DERİN BOYUN ENFEKSİYONLARI Giriş: Derin Boyun Enfeksiyonları (DBE), 2.yy'da Galen'in tanımlamasından beri bilinen, tanı ve tedavisi yüzyıllardan beri sorunlu olan bir hastalık grubudur. Ciddi morbidite ve mortalite sonuçları olabilen bu enfeksiyonlar önemli bir sağlık sorunu olarak durmaktadır. Modern mikrobiyoloji, tanısal gücü çok yüksek olan BT ve MRG'nin kullanıma geçmesi, modern antibiotikler, yoğun bakım protokollerinin yerleşmesi ve gelişmiş cerrahi teknikler ile artık geçmiş zamanlardaki komplikasyon oranları önemli ölçüde azaltılmıştır. Ne kadar sıklıkla görüldüğü hakkında kesin bir rakam olmasa da modern tıbbi tedavi, antibiotik kullanımı, tanısal görüntüleme ve yoğun bakım imkanları olmayan bölge ve ülkelerde halen daha sık ve komplikasyonlu seyretmektedir. DBE'nı zor bir klinik problem haline getiren birkaç özellik vardır: Kompleks anatomi: Enfeksiyonun tam olarak lokalizasyonunu belirlemek güçtür. Derin yerleşim: Enfekte bölgenin üstünde, yüzeyde seyreden sağlam dokular palpasyon ve inspeksiyonla tanıyı zorlaştırır. Vital yapılara yakınlık: Enfeksiyon ve enflamasyon vital yapılara zarar vererek nöral disfonksiyon, osteomyelit, vasküler erozyon veya tromboza sebep olabilir. Cerrahi ulaşım zorluğu: Derin boyun boşluklarına cerrahi olarak ulaşmak için daha yüzeydeki vital yapıları içeren normal dokular geçilmek zorundadır. Bölgeler arası ilişki: Tüm derin boyun boşlukları birbirleri ile gerçek veya potansiyel ilişkileri olan anatomik yapılardır. Enfeksiyon bir anda boynun büyük bölümünü ilgilendiren bir klinik tabloya dönüşebilir. Üstelik mediasten ve hatta koksikse kadar ilerleyerek sistemik hale de gelebilir. Etiyoloji: Antibiotik kullanımının sınırlı olduğu zaman ve bölgelerde en önemli etiyolojik sebep tonsiller ve farengeal enfeksiyonlardır. Çocuklarda DBE'nın en sık sebebi hala tonsillit ve 2. sıklıkla odontojenik enfeksiyonlardır. Erişkinlerde ise oral hijyen kötülüğü, cerrahi enfeksiyonlar ve iv uyuşturucu kullanımı en önemli sebeplerdir. %20-50 sıklıkla sebep bulunamamaktadır. tonsiller ve farengeal enfeksiyonlar dental enfeksiyon ve abseler ağız içi cerrahi girişimler tükrük bezi enfeksiyonları ve tıkanıklıkları oral kavite ve farinkse penetran travmalar yabancı cisim aspirasyonları servikal lenfadenitler brankial yarık anomalileri, tiroglossal duktus kistleri tiroidit, mastoidit laringopyosel 247
iv uyuşturucu kullanımı Kemoterapi gören, transplantasyon programında olan veya HIV (+) gibi immunosüpresif hastalarda DBE sıklığı, atipik enfeksiyon etkenleri ve komplikasyon ihtimali daha çok görülmektedir. Anatomi: Fasyalar: Boyundaki anatomik yapıları saran fasyalar ve bu fasyalar arasındaki boşluklar DBE'nın doğru tanı ve tedavisi için anatomik temel oluşturmaktadır. Boyunda bulunan gerçek ve potansiyel boşluklar fasyal planlar tarafından oluşturulmaktadır. Boyunda 2 esas fasya vardır: Yüzeyel fasya ve derin fasya. Yüzeyel fasya hemen deri altındaki platisma kasını ve boynu cilt altında tamamen sarar. Süperfisyel Muskulo-Aponörotik Sistemi (SMAS) oluşturur, epikraniumda aksilla ve göğse kadar gider. Kas ve kemiğe sıkı yapışması sebebiyle derin boyun