MEDİASTİNİT VE CERRAHİ TEDAVİSİ

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "MEDİASTİNİT VE CERRAHİ TEDAVİSİ"

Ekin Gülpınar
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 MEDİASTİNİT VE CERRAHİ TEDAVİSİ Cengiz GEBİTEKİN, FETCS Uludağ Üniversitesi Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi ABD BURSA

2 MEDİASTİNİT Mediastinit; geç teşhis edildiğinde ve/veya yetersiz tedavi edildiğinde yaşamı tehdit eden, yüksek mortalitesi olan ve hiçbir cerrahın karşılaşmak istemediği bir hastalık/komplikasyondur

eden, yüksek mortalitesi olan ve hiçbir cerrahın

3 Tarihçe Zavaleta DE. No Title Available, Bol Tr Soc Argent Cir Nov 14;10(25): Zavaleta DE. A case of rupture of the esophagus with mediastinitis; total gastric resection and partial esophagectomy Rev Asoc Med Argent Jul 15-30;64(681-2) : Undetermined Language. No abstract available.

A case of rupture of the esophagus with mediastinitis; total gastric

4 Etyoloji En sık kalp cerrahisi sonrası, göğüs cerrahisi sonrası nadir Özofagus Perforasyonu Travma: künt göğüs veya batın travması Penetre/Künt travma veya Bronkoskopi sonrası trakeobronşiyal perforasyon

5 Etyoloji Baş, boyun vertebra cerrahisi sonrası dessending enfeksiyon Progresif odontojenik enfeksiyon (Ludwig angina) Akciğer enfeksiyonunun mediastene yayılması Granülomatöz enfeksiyonlara bağlı sklerozan mediastinit

(Ludwig angina) Akciğer enfeksiyonunun mediastene

6 Median Sternotomi Insidans %0.5-5* Uludağ Üniv. Kalp Cerrahisi %1.5 Göğüs Cerrahisi %2 %80 S.aureus ve/veya S.epidermitis Mortalite %10-50 Şüphe çok önemli Drenaj Agresif Cerrahi Depridman Kas/omentum Transpozisyonu *Basskett RJF, MacRougall CE, RossDB. Is mediastinitis a preventable complication? A10-year review. Ann Thorac Surg 67;462:1999

epidermitis Mortalite %10-50 Şüphe çok önemli Drenaj Agresif Cerrahi Depridman

7 Özofagus Perforasyonu Iatrojenik - ensık Spontan Boaerhave Send. Travmatik Mediastinit+Ampiyem

8 Özofagus Perforasyonu Tedavi Prensipleri 1. Perforasyonun kapatılması veya özofagus devre dışı bırakılması. 2. Yeterli mediastinal drenaj ve midenin gastrostomi tüpü ile dekomprese edilmesi 3. Aerobik, anaerobik, gram pozitif/negatif bakterilere karşı enaz ikili kombinasyon antibiyotik tedavisi 4. Yeterli beslenmenin jejunostomi veya total paranteral nütrisyon ile sağlanması

Yeterli mediastinal drenaj ve midenin gastrostomi tüpü ile dekomprese edilmesi 3.

9 Nekrotizan Dessendan Mediastinit Çok nadir fakat mortalitesi %15-60 Agız tabanı veya servikal bölgedeki enfeksiyonların servikal fasyal planlar yoluyla mediastene ulaşması %60-70 vakada özellikle 2.ve 3. molar dişlere ait odontojenik enfeksiyonlara, daha az sıklıkla peritonsiller veya parafarenjiyal abselerin medistene inmesiyle oluşur Çok acil girişim gerektirir Sorumlu mikroorganizmalar genellikle agız florasının aerobik ve anaerobik bakterileridir.

molar dişlere ait odontojenik enfeksiyonlara, daha az sıklıkla peritonsiller veya parafarenjiyal abselerin

