Uzm. Dr. Vedat Uygun Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji/Onkoloji BD Çocuk Hemopoietik Kök Hücre Transplantasyon Ünitesi
12 yaşında, erkek Talasemi major 1,5 yaştan beri dış merkezde talasemi major tanısı KİT istemiyle 23.01.2007 de başvurdu Deferoksamin ve deferiprone almakta 3 haftada bir tx
Nakil öncesi tetkik Karaciğer 6 cm, dalak 2 3 cm Ferritin düzeyi 3621 2000 ng/ml Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri normal EKO: Eser TY, MY Batın USG: HSM dışında normal Karaciğer biopsisi: hemosiderosis ve fibrosis
Nakil öncesi tetkik CMV IgM/IgG /+ EBV IgM/IgG /+ Toxo IgM/IgG /+ VZV IgM/IgG /+ HBsAg ( ), Ab (+) HIV ( ) HSV Tip 1 ve 2 IgM ( ) PPD ( )
HKHT Hazırlama rejimi 10,9,8,7: busulfan 16 mg/kg 6: thiotepa 10 mg/kg 5,4,3,2: siklofosfamid 200 mg/kg GVHD profilaksisi 1,0,+1: ATG 10 mg/kg/g, 3 gün Siklosporin 2 mg/kg/g 1.günde 10 mg/m 2, 3 ve 6 günlerde 8 mg/m2 Metotreksat
HKHT Antimikrobiyal profilaksi Asiklovir Flukonazol Siprofloksasin TMP SMX 1.günden sonra intravenöz immunglobulin haftada bir 0.5 gr/kg
0.gün 17 yaşındaki erkek kardeş Doku grubu 10/10 tam uyumlu Kan grubu aynı periferik kök hücre
1.gün Ateş 38.5⁰C Trombositopeni Nötropeni (ANS 500/mm 3 ) CRP: 3 mg/dl Genel durum iyi Kateter (+) Vital bulgular stabil
Tedavi değişikliği? 1.gün a) ATG nin etkisidir; değişiklik yapmam b) Profilaksi kesilerek anti pesudomonal bir beta laktam monoterapi c) Profilaksi kesilmeden anti pesudomonal bir beta laktam monoterapi d) Beta laktam + Glikopeptid eklerim e) Beta laktam + Aminoglikozid eklerim
1.gün Siprofloksasin kesildi; Sefepim başlandı 1 gün sonra vücut ısısı normal Kültür: İdrar Kan Steril Periferik Her iki kateter Boğaz: Normal boğaz florası Galaktomannan Ag: ( )
4.gün Trombositopeni dirençli (alloimmunizasyon?) Pulse steroid, İVİG 2 mg/kg/g metilprednizolon devam Dişeti kanamaları Hemorajik sistit İdrarda BK ve adenovirus ( ) Üriner sitem USG: N Trombosit desteği Hidrasyon Mesna
5.gün GCSF eklendi (protokole göre +5.günde)
6.gün Hepatomegali Dirençli trombositopeni Karında duyarlılık artışı VOD? Defibrotide Hepatik doppler normal.
9.gün Hipertansiyon, uykuya meyil İKK? 1 gün süren işitme azlığı BT: normal
9.gün Subfebril ateş (2 gündür en yüksek 38⁰C) Trombositopeni devam Nötropeni (ANS 200/mm 3 ) CRP: 2 mg/dl Galaktomannan Ag: ( ) Kateter (+) Vital bulgular stabil
Tedavi değişikliği? 9.gün a) Değişiklik yapmam b) Karbapenem`e geçerim c) Glikopeptid eklerim d) Profilaktik Flukonazol u keser Amfoterisin B ye geçerim
9.gün Antibiotik değişikliği(imipenem) 1 gün sonra vücut ısısı normale döndü Kültür: İdrar Kan Periferik Steril Her iki kateter Boğaz: Normal boğaz florası Galaktomannan Ag ( ) CMV DNA ( ) Toxo IgM ( )/IgG(+) Dışkı kült: flora oluşmadı Dışkı yayma ( )
14.gün İçine kapanıklık ve konuşmama Psikiyatri Major depresyon Risperidone
16.gün 5 dakika kadar süren bilinç bulanıklığı Daha sonra devam eden konuşma zorluğu Acil Kranial BT: N Ateş İmipenem (konvulzan etki?) Meropenem Siklosporin (nörotoksisite?) Mikofenolat Nötrofil engrafmanı +
16.gün EEG Serebral biyoelektrik aktivitede Sağ temporalden kaynaklanıp sağ hemisfere yayılım gösteren aktif epileptik aktivite Sol hemisferde belirgin olmak üzere yaygın yavaşlama Sol hemisferde frontotemporalde voltaj supresyonu Ensefalit? Yaygın intrakranial kanama? Vaskülit? Hipoksik iskemik ensefalopati?