boşluklarını oluşturmaz. Esas derin boyun boşluklarını oluşturan Derin fasyanın üç tabakası vardır: Yüzeyel fasya, orta fasya, derin fasya. Yüzeyel fasya parotis bezini, submandibuler bezi, çiğneme kaslarını, trapezius ve SKM kaslarını sarar. Orta fasya muskuler ve visseral fasyalara ayrılır. Larinks, trakea ve özefagusu sarar. Muskuler fasya hyoid altındaki dış larengeal kaslarını sarar ve büyük damarların adventisyasını oluşturur. Visseral fasya ise farenks konstrüktör kaslarını ve özefagusu sararak bukofarengeal fasyayı oluşturur. Bu fasya retrofarengeal boşluğun ön duvarıdır. Karotis kılıfının oluşumunda rol oynar. Böylece kafa tabanından perikarda kadar uzanmış olur. Derin fasya prevertebral ve alar fasyalara ayrılır. Prevertebral fasya vertebra korpusunun önünde her iki yandaki transvers proçesler arasında yer alır, kafa tabanından koksikse kadar uzanır. Boyun derin kaslarını sarar. Alar fasya prevertebral fasyanın önünde yer alır, böylece retrofarengeal boşluğun arka duvarını yapmış olur. Karotis kılıfının oluşumunda da yer alır. Karotis kılıfı yolu ile kafa tabanından göğüse kadar bir kanal oluşmuş olur. T1-T2 seviyesinde visseral fasya ile alar fasya birleşir. Derin boyun boşlukları: Tüm boyun uzunluğunca olan boşluklar, hyoid kemiğin yukarısında olan boşluklar, hyoid kemiğin aşağısında olan boşluklar şeklinde ayrılabilir (Tablo 1). Enfekte oluşlarda sıklık sırası; peritonsiller, retrofarengeal, submandibuler boşluk enfeksiyonları şeklindedir. Hyoid kemik üzeri boşluklar: Parafarengeal boşluk: Ters dönmüş bir piramit şeklindedir. Yukarıda kafa tabanı aşağıda hyoid kemiğin küçük boynuzu arasındadır. Medial duvarı konstrüktör kasları saran visseral fasya, lateral duvarı ise yüzeyel fasya tarafından yapılmıştır. Arkada prevertebral fasya ile önde ise pterigomandibuler rafe ile sınırlanmıştır. Bu boşluğun enfeksiyonu çok sıktır. Bunun sebebi içerdiği lenf nodlarının fazlalığı ve diğer boşluklarla yakın ilişkisidir. Parafarengeal boşluk medialde peritonsiller, posteromedialde 248
retrofarengeal, lateralde mastikatör, altta ise submandibuler boşlukla ilişkilidir. Bu boşluğun içinden karotid boşluğu geçer ve böylece tüm boşlukların göğüse geçişi mümkün olabilir. Styloid çıkıntıdan çizilen bir çizgi ile bu boşluk ikiye ayırılır: Prestyloid ve poststyloid kompartman. Prestyloid kompartman en sık peritonsiller abse sonrası enfekte olur. Poststyloid kompartman önemli damar ve sinirleri içerir (ICA, IJV, IX.,X.,XI., XII.sinir). Poststyloid kompartman enfeksiyonları sessiz giderken, prestyloid kompartman abselerinde trismus, mandibula köşesinde şişkinlik, farinks lateral duvarında mediale itilme görülür. Vasküler ve mediastinal komplikasyon gelişmeyen olgularda submandibuler yaklaşım yeterli iken, bu komplikasyonların olması SKM önü insizyonunu gerektirir. Peritonsiller boşluk: Bu boşluğun enfeksiyonu en sık görülen derin boyun enfeksiyonudur, tonsillite sekonder peritonsiller abse gelişir. Süperior konstriktör kas, anterior ve posterior tonsiller plika arasındaki boşluktur, medialde tonsiller bulunur. Buradaki abse formasyonu, zamanında tedavi edilmezse parafarengeal ve hatta retrofarengeal bölgeye enfeksiyon geçişi olur. Yutma güçlüğü, ateş, trismus ve "hot-potato" konuşması vardır. Muayenede etkilenen taraftaki tonsilin ortaya doğru uzandığı, uvulanın karşı tarafa doğru yer değiştirdiği saptanır. Absenin varlığına rağmen tonsil yüzeyi bulguları minimal olabilir. Mutlak antibiotik tedavisine ek olarak ağız içinden drenaj gerekir. Sadece iğne ile aspirasyon yapılırsa rekürrens görülebilir. 