Sayfa 1 / 5 1. AMAÇ: Hastanemizde yatan hastaların düşme risk puanlarını belirlemek, hasta düşmelerine yönelik gerekli tedbirleri tanımlamaktır. 2. KAPSAM: Tüm yataklı klinikler, yoğun bakım üniteleri ve acil sarı alanı kapsar. İTAKİ: Düşme riskinin belirlenmesi amacıyla 19 sorudan oluşan ve 16 yaş üstü hastaların düşme riskini belirlemek amacıyla kullanılan düşme skalasıdır. HARİZMİ: Düşme riskinin belirlenmesi amacıyla 9 sorudan oluşan ve 16 yaş altı hastaların düşme riskini belirlemek amacıyla kullanılan düşme skalasıdır. 3. SORUMLULAR: Yataklı klinikler, yoğun bakım üniteleri ve acil sarı alanda çalışan tüm ebe, hemşire, sağlık memuru, hekim, personel sorumludur. 4. FAALİYET AKIŞI 4.1. DÜŞME RİSK FAKTÖRLERİ 4.1.1 Düşme Riskini Arttıran Dışsal Faktörler Sağlık hizmeti verenler arasında etkin iletişimin sağlanamamasından kaynaklanan düşme nedenleri, Mesai, vardiya, nöbet değişimlerinde çalışanlar arasında düşme riski olan hasta hakkında eksik bilgilendirme veya hasta refakatçilerinin değişimlerinde yeni gelen refakatçinin eksik bilgilendirilmesi de düşmelere sebep olmaktadır. 4.1.2. Fiziksel Cevreden Kaynaklanan Faktörler Çevre (ıslak, kaygan zemin, dağınık oda, yetersiz aydınlatma, yetersiz parmaklık desteği, tek renkli tasarım, serbest ip ya da kablolar) Ayakkabının olmaması ya da uygunsuz olması, Yatış süresinin uzunluğu, Arızalı ekipmanlar, Alçak tuvalet veya tuvalet yükselticinin olmaması, Yatakların yüksek pozisyonda olması, Yatak ya da sandalyelerin tekerleklerinin bozuk olması, Kısıtlamalar (Yan trabzanların yüksek pozisyonda olması da dahil), Güvensiz ekipman (sabit olmayan serum askısı) 4.1.3. Düşme Riskini Arttıran İç Kaynaklı Faktörler Daha önce düşme öyküsünün olması (en önemli risk faktörüdür) Yaş (65 yas üstü) Genel durum bozukluğu Yardımcı cihaz kullanımı İlaç kullanımı 4.1.4. İtaki Düşme Skalasına Göre Düşme Risk Faktörleri (16 yaş üstü hastalar için) 4.1.4.1 Minör Risk Faktörleri Hasta yaşının 65 yaş ve üstü olması Bilincinin kapalı olması Son 1 ay içinde düşme öyküsünün var olması Kronik hastalık öyküsünün var olması Hipertansiyon Diyabet Dolaşım Sistemi Hastalıkları Sindirim Sistemi Hastalıkları Artrit Paralizi
Sayfa 2 / 5 Depresyon Nörolojik hastalıklar Ayakta/yürürken fiziksel desteğe (yürüteç, koltuk değneği, kişi desteği vb.)ihtiyacının olması Üriner/Fekal kontinans bozukluğunun var olması Görme durumunun zayıf olması 4 den fazla ilaç kullanımının var olması Hastaya bağlı 3 ün altında bakım ekipmanının var olması IV İnfüzyon Solunum Cihazı Kalıcı Kateter Göğüs Tüpü Dren Perfüzatör Pacemaker vb Yatak korkuluklarının bulunmuyor/çalışmıyor olması Yürüme alanlarında fiziksel engelin/engellerin var olması 4.1.4.2 Majör Risk Faktörleri Bilinç açık, koopere değil olması Ayakta/yürürken denge probleminin var olması Baş dönmesinin var olması Ortostatik hipotansiyonun var olması Görme engelinin var olması Bedensel engelinin var olması Hastaya bağlı 3 ve üstü bakım ekipmanın var olması IV İnfüzyon Solunum Cihazı Kalıcı Katater Göğüs Tüpü Dren Perfüzatör Pacemaker vb. Son 1 hafta içinde riskli ilaç kullanımının var olması Psikotroplar Narkotikler Benzodiazepinler Nöroleptikler Antikoagülanlar Narkotik Analjezikler Diüretikler/Laksatifler Antidiayebetikler Santral venöz sistem ilaçları (Digoksin vb.) Kan basıncını düzenleyici ilaçlar 4.1.5. HARİZMİ Düşme Skalasına göre Risk Faktörleri (0-16 yaş hastalar) 4.1.5.1 Nörolojik Hastalıklar/Semptomlar: Epilepsi Mental retardasyon
