TKBBV Kabul tarihi / Accepted: Eylül / September, Türk Otolarengoloji Turkish Archives of Otolaryngology Arflivi Ses K s kl ve osterior Larenjit Bulgusu Olan astalarda Faringeal p Monitörizasyonu ile Laringofaringeal Reflü Araflt r lmas Ö. Öztürk, F. Öz, M. Toprak, E. nci, N. Kaleko lu, S. Ayd n Evaluation of Laryngopharyngeal Reflux by haryngeal p Monitorization in atients with oarseness and osterior Laryngitis Twenty-four-hour double-probe p monitoring was applied to patients with the complaint of hoarseness and videolaryngoscopic findings of pachydermia, edema and hyperemia of the posterior larynx, to detect the presence of laryngopharyngeal reflux. Accompanying symptoms include heartburn and/or regurgitation (59.%), throat clearing (54.5%), chronic cough (45.5%), feeling of lump in the throat (45.5%), abundant sputum in the throat (7.%), and difficulty swallowing (.7%). Videolaryngoscopic evaluation revealed pachydermia in 7 patients, arytenoid hyperemia in 7 patients and arytenoid edema in patients. Fourteen had laryngopharyngeal reflux detected with 4-hour double-probe p monitoring. All of these 4 patients had laryngopharyngeal reflux attacks while in upright position and only 4 patients had laryngopharyngeal reflux attacks while in supine position. We aimed to demonstrate the importance of laryngopharyngeal reflux in the etiology of hoarseness and the diagnostic value of 4-hour p monitorization of the pharyngeal level, by comparing the findings of this study with the data in the literature. Key Words: oarseness, posterior laryngitis, laryngopharyngeal reflux, p monitoring. Özet Ses k s kl flikayetiyle klini imize baflvuran ve yap lan videolaringoskobik muayenede posterior larinkste hiperemi, ödem ve pakidermi tespit edilen hastaya laringofaringeal reflü varl - n araflt rmak amac yla 4 saatlik çift problu p monitörizasyonu uyguland. Ses k s kl na efllik eden belirtiler s ras yla gö- üste yanma ve/veya a za ac su gelmesi (%59.), sürekli bo- az temizleme (%54.5), sürekli öksürük (%45.5), bo azda tak lma hissi (%45.5), bo azda afl r balgam (%7.) ve yutma güçlü ü (%.7) fleklindeydi. Videolaringoskobik muayenede ise 7 hastada pakidermi, 7 hastada aritenoid hiperemisi ve hastada aritenoid ödemi tespit edildi. Ses k s kl ve posterior larenjit bulgusu olan hastam z n 4 ünde laringofaringeal reflü ata mevcutken bu hastalar n 4 ünde de ayakta laringofaringeal reflü ata ve sadece 4 ünde yat fl pozisyonunda laringofaringeal reflü ata gözlendi. Bu çal flmada elde edilen sonuçlar literatürdeki benzer çal flmalarla karfl laflt rarak, ses k s kl etyolojisinde laringofaringeal reflünün önemini ve tan sal aç dan faringeal düzeyde ölçülen bir 4 saatlik p monitörizasyonunun de erini vurgulamak istedik. Anahtar Sözcükler: Ses k s kl, posterior larenjit, laringofaringeal reflü, p monitörizasyonu. Turk Arch Otolaryngol, ; 9(4): 87-9 Türk Otolarengoloji Arflivi, ; 9(4): 87-9 Dr. Özcan Öztürk, Dr. Ferhan Öz, Dr. Murat Toprak, Dr. Ender nci, Dr. Nuran Kaleko lu, Dr. Sevilay Ayd n stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi KBB ve Bafl-Boyun Cerrahisi Anabilim Dal Girifl Gastrik asit içeri inin üst özofageal sfinkteri geçerek larinks ve farinkse geri ak m laringofaringeal reflü (LFR) olarak tan mlanmaktad r. Ses k s kl 87