10 Geçiş Yolları Servikal Fasyal Planlar Servikal enfeksiyonların yayılım yolları, semptomları ve torasik komplikasyonları anlamak için temeldir Boyundaki potansiyel boşluklar hyoid kemik ile komşuluklarına göre üç e ayrılır

komplikasyonları anlamak için temeldir Boyundaki

11 Retrofarengeal Boşluk Orofarengeal enfeksiyonların mediastene yayılmasında ana yoldur Anterior ve posterior mediastene kolaylıkla geçiş sağlar Hyoid Kemik üzerinde sınırlı bir boşluktur

12 Lateral Farenjiyal Boşluk Diğer boşluklarla (submandibular retrofarenjiyal, parotis and carotis) bağlantılıdır Farenks, diş, tonsil ve parotis enfeksiyonları bu boşluk boyunca yayılır Hyoid kemik altında sınırlı boşluktur

bağlantılıdır Farenks, diş, tonsil ve parotis

13 Pretrakeal Boşluk Retrofarenjiyal boşlukla bağlantılıdır Trakea yı çevreler ve özofagus anterior duvarıyla komşudur Enfeksiyonları: Hemen daima trakea/özofagus perforasyonları veya hypofarenks travmasına sekonder Mediastene yayılım görülebilir Pretrakeal fasyanın perikard ve parietal plevraya tutunması mediastinitle birlikte perikardit ve ampiyem olmasını açıklar

veya hypofarenks travmasına sekonder Mediastene yayılım görülebilir Pretrakeal fasyanın

14 Potansiyel Geçiş Yolları

15 KLİNİK BULGULAR Derin servikal enfeksiyon sonrası ilk 48 saatte ortaya çıkar fakat 12 saattten 2 haftaya kadar uzayabilir Sepsis bulgularıyla boyunda sertlik, şişlik ve ağrı vardır Boyun ve ön/üst göğüs duvarında renk değişikliği, gode bırakan ödem ve mediastinal amfizeme bağlı krepitasyon görülebilir

boyunda sertlik, şişlik ve ağrı vardır Boyun ve ön/üst göğüs duvarında renk

16 KLİNİK BULGULAR Substernal ağrı İlerleyen disfaji Öksürük ve nefes darlığı Mediastinal absenin plevral boşluklara açılmasıyla ampiyem veya reaksiyonel effüzyonlar da gözlenebilir

17 TANI Şiddetli orofarenjiyal enfeksiyon bulguları Mediastinitin klasik radyolojik bulguları Cerrahi girişimde veya otopside nekrotizan mediastinal enfeksiyon Orofarenjiyal enfeksiyon ile mediastinit arasında bağlantı kurulması Estrera AS et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 157;545:1983

enfeksiyon Orofarenjiyal enfeksiyon ile mediastinit arasında bağlantı

18 RADYOLOJİ Göğüs ve Servikal Grafi* 1. Retroservikal boşluğun genişlemesi. Hava sıvı seviyesi eşlik edebilir 2. Trakea nın öne doğru yer değiştirmesi 3. Mediastinal amfizem 4. Servikal lordozun düzleşmesi 5. Ek olarak plevral veya perikardiyal sıvı gözlenebilir *Estrera AS et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 157;545:1983

Mediastinal amfizem 4. Servikal lordozun düzleşmesi 5.

19 RADYOLOJİ Bilgisayarlı Tomografi 1.Abse formasyonu 2.Normal yağ dokusunun kirlenmesi ve yumuşak doku infiltrasyonu 3.Mediastinal hava 4.Lenfadenopatinin bulunmaması tipik bulgulardandır 5.BT günlük olarak tekrarlanmalıdır

20 TEDAVİ %70 inde posterior mediastene yayılım Tedavide ana prensip: En kısa zamanda yeterli drenaj Hava yolu kontrolü Enaz ikili kombinasyon antibiyoterapisi

21 TEDAVİ Karina üzerinde ve üst mediastene yayılan enfeksiyonlar: servikomediastinal drenaj Karina altında ve özellikle posteior mediasten kontamiansyonunda: transtorasik girişim ve debridman Günlük BT: en ufak bir kolleksiyon söz konusu ise retorakotomilerden veya kontralateral torakotomiden kaçınmamak gerekir

22 TEDAVİ Clamshell insizyon VATS Hem aerobik hemde anaerobik bakteriler için yeterli antibiyotik tedavisi Elektif trakeostomi? Uzun süreli yoğun bakım ve hastane yatışı gerektirmektedir fakat agresif cerrahi debridman ve antibiyoterapiye raşmen mortalitesi ortalama %30 (%15-50) dur.

