JİNEKOLOG ONKOLOG GÖZÜYLE POSTPARTUM KANAMAYA YAKLAŞIM Prof. Dr. Mehmet Mutlu Meydanlı Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Jinekolojik Onkoloji Kliniği Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği Bölgesel Toplantısı 2-3.Mayıs.2015 ÇORUM
Postpartum Kanama (PPK) Önemi Gelişmekte olan ülkelerde maternal ölümlerin en sık nedeni Her yıl 125,000 kadın PPK nedeniyle ölmekte PPK ya ilişkin maternal komplikasyonlar 20 milyon / yıl PPK nedenli ölüm: Gelişmekte olan ülkelerde 1000 doğumda 1
PPK Mortalite ve Morbidite Hastanın klinik durumu Önceki sağlık durumu Anemi varlığı Preeklampsi ya da dehidratasyona bağlı volüm eksikliği Tanının konulmasına kadar geçen süre Dolaşımın restore edilmesi Nedenin hızlı bir şekilde tanımlanması ve tedaviye başlanması
Doğum sonu kanamanın nedenleri 4T Tissue (Doku) Myomlar Plasenta retansiyonu, Plasental anomaliler Uterin cerrahi öyküsü, Doğum distosisi Kordonun aşırı traksiyonu Trauma (Travma): Vulva ve vajinada yaralanma Epizyotomi/ laserasyon Makrozomi Hızlı doğum Thrombus (Pıhtılaşma bozukluğu) HELLP (trombositopeni), DIC, eklampsi, fetus ölümü, septisemi, ablasyo plasenta, amniyotik sıvı embolisi, Preeklampsi, sepsis Ailesel: von Willebrand hastalığı Antikoagülan tedavi: Kapak replasmanı Tonus (uterus atonisi) Uterusun aşırı gerilmesi Uterusu gevşetecek ilaçlar Hızlı veya uzamış doğum eylemi Doğum eyleminin oksitosinle indüksiyonu Koryoamniyonit Halojenli anestetikler Uterus myomları Wac et al. Female Patient 2005
Yakın İzlem Öngörülebilir Riskler Gerçek kanama miktarını tahmin etmek Yavaş yavaş, fakat devamlı olan kanamaları önemsemek Taşikardi ve hipotansiyonun geç gelişeceğini unutmamak
POSTPARTUM KANAMANIN SINIFLANDIRILMASI Kanama derece Kan kaybı % Klinik belirti 0 500 10 yok Alert Line 1 500-1000 15 minimal Action Line 2 1200-1500 20-25 idrar akımı Nabız hızı Hipotansiyon Nabız basıncı 3 1800-2100 30-35 Hipotansiyon Taşikardi Taşipne 4 2400 40 Profound şok
Hemorajinin Sınıflaması I II III IV Kan kaybı <750 750-1000 1500-2000 >2000 (ml) Kan Kaybı <%15 %15-30 %30-40 >%40 (%) Nb(Dak) <100 >100 >120 >140 Kan basıncı Normal Azalmış Azalmış Azalmış Sol 14-20 20-30 30-40 30-40 sayısı/dak. İdrar çıkışı >30 20-30 5-15 yok SSS Normal Anksiyete Konfüze Letarjik Gutierrez G, Critical Care, 2004
HİPOVOLEMİK ŞOK Yetersiz dolaşan volüm Hipoperfüzyon En sık karşılaşılan şok tipi
Hipovolemik Şok Kanama Yanık Diyare Kusma
VÜCUT SUYUNUN KOMPARTMANLARA DAĞILIMI Toplam Vücut Suyu = Vücut ağırlığının erkeklerde % 60 ı kadınlarda % 50 si İntraselüler su (2/3) 28 litre Ekstraselüler su (1/3) 14 litre İnterstisyel su (2/3) 28 litre 9.4 litre 4.6 litre İntravasküler su (1/3)
HİPOTANSİYON Şokta ve resüsitasyonunda temel parametre Düşük brakial sistolik basınç şokun bir göstergesi (özellikle <90 mmhg) Hipotansiyon diğer klinik verilerle değerli Ortostatik hipotansiyon (arteriel basınçta 10 mmhg dan fazla düşme)
TAŞİKARDİ Taşikardi (heyecan, stres, ateş, ağrı, adrenerjik uyarım yapan ilaçlar) Kalbin yavaş veya normal olması dekompanzasyon işareti Oturma testi (şok varsa nabız sayısı dakikada 20 nin üzerinde artar, kan basıncı 10 mmhg veya üzerinde düşüş kaydeder) Şok İndeksi= kalp hızı/sistolik kan basıncı (<0.8)
Kanama Şiddetinin Belirlenmesi Öncelikle kanama miktarı tespit edilmelidir. ŞOK İNDEKSİ= Nabız / Sistolik kan basıncı Şok indeksi = 1 olduğunda nabız sayısı sistolik basınca eşitlenmiş demektir ve kan kaybı yaklaşık % 20-30 civarındadır.
