Destek Tedaviler/Yaklaşımlar. Hem. Fatma KIRAÇ Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİT Ünitesi

Transkript

1 Destek Tedaviler/Yaklaşımlar Hem. Fatma KIRAÇ Hacettepe Üniversitesi Pediatrik KİT Ünitesi

2 HKHN de destek tedavi ve yaklaşımlar Enfeksiyonların önlenmesi(izolasyon,çevrekoşulları, mukoza koruma, antimikrobial ajanlar, IvIG-.) Transfüzyon desteği Büyüme faktörü/ immünglobulin desteği Toksisite önlenmesi (antiemetik,antikonvülzif,vod profilaksi,vs) Sıvı elektrolit, antihipertansif, diüretik Beslenme desteği Ağrı kontrolu Fizik tedavi Psikolojik destek Sosyal hizmetler

3 Karnofsky skalası ( 16 yaş) Normal aktivite devam ettirilebilir; özel bakım ihtiyacı yok 100 Normal, şikayet yok, hastalığaişaret edecek bulgu yok 100 Tam aktivite Lanskyskalası (recipient < 16 yaş) Normal aktivite devam ettirilebilir; özel bakım ihtiyacı yok 90 Normal aktivite sürdürülebilir 90 Fiziksel olarak yorucu oyunlarda minor kısıtlılık 80 Efor ile normal aktivite 80 Fiziksel olarak yorucu oyunlarda kısıtlılık, daha kolay yorulma, bunların dışında aktif Çalışamaz, ev yaşamında kişisel ihtiyaçlarının çoğunu Hafif-orta kısıtlılık karşılayabilir, farklı ölçülerde yardıma ihtiyaç duyabilir 70 Kendine bakabilir, normal aktiviyeyi sürdüremez, aktif 70 Aktif oyunlarda önemli kısıtlılık yaşar ve az zaman olarak çalışamaz 60 Ara sıra yardıma ihtiyaç duyar fakat ihtiyaçlarının çoğunu karşılayabilir geçirir 60 %50 ye varan zamanda aktif, ayakta /dolaşmakta, Aktif oyunda kısıtlılık var/ yardım-gözetim gereği. 50 Önemli derecede yardım ihtiyacı ve sık tıbbi bakım 50 Herhangi bir aktif oyunda önemli yardıma ihtiyaç duyar, hareketsiz oyunları tam olarak oynayabilir Kendi bakımını sağlayamaz, hastane veya eşdeğer kurum Orta-ağırkısıtlılık bakımına ihtiyaç duyar, hastalık hızla ilerleyebilir 40 Yatağa bağımlı, Özel bakım veya yardım gerekir 40 Hafif aktiviteleri başlatabilir 30 Ağır yatağa bağımlı, ölüm yakın zamanda beklenmese 30 Hafif aktivite için önemli ölçüde yardıma ihtiyaç duyar de, hastaneye yatış endikasyonu 20 Çok ağır hasta, hastaneye yatış zorunluluğu 20 Başkası tarafından başlatılan kısıtlı ve çok pasif aktiviteler (ör; TV) 10 Can çekişme, ölümcül süreç hızla ilerler 10 Tam olarak yatağabağımlı, pasif oyunlar bile oynanamaz

4 HKHN de enfeksiyon önlemi Oda Havalandırması YapımveOnarım çalışmaları esnasında önlemler İzolasyon ve Bariyer Önlemleri Temizlik Ziyaretçiler El hijyeni Bitkiler Oyun Alanları ve Oyuncaklar Cilt ve Ağız Bakımı İntravasküler Katetere Bağlı Bakteriyel İnfeksiyonlar Kök Hücre Nakil Hastalarında Fırsatçı İnfeksiyonları Önleme Rehberi 2009 (Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplant recipients: a global perspective. CIBMTR, NMDP, EBMT, ASBMT, CBMTG,IDSA, CDC Bone Marrow Transplant Oct;44(8): )

5 DESTEK TEDAVİ İSTEM FORMU 8 yaşında ALL. Adı/soyadı: N.G. HKHT tarih: /6/2011 Hazırlık rejimi : TBI/Etoposid - Hepafiltre ile saatte en az 12 kez hava değişimi ve >0.3 μm çapında partikülleri tutan sistem - İnşaat önlemleri/ ekstra izolasyon - Dış tetkiklerin kısıtlanması - KİTÜ nden alınan su örneklerinin lejyonella için kültüre yollanması, - Kullanım su filtrelerinin kullanılması bu birimlerde uygulanacak genel önlem stratejileri içinde yer alabilmekte Donör HLA 10/10 kardeş, O+/0+ (H/D) 1. İZOLASYON: Hepafiltreli odada standart koruyucu izolasyon tedbirleri. KİT ünitesi dışına çıktığında N95 maske takacak. (Extra izolasyon gerektiğinde bakınız KİT ünitesi izolasyon kuralları)

6 Ateşli hastada 2. İZLEM: a. Günlük alınan sıvı (oral+iv) /besin ve çıkarılan kaydı. b.günlük ağırlık ve karın çevresi takibi. c. Vital bulgular: saat ara ile KTA, Solunum sayısı, vücut ısısı, TA kaydı Nabız, solunum sayısı ve TA şu değerler üzeri veya altında ise Dr a haber verilsin. Nabız /dk üzeri, ---/dk' nınaltı, SS ----/dk üzeri, TA, ----/----- mmhg ve üzeri 3. ATEŞ: Ateş aksiller 2 kez =>37.7 o C veya 1 kez =>38 o Cise ateş rutini uygulanacak (Dr. a haber verilecek). İlk ateşte FM, kültürler (ateş rutinleri takip edilsin), gerekirse PA AC grafisi.. Dr a sorularak antibiyotikler başlanacak.