Öztürk Ö ve ark. ve posterior larenjit bulgusu olan hastalarda etyolojik de erlendirme aç s ndan LFR yi araflt rmak için bir çok çal flma yap lm flt r -4 ve LFR yi tespit etmek için kullan lan 4 saatlik çift problu p monitörizasyonu flu an için kullan labilen en duyarl ve spesifik testtir.,5 Bu çal flmam zda biz, ses k s kl flikayeti ile birlikte posterior larinkste ödem, hiperemi ve pakidermi bulgular olan hastaya 4 saatlik çift problu p monitörizasyonu uygulayarak hipofaringeal seviyede LFR nin varl n ortaya koymay amaçlad k. Gereç ve Yöntem Ses k s kl nedeniyle 999- y llar aras nda Cerrahpafla T p Fakültesi Kulak Burun Bo az Anabilim Dal na baflvuran ve yap lan endoskobik laringeal muayenede posterior larinkste ödem, hiperemi ve (mukozal kal nlaflma olarak da bilinen) pakidermi tespit edilen hastaya çift problu 4 saatlik p monitorizasyonu uyguland. astalar, daha önceki en az bir haftal k dönem içinde, gastrik asit üretimini azaltan veya motiliteyi etkileyen ilaçlar almam fl olmas na dikkat edilerek, 4-5 saatlik bir açl k sonras nda p monitörizasyonuna al nd. Test s ras nda da bu tür ilaçlar almas engellendi. Çift problu p monitörizasyonu hem faringeal hem de özofageal düzeyde p ölçümü için kullan - lan bir tekniktir. Bu amaçla bizim çal flmam zda "Synectics Medical, Digitrapper MK III" marka cihaz ile "Zinetics 4, internal reference sensors, 5 cm spacing" p kateteri kullan ld. fllem öncesinde her iki prob simültane olarak s ras yla p 7. ve p.7 solüsyonlar nda kalibre edildi ve % luk lidokainli spreyle orofarinks ve nazal pasaja lokal anestezi uyguland. Kateter, transoral laringoskopi görüntüsü alt nda proksimal faringeal probu, laringeal giriflin hemen arkas nda ve özofagus girifli üzerinde olacak flekilde nazal olarak yerlefltirilip burun s rt - na sabitlendi ve p kayd bafllat ld. astalar kay t s ras nda ço unlukla evlerine gönderilirken, nadiren de hastane ortam nda b rak ld ve mümkün oldu unca normal günlük aktivitelerini devam ettirmeleri istendi. Kay t, 4 saat sonunda cihaz taraf ndan otomatik olarak sonland r ld ve bilgiler bilgisayardaki "Synectics Esophogram Software" paketine aktar ld. Total olarak, ayakta ve yatar pozisyonda p n n 4 e eflit veya alt nda oldu- u zaman sürelerine ilave olarak, reflü epizotlar n n say s ve uzunlu u, 5 dakikadan daha uzun süren reflü epizotlar n n say s ve en uzun reflü epizodunun süresi gibi de erler de her iki prob için ayr ayr analiz edildi. Özofageal probdaki asit reflüsüne efllik etmeksizin oluflan ve p de eri düflük olan yiyecek ve içeceklerin al n m na ba l oldu u düflünülen proksimal prob p 4 ün alt na düflüflleri elimine edilerek de erlendirme d fl b rak ld. Literatürde daha önceleri yap lm fl olan çal flmalar, gözönüne al narak faringeal düzeye oluflan tek bir reflü ata anlaml olarak kabul edildi. Bulgular Çal flma grubuna yafllar - aras nda de iflen (ort: 44.77; standart deviasyon [SD]:.8) si kad n, u erkek olmak üzere toplam hasta dahil edildi. Sadece sigara kullanan 4 hasta (%8.) ve sadece alkol kullanan 4 hastan n (%8.) yan s ra hasta (%.4) hem sigara hem de alkol kullanmaktayd. Tamam nda üç aydan daha uzun süreli ses k s kl flikayeti bulunan hastalarda, takibeden en yayg n belirtiler s ras yla hastada (%59.) gö üste yanma ve/veya a za ac su gelmesi, hastada (%54.5) sürekli bo az temizleme, hastada (%45.5) sürekli öksürük, hastada (%45.5) bo azda tak lma hissi, hastada (%7.) bo azda afl r balgam ve 5 hastada (%.7) yutma güçlü ü fleklindeydi. osterior laringeal bölgenin videolaringoskobik muayenesinde; 7 hastada (%77.) interaritenoid bölgede mukozal kal nlaflma olarak da bilinen pakidermi, 7 hastada (%.8) aritenoid hiperemisi ve hastada (%.) ise aritenoid ödemi tespit edildi. Bu bulgulara ilave olarak hastada (%7.) faringeal hiperemi, 5 hastada (%.7) vokal kord hiperemisi, üç hastada (%.) vokal kordlarda ödem, bir hastada bilateral vokal kord nodülü, bir hastada polip ve bir hastada bilateral sulkus vokalis mevcuttu. Ses k s kl ve posterior larenjit bulgusu olan hastam z n 4 ünde (%.) LFR ata mevcutken bu hastalar n 4 ünde de (%.) ayakta LFR ata ve sadece 4 ünde (%8.) yat fl pozisyonunda LFR ata gözlendi. Tüm hasta grubunun faringeal reflü atak say ortalamas toplam 4 saatlik süre için 5.59 (SD: 7.4), ayakta kal nan süre için 4.8 (SD: 5.7) ve yat fl pozisyonunda.9 (SD:.) olarak bulundu. 88 Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 9, Say / Number 4,