Sayfa 3 / 5 Konvülsiyon Denge bozukluğu Kooperasyon bozukluğu vb. Oksijenlenme Değişiklikleri: Solunum hastalıkları Dehidratasyon Anemi Anoreksi, Senkop, Baş dönmesi, Asidoz Ödem Hipotansiyon vb. 4.1.5.2 Düşme riski açısından özellikli Hastalıklar/Semptomlar: Cam kemik hastalığı, Hemofili Trombositopeni İdiopatik Trombositopenik Purpura Hastanın uygun yatakta yatırılmaması Hastanın görme engelinin olması Hastaya bağlı 3 ve üzeri bakım ekipmanının olması IV İnfüzyon, Solunum cihazı, Kalıcı kateter, Dren, Perfüzatör, Pacemaker vb. Ayakta/yürürken fiziksel desteğe ihtiyaç duyması Hastanın post-op. ilk 48 saatlik dönemde olması Riskli ilaç kullanımı: Hipnotikler, Barbitüratlar, Nöroleptikler, Antidepresanlar, Laksatifler/diüretikler, Narkotikler, Kemoterapötikler, Sedatifler, Antihipertansifler, Antidiyabetikler. 5. DÜŞME RİSKİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ 5.1 İTAKİ Düşme Riski Değerlendirme Ölçeği: İTAKİ Düşme Riski Değerlendirme ve Takip Formu na göre (16 YAŞ VE ÜZERİ) aşağıda belirtilen beş durumda düşme riski değerlendirmesi yapılır. Düşme riski değerlendirme gerekçesi, tarih, saat bilgileri uygun şekilde doldurulur. 2. ve 3. seviye yoğun bakım ünitelerinde yatmakta olan hastalar düşme riski değerlendirilmesi yapılmaksızın doğrudan yüksek riskli kabul edilerek gerekli önlemler alınır.
Sayfa 4 / 5 5.1.1 Düşme Riskinin Değerlendirileceği Durumlar: Yatan hastaların bölüme ilk kabulünde (İlk Değerlendirme), Post- Operatif dönemde, Bölüm değişikliğinde, Hasta düşmesi durumunda, Risk faktörleri kapsamındaki durum değişikliklerinde Hasta 16 ve üzeri yaşta ise ve ilk defa kliniğe kabul edildiğinde sağlık çalışanı tarafından İtaki Düşme Riski Ölçeği ile değerlendirilir. Ölçek hasta düşmelerine neden olabilecek risk faktörlerini içerecek şekilde, toplam 19 risk faktöründen oluşmaktadır. Risk faktörleri majör ve minör olarak kategorize edilerek minör risk faktörlerine 1 puan, majör risk faktörlerine ise 5 puan verilmiştir. Risk faktörlerinin değerlendirilmesi sonucu elde edilen toplam puan üzerinden düşük ve yüksek olmak üzere iki risk düzeyi belirlenmiştir. Hasta düşme riski değerlendirmesi sonucunda 0-5 puan arası saptanan hastalar düşük risklidir ve düşük riskli hastalar için gereken standart önlemler alınır. Düşme riski değerlendirmesi sonucunda 5 ve 5 in üstü puan saptanan hastalar yüksek risklidir. Bu hastalar için standart önlemlerin yanısıra yüksek düzey risk önlemleri alınır. Bu hastalar dört yapraklı yonca figürüyle tanımlanır ve bu tanımlayıcı hasta odasının giriş kapısına asılır. Birden fazla hastanın yattığı odada ise oda kapısına ve hasta yatak başına asılır. 5.2. Harizmi Düşme Riski Değerlendirme Ölçeği: 2. ve 3. seviye yoğun bakım ünitelerinde yatmakta olan hastalar ve 0-3 yaş arası bebek ve çocuklar düşme riski değerlendirilmesi yapılmaksızın doğrudan yüksek riskli kabul edilerek gerekli önlemler alınır. 3 yaş üstü çocukların Harizmi Düşme Riski Değerlendirme ve Takip Formu na göre aşağıda belirtilen beş durumda düşme riski değerlendirmesi yapılır. Düşme riski değerlendirme gerekçesi, tarih, saat bilgileri uygun şekilde doldurulur. 5.2.1 Düşme Riskinin Değerlendirileceği Durumlar: Yatan hastaların bölüme ilk kabulünde (İlk Değerlendirme), Post- Operatif dönemde, Bölüm değişikliğinde, Hasta düşmesi durumunda, Risk faktörleri kapsamındaki durum değişikliklerinde. Ölçek hasta düşmelerine neden olabilecek risk faktörlerini içerecek şekilde, toplam 9 risk faktöründen oluşmaktadır. Risk faktörlerinin değerlendirilmesi sonucu elde edilen toplam puan üzerinden düşük ve yüksek olmak üzere iki risk düzeyi belirlenmiştir. Hasta düşme riski değerlendirmesi sonucunda 15 ve 15 in altı saptanan hastalar düşük risklidir ve düşük riskli hastalar için gereken standart önlemler alınır. Düşme riski değerlendirmesi sonucunda 15 ve 15 in üstü saptanan hastalar yüksek risklidir. Bu hastalar için standart önlemlerin yanısıra yüksek düzey risk önlemleri alınır. Bu hastalar dört yapraklı yonca figürüyle tanımlanır ve bu tanımlayıcı hasta odasının giriş kapısına asılır. Birden fazla hastanın yattığı odada ise oda kapısına ve hasta yatak başına asılır. 