Vital Bulgular: Erişkinde 2000 ml izotonik solüsyon, hızla transfüze edildiğinde, vital bulgular düzelmiyorsa TKV nün % 40 dan fazlasının kaybedildiği düşünülmelidir.
Masif kanamalarda problem; Volüm kaybı Doku oksijenasyonunun bozulması Koagülopati gelişmesidir.
OLİGURİ Vazopressin ve aldosteron salınımı ile böbrek kan akımı ve dolayısıyla idrar miktarı azalır Doku perfüzyonu Oliguri veya anuri Mutlaka üriner kateter yerleştirilmeli
KLİNİK Şoktaki bir hastanın genel görünümü yanıltıcı bir şekilde iyi olabilir Genç hastalarda güçlü kompanzasyon Genç hastalarda ciddi kayıp olana dek nabızda artış ve kan basıncında düşme olmaz Kan hacminin yaklaşık % 20-30 unun kaybedilmiş olması Genç hastada volüm kaybının ciddiyetini tahmin etmek zordur
Masif Kanamada Hemostatik Bozukluklar 1.DİLÜSYONEL KOAGÜLOPATİ Masif kanayan her hasta dilüsyonel koagülopati riski taşır Azalmış trombosit, fibrinojen ve koagülasyon faktörlerine bağlı Volüm replasmanı ES, kristaloid, kolloid ve yetersiz TDP ve trombosit ile yapılmışsa ErkenTDP infüzyonu ile önlenebilir
2. TÜKETİM KOAGÜLOPATİSİ Obstetrik kanamalarda sıktır ( ablatio placenta, amnion sıvı embolisi) Antikoagülan yolak koagülasyon testlerinde anormallik gözlenmeden aktive olabilir 3. HİPERFİBRİNOLİZ (Obstetrik kanama ile ilişkili)
PPK İlk Yapılacaklar Yardım istemek Postpartum Kanama Ekibi varsa çağırmak Obstetrisyen çağırmak Anestezi hazırlığı Kan temini, kan bankası Ameliyathanenin hazırlanması İletişim ve kayıt!!! (Medikolegal Sorunlar)
PPK - Yönetim Yardım çağır Hastayı değerlendir ABC Bilinç durumu, Nabız, TA, O2 satürasyonu IV yol (en az iki adet, geniş çaplı, 16 gauge) Mesane sondası!! Laboratuar Tam kan sayımı, Kan grubu Koagülasyon paneli Fibrinojen düzeyi
PPK - Yönetim Uterin kompresyon (bimanuel muayene, masaj) Etyolojinin belirlenmesi (4T) Uterus (atoni) Plasenta (retansiyon, adherans anormallikleri) Laserasyonlar Koagülopati Ameliyathanenin hazır duruma getirilmesi Sürekli akılda tutulan bir seçenek olmalı Medikal tedavinin başarısızlığı halinde zaman kaybetmeden hasta ameliyathaneye alınmalı
Medikal Yönetim Bimanuel muayene, masaj Alt genital yolun laserasyonlar açısından muayenesi Uterin kavitenin bütünlüğünün teyit edilmesi Atoni sıklıkla rüptürle birliktedir!! Plasentanın muayenesi Uterotonikler
ERKEN TANI?? Hidden Shock Serum laktat düzeyi Arteriel kanda baz açığı
Serum laktat ve baz defisit ölçümleri kanama ve şokun tahmini ve takibinde sensitif testler olarak öneriliyor (Grade 1B) Rossaint et al Critical Care 2010; 14:R52