Ses K s kl ve osterior Larenjit Bulgusu Olan astalarda Faringeal p Monitörizasyonu... Tablo. asta grubunun yafl, cins, muayene ve çift prob 4 saatlik p monitörizasyonu bulgular. asta Yafl / osterior Faringeal prob atak say s Özofageal prob zaman yüzdesi No. Cins larinks Toplam Ayakta Yat fl Toplam Ayakta Yat fl 4 5 7 8 9 4 5 7 8 9 Ortalama SD 4-K 4-E 5-K 4-E -K 4-K 45-E 49-K 54-E -E 4-K -E 59-E 4-K 4-E 5-K -K 44-E 4-K 4-K 7-E 5-K 44.77.8 Ö,,, Ö,, Ö 7 5 5 5.59 7.4 5 4 5 4.8 5.7 7.9..7 5.7..4.5 4.4..4.8 5... 4...7.9...5 8.7 4.4 4...9.7..8 8..4 4.8. 8.7.5...5 7.9.4..5 4..8 5. 4.94....8.8,8.. 9....58 5.8 : iperemi, Ö: Ödem, : akidermi, SD: Standart deviasyon Ayr ca tüm hasta grubunun özofageal prob için p 4 ün alt ndaki ortalama zaman yüzdesi, toplam süre için %4.4 (SD: 4.), ayakta %5. (SD: 4.94) ve yat fl pozisyonunda %.58 (SD: 5.8) idi. asta grubunun yafl, cins, muayene ve çift prob 4 saatlik p monitörizasyon bulgular ile ortalama ve SD de erleri Tablo de gösterilmifltir. Muayene bulgular na göre bir de erlendirme yapt m zda ise; pakidermisi olan 7 hastan n sinde (%7.), aritenoid hiperemisi olan 7 hastan n ünde (%4.9), aritenoid ödemi olan hastan n birinde (%.), faringeal hiperemisi olan hastan n ünde (%5.) ve vokal kord hiperemisi olan 5 hastan n tamam nda (%) LFR ata tespit edildi. Tart flma Reflü ve laringeal bozukluklar aras ndaki iliflki ilk kez 98 y l nda Cherry ve Marguiles taraf ndan larinksin kontakt ülserli hastalar nda tespit edilmifl ve bu dönemden sonra da giderek artan s kl kta reflü ve laringofaringeal bölge ile ilgili yay nlar rapor edilmifltir. Gastroözofageal reflü veya LFR'yi önlemede alt ve üst özofageal sfinkter mekanizmalar, özofagusun motor fonksiyonu ve asit temizleme ifllevi, özofagus mukozas n n direnci gibi birçok bariyer etkilidir. Mukozal hasar n derecesinin belirlenmesinde reflü içeri inin yan s ra reflüye maruz kalma süresi de önemlidir. Reflü materyalinde asit d fl nda pepsin, tripsin, safra ve di er gastroduodenal enzimler bulunur ve bunlar n tümü mukoza hasar na yolaçabilir. 7 S k oluflan reflülere, özofagus dayan kl oldu- u halde farinks, larinks ve trakeobronflial a aç epiteli dayan kl de ildir. 8 Ayr ca LFR nin, laringeal ve vokal bozuklu u olan hastalar n hemen hemen / ünde primer sebep veya anlaml bir etyolojik faktör olarak bulunabilece i belirtilmektedir. 9 Sadece özofageal p probuna dayanarak faringeal asit maruziyetini tahmin etmek üst özofageal sfinkterin varl n ve ifllevini gözard etmektir. Bu amaçla kullan lan 4 saatlik çift problu p monitörizasyonu flu an için kullan labilen en duyarl ve spesifik testtir.,5,8 Bu yöntemde, farinkste krikofaringeal kas n cm üzerine yerlefltirilen faringeal Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 9, Say / Number 4, 89
