ZEH RLENMELERDE TEMEL TEDAV LKELER

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16-17 Ekim 1997, stanbul, s. 167-173 ZEH RLENMELERDE TEMEL TEDAV LKELER Prof. Dr. Hüseyin Öz Gerçekten çok a r olmasalar dahi tüm zehirlenme olgular, hayat tehdit alt nda olan zehirlenme olgular gibi tedavi edilmeli ve tedavi mümkün oldu unca erken bafllay p, belli bir prosedüre göre yap lmal d r. Acil yap lmas gereken hava yollar n n aç lmas, solunumun-dolafl m n n sa lanmas ve konvülziyonlar n önlenmesinin ard ndan ileri teflhis ve tedaviye geçilmelidir. Amaç öncelikle hastan n yaflamas n sa lamaya yönelik olmal d r. zlenecek yol Tablo 1 de özetlenmifltir. Tablo 1 Zehirlenmelerde uygulanacak tedavi flemas A. Acil olarak yap lmas gerekenler: 1) Hava yollar n n aç lmas 2) Solunumun sa lanmas 3) Dolafl m n sa lanmas 4) Konvülziyonlar n önlenmesi. B. Toksik maddenin vücuda geçiflini önlemek: 1) Hastay toksik ortamdan uzaklaflt r 2) Cildi y ka, gözlere irrigasyon uygula 3) Kusturma veya gastrik lavaj 4) Aktif kömür ve katartikler C. Toksik maddenin at lmas n artt r r: 1) Forse diürez 2) Periton diyalizi, hemodiyaliz, hemofiltrasyon 3) Hemoperfüzyon 4) Tekrarlayan dozlarda aktif kömür D. Toksik maddenin nötralizasyonu E. Zehir dan flma merkezleri ile irtibat F. Hastan n en yak n Yo un Bak m Ünitesine sevki 167

ÖZ, H HAVA YOLU fiuuru kapanan hastalarda kas tonusu azal r, s rt üstü yatan kiflide dil arkaya do ru düfler ve farenksi t kar. Ayr ca koruyucu refleksler kalkaca ndan kusan ya da kustuluran veya mide lavaj yap lan olgularda aspirasyon riski son derece tehlikelidir. Bu yüzden fluuru aç k ve refleksleri tam dahi olsa her an fluurunun kapanaca gözönünde tutulmas, hava yollar n n aç kl sa lanmal ve korunmal d r. O halde yutma ve öksürme refleksi azalan veya kalkan kiflilerde, fluuru kapananlarda hastaya pozisyon verilmeli (s rtüstü yatar pozisyonda bafla ekstansiyon ve çenenin öne çekilmesi, hava yolu konmas, ya da hastay sol yana yat r p bafl afla pozisyon vermek), gerekirse endotrakeal entübasyon yap lmal d r. E er hava yollar nda sekresyon, kusmak veya yabanc cisim varsa temizlenmeli, aspire edilmelidir. Opioid entoksikasyonlar nda naloksan yap lmas entübasyon gereksinimini kald rabilir. SOLUNUM Zehirlenme olgular nda solunumla ilgili, ventilasyon yetersizli i, hipoksi veya bronkospazm olabilir. Ventilasyon yetersizli i: Solunum kaslar n n tutulmas (botulizm, nöromusküler blokerler, organofosfat ve karbamatlar vs), solunum merkezinin depresyonu (barbitüratlar, siklik antidepresanlar, etanol ve alkol, opiatlar, sedatif ve hipnotikler) ve a r pnömoni (aspirasyon) veya akci er ödemi nedeniyle meydana gelebilir. Ventilasyon yetersizli i zehirlenmelerde ölüme yol açan en önemli sebeptir. Tedavisi, endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyondur. Tedavide gecikme, a r hipoksik beyin hasar na ya da hiperkapni nedeniyle asidoza ve kardiyak aritmilere neden olabilir. Arteryel kan gazlar de erlendirilerek ventilasyon ve oksijenasyon takip edilir. Hipoksi: nert gazlar (CO2, metan, propan, azot gibi), beta blokerler, siklik antidepresanlar (kardiyojenik pulmoner ödem yaparak), karbon monoksit, siyanid, hidrojen sülfid, methemoglobinemi, sulfhemoglobinemi (sellüler hipoksi yaparak), gastrik muhtevan n veya hidrokarbonlar n aspirasyonu, kokain, etilen glikol, opiatlar, salisilatlar, duman inhalasyonu vs. (pnömoni veya nonkardiyojenik pulmonr ödem yaparak) hipoksiye yol açar. Tedavide, oksijen verilmeli (gerekirse %100-CO zehirlenmesindeki gibi), pnömoni ve akci er ödemi tedavi edilmelidir. 168