LAKTAT Laktat düzeyi Anaerobik metabolizma 2 mmol/l üzeri değerler anormal Yüksek serum laktat düzeyi ile şokun şiddeti ve takip eden mortalite oranları ilişkili Resüsitasyonu takiben 48 saat içinde laktat düzeyi normale dönmemişse mortalite oranı % 86
LAKTAT Laktat konsantrasyonundaki değişiklikler; tedaviye hasta cevabının erken ve objektif değerlendirilmesini sağlar tekrarlanan ölçümler şoktaki hastalarda güvenilir prognostik belirteç Critical Care Med 1983; 11: 449-451
100 % SURVIVAL ( 142 Pts) 75 Survival (%) 50 25 0-1 1-2 2-3 3-4 4-6 6-11 11-16 > 16 LACTATE mm/l
KAN GAZI Normal Değerler ph: 7.35-7.45 (7.4) PaC0 2 : 35-45 mmhg (40 mmhg) HC03: 24 ± 2 meq/l (24 meq/l) Pa02: 60 mmhg ve üzeri BE: 0 ± 2 meq/l
BAZ AÇIĞI (BE) Tam oksijenize kanın, 37 C de ve 40mmHg lık parsiyel CO 2 basıncında, ph sını 7.40 a getirmek için ilave edilen asit veya baz miktarıdır Normal değeri 2 ve +2 meq/l arasındadır BE, metabolik olayların göstergesidir Respiratuar durumdan bağımsızdır Negatif BE metabolik asidozu, pozitif BE metabolik alkalozu düşündürür
BAZ AÇIĞI Baz açığı -3 to -5 meq/l hafif -6 to -9 meq/l orta <-10 meq/l ciddi Kabul esnasındaki baz defisit değeri ile organ yet. ve ölüm arası korelasyon olduğunu göstermiştir
Baz açığı ile kan kaybının derecesi arasında doğrudan bir ilişki Baz açığının hacim replasmanıyla saatler içinde düzeltilmesi ile iyi klinik sonuçlar elde edilirken, baz açığının dirençli bir şekilde devam etmesi kötü prognozu gösterir
Mortalite ve morbidite iskemik olayların ŞİDDETİ VE SÜRESİ ile ilgili olduğundan hacim açığının hızla yerine konması ve organ perfüzyonunun hızla sağlanması gerekmektedir
TEDAVİ
HEDEF 1. Sıvı ve/veya kan resüsitasyonu 2. Devam eden kanamanın kontrolü 3. Oksijen sunumunu artırmak
HEMOSTATİK RESÜSİTASYONda yeni uygulamada 3 ana başlık 1.Erken agresif kristaloid kullanımının sınırlandırılması ve permisif hipotansiyon 2. Erken TDP ve Trombosit verilmesi ( 1:1:1 =ES:TDP:Tromb, lab sonucu beklemeden) 3. Erken Rekombinant Faktör 7a kullanımı
Cerrahi kanama kontrolü öncesi hedef SKB= 80-100 mmhg ortalama basınç = 65 mmhg
Kan kaybı : kolloid = 1:1 Kan kaybı : kristaloid = 1:3
Postpartum hemoraji ve hipovolemik şok sonrası YBÜ ne kabul edilen hastalarda % 50 oranında myokardial iskemi saptanmış Myokardial iskemi için risk faktörleri Hb < 6 g/dl Sistolik kan basıncı < 88 mmhg Diastolik kan basıncı < 50 mmhg Kalp hızı> 115/dk Karpati et al. Anesthesiology 2004;100(1):30 6
Deneysel hayvan çalışmalarında, hemorajik şok modelinde kaybedilen kan 2 saat içinde yerine konursa şok geri döndürülebilmiş Eğer kayıp 4 saat veya daha uzun zaman sonra yerine konmuşsa kan basıncında geçici yükselme sağlanabilmiş İnsanda da benzer durum