3 hafta sonrasında tonsillektomi endikasyonu vardır. Tonsillektomi ile bu boşluk da ortadan kaldırılır. Bazı merkezlerde uygulanan "sıcak tonsillektomi" diye adlandırılan girişim abse sırasında tedavi amaçlı tonsillektomidir. Submandibuler boşluk: Mandibula, ağız tabanı, hyoid kemik, derin servikal fasyanın yüzeyel fasyası arasındaki boşluktur. Mylohyoid kasın ayırdığı sublingual ve submylohyoid bölümlerine ayrılır. Mylohyoid kasın arka kenarı etrafından birbirleri ile ilişkidedirler. Molar 2. ve 3. dişlerin apeksi mylohyoid çizgiyi geçerek submandibuler boşlukla ilişkili iken diğer dişlerin apeksleri mylohyoid çizginin üstünde ve sublingual boşlukla ilişkilidir. En çok odontojenik enfeksiyonlar, daha sonra submandibuler gland enfeksiyonu ve lenf nodu enfeksiyonuna sekonder enfeksiyon birikir. Bu boşluktan parafarengeal ve retrofarengeal bölgelere geçiş olabilir. Bu bölgenin spesifik isimli enfeksiyonu Ludwig anjinidir (1836, Wilhelm von Ludwig). Genellikle submaksiller bölgede enflamasyon ve sellülit başlar, fasyal planlarla sublingual alana çıkar. Abseleşme ile bu bölge genişler ve ağız tabanı endüre olur. Dili yukarı ve arkaya doğru iter, dilde ve ağız tabanında ödem vardır, solunumu tıkayabilir. Sialore, ağrı, disfaji, submandibuler bölgede tahta sertliğinde endürasyon ve hiperemi, lokal ısı artışı vardır. Trismus parafarengeal bölgeye yayılımın belirtisidir. Dil obstrüksiyonuna bağlı solunum tıkanıklığı gelişirse trakeotomi gerekebilir. Dil nekrozu, aspirasyon pnömonisi ve akciğer abseleri diğer komplikasyonlarıdır. Sadece sublingual komponent tutulumunda transoral insizyon ve drenaj yeterli iken her iki komponentin enfeksiyonunda eksternal olarak submental insizyonla yaklaşılır. Mastikatör boşluk: Derin servikal fasyanın yüzeyel fasyası çiğneme kaslarını içten ve dıştan sararak potansiyel bir boşluk oluşturur. Parafarengeal boşluğa göre anterolateraldedir. En sık enfeksiyon kaynağı odontojeniktir. Mandibuler fiksatör tellerinin çıkartılması sonucu bu bölge 249
enfeksiyonları gelişebilir. Enfeksiyonun ilk belirtisi trismustur, sekel olarak da kalabilir. Yanakta, dışta ve ağız içinde şişlik vardır. En hassas bölge mandibulanın ramusunun arka kenarıdır. Parotid boşluk: Derin servikal fasyanın yüzeyel fasyası parotis bezini superomedial bölgesi hariç sarar, böylece parafarengeal bölge ile ilişki sağlanmış olur. İçeride parotis beziyle birlikte lenf nodları da vardır. Enfeksiyon genellikle dehidrate, oral hijyeni bozuk debil hastalarda bez kanalının tıkanmasına sekonder gelişir. Trismustan önce, parotis bölgesinde şişlik, ağrı ve eritem olur, ateş vardır. Drenaj için yapılan insizyonun ve manevraların fasiyal sinire zarar vermemesine dikkat edilir. Temporal