ZEH RLENMELERDE TEMEL TEDAV LKELER Bronkospazm: Beta blokerler, irritan gazlar, metal buharlar, duman inhalasyonu ve bronkospazm yapabilir. Sonuçta, ciddi hipoksi ve ventilasyon yetersizli i meydana gelebilir. Tedavi olarak; hasta irritan ortamdan uzaklaflt r l r, oksijen ve bronkodilatörler (metaproterenol, aminofilin vs.) verilir. DOLAfiIM Bradikardi, taflikardi, ventriküler aritmiler, hipotansiyon ve hipertansiyon meydana gelebilir. Bunlar n spesifik tedavileri yan nda solunum deste ini önemini tekrar hat rlatmak isteriz. Bradikardi: Karbamat insektisitler, dijitalis glikozidleri, organofosfatlar, fizostigmin, beta blokerler, siklik antidepresanlar, kinidin, klonidin, kalsiyum antagonistleri, opiatlar vs bradikardi veya atriyoventriküler blo a yol açabilirler. Hasta semptomatik (senkop ve hipotansiyon) olmad kça bradikadi veya A-V blok tedavi edilmez (afl r hipertansiyonda AB düflürmek için geliflen bradikardi hayat kurtar c d r). Semptomatik olgularda atropin, skopolamin veya isoproterenol kullan l r. Taflikardi: Amfetaminler, kafein, kokain, efedrin, teofilin, karbon monoksit, siyanür, methemoglobinemi, atropin, siklik antidepresanlar, etanol, tiroid hormonlar, mantar zehirleri (amanita muskaria) vs. taflikardi yapar. E er taflikardiye hipertansiyon ve gö üs a r s efllik etmiyorsa sadece sedasyon yap p izlemek yeterlidir. Tedavi; antikolinerjiklere ba l taflikardilerde fizostigmin veya neostigmin, sempatomimetiklere ba l taflikardilerde propranolol veya esmolol verililir. Ventriküler aritmiler: Amfetaminler, kafein, kloral hidrat, klorlu veya florlu hidrokarbonlar, kokain, siklik antidepresanlar, dijitalis glikozidleri, teofilin vs. ventriküler taflikardi veya fibrilasyon yapar. Tedavide; CPR uygulan r (hava yolu aç l r, solunum ve kalp masaj yap l r defibrile edilir), gerekirse antiaritmik ajanlar verilir. Hipotansiyon: Sempatolitik ajanlar (beta blokerler, klonidin, metil dopa, opiatlar, reserpin gibi) ve membran depresyonu yapan ilaçlar (beta blokerler, siklik antidepresanlar, kinidin, barbitüratlar, kalsiyum antagonistleri, siyanid, sedatif-hipnotik ajanlar vs.) bradikardi ile birlikte hipotansiyon yaparlar. S v kayb na yol açan (amatoksin, arsenik, kolflisin, bak r sülfat, demir, sedatif hipnotik ajanlar) ve arteryel-venöz dilatasyon yapan (kafein, siklik andidepresanlar, hidralazin, hipertermi, nitritler, sodyum nitroprussid, fenotiazinler, teofilin gibi) ilaçlar ise taflikardi ile birlikte hipotansiyon yaparlar. Tedavide 169