7 Grade 0 Grade 1 Grade 2 Grade 3 Grade 4 Grade 5 VAKA- destek tedavi/yaklaşım Yok Ağrısız ülser, kızarıklık Ağrılı kızarıklık, ödem ya da ülserasyonlar, fakat yutabiliyor Ağrılı kızarıklık, ödem ya da ülserasyonlar, fakat yutamıyor, Hidrasyon ya da (par)enteral beslenme desteği gerekli Şiddetli ülserasyonlar, (par)enteral beslenme destekli Profilaktik entübasyon ya da aspirasyona bağlı pnömoni Toksisiteye bağlı ölüm (NCI Common Toxicity Criteria- National Cancer Instute 2003) 4. AĞIZ BAKIMI: Hazırlık rejimi başlangıcında başlanacak güne kadar. Ağız bakımı için rutin KİTÜ protokolü uygulansın. Mukozit gelişimi başlayınca mukozit protokolü uygulansın.

8 Mukozit derecelendirme Hacettepe Univ. Evre 4 mukozit Kuruluk /kserostomi Diğer değerlendirmeler: Tükrükte artış/kuruluk Yutma fonksiyonlarını değerlendirme/ağrı Sesi değerlendirme

9 Ağrı değerlendirme Ağrı ünitesi konsültasyonu Ağrı hemşiresi Morfin PCA Ketaminli gargara W Ebell, Charite 5. ATEŞ/ AĞRI KONTROLU: Parasetamol 6 saatte bir mg (10 mg/kg/doz) po Alternatif olarak ibubrofen 200 mg po (5-10 mg/kg/doz ) dönüşümlü olarak kullanılabilir. (busulfan alırken parasetamol verilmesin; Dr.a haberle) Morfin sülfat (Morfin sülfat ampül, 10mg: 1 ml lik ampüller ) ( mg/kg) : 4 mg=0.4 ml=4 dizyem 10 ml SF içinde iv yarım saatte verilsin Gereğinde 3-6 saat aralarla verilebilir. Doktora sorularak başlanacak, veya doz değiştirilecek.

10 Transfüzyon reaksiyonu hikayesi varsa: transfüzyon öncesi antihistaminik +/-metilprednizolon parasetamol 6. KAN /KAN ÜRÜNLERİ TRANSFÜZYONU Hasta =0 +; Donör =0+ a.eritrosit = O + Grubu b.trombosit = O + ; veya A,B,AB + Eritrosit ve trombositler ışınlandıktan sonra ve lökosit filtresi ile verilmeli. Granülosit süspansiyonu da ışınlandıktan sonra verilmeli. Plazmanın ışınlanmasına gerek yok. KEMİK İLİĞİ VEYA KÖK HÜCRE ve DONÖR LENFOSİTLERİ KESİNLİKLE IŞINLANMAMALI!!

11 Kusma bulantı devam ediyorsa: Antiemetik kokteyl: (dekort/antistin/ ranitidin/ granisetron) Antistin/metpamid : 7. ANTİEMETİK PROFİLAKSİ/TEDAVİ: Granisetron (kytril, setron): -----mg (40 mikrogram/kg) kemoterapiden 30 dakika önce ıv Gerekirse 2.doz 12 saat sonra Kusma devam ediyorsa, Dekort mg (4-8 mg/m 2 ) yükleme, sonra 6 saatte bir ---- mg (2-4mg/m 2 )

12 8. MUKOZA KORUMA Ranitidin : 2x mg (4-6 mg/kg/gün po veya 4x mg (2-3 mg/kg/gün) iv veya Omeprazol --- mg (1 mg/kg/doz) 1 veya 2 kez po veya i.v. yemeklerden önce. Hazırlık rejimi ile başlar, engraftman sonrası doktora sorularak kesilir. 9.ANTİKONVÜLZİF TEDAVİ Difenilhidantoin (Epdantoin) (Not. Bu hastada kullanılmayacak) Busulfan dan 12 saat önce başlanacak (-11. gün) ; Yükleme: ---- mg po (5 mg/kg/doz), 2 saat ara ile 3 doz. İdame:----- mg ( mg/kg/doz) po 8 saat ara ile. Busulfan son dozdan 24 saat kesilecek.

