TRAVMAYA METABOLİK VE ENDOKRİN CEVAP. Prof. Dr. Süphan ERTÜRK CTF Genel Cerrahi ABD

Transkript

1 TRAVMAYA METABOLİK VE ENDOKRİN CEVAP Prof. Dr. Süphan ERTÜRK CTF Genel Cerrahi ABD

2 Homeostasis Kararlı bir biolojik denge hali Travma Bu dengeyi bozacak her türlü uyarı

3 Travmaya Organizmanın Cevabı Ana Uyarıcılar Dolaşan kan volümü / O 2, CO 2,H + Ağrı Isı / Yara oluşumu Emosyonel uyarılar Enerji substratlarındaki değişimler Mediatörler Hormonlar Sitokinler Endotel ürünleri Hücre içi ürünler

4 Travmaya Organizmanın Cevabı SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome CARS: Counterregulatory Anti-inflammatory Response Syndrome MOF: Multiple Organ Failure Principles of Surg, Schwartz

5 Travmaya Organizmanın Cevabı ENDOKRİN İMMÜN METABOLİK

6 ENDOKRİN CEVAP

7

8 1- Hipotalamus-Hipofiz aksı Hipotalamus CRH ACTH TRH TSH PRL GnRH (LHRH) FSH, LH PRL (-) GHRH GH (Somatotropin) Somatostatin GH (-) (GHIH) TSH (-) PRH PRL Dopamin PRL (-) (PIH) FSH, LH (-) TSH (-) Hipofiz Ön (adeno) hipofiz ACTH Kortizol TSH T3, T4 GH FSH, LH Östrojen Progesteron Testosteron PRL Arka (nöro) hipofiz Vazopressin (ADH) Oksitosin

9 2- Otonomik Katakolaminler (E, NE) Aldosteron Renin-Angiotensin İnsülin İnsulin-like GF (IGF: Somatomedin) Glukagon Enkefalinler

10 Travma sonrası artan hormonlar Somatostatin Dopamin Vazopressin (ADH) GH Prolaktin ACTH Kortizol Travma sonrası azalan hormonlar FSH, LH Östrojen Progesteron Testosteron TSH T3, T4 Aldosteron E, NE Renin- Angiotensin II Glukagon İnsülin IGF

11 Sonuç Vücutta tuz (Na) ve su tutulur (Aldosteron, ADH ) Vazokonstrüksiyon (Renin-angiotensin, E ve NE ) Glukoz metabolizması olumsuz etkilenir ve hiperglisemi gelişir (Kortizon, glukagon, insulin )

12 İMMÜN CEVAP

13 Sitokinler Endotel hücrelerinden salgılanan mediatörler İntrasellüler mediatörler Diğerleri

14 Salındıkları yerler Lokal olarak, travmatize dokulardaki çeşitli hücrelerden Sistemik olarak da immün sistem hücrelerden Parakrin etkiye sahiptirler Depolanmazlar, uyarı anında salınırlar İnfeksiyon, travma ve yara iyileşmesi üzerinde etkilidirler

15 Principles of Surg, Schwartz

16 1- Sitokinler Tumor Necrosis Factor (TNF) Interleukinler (IL) IL -1, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-13 Interferon (IFN) Granulocyte/Macrophage-Colony Stimulating Factor (GM-CSF)

17 Sitokinlerin salındığı hücreler Makrofajlar Kupfer hücreleri Polimorf nüveli lökositler (PNL) Astrositler Endotel hücreleri Epitel hücreleri Fibroblastlar Osteoblastlar T ve B lenfositleri Mast hücreleri Bazofiller Hepatositler Keratinositler Stroma hücreleri Sitokinlerin etkileri Yara iyileşmesini arttırmak Ateş T lenfosit proliferasyonu Akut faz reaktanlarının uyarımı PNL de kemotaksis CD4 + ve CD8 - T hücrelerinin uyarımı Apoptozisi azaltmak

18 2- Endotel hücrelerinden salgılanan mediatörler Endothelium-Derived Nitric Oxide (EDNO) Endothelium-Derived Relaxing Factor (EDRF) Intercellular Adhesion Molecules (ICAM-1) [E-Selectin] Intercellular Adhesion Molecules (ICAM-2) P-Selectin Prostasiklin (PGI 2 ) Endotelin (ET) Platelet-Activating Factor (PAF) Atrial Natriuretic peptides (ANPs)

19 3- İntrasellüler mediatörler Heat-Shock Protein Reaktif oksijen metabolitleri O + 2 (Singlet O 2 ) O - 2 (Süperoksit) OH - (Hidroksil)