boşluk: Temporal fasya (yüzeyel fasya) ile temporal kemik periosteumu arasında kalan boşluktur. İnferior olarak mastikatör boşluğa açılır. Ağrı, trismus yapar. Tüm boyunda uzanan boşluklar: Retrofarengeal boşluk: Kafa tabanından trakeal bifurkasyonun olduğu T2 seviyesine kadar uzanır. Visseral fasya ile alar fasya arasındaki boşluktur. Her iki yanındaki parafarengeal boşluklar ile yakın ilişkidedir. Sinüsler, burun, adenoidal doku ve nazofarinksi drene eden lenf nodlarını içerir (Rouvier lenf nodları). Retrofarengeal lenf nodları 5 yaş civarında geriler, bu nedenle bu boşluk enfeksiyonları çocuklarda sıktır ve en sık neden de üst solunum yolu enfeksiyonlarıdır. Çocuklarda tipik klinik durum bir üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası yutkunma güçlüğü, solunum güçlüğü ve ateş şeklindedir. Yemek yemekten kaçınırlar. Boyun sert ve enfekte olmayan tarafa doğru yatıktır. Prevertebral boşluğa enfeksiyonların geçmesi ile boyundaki enfeksiyonlar göğüse iner. Enfeksiyonlar buradan da kolaylıkla tehlikeli boşluk diye adlandırılan boşluğa geçebilir. Farinks seviyesinde abse, posterior farengeal duvarda öne doğru çıkıntı yapar. Retrofarengeal boşluk içindeki orta rafenin varlığı farenks arka duvarında unilateral şişkinlik oluşmasına neden olur. Oysa prevertebral boşluk enfeksiyonlarında mukozal şişkinlik tüm arka duvarı ilgilendirir. Transoral olarak hasta adenoidektomi pozisyonuna getirilir, önce iğne ile aspirasyon yapılır, pü geliyorsa insizyon ve drenaj uygulanır. Ancak materyel kanlı ise ve parafarengeal bölge tutulumu eşlik ediyorsa SKM kas önünden eksternal yaklaşım gerekir. Tehlikeli boşluk: Alar fasya ile prevertebral fasya arasındaki boşluktur, kafa tabanından posterior mediasten ve diafragmaya kadar uzanır. Laterallerde vertebraların lateral proçesleri ile sınırlandırılır. Retrofarengeal ve prevertebral boşluklar ortasında bulunur ve buralardan enfeksiyonun yayılımı ile enfekte olur. Mediastene yayılım, bu boşluğu dolduran gevşek aerolar dokular sayesinde çok kolay olduğundan tehlikeli boşluk olarak adlandırılır. Mediastenit, ampiyem ve sepsise sebep olur. Prevertebral boşluk: Vertebral kemiklerle prevertebral fasya arasındadır. Koksikse kadar uzanır. Diğer bölgelerden yayılım dışında nadiren enfekte olur ve en sık nedenler tüberküloz, osteomyelit ve cerrahi travmadır. Bugünlerde insidansı artmaya başlayan tüberkülozun bir lokal enfeksiyonu olan Pott hastalığı sırt ağrısı, sertlik, parapleji gibi nörolojik defisitlerle seyreder. C1-C3 seviyesindeki abselere transoral yaklaşılırken, diğerlerine eksternal ulaşılır. Eksternal yaklaşımda SKM kas önü veya arkası yaklaşım gerekir. 250
Karotid boşluk: Kafa tabanından mediastinuma kadar uzanır, içinde IJV, CA, X. sinir ve postganglionik sempatik sinir fibrillerini barındırır. Yüzeyel fasya, visseral fasya ve prevertebral fasya tarafından oluşturulduğundan bunları enfekte eden herhangi bir DBE'nda enfekte olma ihtimali vardır. Kılıf içinde enfekte LAP veya iv uyuşturucu kullananlarda direkt enfeksiyon geçişi ile enfekte olur. Enfeksiyonun bu boşluktan dışarı çıkması çok zordur. IJV'deki tromboflebit sonrası kalp