6. DÜŞME ÖNLEMLERİ 6.1 İtaki Düşme Riski Standart Önlemler (0 5 puan arası) Yerler ıslak olmamalı, temiz ve düzenli olmalıdır. Hastanın sık kullanacağı eşyalar yakınına yerleştirilmelidir. Hemşire çağrı zilinin etkin kullanımı konusunda hasta /hasta yakınları bilgilendirilir. Hasta/ hasta yakınları ihtiyaç duyduğu durumlarda yardım istemesi konusunda bilgilendirilir. Kaymayan ayakkabı ve terlik kullanması sağlanır. Hastanın hijyen, tuvalet v.b ihtiyaçları için destek olunur. Gereksiz ise ortamdaki fazla malzemeler ve ekipmanlar uzaklaştırılır. Priz ve kablolar kontrol edilir ve toparlanır. Yatak/ Sedye kenarlıkları kaldırılır.
Sayfa 5 / 5 Yatak/ Sedye ve tekerlekli sandalyelerin tekerleklerinin kilitli olması sağlanır. Hasta yatağı/ sedyesi en alt seviyeye getirilir. 6.1.1. İtaki Düşme Riski Yüksek Risk Önlemleri (5 5 in üstü puan) Standart düşme önlemleriyle birlikte aşağıdaki yüksek risk önlemleri alınır: Hasta hemşire deskine yakın bir odaya/ alana alınır. Hastanın yakın takibi sağlanır. Hastanın görüş alanında olması sağlanır.(kliniklerde oda kapısı açık tutulur.) Oda ışıklandırması düzenlenir. Yüksek riskli hastalarda Düşme Riski Figürü (dört yapraklı yonca) asılır. Dört yapraklı yonca figürü birden fazla hastanın bulunduğu odalarda yatak başına asılabilir. 6.2. Harizmi Düşme Riski Standart Önlemler (0-16 yaş arası için 0-15 puan arası) Yerler ıslak olmamalı, temiz ve düzenli olmalıdır. Hastanın sık kullanacağı eşyalar yakınına yerleştirilmelidir. Hemşire çağrı zilinin etkin kullanımı konusunda hasta/ hasta yakınları bilgilendirilir. Hasta/ hasta yakınları ihtiyaç duyduğu durumlarda yardım istemesi konusunda bilgilendirilir Kaymayan ayakkabı veya terlik kullanması sağlanır. Hastanın hijyen, tuvalet v.b ihtiyaçları için destek olunur. Gereksiz ise ortamdaki fazla malzemeler ekipmanlar uzaklaştırılır. Priz ve kablolar kontrol edilir ve toparlanır. Yatak/ Sedye kenarlıkları kaldırılır. Yatak/ Sedye ve tekerlekli sandalyelerin tekerleklerinin kilitli olması sağlanır. Hasta yatak/sedyesi en alt seviyeye getirilir. 6.2.1. Harizmi Düşme Riski Yüksek Risk Önlemleri (15 15 in üstü puan) Hasta hemşire deskine yakın bir odaya/ alana alınır. Hastanın yakın takibi sağlanır. Hastanın görüş alanında olması sağlanır. (Kliniklerde oda kapısı açık tutulur.) Oda ışıklandırması düzenlenir. Yüksek riskli hastalarda Düşme Riski Figürü (dört yapraklı yonca) asılır. Dört yapraklı yonca figürü birden fazla hastanın bulunduğu odalarda yatak başına asılabilir. 7. Düşme Olayı Bildirimi: Alınan tüm tedbirlere rağmen hasta düşerse; Düşme Olayı Bildirim Formu doldurularak, en kısa zamanda kalite yönetim birimine bildirim yapılır, olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılır. Düşen hasta ilgili sorumlu hekimi, nöbetçi uzman hekim veya klinik durumunun gerektirdiği uzman hekim tarafından değerlendirilir. Kısıtlama en son çözüm olarak kullanılır. Hasta Kısıtlama Talimatı doğrultusunda hareket edilir. 8. İLGİLİ DÖKUMANLAR İtaki Düşme Riski Değerlendirme Formu Harizmi Düşme Riski Değerlendirme Formu Düşme Olayı Bildirim Formu Hasta Kısıtlama Talimatı