Öztürk Ö ve ark. prob pozitif sonuç verdi inde laringofaringeal reflü için tan koydurucu olarak kabul edilmifltir. LFR li hastalarda sürekli, aral kl veya sabahlar olan ses k s kl, bo azda tak lma hissi, bo az a r s, yutma güçlü ü, sürekli bo az temizleme, bo- azda afl r mukus, öksürük ve a z kokusu fleklinde semptomlar bulunabilir.,5,- Gö üste yanma flikayetinin ise genellikle özofajite ba l bir semptom oldu u ve LFR hastalar n n ço unda bulunmad belirtilmifltir., Wiener ve arkadafllar ses k s kl ve posterior larenjitli yetiflkin hastada %78.8 oran nda patolojik reflüyü saptad lar ve bu reflü periyotlar ayaktaki pozisyonda daha s k ve uzun süreliydi. Ayr ca bu hastalar n yar s ndan daha az nda tipik gastroözofageal reflü semptomlar vard. Bizim çal flmam zda ise ses k s kl ile birlikte reflü larenjit bulgusu olan hastan n 4 ünde (%.) LFR ata mevcutken, tüm hasta grubunun %59. inde gö üste yanma flikayeti bulunmaktayd. lave olarak bu ataklar, hastalar m z n tamam nda (%) ayakta, 4 ünde (%8.) ise yatar pozisyonda gözlendi. Rothstein 4 ses k s kl bulunan bulimial 8 kad n flark c n n tamam nda anormal reflüyü gösterdi ve bu durumlarda LFR nin vokal bozukluklara katk s olabilece ini düflündü. Ulualp ve arkadafllar ise posterior larenjitli hasta ve 7 sa l kl gönüllüyü de erlendirdiler. Bu hastalarda aral kl veya kronik ses k s kl, s k bo- az temizleme, bo az a r s, dispne ve öksürük yayg n bulunan flikayetlerken, fizik muayenede aritenoidlerde eritem ve ödem, pakidermi, hiperplastik interaritenoid doku ve larinks giriflinde eritem gibi bulgular saptad lar. osterior larenjitli hastan n 5 inde (%75) faringeal asit reflüsü varken bu oran bizim sonuçlar m za k smen yak nl k göstermektedir. Çift probu kullanan birçok otör, LFR nin, çok nadir veya s rad fl durumlar n haricinde normal kiflilerde oluflmad n bildirmiflken, 4,5 Wiener ve arkadafllar n n, normal kifliye uygulad klar çift problu p monitorizasyon tetkikinde, p n n 4. ün alt na düfltü ü tek bir faringeal atak bile tespit edilmemifltir. Sonuçta faringeal probda, özofageal probdaki p düflüflünü takib eden p 4. ün alt ndaki tek bir reflü ata, anlaml ve anormal olarak kabul edilmifltir.,,5 LFR tedavisinin düzenlenmesinde diet ve yaflam stili de ifliklikleri ilk basamak tedaviyi oluflturmaktad r, ki düflük ya l ve yüksek proteinli diyet, sigara ve alkolün b rak lmas, s k giyeceklerin giyilmemesi dikkat edilmeyi gerektiren hususlardand r. Daha sonraki aflamalarda devreye girmesi beklenen proton pompa inhibitörleriyle tedavi, günümüzde art k s kl kla ilk baflvuru ilac olarak kullan lmaktad r. Semptomlardan yola ç kmak suretiyle Waring ve arkadafllar aç klanamayan öksürük ve ses k - s kl olan hastalarda omeprazol veya antireflü cerrahi prosedürlerini uygulayarak, Kamel ve arkadafllar 7 ise posterior larenjitli hastalarda omeprazol kullanarak %8'e varan oranlarda iyileflmeyi sa lam fllard r. Bundan yola ç karak ses k s kl veya LFR semptomlar ile birlikte gö üste yanma ve/veya regürjitasyon gibi tipik gastroözofagial reflü semptomlar da bulunan hastalar (bizim çal flmam zda bu grup hastalar n oran %59. idi), pahal ve uygulan m güç bir teknik olan 4 saatlik p monitörizasyonu yapmadan, direkt olarak proton pompa inhibitörleriyle tedavi ve takibe almak, tedaviye yan ts zl k durumunda monitörizasyona baflvurmak alternatif bir yol olarak düflünülebilir. Ancak son zamanlarda yap lan bir baflka çal flmada LFR nin klinik bulgular n, tan sal testlerini ve tedaviye yan t n de- erlendiren Fraser ve arkadafllar, 8 reflü semptomlar ile posterior larenjit varl ve ciddiyetinin tedaviye iyi bir cevab n göstergesi olmad n, 4 saatlik p monitörizasyonu yap larak daha ciddi özofageal asit maruziyeti tespit edilenlerde tedaviye yan t n daha iyi oldu unu gözlemlediler ve antirefü tedavi bafllanmadan önce monitörizasyon yap lmas n n uygun olaca n düflündüler. Sonuç Ses k s kl ve birlikte posterior larenjit bulgusu olan hasta popülasyonumuzda %. oran nda en az bir adet LFR ata gözlenmesi, etyolojik aç dan bu tip sorunlarda LFR'nin önemini vurgulamaktad r. Tedaviye p monitörizasyonu yapmadan semptomatik olarak bafllamak mümkünse de, testin tan sal de eri ve hassasiyeti gözönüne al nd nda, faringeal düzeyde ölçülen bir 4 saatlik p monitörizasyonu uygulaman n daha anlaml sonuçlar verece i unutulmamal d r. 9 Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 9, Say / Number 4,