ve akciğerlere septik embolizasyon olabilir. CA tromboze olabilir, anevrizma gelişebilir veya rüptüre olabilir. Sempatik zincir tutulumu Horner Sendromu'na yol açar (tek taraflı myozis, ptozis ve anhidroz). Hassasiyet ve boyunda o tarafa doğru tortikolis vardır. SKM kas derininde şişlik ve sertlik hissedilir. Tedavide antikoagulanlar ve hatta tutulu vasküler yapıların ligasyonu gerekebilir. Hyoid kemik altı boşluklar: Anterior visseral (Pretrakeal) boşluk: Tiroid kartilajdan superior mediastene kadar uzanan özefagus ile larinks dış kasları arasındaki boşluktur. Visseral fasya tarafından oluşturulmuştur. En sık enfeksiyon nedeni, özefagus ön duvarının enstrümental, yabancı cisim veya travmatik olarak perforasyonudur. Ses kısıklığı, disfaji, dispne, şişlik ve hipofarinkste eritem görülür. Patofizyoloji: DBE'nın gelişimi birkaç şekilde olabilir: Oral kavite, yüz veya boynun yüzeyel bölgelerindeki enfeksiyon lenfatik sistemle derin boyun boşluklarına taşınabilir. Lenfadenopatiler süpüre olup fokal abse formasyonu gösterebilir. Enfeksiyon, boşluklar arasındaki ilişkilerle yayılabilir. Penetran travmalar enfeksiyonun direkt gelişimine neden olabilir. DBE enflamasyon ve flegmon veya pürülan mayi birikimi ile karakterize abseye dönüşür. Bu ikisinin ayrımı önemlidir, zira tedavi protokolleri farklıdır. Semptomlar enflame doku veya absenin diğer yapılara kitle etkisi sonucu veya çevre yapıların enfeksiyon proçesine direkt katılımı ile ortaya çıkar. Örneğin tonsillitli hasta tedavi edilmezse peritonsiller abse gelişir. Sonra enfeksiyon lateral farengeal boşluklara geçer, oradan da posterior farengeal ve prevertebral boşluklar aracılığı ile göğüse iner. Mediastinit ve ampiyem ile ölüm görülebilir. Peritonsiller abse lateral farengeal boşluğu geçtikten sonra karotid boşluğuna geçip, internal juguler ven trombozu, subakut bakteryel endokardit, pulmoner emboli, karotid arter trombozu, serebrovasküler yetmezlik veya Horner sendromuna da yol açabilir. Hatta tek başına lateral farengeal boşluk abseleri farinks seviyesinde solunum yolu tıkanıklığı yapabilir. Mikrobiyoloji: DBE'nın mikrobiyolojik profilleri aerobik ve anaerobik organizmaları içeren mikst enfeksiyon şeklindedir. Bu organizmalar içinde oral flora bakterileri çoğunluktadır. Gram negatif ve gram pozitif organizmalar da birlikte olabilir. Streptokoküs pyogenes (AGBH) Streptokoküs viridans ve pnömonia (Alfa hemolitik) 251
Stafilokoküs aureus Neisseria'lar Peptostreptokoklar Fusobacterium nucleatum Bacteroides melanogenicus, oralis ve spirochatea değişik kombinasyonlarda birlikte bulunurken; Pseudomonas, Escherichia coli ve Haemophilus influenza sıklıkla saptanabilir. Aeroplar %90, anaeroplar %50 hastada saptanır. İmmunosüpresif olgularda oral florada yer almayan gram negatifler, salmonella, Eikenella corodens (klindamisine dirençli) gibi nadir organizmalar da etken olabilir. Klinik yaklaşım: Öyküde; ağrı, dental girişimler, üst solunum yolu enfeksiyonları, boyun veya oral kavite travmaları, solunum zorlukları, disfaji, immun yetmezlik, şikayetlerin gelişim hızı, semptomların süresi mutlak sorgulanmalıdır. Fizik muayene ile