YDUS İÇİN TARİHİ FIRSAT İnternet Üzerinden Canlı Yayınlarla YDUS Hazırlık Programları www.e-yandal.com
Bu kitabın tüm hakları e-tus UZAKTAN EĞİTİM VE YAYINCILIK LTD.ŞTİ. ne aittir. Hangi amaçla olursa olsun, kitabın tamamının veya bir kısmının elektronik, mekanik, fotokopi ya da herhangi bir kayıt sistemiyle çoğaltılması, yayımlanması ve depolanması yasaktır. Bu yasağa uymayanlar cezai sorumluluğu ve kitabın hazırlanmasındaki mali külfeti peşinen kabullenmiş sayılırlar. Deneyimli Eğitmen Kadrosu İkinci Baskı EYLÜL 2016 7 / 24 Offline Dersler Ücretsiz Ders Notları Online Soru Kampı ISBN 978-605-4305-14-8 Online Deneme Sınavı Dizgi-Sayfa Tasarımı Şuayip ATAK Kapak Tasarımı Şuayip ATAK Online Dersler Baskı Genel Dağıtım GÖKTUĞ OFSET YAYINCILIK TİC. ANKARA NOBEL LTD. ŞTİ KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ. İstanbul Cad. Sedef Sok. No: 1/3 Sağlık 1. Sok No: 17/D İskitler / ANKARA Sıhhiye/ ANKARA 0312 341 38 08 www.ankaranobel.com Sertifika No: 33830 0312 434 1087 Ziya Gökalp Caddesi 20/12 Kızılay/ANKARA 0.312 418 5 418 www.e-yandal.com
E-TUS UZAKTAN EĞİTİM VE YAYINCILIK YANDAL EĞİTMENLER KOMİSYONU TARAFINDAN HAZIRLANMIŞTIR. EDİTÖR Doç.Dr.Mine Şebnem Karakan
Ön Söz Bilgiyi belleğe sağlıklı olarak yerleştirebilmek için en çok bilinen güvenilen yöntem sık tekrar yapmaktır. Kısa süreli bellekteki bir bilginin uzun süreli belleğe kaydolup geri çağırımının gerçekleşebilmesi için sistemli bir şekilde tekrar yapmak şarttır. Bu kitap Dahiliye uzmanlarına, asistanlarına, doçentlik sınavına hazırlanan hekimlerimize ve başasistanlık sınavına hazırlanan hekimlerimiz ile bilgilerini güncellemek isteyen tüm doktorlarımıza yönelik hazırlanmıştır. Kitabımız textbookların analizleri yapılarak ve yandal sınavlarında sorulmuş soruların tamamı incelenerek amacına uygun şekilde hazırlanmıştır. Kitabımızı referans alacak değerli hekimlerimizin başarıyı yakalaması en büyük isteğimiz ve hedefimiz. Sevgi ve Saygılarımızla...
Gastroenteroloji Endokrinoloji 1-160 161-350 Kardiyoloji Nefroloji 351-536 537-670 İçindekiler
Endokrinoloji
2 DAHİLİYE ENDOKRİNOLOJİ Genel bilgiler Organizmanın tümünde veya bir bölümünde üretilen kimyasal haberciler (hormonlar) yoluyla, organizma içinde gerçekleşen iletişim ve kontrolü inceleyen bilim dalıdır. Endokrin sistem büyüme, gelişme, üreme, sıvı dengesi ve metabolizma üzerine etklidir. Bu etkilerini endokrin bezler ve hormonlar ile sağlar. Hormonlar Otokrin etki: Hormonunu salıp aynı hücrede yer alan reseptörlerde etki göstermesi. Parakrin etki: Hormonun salgılandıktan sonra kendine komşu hücrede etki göstermesi. İntakrin etki: Hormon salınmadan aynı hücrede etkisini göstermesi. Hemokrin etki: Salgılanan hormonun kan dolaşımı yoluyla uzaktaki hedef hücreleri etkilemesi. Jukstakrin etkilemesi: Hormonun hücre membranına bağlanıp reseptörlerle etkileşime girmesidir. Hormonlar