ÖZ, H öncelikle intravenöz s v infüzyonu, gerekirse pressör ilaçlar kullan l r. Gerekirse dolafl m sistemi monitorizasyonu yap l r. Solunum deste i gerekebilece i unutulmamal d r. Hipertansiyon: Genel sempatomimetik ajanlar (amfetamin, kokain, efedrin, levadopa, LSD, MAO inhibitörleri ve marihuana), antikolinerjik ajanlar (atropin, antihistaminikler, siklik antidepresanlar, fenotiazinler) taflikardi ile birlikte, klonidin, ergot deriveleri, metoksamin, norepinefrin, fenilefrin vs. ise bradikardi ile birlikte hipertansiyon yaparlar. Ciddi hipertansiyon intrakraniyal kanama, miyokard infarkt, konjestif kalp yetersizli i yapabilir. Hipertansiyona taflikardi efllik etmiyorsa antihipertansiflerle (fentolamin, nifedipin, nitroprussid, vs.) tedavi edilir. E er taflikardi ile birlikte ise antihipertansiflere propranolol, esmolol, labetolol, vs. ilave edilir. Tek bafl na beta blokerler antihipertansif olarak kullan lmamal d r. KONVÜLZ YONLARI ÖNLEME Konvülsiyonlar önlemede benzodiazepinler, barbitüratlar ile baflar l sonuçlar al n rken baz zehirlenmelerde spesifik antidotlar (insülin-fleker, EDTA kalsiyum, INH-pridoksin gibi) kullan l r. TOKS K MADDEN N VÜCUDA G R fi N ÖNLEME 1. Solunum yolu: Hastay ortamdan uzaklaflt r p, vücudu s kan ve zehirle bulaflm fl elbiseler ç kar l r. Böylece solunum yolu ile al nan zehirlerin vücuda girifli engellenir. 2. Gastrointestinal yol: A z yoluyla al nan toksik maddelerin vücuda al nmas n engellemek için uygulan rlar. a) Kusturma: Bu yöntemin uygulanabilmesi için hastan n fluurunun aç k, farenks-larenks ve özellikle öksürük reflekslerinin yerinde olmas gerekir. Aksi halde hava yollar korunamayaca ndan aspirasyon ve buna ba l pnömoni ve ARDS (Mendelson sendromu) geliflebilir. Yine korozif maddelerle zehirlenmelerde uygulanmas sak ncal d r. Kusturma erken yap l rsa (ilk 2 saat) daha etkilidir fakat daha uzun süre de geçmifl olsa yap lmas önerilmektedir (özellikle mide boflalmas n n gecikti i durumlarda). Kusturma ya farenks mekanik olarak uyar larak (parmak veya kafl k sap ile) veya ipeka flurubu (1-5 yafl aras 15 ml, büyüklere 15-30 ml) içirilerek yap l r. lk doz yar m satte etkili olmaz ise ikinci doz içerilir. peka bulunamaz ise sabunlu suda (ya da suland r lm fl s v bulafl k deterjanlar ) emetik olarak kullan labilir. Apomorfin de (0,06 mg/kg dozda) ayn amaçla subkutan olarak kullan labilir. Kusturma mide y kamaya göre daha etkindir. 170

ZEH RLENMELERDE TEMEL TEDAV LKELER b) Mide y kama: fiuuru aç k hastalarda kusturman n sa lanamad durumlarda, fluuru kapal olgularda endotrakeal entübasyon sonras olabilecek en büyük nazogastirk sonda tak larak mide y kan r. Y kama vücut s s nda, 200-300 ml su veya serum fizyolojik ile yap l r. Verilen su berrak gelinceye kadar iflleme devam edilir. Afl r volümde lavaj çocuklarda hipotermi ve elektrolit dengesinde bozulmaya neden olabilir. c) Aktif kömür: Çok büyük yüzey alan (normalde 1000 m 2 /gram, süper aktif kömürde ise 3000 m 2 /gram) nedeniyle birçok toksini etkili bir flekilde absorbe edilebilir. Aktif kömürün absorbe etti i toksik maddeler tablo 2 de görülmektedir. Aktif kömür a z yoluyla al nan zehirlenmelerde kusturma ve mide y kamas ndan sonra kullan l rken, son y llarda erken gelen vakalarda (ilk 2 saat) kusturma veya mide lavaj yap lmadan uygulama önerilmektedir. Dozu 1 g/kg d r. Tekrarlanan dozlarda verilebilir. En önemli iki komplikasyonu aspirasyon ve kontipasyondur. Kontipasyonu önlemek için katartiklerle birlikte verilebilir. d) Katartikler: A z yoluyla al nan toksinlerin vücuda giriflini engellemek için %10 luk magnezyum sitrat (3-4 ml/kg) veya %70 lik sorbitol gibi katartiklerin