amaç; DBE'nın lokalizasyonunu saptamak, herhangi bir komplikasyonu ve yayılım belirtisini ortaya koymaktır. Tam bir KBB muayenesi dışında dikkat edilecek alanlar hava yolu ve intraoral muayenedir. Ağız tabanı, orofarinks ve farengeal duvarlar dikkatle incelenir. Tonsil ve diş muayenesine de ayrıca önem verilmelidir. Trismus varlığında fleksibl endoskopik muayene çok yararlıdır. Belirti ve semptomlar genel ve spesifik olarak ikiye ayrılabilir: Genel semptomlar ateş, iştah kaybı ve bitkinliktir. Spesifik semptomlar ise odinofaji, disfaji, boğaz ağrısı, boyun sertliği, tortikolis, boyun ağrısı, trismus ve ses değişiklikleridir (Tablo 2). Klinik belirtiler DBE lokalizasyonuna göre spesifik olabilir: Boyunda kitle veya LAP'ye eşlik eden boyun asimetrisi retrofarengeal abselerde, Trismus pterigoid kasların enflamasyonunda, Tonsil ve lateral farengeal duvarın ortaya kayması parafarengeal boşluk abselerinde, Tortikollis ve boyun hareketlerinde kısıtlılık paraspinal bölge kaslarının enflamasyonunda, X.sinir tutulumuna bağlı ses kısıklığı, servikal sempatik zincir tutulumuna bağlı Horner Sendromu karotid boşluk abselerinde, Düzenli pik yapan ateş internal juguler ven tromboflebiti ve septik embolide, Taşipne ve solunum zorluğu pulmoner komplikasyonlarda görülebilir. 15.000'den fazla lökositozun varlığı tipiktir. DBE'nda cilt ekimozu, kulak, ağız veya burundan kanama gibi herhangi bir kanama büyük arter kanamalarının bir öncü belirtisi olabilir. Laboratuar: Kan biokimyası Tam kan sayımı Kanama tetkikleri (cerrahi müdahale öncesi) Abse materyali kültürü (aerop-anaerop) ve gram boyama Kan kültürü 252
Radyolojik Görüntüleme: Lateral boyun grafisi: Retrofarengeal bölge incelenmesinde başvurulur. Prevertebral bölgede yumuşak doku kalınlığı değerlendirilir. Grafi inspiryumda alınmalıdır. Radyoopak yabancı cisimleri, subkutanöz hava ve hava-sıvı seviyesini ve vertebral korpustaki erozyonları da gösterir. Çocuklarda C2 seviyesinde 7 mm, C6 seviyesinde 14 mm ve erişkinde 22 mm'den fazla kalınlık retrofarengeal patolojiyi düşündürür. Ayrıca servikal lordoz da düzleşir. Çekim tekniğine bağlı sonuçlar değişkendir. Sensitivitesi %83'dür. Yalancı pozitif ve negatif sonuçlar görülebilir. Özellikle ekspiryumda alınan görüntüler yalancı pozitif sonuç verir. Mandibuler grafiler: Dental abse teşhisinde panoreks görüntüler çok yararlıdır. Özellikle 2. ve 3. mandibuler molar dişlerin apeksleri iyi değerlendirilmelidir. Akc grafileri: Mediastenium değerlendirilir, subkutanöz hava veya pyo-pnömomediastenium, hava traselerinin yer değiştirmesi ve eşlik eden aspirasyona bağlı pnömoniler araştırılır. BT (kontrastlı): Altın standarttır. Enfeksiyon odağının lokalizasyonu, sınırları, vital yapılarla ilişkisi ve hatta hacmi belirlenebilir. Son çalışmalarla %95 sensitivite, %53 spesifite gösterilmiştir. Klinik değerlendirmenin de eklenmesi ile spesifite %80'lere çıkmaktadır. Abseler BT'de düşük dansiteli, kenarları belirgin, lokünler ve hava-sıvı seviyesi veren görüntüler verir. Flegmon - abse ayırımında yetersiz kalabilir. MRG: Pahalı olması, teknik zorluk gibi nedenlerle ilk seçim değildir. Ama lokalizasyon için