Koagülasyon Monitorizasyonu INR APTT Fibrinojen Trombosit D-Dimer??? 1saat ara ile tekrar trend ve replasman tedavisinin yeterliliği
LABORATUAR TESTLERİNİN YORUMLANMASI Fibrinojen < 1 g/l PT ve aptt > 1.5X NORMAL Trombosit <50x10⁹/L Hemostatik yetmezlik Mikrovasküler kanama Fibrinojen düzeyi, dilüsyonel ve tüketim koagülopatisi gelişiminde PT ve aptt den daha duyarlıdır. Masif kanamada hedef Fibrinojen 1.5 g/l nin üzeri Trombosit 75x10⁹/L
Taze Donmuş Plazma (TDP) Plazma proteinleri ve tüm pıhtılaşma faktörlerini içerir Masif kanamalarda TDP ile erken tedavi öneriliyor (Grade 1B) Başlangıç dozu 10-15 ml/kg 1 Ü TDP fibrinogen seviyelerini 10 mg/dl, pıhtılaşma faktörü düzeyini %5-7 oranında artırır Rossaint et al Critical Care 2010; 14:R52
En az 30 ml/kg ilk cevap için gerekli ilk tedavi dozudur TDP ya cevapsız hipofibrinojenemide *Kryopresipitat veya *Fibrinojen konsantresi (30 60 mg/kg)
Kryopresipitat TDP çözülerek hazırlanır Fibrinogen, F8, fibronektin, von Willebrand faktör ve F12 içerir Önerilen kriyopresipitat dozu 50 mg/kg (15-20 Ünite 70 kg erişkin) 40 ml kryopresipitat ABO uyumu şart değil
FİBRİNOJEN-I 2-4 g/l (normal değer) 4-7 g/l (gebelik) Obstetrik kanama yönetiminde yeterli fibrinogen seviyesi sağlamak esastır Bell et al. Int J Obst Anest 2010; 19:218-234 Obstetrik kanamalarda hedef 2g/L
FİBRİNOJEN-II 2-4 g fibrinojen hastanın kilosu plazma fibrinojen düzeyi devam eden kanamanın hızına bağlı olarak Kanayan vakalarda 2-14 gr arası uygulamalar 1gr fibrinojen konsantresi 0,35 g/l artış Kanayan hastada daha az artış oluyor
FİBRİNOJEN-III Ablatio plasenta ve amnion sıvı embolisi gibi fibrinojen seviyesinin düşük olacağının öngörüldüğü durumlarda laboratuar sonucu beklenmeden başlanır Obstetrik kanamada fibrinojen konsantresi hipofibrinojenemiyi hızlı düzeltir
Trombosit Süspansiyonu Akut kanayan hastada 50.000/ml altında olmamalı Mikrovasküler kanama düşünülüyorsa >75.000/ml Tek vericiden aferez veya 4-6 vericiden havuzlanarak hazırlanır Kroslamak gerekmez Her bir ünite aferez trombosit ile 25-30 bin/l artış
Masif transfüzyon yapılan hastalarda erken TDP ve platelet verilmesinin sağkalımı iyileştirdiği ve ES ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir Zink KA et al. Am J Surg 2009; 197: 565-70
Rekombinant Faktör 7a Kan komponentleri ile tedaviye yeni bir alternatif Yapı ve fonksiyon olarak insan Faktör 7a ile aynı Kontrol edilemeyen kanamalarda, hayatı tehdit eden obstetrik kanamalar dahil Current Opinion in Anaesthesiology 2010; 23:310 316