verilmesi (aktif karbonla birliktede olabilir) hala tart flmal d r. 3. Deri yolu: nsektisitler, pestisitler, alkol, siyanür, fenol, okzalik asit, kuvvetli asit ve alkaliler gibi zehirli maddelerin deri ile temas durumunda zehirle bulafl k elbiseler ç kar l r, cilt su veya sabunlu su ile iyice y kan r. Fenol gibi suda erimeyen maddeler varl nda ise deri önce su ile mekanik olarak y kan r, sonra alkol ile silinir. Hayvan sokmalar nda veya toksik bir ilac n verilmesinde zehirin girdi i yerin üstünde turnike uygulamak emilimi yavafllatabilir. TOKS K MADDEN N ATILMASININ ARTIRILMASI 1. Forse diürez: Böbrek yoluyla at lan maddelerle zehirlenmelerde diürezi artt rarak, toksik maddelerin at lmas artt r labilir. Diürezin artt r lmas ifllemine forse diürez diyoruz. Bunun için s v yüklenir (volüm diürezi) veya volüme diüretikler (fursemid, mannitol) ilave edilebilir. Böylece normalde 0.5-2 ml/kg saat olan idrar miktar 3-8 ml/kg/saate ç kar l r. Forse diürezin etkili oldu u zehirlenmeler: Alkoller, atropin, atenolol, arsenik, bromid, digoksin, mantar indometazin, kaptopril, klonidin, lityum, metildopa, neostigimin, parakuat, prokainamid, ranitin, simetidin, terbutalin vs. Ayr ca idran n ph s n de ifltirerek baz zehirlerin at lmas n artt rabiliriz. 171

ÖZ, H a) Asit diürezi: Serum fizyolojik (1000 ml) içine konan NH4Cl (1gr) ilk saatte 1000 ml, daha sonralar saatte 500 ml verilerek idrar ph s 5 civar nda tutulmaya çal fl l r. Asit diürezi için kullan lan di er maddeler HCl (0,2 mq/kg/saat) ve C vitaminidir (günde 6 gr. a kadar). Asit diürezi ile amfetamin, difenhidramin, fensiklidin, fenilpropanolamin, fenotiazinler, haloperidol, kinidin, lokal anestezikler (lidokain, mepivakain), nikotin, striknin, teofilin vs. gibi ilaçlar n at l m artt rabilir. b) Alkali diürezi: Serum fizyolojik (1000 ml) içine 44 meq NaHCO3, 20 meq KCl konarak 500 ml/saat h zda verilerek, idrar ph s 7 nin üstünde tutulmaya çal fl r. Alkali diürez ile borik asit, epdantoin, fenobarbital, florid, izoniazid, kumarinler, nalidiksik asit, metotreksat, penisilinler, salisilatlar, sulfadiazin, tetrasiklinler, vs. nin at lmas artt r labilir. 2. Periton diyalizi, hemodiyaliz, hemofiltrasyon: Bu yöntemlerle suda eriyen, proteine ba lanmayan ve küçük moleküllü zehirlerin at lmas h zland r labilir. Amaç zehirli maddenin vücuttan uzaklaflt r lmas yan nda böbrek toksisitesinin azalt lmas d r. Hemodiyaliz ve hemofiltrasyon periton diyalizine göre 4-10 kat daha etkindir. Etkili oldu u zehirlenmeler; barbitüratlar, depressan-sedatif ve trankilizanlar (primidon, meprobomat, leroin, paraldehit, kloralhidrat vs.), antidepressanlar (amfetamin, trisiklik aminler, MAO inhibitörleri), alkoller (etanol, metanol, etilenglikol), analjezikler (asetilsalisilik asit, fenasetin, asetaminofen, propoksifen), halojenler (brom, klor, iyot, florid), antibiyotikler (aminoglikozidler, penisilin, vankomisin, ampisilin, karbenisilin, sulfonamidler, sefalosporinler, kloramfenikol, tetrasiklin, kinin), metaller (arsenik, bak r, demir, kalsiyum, kurflun, magnezyum, potasyum, civa, sodyum, çinko) endojen toksinler (amonyak, ürik asit, bilirubin, laktik asit, porfiria, üremik toksinelr), di er maddeler (mannitol, tiosiyanat, anilin, borik asit, digoksin, sodyum sitrat, ergotamin, siklofosfamid, karbonmonoksit). 