NOT: Burada yazılan tüm olaylar kişi, kurum ya da kuruluşlardan bağımsız olarak hazırlanmış olup gerçek yaşanmış olaylar değildir. ÖRNEK OLAYLARLA KRİTİK DÜŞÜNME Uzm. Hem. Kıymet YILMAZ Acıbadem Sağlık Grubu Hemşirelik Gelişim Koordinatörlüğü Eğitim ve Gelişim Sorumlusu Hazırlanma Tarihi: Mayıs 2011
Acıbadem Kozyatağı Hastanesi Hemşirelik Hizmetleri tarafından 23-27 Mayıs 2011 tarihinde düzenlenen Hasta Düşmeleri Önlenebilir kampanyası için hazırlanmıştır.
Düşme riski yüksek olan hastaya akciğer grafisi çekilmek için pozisyon verilmiş. Hasta tek başına ayakta kalabileceğini ifade etmiş. Yalnız kaldığında şutlama esnasında hasta yere düşmüş ve başını çarpmıştır. ÖRNEK OLAY-1
1. Bu hastadaki sorunun kaynağı nedir? 2. Ne yapılmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTA İÇİN GÜVENLİK ÖNLEMLERİNİN ALINMAMASI 2. Hastaya pozisyon verilirken destek araçları arttırılmalıydı ve hastaya bu işlem süresince eşlik edilmeliydi.
Çocuk hasta yatak kenarlarının birleşim yerinden düşmüştür. ÖRNEK OLAY-2
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTA İÇİN GÜVENLİK ÖNLEMLERİNİN ALINMAMASI 2. Hemşire, hastanın yatak kenarlıklarını yastıkla/koruyucuyla desteklemeliydi. Anneye düşme riskinin önlenmesi eğitimi vermeli ve uyumu gözlemlemeliydi.
Hasta yatak kenarlıkları kapalı olmasına rağmen yatağın alt ucundan kayarak düşmüştür. ÖRNEK OLAY-3
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTA İÇİN GÜVENLİK ÖNLEMLERİNİN ALINMAMASI, HASTA EĞİTİMİNİN ETKİN OLMAMASI 2. Yatak kenarlıkları yastıklarla desteklenmeliydi, hastanın kısıtlama ihtiyacı gözden geçirilmeliydi, hastanın verilen uyumu değerlendirilmeliydi.
Tekerlekli sandalyede oturan hasta, yatağına geçirilirken sandalyeden kayarak yere düşmüştür. ÖRNEK OLAY-3
1. Bu durum neden gelişmiştir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTA İÇİN GÜVENLİK ÖNLEMLERİNİN ALINMAMASI 2. Yatağın ve sandalyenin frenleri sabitlenmeliydi. Hastanın transferi için yeterli destek alınmalıydı.
Ameliyat sonrası 1. gününde olan hasta koridorda tek başına mobilize olurken sendelemiş ve ayağı takılarak yere düşmüştür. ÖRNEK OLAY-4
1. Bu sorun neden gelişmiştir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTA İÇİN GÜVENLİK ÖNLEMLERİNİN ALINMAMASI 2. Ameliyat sonrası hastanın mobilizasyonlarında eşlik edilmesi gerekirdi, hastaya yalnız ayağa kalkmaması anlatılmalıydı.
Kafa travması nedeni ile konfüze durumda olan ve sürekli kalkma isteğini ifade eden, ancak mevcut durumu ve kırıkları nedeni ile kalkması sakıncalı olan hasta, yakınına yatak kenarlarını açtırmış ve yürümek için kalkınca da düşmüştür. ÖRNEK OLAY-5
1. Buradaki sorun neden gelişmiştir? 2. Ne yapılmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTA İÇİN GÜVENLİK ÖNLEMLERİNİN ALINMAMASI, HASTA YAKININA EĞİTİM VERİLMEMESİ 2. Hasta yakınına düşme için alınan güvenlik önlemleri anlatılmalıydı. Hastaya eğitim verildiyse uyum olmadığı için eğitim tekrarlanmalıydı. Tüm güvenlik önlemleri aralıklı olarak gözlenmeliydi
Damar yolunu çıkararak yatağından sürekli olarak kalkmaya çalışan hasta, yatak kenarlıkları kapalı ve etrafının yastıkla desteklenmesine rağmen düşmüştür. ÖRNEK OLAY-6
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTA İÇİN GÜVENLİK ÖNLEMLERİNİN ALINMAMASI 2. Hastanın davranışları yakından gözlenmeli ve gerekirse hekim ile görüşerek kısıtlama uygulanmalıydı.
İshali olan hasta lavaboya yetişmeye çalışırken ayağı kayarak düşmüştür. ÖRNEK OLAY-7
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Ne yapılmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTA İÇİN GÜVENLİK ÖNLEMLERİNİN ALINMAMASI 2. Düşme risk skoru yeniden gözden geçirilerek hastanın ihtiyacı net olarak belirlenmeliydi. Gerekirse yoğun ishal döneminde hastadan sözel onay alarak alt bezi kullanılabilirdi. Düşme riskinin önlenlenmesine yönelik eğitim verilerek bu eğitimin tekrarı sağlanmalıydı.
ÖRNEK OLAY-8 Ameliyat sonrası ilk mobilizasyonda lavaboya hemşiresi ile birlikte giden hasta lavaboda fenalaşarak yere düşmüştür.
1. Buradaki hatanın kaynağı nedir? 2. Hemşire ne yapmalıydı?
1. Buradaki temel sorun HASTA İÇİN GÜVENLİK ÖNLEMLERİNİN ALINMAMASI 2. Ameliyat sonrası ilk mobilizasyonda (hastanın ameliyatına göre değişebilir) hastanın önce başı yükseltilir, daha sonra yatak içinde hafif oturtulur, yatak kenarında oturtulur, sonra ayağa kaldırılarak 1-2 adım yürütülür. Kendini nasıl hissettiği sorulur. Tüm aşamaların öncesinde yaşamsal bulgular ölçülür.
HASTA DÜŞMELERİNDE TEMEL SORUN: HASTA İÇİN GÜVENLİK ÖNLEMLERİNİN ALINMAMASI Hasta için tüm güvenlik önlemlerini aldığınızdan emin misiniz?
HASTA DÜŞMELERİNİ ÖNLEMEDE HASTA EĞİTİMİ ÖNEMLİDİR. Hasta ve yakınlarına verdiğiniz eğitimlerin etkinliğinden emin misiniz?
Acıbadem Kozyatağı Hastanesi Hemşirelik Hizmetleri tarafından 23-27 Mayıs 2011 tarihinde düzenlenen Hasta Düşmeleri Önlenebilir kampanyası için hazırlanmıştır.
OLAYLAR DEĞİŞEBİLİR ANCAK HASTA GÜVENLİĞİ UYGULAMALARI DEĞİŞMEZ.
KARAR VERMEDEN ÖNCE DÜŞÜNÜRÜM
UYGULAMADAN ÖNCE KRİTİK EDERİM
KRİTİK ETTİĞİM TÜM UYGULAMALARDA HUZURLUYUM
TEŞEKKÜR EDERİM