Endotel hasarı subendotelyal kollagen+doku faktör F7a doku faktörüne bağlanır, pıhtılaşma kaskadı aktive olur, lokal fibrin depolanır Sistemik etki aktive trombositleri bağlar, hasar bölgesi dışında fibrin oluşumu Tromboembolik olay riski yüksektir Hayatı tehdit eden kanamalarda adjuvan tedavide F7a kullanımı ile arteriel tromboz riski yüksek Levi M et al N Engl J Med 2010; 363:1791-9
Rekombinant Faktör 7a F 7a verilmeden önce hipovolemi asidoz (ph> 7.2) trombositopeni (50,000/mm3) Fibrinogen >50-100 mg/dl normal ionize kalsiyum düzeyi Yarı ömrü 2-6 saat
Rekombinant Faktör 7a Obstetrik kullanım ilk 2001 de C/S, başarılı 2003-2004 te vaka sunumları ve küçük obstetrik seriler Sonuç: Diğer medikal ve invaziv girişimler yetersizse rf7a öneriliyor (histerektomiden önce)
Postpartum kanamada kullanımı off-label Dozlar vaka sunumlarına dayalı (20-120 mikrog/kg) En sık kullanılan doz 60-90 mikrog/kg iv UPTODATE 40 mikrog/kg iv Hastaların çoğunda tek doz yeterli Obstetrik uygulamada tromboz bildirimi düşük
TRANEKSAMİK ASİT Postpartum kanamada etkinliği araştıran 3 randomize kontrollü çalışma metaanalizi 461 katılımcı (NSVY, C/S) 1 gr iv Postpartum kanama ve kan kaybında anlamlı azalma En sık yan etki: bulantı
Ciddi PPK da 152 hasta, Fransa çalışması Sonuç: kan ürünü ihtiyacında belirgin azalma WHO önerisi: 1 gr yavaş iv enjeksiyon (1-5dk) Kanama devam ediyorsa 30-60 dk içinde veya durduktan sonra 24 saat içinde tekrar kanama başladıysa 1 kez tekrarla http://www.who.int/pmnch/topics/maternal/2009_who9789241598514/en
WOMAN trial Postpartum kanama olan kadınlarda erken traneksamik asit uygulamasının mortalite, histerektomi ve diğer ( cerrahi girişim, kan transfüzyonu) morbiditeler üzerine etkisini araştırmak Mart 2010-Aralık 2014 (15.000 hasta) 10910 hasta 10 mg/kg doz--------1 gr
PPK Cerrahi Yönetim Agresif medikal tedavi + tamponad uygulamalarıyla kanama devam ediyorsa beklenmeden cerrahiye geçilmelidir Cerrahi Tedavi: Hastanın paritesi Çocuk arzusu Kanamanın şiddeti Cerrahın kararı ve tecrübesi
PPK Cerrahi Yönetim Konservatif Teknikler Laserasyonların onarımı Rüptür tamiri Uterin inversiyonun düzeltilmesi Sistematik pelvik devaskülarizasyon Uterin arter ligasyonu Hipogastrik arter ligasyonu Overyan arter ligasyonu Uterin Kompresyon Sütürleri Girişimsel Radyoloji Embolizasyon Histerektomi
CERRAHİ GEREKTİREN HEMORAJİLER 1-Travmatik hemoraji 2-Atonik hemoraji 3-Alt segment kaynaklı hemoraji (plasental adherans anomalileri)
TRAVMATİK HEMORAJİ Lasere genital traktın onarımı Bilateral internal iliak arter ligasyonu
ATONİK HEMORAJİ (%75-90) Bilateral uterin arter ligasyonu (%85) Adım adım uterin devaskülarizasyon (%100) Kompresyon süturu (%100?) Bilateral internal iliak ligasyon (%65) Histerektomi Koh,2009