çok daha iyi bilgi verir. USG: Anatomik detay vermezler, ancak flegmon ile abse ayrımında yararlıdırlar. Çevre damarsal yapıları belirler. Eşliğinde ince iğne aspirasyonu yapılabilir. Arteriografi: Damarsal tutulum kuşkusunda başvurulur. Tedavi: Medikal Tedavi: Hava yolunun garantiye alınması: Tedavinin ilk basamağı olmalıdır. Orotrakeal, nazotrakeal entübasyon, trakeotomi, krikotiroidotomi yapılabilir. Retrofarengeal ve submandibuler boşluk enfeksiyonlarında solunumun tehlikeye girme şansı yüksektir. Özellikle Ludwig anjini olan hastalar hızlı bir şekilde solunum sıkıntısına girebilir. Larengeal kayma ve farengeal şişkinlikler sebebi ile kord vokallerin görülememesi ile entübasyon çok güç olabilir. Entübasyon sırasında mukozal ödemin arttırılması ve hatta abse rüptürü ile pü aspirasyonu gelişebilir. Yine trakeal kayma, trismus ve servikal sertlik ilk tercihin trakeotomi lehine kullanılmasına neden olur. Trakeotomi sonraki cerahi girişimlerin de güvenli olmasını sağlar. Kültür alınması: Mümkün olan en kısa sürede hem abse içeriğinden hem de gerekirse kandan yapılmalıdır. Metabolik destek ve sıvı replasmanı: Tüm DBE olan hastalarda yapılmalıdır. Eşlik eden DM gibi diğer sistemik patolojiler de düzeltilmelidir. IV antibiyotik: Olması muhtemel organizmalara yönelik parenteral tedavi başlatılmalıdır. Kültür sonucuna kadar yüksek doz penisilinler ve geniş spektrumlu üçüncü kuşak sefalosporinlerle ampirik tedaviye başlanabilir. Klindamisin veya metranidazol eklenebilir (Tablo 3). Hava yolu sorunu olmayan ve 2 cm 3 'den az mayi varlığında sadece iv antibiyotiklerle yeterli tedavi sağlanabilir. Antibiyotiklerin geniş kullanımı ile direnç gelişmeye başlamıştır. Metisiline dirençli 253
Stafilokoküs aureus ve beta laktamaz üreten anaeroplar bunlara örnektir. IV tedavi hasta 48 saat afebril duruma gelene ve genel durumu iyileşene kadar sürdürülür, sonra oral antibiyotikle devam edilir. Ateşin düşmesi, iştahın artması, boyun hareketlerinde rahatlama, boyun şişliğinin azalması ve lökositozun gerilemesi iyiye gidişi belirtir. Cerrahi Tedavi: Tedavide esas yöntemdir, insizyon ve drenaj uygulanır. Herhangi bir girişim öncesi hava yolunun garantide olması önem taşır. Abse formasyonundaki tüm vakalar ile 48 saatlik IV tedaviye yanıt vermeyen olgularda uygulanır. Çoğu derin boyun boşluklarına transservikal olarak yaklaşılır. Cerrahi girişim metodları DBE'nın yerleşimine, absenin büyüklüğüne ve vital yapılarla ilişkisine göre değişir (Tablo 4). Eksternal insizyonlar submental, submandibuler veya SKM kasın önü ve arkasındandır. Enfekte boşluğa ulaşmak isterken marginal mandibular dal, büyük damarlar ve sinirler risk altındadır. Küçük retrofarengeal abseler, peritonsiller abse ve sublingual abseler transoral olarak hava yoluna pü kaçırmamak şartıyla yapılabilir. Abse kaviteleri boşaltıldıktan sonra iyice irrige edilir, debride edilir ve tekrar birikimi önlemek için açık bırakılır. İğne aspirasyonu küçük, kolayca ulaşılabilen ve genel anestezi alamayacak kadar kötü vakalarda uygulanabilir. BT ve USG eşliğinde de yapılabilir. Enfeksiyon odağına ulaşıldığında ilk yapılacak şey kültür için materyel