20 4- Diğerleri Eicosanoidler PG (D 2, E 2, F 2, I 2 ) T X A 2 Lökotrienler (LT) Lipoksinler (L x ) Hidroksi Eikosa Tetra Enoik asit (HETE) Kallikrein-Kinin sistemi Serotonin Histamin

21 METABOLİK CEVAP

22 Enerji Kaynakları Karbonhidratlar GLUKOZ (1 gr: 3,4 kal) Endojen rezerv gr Proteinler AMİNO ASİT (1 gr: 4 kal) Endojen rezerv kg Lipitler TRİGLİSERİT (1 gr: 9,2 kal) Endojen rezerv 17 kg

23 Enerji ihtiyacı istirahatte kal/kg/gün Hastanede yatan kal/kg/gün Ağır hasta (inf / trv/ yanık vs) kal/kg/gün Total ihtiyacın karşılanması % 50 KH % 30 yağ % 20 protein

24 Enerji ihtiyacının ölçümü A- İndirekt ölçüm Harris-Benedict (Basal Energy Expenditure: BEE) E: 66 + (13.7xkg) + (5xcm) - (6.8xyaş) K: (9.6xkg) + (1.8xcm) - (4.7xyaş) Modifiye H-B (Total Energy Expenditure: TEE) E: (BEE) x (AF) x (IF) x (TF) K: (BEE) x (AF) x (IF) x (TF) B- Direkt ölçüm Weir (Resting Energy Expenditure: REE) REE: 3.9 (VO2) + 1.1(VCO2) (İdrar N) kkal/dk ml/dk ml/dk gr/dk Respiratory Quotient (RQ) RQ: (VCO2) (İdrar N) / (VO2) (İdrar N)

25 Gece Açlığı (Overnight Fasting) Glukoz İnsulin Glukagon Glukojenoliz Glukoz ENERJİ GNG

26 Açlık (Starvation) Glukoz Metabolik ara ürünler yeniden kullanılmaya gayret edilir KH: - Hemopoetik sistemde Anaerobik glikoliz laktat Glikoz (Cori siklusu) ENERJİ Trigliserit: - Serbest yağ asidi ENERJİ - Gliserol Glukoz (GNG) ENERJİ Protein: - A. Asit (alanin, glutamin) Glukoz (GNG) ENERJİ -Dallanmış zincirli a. asitler (BCAA) adelede parçalanır Glutamin alanin (İB da) Piruvat alanin Bunlar kan yoluyla KC e ulaşıp KC de glukoz haline çevrilirler (Glikoz-Alanin/Glutamin-BCAA siklusu) (GNG) ENERJİ

27 Uzamış açlık (Prolonged Starvation) Enerji sarfiyatı azalır Yakıt tüketiminin niteliği değişir MSS, glikoz yerine keton cisimlerini kullanmaya başlar (Ketoadaptasyon) Keton cisimleri GNG Protein korunmaya çalışılır İdrarla nitrojen atılımı Yeterli su sağlanabilirse bu yolla 2-3 ay açlığa dayanılabilir Substrat-driven process

28 Travma Nöroendokrin sistem uyarılır Metabolik ürünler aşırı mobilize olur Lipoliz (İnsulin, Glukagon, Kortizol, T3, T4) Proteoliz (Kortizol) Glukoz Glukojenoliz (Glukoagon) GNG (Kortizol, glukagon) Glukozun periferik kullanımı (GH, E) Glukoz intoleransı gelişir (miktar, kullanım ) Keto adaptasyon bozulur Ketonlar da kullanılamaz İdrarla nitrojen atılımı Enerji sarfiyatı (REE: % )

29 Travma Sonuç Metabolik ürünlerin aşırı mobilizasyonu Adaptif değişikliklerin sekteye uğraması (REE azalması, idrarla nitrojen atımının azalması, ketoadaptasyon vb) Tedbir alınmaz ise organizmanın hızla iflasa gidişi Neuroendocrine-driven process

30 Metabolik Cevap (Cuthbertson ve Moore)

31 Metabolik Cevap (Cuthbertson ve Moore) Azalma fazı (Ebb phase) Travmanın akut sonuçlarını yansıtır Travmadan sonraki ilk birkaç dakika / saatlik sürede görülür Hemodinamik instabilite vardır Hormonal aktivasyon artar Enerji tüketimi azalır İdrarla nitrojen atılımı azalır

32 Metabolik Cevap (Cuthbertson ve Moore) Akış fazı (Flow phase) Travma sonrası iyileşme dönemini yansıtır Volüm eksiği kapatılır İmmün sistem stimüle edilir Vücuda gerekli desteği sağlamak amacıyla metabolizma artar Katabolik safha (adrenergic-corticoid phase) Anabolik safha Erken (corticoid-withdrawal phase) Geç