Adım Adım Uterin Devaskülarizasyon 1- Unilateral uterin arter ligasyonu 2-Bilateral uterin arter ligasyonu 3-Aşağı segment uterin arter ligasyonu 4-Unilateral ovarian arter ligasyonu 5-Bilateral ovarian arter ligasyonu Abdrabbo, 1994
Damar Ligasyonları Bilateral uterin arter bağlanması Bilateral hipogastrik arter bağlanamsı Adım adım arter ligasyonu Unilateral/bilateral uterin arter bağlanması Alt uterin damarların bağlanması(mesane mobilizasyonu) Unilateral/bilateral ovarian arter bağlanması
Damar Ligasyonları Bilateral uterin arter ligasyonu, Başarı % 85-95 Bilateral ovaryen arter tubal dallarının ligasyonu (dörtlü ligasyon)
Damar Ligasyonları
Hipogastrik Arter Ligasyonu Kanama devam ederse seçenektir Lateral pelvik duvara hakim olunabilmesi gerekli Nabız basıncında % 85 azalma Kan akımında % 50 azalma
Damar Ligasyonları Uterin devaskülarizasyon Bilateral İnternal İliak Arter Ligasyonu Histerektomiden kaçınmak için etkin Uygulanabilirlik: 10/11 Başarı :10/10 Fertilite üzerine olumsuz etki yok Papathanasiou K et.al.2008 Siziller I et al. 2007
Radyolojik Müdahale Şiddetli kanama yok ve fertilite isteği olmalı Hedef damarlar (hipogastrik,uterin ve overyan) gelatin sponge, polyurethane köpük veya polyvinyl alcohol ile embolize edilir. 10 gün içerisinde rezorbe olurlar. BAŞARI: % 85-95 Damar perforasyonu,hematom,enfeksiyon, doku nekrozu,uterin nekroz olabilir
Arter Embolizasyonu Postpartum kanamada pelvik embolizasyonun etkinliğini araştırmak için 12 olguda çalışma yapılmış (başarısız arter ligasyonu olan olgular) İşlemin genellikle etkili olduğunu ancak iskemik komplikasyonunun olabileceğini bildirmişlerdir Fargeaudou Y et all. Eur Radiol.2010
Arter Embolizasyonu Şiddetli Postpartum hemorajili 35 olgu Primer PPK: 25 olgu Sekonder PPK: 10 olgu Yapılan işlem: Uterin arter embolizasyonu Bütün olgularda hızlı bir şekilde kanama durmuş İki olguda işlem tekrarına ihtiyaç duyulmuş Pelage JP et all. Acta Obstet Gynecol Scand 1999
Uterin Kompresyon Sütür Teknikleri B-Lynch Kompresyon Sütür Tekniği (Brace Suture) (1997) Cho nun Square (Kare) Sütürü (2000) Hayman ın Modifikasyonu (2002)
Rasyonalizasyon Bir taraftan uterusa bimanuel kompresyon uygulanırken geç absorbe olan sütürlerle,uterusun anterior ve posterior duvarlarından vertikal olarak kuşak tarzında sütür geçilir Uterin kontraksiyon taklit edilir
B-Lynch Sütür Tekniği
B-Lynch B-Lynch Sütür Sütürü Tekniği Avantajları Yaşam kurtarıcı potansiyeli Uygulamadan sonra tatminkar hemostaz Uterusu koruma kapasitesi ve göreceli emniyeti Dünya çapındaki popülaritesi ve deneyim Uygulamadaki kolaylık???