Ses K s kl ve osterior Larenjit Bulgusu Olan astalarda Faringeal p Monitörizasyonu... Kaynaklar. Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, Cooper JB, Richter JE, Castell DO. Chronic hoarseness secondary to gastroesophageal reflux disease: documentation with 4-hour ambulatory p monitoring. Am J Gastroenterol 989; 84(): 5-8.. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): a clinical investigation of 5 patients using ambulatory 4- hour p monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 99; (4 t Suppl 5): -78.. Ulualp SO, Toohill RJ, offmann R, Shaker R. haryngeal p monitoring in patients with posterior laryngitis. Otolaryngol ead Neck Surg 999; (5): 7-7. 4. Rothstein SG. Reflux and vocal disorders in singers with bulimia. J Voice 998; (): 89-9. 5. Richter JE, Ed. Ambulatory Esophageal p Monitoring: ractical Approach and Clinical Applications. Tokyo, Igaku-Shoin, 99.. Cherry J, Margulies SI. Contact ulcer of the larynx. Laryngoscope 98; 78(): 97-4. 7. Cote DN, Miller R. The association of gastroesophageal reflux and otolaryngologic disorders. Compr Ther 995; (): 8-4. 8. Little J, Matthews BL, Glock MS ve ark. Extraesophageal pediatric reflux: 4-hour double-probe p monitoring of children. Ann Otol Rhinol Laryngol 997; 9(Suppl): -. 9. Koufman JA. Voice disorders. Vis Voice 99; (): -.. Ossakow SJ, Elta G, Colturi T, Bogdasarian R, Nostrant TT. Esophageal reflux and dysmotility as the basis for persistent cervical symptoms. Ann Otol Rhinol Laryngol 987; 9(4): 87-9.. Koufman JA, Wiener GJ, Wu WC, Castell DO. Reflux laryngitis and its sequelae: The diagnostic role of ambulatory 4 hour p monitoring. J Voice 988; (): 78-89.. Wiener GJ, Koufman JA, Wu WC, Copper JB, Richter JE, Castell DO. The haryngo-esophageal dual ambulatory p probe for evaluation of atypical manifestations of gastroesophageal reflux (GER). Gastroenterology 987; 9: 94.. Koufman JA, Sataloff RT, Toohill R. Laryngopharyngeal reflux: Consensus conference report, 995. 4. Baldi F, Ferrarini F, Longanesi A ve ark. Extension of acid gastroesophageal reflux and its relation with symptoms: An assessment with double esophageal p recording. Gastroenterology 988; 94: A9 (Abstract). 5. aase GM, Ross MN, Gance-Cleveland B, Kolack KE. Extended four-channel esophageal p monitoring: the importance of acid reflux patterns at the middle and proximal levels. J ediatr Surg 988; ( t ): -7.. Waring J, Lacayo L, unter J, Katz E, Suwak B. Chronic cough and hoarseness in patients with severe gastroesophageal reflux disease. Diagnosis and response to therapy. Dig Dis Sci 995; 4(5): 9-7. 7. Kamel L, anson D, Kahrilas J. Omeprazole for the treatment of posterior laryngitis. Am J Med 994; 9(4): -. 8. Fraser AG, Morton R, Gillibrand J. resumed laryngo-pharyngeal reflux: investigate or treat? J Laryngol Otol ; 4(): 44-7. letiflim Adresi: Dr. Özcan Öztürk avuzbafl Mah. Atatürk Cad. Ata Sok. No: 4/ Çengelköy Üsküdar - STANBUL Tel: (5) 598 8 8 e-posta: ozturko_7@yahoo.com Türk Otolarengoloji Arflivi / Turkish Archives of Otolaryngology, Cilt / Volume 9, Say / Number 4, 9