3. Hemoperfüzyon: Kan n içinde reçine ve aktif kömür bulunan kolondan geçirilmesidir. laçlar hemodiyalizden daha etkin bir biçimde temizler. Hemodiyalizin etkinli ini k s tlayan büyük molekül a rl, suda erimeme ve proteine ba lanma gibi faktörler hemoperfüzyonda söz konusu de ildir.hemoperfüzyonla temizlenen maddeler; analjezikler (asetilsalisilik asit, asetaminofen, vs.), etil alkol, antibiyotikler (kloramfenikol, gentamisin, vs.), antikanserojenler, antikonvülzanlar (karbamazepin, epdantoin) antidepresanlar (amitriptilin, vs.), barbitüratlar, di er hipnotik ve sedatifler (diazepam, vs.), digoksin, amanita falloides, klorlu insektisitler, etilendioksit, karbontetraklorür, aminoasitler, ürik asitler (kreatinin, üremik toksinler, immun proteinler, vs.), baz metaller ve di er maddeler. 172

ZEH RLENMELERDE TEMEL TEDAV LKELER Plazmaferez ve kan de iflimi de (özellikle çocuklarda) baz zehirlenmelerde kullan lmaktad r. 4. Tekrarlayan dozlarda aktif kömür (gastrointestinal diyaliz): Aktif kömür a z yoluyla al nan zehirlenmelerde kusturma ve mide y kamas ndan sonra kullan l rken, son y llarda erken gelen vakalarda (ilk 2 saat) direk uygulama önerilmekedir. Ayr ca de iflik yollarla al nan baz ilaç ve zehirlerin aktif madde ve toksik metabolitlerinin mide s v s na, safraya, pankreas salg lar na ve direk barsaklara geri döndü ü anlafl lm flt r. Bu olaylara enterogastrik, entero-hepatik veya entero-enterik resirkülasyon denir. Bu maddeler tekrar emilip dolafl ma kat l r ve toksisitesi devam eder. Bu olay önlemek için aral kl veya devaml aktif kömür a z yoluyla verilmektedir. Aktif kömür toksik maddeleri ba lay p zehirin reabsorpsiyonunu azalt r, ayr ca ba rsak lümeni ile kan aras nda negatif difüzyon gradienti yaratarak, toksik maddenin kandan barsak lümenine geçmesini sa lar (gastrointestinal diyaliz). Burada aktif kömürün at lmas n h zland rmak için katartiklerle birlikte verilir. D ER TEDAV LER Hipotermi: Zehirlenmifl fluuru kapal hastalarda hipotermi s kl kla karfl m za ç kabilir. Hipotermi asidoz, hipoksi ve floka yol açar, bu yüzden dikkatli tedavi edilmelidir. Rektal s cakl k 35 C nin alt nda ise belirgin bir hipotermi varl, 33 C nin alt nda aritmiler, 26 C nin alt nda ise hayat tehdit eden aritmi ve ventriküler fibrilasyon görülebilir. Hastay s t rken vücut s cakl n saatte 1 C artt rmak idealdir. Bunun için ortam n s t lmas, banyolar, elektrikli batteniyeler, özel haz rlanm fl s cak hava dolan ml battaniyeler ve periton diyalizi kullan labilir. S v -elektrolit dengesinin sa lanmas, özellikle uzam fl fluur bozuklu u durumlar nda son derece önemlidir. Spesifik antidot tedavisi farmakolojik yaklafl mda anlat lmaktad r. KAYNAKLAR 1. Olson KR: Poisoning and Drug overdose. 1 st ed. Appleton and Lange, California, 1990. 2. Viccellio P: Handbook of Medical Toxicology. 1 st ed. Little, Brown and Company, Boson, 1993. 3. Kurto lu S: Zehirlenmeler. Erciyes Üniversitesi Yay nlar, Kayseri, 1992. 4. Dökmeci : Toksikoloji. Nobel T p Kitabevi, stanbul, 1988. 5. Denkel T, Tu rul M: Zehirlenmeler ve tedavi ilkeleri. Yo un Bak m Sorunlar ve Tedavileri. Ed. fiahino lu AH. Türkiye Klinikleri, Ankara, 1992, s. 787. 173