B-Lynch B-Lynch Sütür Sütürü Tekniği Dezavantajları Acil bir durumda tekniği anımsamak zor Uygulama için alt segment transvers kesiye mutlaka gereksinim var Sütürün laterale kayma riski Uterusu abdomene geri yerleştirirken İnvolüsyon sırasında
B-Lynch Sütürü
B-Lynch
Hayman ve Cho Teknikleri
U SÜTÜR Hackethal A et al. Hum. Reprod. 2008;23:74-79
Cho nun Kare Sütür Tekniği Dezavantajları Uterusun fizyolojik involüsyonunu engelleyebilir Sütür kontinü değildir Uterus gövdesinin her iki yanına tam bir bası uygulanamaz Uterin kavite içinde kanla dolu cepçiklerin oluşumuna yol açabilir Piyometra gelişimine yol açabilir
Hayman ın Modifikasyonu Dezavantajları Uterin kavite içinde kanın hapsolmasına yol açabilir Sütür kontinü değildir Uterus gövdesinin her iki yanına tam bir bası uygulanamaz Kullanımıyla ilgili geribildirimler sınırlıdır
Meydanlı Kompresyon Sütürü Endikasyon Bilateral hipogastrik arter ligasyonuna rağmen hayatı tehdit eden kanama Sütürün etkili olup olmayacağının tahmin edilmesi Litotomi pozisyonu Bimanuel kompresyon Spekulum ile kanama miktarına bakılmalı Bimanuel kompresyon altında kanama duruyorsa sütür uygulanmalıdır
Meydanlı Kompresyon Sütürü Sütür materyali: No.1 kromik katgüt / No.1 polyglactin (Vicryl, Ethicon) Büyük-eğimli (65 mm, 3/8 eğimli), yuvarlak künt iğne
Neden büyük ve eğimli iğne? Anterior ve posterior uterin duvarlardan tam kat geçebilmek İğnenin kırılma-eğilme ve myometrium içinde gömülü kalma riskini azaltmak için
Neden künt iğne? Normalde künt iğnenin iyi kontrakte olmuş myometriumdan geçmesi çok zordur Myometriumdan künt iğnenin rahat geçmesi, kompresyon sütürünün gerçek bir atoni endikasyonu nedeniyle uygulandığını gösterir
MEYDANLI COMPRESSION SUTURE TECHNIQUE
Meydanlı Kompresyon Sütürü Sütürün uygulanması takiben; Spekulum muayenesi Eksternal servikal os tan gelen kanama olup olmadığına bakılmalıdır Kanamanın kesildiği olgularda vezikouterin çıkmaza yumuşak bir dren konulmalıdır Kanama yoksa, uterin tonus dikkate alınmamalıdır Başarısızlık durumunda histerektomi uygulanmalıdır
Tekniğin Rasyoneli Uterin istmus düzeyinde uterin arter iki ana dala ayrılır; İnen dal (servikovajinal arter) İnen dal, nispeten küçüktür Uterusun alt kısmı ve vajenin üst kısmını besler Çıkan dal Ana dal, nispeten büyüktür (aniden yukarı dönüş yapar) Uterusun kenarı boyunca ilerler Uterusun gövdesini penetre eden çok sayıda dal verir
Tekniğin Rasyoneli İğnenin ilk insersiyon noktası, anatomik olarak düzgün dağılımlı bir kompresyon sağlar Esas olarak çıkan dal Kısmen inen dal Sütür tamamlanıp önde bağlandığında bu dallara uygun kompresyon sağlanır
Tekniğin Rasyoneli İkinci insersiyon noktası, anatomik olarak sağ uterin arterin ovaryen dalı ile, sağ ovaryen arterin terminal dalının anastomoz yaptığı noktaya denk gelir Sağ uterin arterin terminal fundal dalı da komprese olur
Tekniğin Rasyoneli Üçüncü insersiyon noktası, anatomik olarak sol uterin arterin ovaryen dalı ile, sol ovaryen arterin terminal dalının anastomoz yaptığı noktaya denk gelir Sol uterin arterin terminal fundal dalı da komprese olur
Tekniğin Rasyoneli Son olarak, dikiş bağlandığında uterusun anterior ve posterior duvarları, antero-posterior düzlemde istmustan fundusa komprese olur Bu sütür tekniği ile hem kompresyon gücü artar, hem de uterin kavitenin açılma gereksinimi ortadan kalkar
