T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.KADIN DOĞUM KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: Doç. Dr. A. Birtan BORAN STRES ÜRİNER İNKONTİNAS TEDAVİSİNDE TRASOBTURATOR TAPE (TOT) OPERASYONUNUN ETKİNLİĞİNİN ÜRODİNAMİ VE ANKET FORMLARIYLA DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. CİHAN AYGÜL Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanlık Tezi İSTANBUL - 2009
TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca değerli bilgi ve deneyimlerinden yararlanma olanağı bulduğum, her konuda desteğini bizlerden esirgemeyen, medikal ve sosyal açılardan çok şey öğrendiğim, klinik şefimiz Sayın Doç. Dr. A. Birtan Boran a, İhtisas sürem boyunca yetişmemde emeği geçen I. ve II. Kadın Doğum kliniği uzmanlarına, Kadın Doğum kliniğimizde TOT operasyonunu başlatan değerli uzmanlarımız Uz. Dr. G. Ateşer ve Uz. Dr. O. Erdener e, İhtisas sürem boyunca beraber olduğum asistan arkadaşlarıma, Bugünlere gelmemde her türlü desteklerini esirgemeyen aileme sonsuz teşekkürler ii
İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR... ii SİMGELER VE KISALTMALAR... v TABLOLAR... vi ŞEKİLER... vii ÖZET...viii SUMMARY... ix I. GİRİŞ ve AMAÇ... 1 II. GENEL BİLGİLER... 3 II. 1. ANATOMİ... 3 II. 1. 1. Pelvis Duvarı... 3 II. 1. 2. Endopelvik fasya... 4 II. 1. 3. Pelvik Diyafram... 7 II. 1. 4. Ürogenital Diyafram:... 8 II. 1. 5. Süperfisiyal Tabaka:... 8 II. 1. 6. Mesane:... 9 II. 1. 7. Üretra:... 9 II.2. NÖROANATOMİ... 11 II. 3. ÜRİNER KONTİNANS FİZYOLOJİSİ... 13 II. 3. 1. Dolma ve Depolama Fazı... 13 II. 3. 2. Başlama Fazı... 13 II. 3. 3. İşeme Fazı... 14 II.4. ÜRİNER İNKONTİNANS PATOFİZYOLOJİSİ... 14 iii
II.5. ÜRİNER İNKONTİNANS SINIFLANDIRILMASI... 18 II. 5. 1. Stres Üriner İnkontinans... 20 II. 5. 3. Miks inkontinans... 22 II. 5. 4. Taşma (overflow) inkontinans... 22 II. 5. 4. Sürekli inkontinans... 22 II. 6. STRES ÜRİNER İNKONTİNANSIN ETİYOLOJİSİ... 22 II.7. ÜRİNER İNKONTİNANSTA DEĞERLENDİRME... 25 II.8. STRES ÜRİNER İNKONTİNANSIN TEDAVİSİ... 34 II. 9. STRES ÜRİNER İNKONTİNANSIN CERRAHİ TEDAVİSİ... 37 II. 9. 1. RETROPUBİK ASKI OPERASYONLARI... 37 II. 9. 2. VAJİNAL OPERASYONLAR... 38 II. 9. 3. ÜRETRAL ENJEKSİYONLAR VE ARTİFİSYEL SFİNKTER... 39 II. 9. 4. SLİNG OPERASYONLARI... 40 III. HASTALAR ve YÖNTEM... 44 III.1. HASTA SEÇİMİ:... 44 III.2. PRE/POST OP DEĞERLENDİRME:... 44 III. 3. CERRAHİ:... 45 III. 4. İSTATİSTİKSEL İNCELEMELER... 51 IV. BULGULAR... 52 V. TARTIŞMA... 63 VI. SONUÇ... 69 KAYNAKLAR... 70 EKLER... 79 iv
SİMGELER VE KISALTMALAR ALPP ATFP ATLA CA CP MMK MÜİ SÜİ TOT TVT TVT-O Uİ UPP IIQ-7 UDI-6 Üİ ICS : Abdominal kaçırma basıncı : Arkus tendineus fasya pelvisi : Arkus tendineus levator ani : Kolporafi anterior : Kolporafi posterior : Marshall-Marchetti-Krantz : Mikst üriner inkontinans : Stres üriner inkontinans : Transobturator tape : Tension free vaginal tape : Tension Free Vaginal Tape-Obturator : Urge inkontinans : Urethral pressure profile : Incontinence impact questionnaire (kısa formu) : Urinary distress inventory (kısa formu) : Üriner inkontinans : İnternational continance society v