alınması olmalıdır. Komplikasyonlar: Tedavi edilmeyen, yetersiz tedavi edilen, diğer boşluklara yayılan, tanısı ve tedavisi gecikmiş tüm DBE komplikasyon riski taşır. Trakeaya bası ile solunum zorluğu Aspirasyon: Retrofarengeal absenin spontan veya entübasyon sırasında rüptürü Vasküler komplikasyonlar: IJV trombozu, CA erozyonu ve rüptürü, anevrizmalar Mediastenit Nörolojik defisitler: Ses kısıklığı, Horner sendromu, dil paralizisi Septik emboli Septik şok Nekrotizan fasiitis: Konnektif dokunun fasyal planlarda ilerleyen fulminan enfeksiyonu ve nekrozudur, son derece tehlikelidir. Osteomyelit: Vertebra, mandibula veya kafa tabanı kemiklerinde gelişebilir. Grisel sendromu: Servikal vertebral luksasyona kadar giden enflamatuar tortikolis ile karakterizedir. 254
Tablo 1: Derin Boyun Boşlukları ve İçerikleri Hyoid Üzeri Boşluklar Prestyloid Kompartman Konnektif doku ve lenf nodları Parafarengeal Boşluk IX, X, XII. kranial sinirler, servikal sempatik zincir, Poststyloid Kompartman karotid boşluğu Peritonsiller Boşluk Konnektif doku Sublingual bez, lingual sinir ve arter, genioglossus Sublingual bölüm ve genihyoid kasları, submandibuler bez kanalı Submandibuler Boşluk Submylohyoid Digastrik kas bölüm Çiğneme kasları, internal maksiller arter, Mastikatör Boşluk mandibular sinir Parotid Boşluk Parotis, fasiyal sinir, lenf nodları Temporal Boşluk Temporal kas Tüm Boyun Uzunluğunca Uzanan Boşluklar Retrofarengeal Boşluk Gevşek konnektif doku ve lenf nodları Tehlikeli Boşluk Gevşek konnektif doku Prevertebral Boşluk m. longus colli Karotid Boşluk IJV, CA, X.sinir Hyoid Altı Boşluklar Pretrakeal Boşluk Konnektif doku Tablo 2: Derin Boyun Enfeksiyonlarının Klinik Özellikleri Semptom ve Belirtiler Komplikasyonlar Boşluklar Ağrı Trismus Şişlik Disfaji Dispne Diğer Asfiksi, dil nekrozu, Ağız Submandibuler VAR MİNİMAL VAR VAR aspirasyon tabanında pnömonisi, akciğer absesi Parafarengeal Anterior CİDDİ BELİRGİN Prestyloid orofarinkste VAR NADİREN - CA erozyonu, Posterior İJV trombozu, Parafarengeal MİNİMAL MİNİMAL plikanın VAR CİDDİ lateral ve Poststyloid arkasında kavernöz sinüs trombozları Mediastenit, Posterior pyopnömotora Retrofarengeal VAR MİNİMAL farinkste VAR VAR ks, bronşiyal yanlarda erozyon Posterior Prevertebral VAR YOK farinkste ortada VAR NADİREN - 255
Tablo 3: IV Antibiyoterapi Seçenekleri Ampisillin/Sulbaktam Seftriakson Metronidazol Klindamisin Duocid Rocephin Flagyl Clin 1.5-3 g IV, 6 saatte bir 1-2 g IV, 12-24 saatte 15 mg/kg IV yükleme dozunu takiben, 7.5 mg/kg IV 6 saatte bir 600 mg IV, 8 saatte bir Tablo 4: Cerrahi Drenaj Yolları Transoral Eksternal Parafarengeal abse Submandibuler insizyon, - Vasküler ve mediastinal komplikasyon varsa SKM kas önü insizyonu Peritonsiller abse İğne aspirasyonu yetersiz, Cerrahi insizyon - Submandibuler abse Sadece sublingual bölümde ise ağız tabanı insizyonu Ludwig anjini'nde submental insizyon Retrofarengeal abse Aspirasyon materyeli kanlı ise ve Küçük abselerde önce aspirasyon, sonra parafarengeal yayılım varsa insizyon ve drenaj SKM kas önü insizyonu Prevertebral abse C1-3 seviyesindeki abselerde SKM kas önü veya arkası insizyon 256