Başarı oranı : 6/7 (85%)
Tekniğin Avantajları Sütür kontinü atılır Uterusa uygulanan kompresyon eşit olarak dağılır Vertikal sütürlerin laterale kayması önlenir Güvenlidir (ek kanama riski yoktur) Acil durumda hatırlanması kolaydır Hızla uygulanabilir Alt segment uterin insizyona gerek yoktur (vajinal doğumdan sonra uygulanabilir)
Tekniğin Dezavantajları Tüm prosedürler bilateral hipogastrik arter ligasyonu sonrası uygulanmıştır Sütürün tek başına uygulanması halindeki etkinliği konusunda veri yoktur Teorik olarak intrauterin adezyon oluşum riski mevcuttur Olguların fertilite sonuçları hakkında veri yoktur
Kompresyon sütürü ve fertilite Önceki gebelikte kompresyon sütürü kullanılması sonraki gebeliklerde kötü sonuçlarla ilişkili değil Tekrarlayan laparotomilerde kompresyon sütürü kullanılan kadınlarda adezyon oluşumu daha sık (34% vs 17.5%) Hyeung An et al., Obstet Gynecol 2013
Meydanlı Kompresyon Sütürü - Sonuç Basit Hızla uygulanabilir Uterin atoninin cerrahi tedavisinde güvenli ve etkili bir yöntemdir Bu tekniğin uygulanması ile Maternal mortalite ve morbidite azaltılabilir Uterus korunabilir
Peripartum Histerektomi En son çare olarak uygulanır Ancak karar vermede gecikilmemelidir Alt uterin segmentte plasenta previa varlığında total histerektomi yapılmalıdır Uterin atonide subtotal histerektomi yapılabilir
Peripartum Histerektomi Endikasyonlar Anormal plasentasyon Atoni Plasenta ablasyonu Rüptür Uterin travma
Peripartum Histerektomi Mortalite % 4-8 Morbidite Üriner yol hasarı Febril morbidite
Masif Kanama / Transfüzyon Kan kaybının sadece eritrosit süspansiyonu ile replasmanı, pıhtılaşma faktörlerinde yaklaşık %30 azalmaya neden olur Eritrosit ile birlikte 1:1 oranında TDP önerilir TDP siz replasman dilusyonel koagülopati diffuz mikrovasküler koagülopati mortalite artışı ile ilişkilidir
Masif Kanama / Transfüzyon Yeni masif transfüzyon modellerinde minimal değişiklikler: 6 ünite eritrosite 1 adet trombosit aferez 10 Ünite eritrosit için rfaktör VIIa
Masif Kanamada Terapötik Hedefler Hemoglobin > 8g/dl Trombosit > 75.000 Prothrombin < 1.5 x kontrol aptt < 1.5 x kontrol Fibrinogen > 2 g/l Stainsby D, Br JHaematol 2006
H: Ask for help A: Assess (vital parameters, blood loss) and resuscitate E: Establish etiology and check medication supply and availability of blood M: Massage uterus O: Oxytocin infusion,prostoglandins S: Shift to operating room, exclude retained products and trauma, bimanual compression
T: Tamponade balloon,uterine packing A: Apply compression suture S: Systematic pelvic devascularization I: Intervention radiologist, uterine artery embolization S:Subtotal or total hysterectomy
ACOG, 2006
Sonuçlar Postpartum kanamada yaklaşım multidisipliner olmalıdır İlk saatler çok önemli olup,erken müdahale az kan kaybını sağlar Geç ve yetersiz müdahale ölüme sebebiyet verir Etyoloji en kısa sürede aydınlatılıp tedavi hemen başlatılmalıdır
Sonuçlar Karar verme mekanizmalarında gecikme Kanama miktarında artış DIC Asidoz Morbidite Olası mortalite Hızlı tanı Hızlı girişim
Postpartum Kanama (PPK) da Jinekolog Onkoloğun Yeri Cerrahi yönetimle ilgili hızlı ve isabetli karar verme yetisi Verdiği kararı seri şekilde etkin ve başarıyla uygulayabilme kapasitesidir.