Molekül Yapılarına Göre 3 Gruba Ayrılır; 1. Protein yapıda olanlar - Glikoprotein yapı: FSH, LH, hcg, TSH - Peptid yapı: ACTH, PTH, ADH, Glukagon, İnsulin, - Prolaktin, TRH, CRH, GnRH, GHRH 2. Steroid yapıda olanlar: Aldosteron, kortizol, estradiol, progesteron, testesteron, vitamin D 3. Amin yapıda olanlar: Epinefrin, norepinefrin, tiroksin, dopamin Reseptörlerinin Hücredeki Lokalizasyonuna Göre Hormon Grupları İntrasellüler reseptörü olanlar: - Kortizol, aldosteron, testesteron, östradiol, progesteron, kalsitriol, retinoik asit, tiroid hormonları Membran reseptörleri: - ACTH, ADH, FSH, LH, PTH, TSH, hcg, kalsitonin, glukagon, ANP, insülin HİPOTALAMUS HORMONLARI Hipotalamusdan salınan hormonlar; 1. GHRH 2. TRH 3. CRH 4. GnRH 5. Somatostatin 6. Dopamin
ENDOKRİNOLOJİ 3 1. GHRH (Growth hormon relasing hormon): Büyüme hormonu ve prolaktin salgısını arttırır. GHRH etkisi için pulsatil salgılanması gerekir. GHRH GH, PRL, IGF-1 ve GH GHRH (negatif feedback) 2. TRH : TSH, Büyüme hormonu, FSH ve prolaktin salınımını arttırır. Prolaktin salgısını arttırabildiğinden primer hipotiroidiye bağlı olarak hiperprolaktinemi gelişebilmektedir. TRH TSH, PRL (Primer Hipotiroidi), T4, T3 TRH (Negatif feedback) 3. CRH (Kortikotropin releasing hormon veya faktör, kortikoliberin) : Hipotalamusun paraventriküler nükleusundan salgılanan peptid yapıda bir hormondur. Hipotalamusa ek olarak periferik T hücrelerinden ve plasentadan da salgılanmaktadır. CRH nın gestasyon süresi ile ilişkili olduğu belirtilmektedir ve doğum sırasında pulsatil CRH salgılanmasının doğum indüklenmesine yardımcı olduğu kabul edilmektedir. ACTH, beta endorfin, beta lipoprotein ve MSH salınımın uyarmaktadır. Artmış CRH etkisi Alzheimer hastalığı ve majör depresyonla ilişkili bulunmuştur. CRH POMC (ACTH, MSH, b-endorfin, b-lipoprotein), Kortizol ve ACTH CRH (negatif feedback) 4. GNRH (Gonodatropin relasing hormon) : FSH ve LH salınımını arttıran hipotalamik nöronlardan salgılanan peptid yapısında bir hormondur. Testisin sertoli ve overin granüloza hücrelerinden salınan inhibin negatif feedback ile GnRH salınımmı inhibe etmektedir. Hipogonodotropik hipogonodizmde pulsatil verilen GnRH analogları tedavide kullanılır. Uzun etkili GnRH agonistleri ise sürekli etki sağladığından down regülasyon ile GnRH reseptörlerini baskı altına almaktadır. Bu nedenle; başta yüksek riskli ve metastatik prostat kanseri olmak üzere, meme kanseri, puberte prekoks, ve endometriozis tedavisinde kullanılmaktadır. GnRH FSH ve LH, İnhibin GnRH, pulsatil salgılanması önemli, GnRH sürekli uygulanması ters etkiyle FSH-LH sentez ve salgısını azaltır. 5. SOMATOSTATİN (Somatotropin inhibitor relasing factor): Büyüme hormonu ve TSH salınımını inhibe eder. İnsülin, glukagon, kolesistokinin, gastrin, sekretin, VİP ve diğer gastrointestinal hormonların salınımını da inhibe eder.