13 Fungal enfeksiyonların erken saptanması amacıyla : çoğu merkezde -haftalık Galaktomannan testi (aspergillus Antijeni) yapılır. - Gereken hastada fazla gecikmeden HRCT (Yüksek rezolüsyonlu BT) -Pulmoner semptomlar olan hastada bronkoalveoler lavaj..(bal) 10.ANTİFUNGAL PROFİLAKSİ: Taburculuğa kadar devam. Triflucan 1x------mg (5 mg/kg/gün; po./iv. (maximum 400 mg). (Diğer antifungal ambizom, caspofungin, varikonazol- başlandığında kesilsin) Not:Bu hastada invaziv fungal enf.hikayesi var Lipozomal amfoterisin B (ambizom) 3 mg/kg/gün mg iv.hazırlık rejimi başlangıcından taburcu olana kadar

14 Mortalitenin azaltılması için CMV erken tanısı çok önemlidir. CMV PCR veya CMV-Antijeni takibi ile enfeksiyon saptanarak tedavi başlanmasına «PRE-EMPTİF TEDAVİ» denir. Böylelikle CMV virusunun bir organda yerleşip hastalık yapması önlenir. 11. ANTİVİRAL PROFİLAKSİ: Hasta ve/veya donörde HSV pozitifliği varsa: Gün de başlansın. Asiklovir 250 mg/m 2 /doz, 8 saat ara ile mg iv Oral form >21. günde; 30 mg/kg/gün po, ---- mg 8 saat ara ile, (max.4x800). 3 ay devam. 12.ANTİBAKTERİYEL PROFİLAKSİ: Cipro: mg 12 saat ara ile Po (20 30 mg/kg/gün; 2 dozda) Hazırlık rejimi ile başlansın, engraftmana kadar. Başka antibiyotik başlandığında doktora sorularak kesilebilir. Bactrim: (150 mg/m 2 /gün; 2 dozda) 2x-----mg po hazırlık rejimi başlangıcında başlanıp -2. gün kesilsin. Myeloablatif rejim alan hastada Flagyl: (20-30 mg/kg dozunda) 3x mg po/ıv

15 13.VİTAMİN DESTEK: K vit: 5 mg iv haftada 1 gün ; +1.gün başlanacak Folbiol: --- mg/gün Pzt Çarş Cuma alacak +1.gün başlansın. Magnezyum sulfat: mg (25-50 mg/kg/gün) +1.günden haftada 3 kez 14. ANTİHİPERTANSİF: TA günde 2 kez yüksek seyretmiş ise: Amlodipine (Vazokard): Doz: 1x5 mg (0.1 mg/kg) dozda başlanacak. 15.GCSF +7.günde Gerekirse başlanacak. 16. IVIG: 20 gram (400 mg/kg) Pentaglobulin (4 ml/kg: 160 ml) +1.,+8.,+15.günler alacak Sonraki IVIG dozu IgG düzeyine göre +22.gün veya Taburculuk öncesi verilecek

16 Bu uygulamalar da farklı merkezlerde değişiktir! Her merkezin kendi standart uygulama yöntemlerine uyulmalıdır. 17.VOD PROFİLAKSİSİ: Hazırlık rejimi ile başlanıp +28.günden sonra kesilecek Defibrotid (VOD riski yüksek hastada profilaktik 25mg/kg/gün mg) Ursofalk: 2x mg po (10-30 mg/kg/gün, 2-3 dozda) Clexan (Düşük molekül ağırlıklı heparin) 1x -----mg (0.8 mg/kg/doz) sc E vit mg po Dipeptiven: 0.4 g/kg/gün: (TPN içerisine)

17 18. GVHH profilaksisi: Siklosporin A:12 saat ara ile -----mg (3 mg/kg/gün) iv -1.gün başlanacak. 2 saatlik infüzyon. Haftada 2 gün CsA düzey tayini (hedef ng/ml). Methotrexate: 10 mg/m 2 /doz; mg, +1,+3, +6. günlerde uygulanacak. Her methotrexate uygulamasından 24 saat sonra Lökovorin verilecek günde Lökovorin -----mg IV 10mg/m2

18 19. SIVI/ELEKTROLİT: TBI başlandığında iv sıvı (2000 ml/m 2 /gün) /24 saat 1/3SF + 10 meq/l KCl Etoposid verilirken iv sıvı istemi kemoterapi kısmında. Kök hücre infüzyon günü: iv sıvı: 1500 ml/m 2 /gün = max -----ml 1/3 SF +10 meq/l KCl +1. gün ( ) den itibaren sıvı yüklenmesinden kaçınılacak. Oral+iv sıvılar toplamı geçmesin. ilaçlar minimum sıvı ile verilsin. Ancak, günlük alınan sıvı miktarı idame ( ml) altına düşmesin.

19 20. DİYET: KİT ünitesi beslenme kurallarına göre düşük bakterili diyet hazırlık rejimi başlangıcından BK engraftmanına kadar. BK engraftmanı sonrası kalın kabuklu meyve (or. Muz, portakal vs) başlanabilir. Ensure/Pediasure desteği hemen, hazırlık rejimi başlamadan önce başlansın. Hastanın diyeti düzenlenirken süt-süt ürünleri ve diğer besin alerjisi olduğu dikkate alınsın.

20 TEŞEKKÜRLER