16.gün EKO (tekrar): 4. MY, 1 2.TY Antikonjestif tedavi ANS: 2100/mm 3 ; CRP: 6 mg/dl Dirençli trombositopeni LP İki kez bakılan Galaktomannan Ag (+) Toxoplasma PCR bakılamadı; IgM/IgG ( )/(+)
Tedavi değişikliği? 16.gün a) Glikopeptid veya linezolid b) Lipozomal Amfoterisin B c) Vorikonazol d) Kombine antifungal e) Değişiklik yapmam f) Diğer
16.gün Liposomal amfoterisin B başlandı Vankomisin eklendi
22 24.gün Bilinçte dalgalanma devam Geceleri uyuyamama Anlamsız konuşmalar 2 gün süren diyare gaita kültürü: dışkı florası Kültür: İdrar Kan Periferik Her iki kateter Steril Boğaz: Normal boğaz florası CMV DNA ( ) Dışkı kült: flora oluşmadı Dışkı yayma ( )
27.gün Deliryum Psikiyatri: Organik beyin sendromu Kontrol kranial MR Lezyonlar devam ediyor Lezyonlar çevresindeki ödemde artış Kontrol EEG de belirgin düzelme
33.gün Bilinç açık, koopere Hipertansiyonda gerileme +34.gün meropenem kesildi (karbapenem 20.gün) Siprofloksasin (HKHN sonrası profilaksi) Amfoterisin B devam +36.gün: kateteri yarıya kadar çıktığı için kateter çıkarıldı (geçici kateter takıldı) +40 gün: genel durumda giderek düzelme
44.gün Ciddi diyare (1000 ml/g ) Hiponatremi Konvülziyon
44.gün Dışkı kültürü Dışkı yayma Cryptosporidium CMV DNA (Dışkı) Adenovirus DNA (Dışkı) Campylobacter Clostridium difficile Entamoeba histolytica Ag ( )
44.gün Deri döküntüsü Gözde fotofobi Ciddi diyare Grade 3 GVHH Steroid 5 mg/kg/g klinik yanıt Steroid azaltılıp kesildi Mikofenolata tacrolimus eklendi Göze siklosporinli damla
47.gün Ateş tekrar (39.1⁰C) ANS: 2200/mm3; CRP: 3 mg/dl Galaktomannan Ag ( ) Kültür: İdrar Kan Periferik Her iki kateter Boğaz: Boğaz florası Steril CMV DNA ( ) Dışkı kült: flora oluşmadı Dışkı yayma ( )
47.gün Piperasilin tazobactam başlandı Sefepim temini? Galaktomannan Ag?
48.gün Diyare geriledi (GVHH tedavi 4.gün) +53.gün ateş normale döndü Genel durum iyi, nörolojik sorun Kranial MR: tama yakın gerileme +57.gün amfoterisin B kesildi (Amf.B 31.gün) Flukonazol (HKHN sonrası profilaksi) +60.gün pip tazo kesildi Siprofloksasin (HKHN sonrası profilaksi)
48.gün
64.gün Genel durumda kötüleşme Ateş tekrar (38.8⁰C) Bilinç bulanıklığı Konvülziyon Glaskov koma skalası 4 HKHN sonrası antimikrobial profilaksi
64.gün Göz dibinde hafif solukluk ANS: 1900/mm3; CRP: 1 mg/dl Galaktomannan Ag ( ) Trombositopenisine rağmen LP 1x10 lenfosit saptandı BOS protein 116 mg/dl BOS glikoz 81 mg/dl (KŞ: 120)
64.gün Acil BT Supratentoriyal düzeyde En büyükleri sağ temporooccipitalde sol bazal gangliyon seviyesinde olmak üzere Hipodens kontrast madde sonrası kontrast tutmayan lezyonlar Fırsatçı infeksiyon? Ensefalit? Sekel değişiklikler?
64.gün Flukonazol ve ciprofloksasin kesildi Amfoteirisin B ve meropenem başlandı Asiklovir ensefalit dozuna yükseltildi
64.gün BOS tetkikler Kültür, mantar kültürü, Tbc kültür ( ) AARB, brucella, Galaktomannan Ag ( ) Toksoplasma IgM/IgG ( )/(+) PCR TBC, CMV, EBV, HSV 1 2, HHV6 ( )
67.gün Kranial MR: Önceki lezyonların sayı ve boyutlarında artış
67.gün 48.gün
67.gün Genel durumda kötüleşme Solunumda yüzeyelleşme Entübasyon Yoğun bakım İmmunsupresifleri kesildi GVHH kontrol altında Radyoloji fırsatçı inf
67.gün 1. Ay kimerizm %100 donör Trombosit engrafmanı (alloimmünizasyon?) Yoğun bakım izleminde multiorgan yetmezliği Aileden onam aldıktan sonra tanısal amaçlı beyin biopsisi 71.gün Kardiyak arest Ex
Biyopsi sonucu? a) Fungal inf b) Toksoplazmosis c) Mikobakteri inf d) Viral ensefalit
Biyopsi sonucu? Biopsi sonucu: Vasküler nekrozun da bulunduğu geniş nekrotik alanlar ve etraflarında PNL, lenfositler ve plasma hücreleri Toksoplasma bradizoidleri Mantar hifleri
71.gün
Aspergillosis En sık görülen MSS infeksiyonu Özellikle ilk 100 gün içinde Çoğu AC ve paranasal sinüslerden yayılır Mortalite %85 100
Toksoplasmosis Çoğu nakil öncesi seropozitif Genellikle 2 6 ay arası En sık MSS yi tutar Bulgu verdiğinde genellikle yaygın lezyon (+) Mortalite %80