4 DAHİLİYE Somatostatin mide asit salımmını, mide boşalmasını, safra kesesi kasılmasını ve splenik kan akımını azaltır. Hipotalamus (en çok), pankreas (D), tiroid, parafolliküler (C), barsak mukozasında en sık reseptörleri bulunur. Somatostatin GH, TSH (genel inhibitör) 6. DOPAMİN Prolaktinin esas düzenleyicisidir. Dopamin salgılanması veya artışı prolaktin salgılanmasını inhibe etmektedir. (Prolaktin releasing faktörü inhibe ederek) HİPOFİZ BEZİ ve HORMONLARI Anterior (adenohipofiz) ve posterior (nörohipofiz) segmentlerden oluşur. Hipofiz 15x10x6 mm boyutlarındadır. Ağırlığı 500-900 mg dır. Hipofiz hacmi gebelikte %30 ile 2 kat arası büyür. Adenohipofiz internal karotis arterden beslenir (üst, orta, alt hipofizer arter dallarından). Venöz kanalları kavernöz sinüse oradan alt-üst petrozal sinüse dökülür. Sonra juguler vene direne olur. Hipofizde en fazla somatotrof (GH), en az tirotrof (TSH) hücreler bulunur. Anterior hipofiz (Rathke kesesinden köken alır) gebeliğin 10.Haftasından itibaren hormon salgılar. Anterior hipofiz GH, ACTH, PRL, TSH, LH ve FSH sekrete eder. Posterior hipofiz ise supraoptik nükleusta sentezlenen ADH (vazopressin) ve paranükleer nükleusta sentezlenen oksitosini depolar. Ön Hipofiz Hormonları ACTH 39 amino asitten oluşan peptid yapıda bir hormondur. ACTH yanısıra Proopiomelanokortikotropin (POMC) adı verilen bir prekursörden MSH, lipoprotein, enkefalinler ve endorfinler ile beraber salınır. ACTH sekresyonunun arttığı durumlarda bu maddelerin de serum düzeyleri artar ve hiperpigmentasyon (MSH; melanokortin reseptörler artışı ile) gibi ilave klinik değişiklikler oluşabilir. ACTH salınımının primer uyarıcısı CRH dır. ACTH (ve dolayısıyla CRH) strese yanıt olarak artan ilk hormondur. Fonksiyonları; adrenal korteksten glukokortikoid, mineralokortikoid ve androjenik steroid salgısını arttırır. ACTH fazlalığında bu 3 hormonun artışı olur. ACTH, CRH yı kısa feed back ile, kortizol ise uzun feed back ile azaltır.
ENDOKRİNOLOJİ 5 ACTH, c-amp üzerinden etki gösterir (adrenal korteks üzerindeki reseptörlere bağlanır). Diurnal varyasyonu vardır; gece seviyesi azalır, sabah uyanmadan önce artar. ACTH Yüksekliği Yapan ve Hiperpigmentasyona Neden Olan Hastalıklar; Cushing hastalığı, Ektopik Cushing sendromu, Nelson sendromu ve Addison hastalığı. GH, Growth Hormon (Somatotropin): 191 aminoasitli polipeptid yapıdadır. EEG de derin uykuda ve yavaş dalga döneminde salgılanır. Esas olarak Somatomedinler yolu ile (SMC/IGF-I) etki gösterir. IGF-1 en çok karaciğer olmak üzere tüm dokularda sentezlenebilir. GHRH, GH nun salınımını artırır. Somatostatin ise GH salınımını azaltır. GH nin IGF-1 den bağımsız direkt etkisi ile hücrelerin glukoz alımı azalır, insülin direnci meydana gelir. Adipositlerden yağ asitlerinin mobilizasyonu ve hücrelerce kullanımı artar. Renal 1-alfa hidroksilazı uyararak kalsitriolü artırır. IGF-1:GFR artırır, böbrekten Sodyum ve fosfor geri emilimini artırır. Tablo 1.1: Büyüme hormonunun sistemik etkileri Growth Hormon (GH) IGF-1 Üzerinden 1. Protein sentezinde artış 2. Aminoasit alınımında artış 3. mrna transkripsiyon ve translasyonunu artırır 4. Kas kitlesinde artış 5. Kartilajda büyüme 6. Kemikte büyüme 7. DNA, RNA sentezinde artış 8. Hücre proliferasyonunda artış Doğrudan Etki 1. Periferde insülin resistansı 2. Hiperinsülinizm 3. Lipoliz 4. Yağ asidi mobilizasyonunu ve kullanımını artırır 5. Ketojenez 6. KH kullanımını azaltır, hücrelerin glukoz alımını azaltır 7. Hiperglisemi 8. Na ve su tutulumu