23 Agresif Drenaj

24 16y bayan Olgu Sunumu-1 Boyunda şişlik, nefes darlığı, göğüs ve boyunda ağrı, ateş 10 gün önce diş enfeksiyonu Çene altında yaygın, ağrılı şişlik Lökosit:17600, Hgb:9,6, Ateş 39.4 C Tüp torakostomi, Submandibular drenaj, antibiyoterapi

25 Olgu Sunumu -1 Acil torakotomi Belirgin klinik düzelme Mobilizasyon Ateş (p.o. 8.gün) PO. 9. gün gece klinik takibinde bronkospazm, solunum arresti Trakeostomi Mekanik ventilasyon Eksitus

26 POSTOP 2. ve 5. GÜN PO. 2.Gün PO. 5.Gün

27 Olgu Sunumu-2 42y, E, Öksürük, balgam, nefes darlığı, ses kısıklığı 20 gün önce diş absesi Lökosit :10400, ateş 36,8 C Boyun USG: Boyun sol submandibular zonda 2x2 cm hipoekoik alan Antibioterapi, Tüp torakostomi

28 Olgu Sunumu -2 Drenajlar sonrası ilk hafta

29 Olgu Sunumu -2 Tüp torakostomi sonrası toraks BT

30 Olgu Sunumu -2 Tüp torakostomi sonrası toraks bilgisayarlı tomografileri

31 Yatış ve Taburculuk Filmi Yatışının 27. gününde taburcu

32 OLGU SUNUMU -3 26y, erkek 7.gün başvuru Diş absesi Septik tablo Bilateral torakotomi YB 25 gün 31. gün şifa ile taburcu

33 OLGU SUNUMU -3 Bilateral torakotomi sonrası bilateral pnömoni+ards

34 OLGU SUNUMU -3 Bilateral torakotomi sonrası solda belirgin abse oluşumları Streptokinaz uygulaması

35 Olgu Sunumu -3

36 Olgu Sunumu -3 Taburculuktan 6 gün önce Toraks BT

37 U.Ü. Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi Cins. Yaş Primer Patoloji Başvuru Süresi gün Girişim Yatış Süresi So nuç E 42 Diş Absesi 20 Bilat. M.Tüp torakostomi 27 Şif a E 51 Özofagus Perf. 5 Servikal drenaj-sağ torakotomi 30 Ex. E 55 Peritonsiller Abse 7 Sağ Torakotomi-Servikal drenaj 1 Ex. E 50 Peritonsiller Abse 10 Sağ torakotomi-sol tüp torakostomi 22 Ex. E 26 Diş Absesi 7 Sağ/sol torakotomi 31 Şif a E 53 Diş Absesi 5 Sağ Torakotomi 13 Şif a E 64 Özofagsu Yabancı cisim 4 Sağ Torakotomi x2 19 Şif a E 10 Özofagus Yabancı cisim 5 Sağ Torakotomi 11 Şif a K 16 Peritonsiller abse 10 Sağ Torakotomi-sol tüp. 9 Ex.

38 U.Ü. Tıp Fak. Göğüs Cerrahisi Ort. Başvuru süresi 8.1 gün Yaşayan hastalar için ort. hastanede kalış 20.2 gün %80 YB yatışı Mortalite geç başvuru ile direkt bağlantılı Agresif yaklaşım, hertürlü drenaj ve girişim denenmeli

39 Good surgeons know how to operate Very good surgeons know when to operate The best surgeons know when not to operate

40 TEŞEKKÜR EDERİM

Benzer belgeler

Nadir Bir Olgu: Akut Desendan Nekrotizan Mediastinit

Olgu Sunumu / Case Report doi: 10.5505/sakaryamj.2015.65265 Nadir Bir Olgu: Akut Desendan Nekrotizan Mediastinit A rare case: Acute Descending Necrotizing Mediastinitis Abidin Şehitoğulları 1, Muzaffer