TABLOLAR Tablo 1: İntegral teori (Pelvik anatomik bölgeler) Tablo 2: Gerçek stres inkontinansın değişik yazarlara göre derecelendirilmesi Tablo 3: Alt üriner sistemi etkileyen ilaçlar ve etkileri Tablo 4: Çalışmaya katılan hastaların yaş dağılımı Tablo 5: Hastaların demografik özellikleri Tablo 6: Hastaların BMİ değerleri Tablo 7: Hastalardaki sistemik hastalık oranları Tablo 8: Hastaların inkontinans tipleri Tablo 9: TOT operasyonuna ilave yapılan müdahaleler Tablo 10: Post-op komplikasyon oranları Tablo 11: Hastaların post-op şikayet bazında değerlendirilmesi Tablo 12: Hastaların UDI-6 ve IIQ-7 skorlarının değerlendirilmesi Tablo 13: Ürodinamik başarı oranı Tablo 14: Preoperatif inkontinans tipinin ürodinamik başarıya etkisi Tablo 15: Objektif başarı üzerinde çeşitli parametrelerin etkisi Tablo 16: İlave operasyonların TOT başarısına etkisi Tablo 17: Geçirilmiş histerektominin TOT başarısına etkisi Tablo 18: Sistometri verilerindeki değişim vi
ŞEKİLER Şekil 1: Pelvis duvarı Şekil 2: Pelvik ligamentler Şekil 3: M. Levator ani Şekil 4: Üretra Şekil 5: Üretra Şekil 6: İnternal ve eksternal sfinkter mekanizmalarının bileşenleri ve yerleri Şekil 7: Alt Üriner Sistemin Periferik İnervasyonu Şekil 8: İntegral Teori (Pelvik anatomik bölgeler) Şekil 9: Hamak Teorisi Şekil 10: Yaş gruplarına göre stres üriner inkontinans, urge inkontinans ve mikst üriner inkontinansın yüzdesel dağılımları Şekil 11: Sistometri fazları Şekil 12: Cilt insizyonunun yapılacağı bölgenin işaterlenmesi Şekil 13: Vajinal insizyonun yapılışı Şekil 14: Helikal yapıdaki TOT aleti Şekil 15: Cilt insizyonunun yapılışı Şekil 16: TOT aletinin uygulanışı Şekil 17: Sling materyalinin midüretraya uygun gevşeklikte yerleştirilmesi Şekil 18: Çalışmaya katılan hastaların yaş yüzdeleri Şekil 19: Hastaların post-op şikayet bazında değerlendirilmesi vii
ÖZET Amaç: Stres üriner inkontinans (SÜİ) tedavisinde, Transobturator tape (TOT) operasyonunun etkinliğinin ürodinami ve anket formları ile değerlendirilmesi. Hastalar ve Yöntem: SÜİ veya Mikst üriner inkontinans (MUI) tanısı ile TOT operasyonu yapılan ve takip süreleri 1 yıldan fazla olan 92 hasta çalışmaya alındı. Hastaların ortalama yaşları 48,46 (min:29, mak: 83) idi. Hastaların preop anamnezleri alınmıştı. Muayene, ultrasonografi, stres testi, Q tip test, ürodinami yapılmış, inkontinans anketleri (UDI-6, IIQ-7) doldurulmuş idi. TOT operasyonu klasik dıştan içe (Delorme) yöntemi ile yapılmıştı. Operasyondan ortalama 22,17 (min:12, mak: 36) ay sonra hastaların tüm tetkikler tekrarlanarak preop parametreler ile karşılaştırıldı. Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda student s t, Mann whitney u, paired t test, wilcoxon rank test, fisher exact test ve ki-kare testleri kullanıldı. p<0,05 anlamlı kabul edildi. Bulgular: Pre-op 57 hastada (%61,95) SÜİ, 35 hastada (%38,05) MÜİ mevcuttu. Operasyon sırasında 45 (%48,91) hastaya ilave pelvik cerrahi müdahale uygulandı. Subjektif başarı oranımız %91,3, objektif başarı oranımız %78,3 tü Yaşam kalitesi değerlendirilmesinde IIQ-7 ve UDI-6 skorlarında istatistiksel olarak anlamlı düzelme saptandı. Paritenin 4 ün üzerinde olması önemli bir başarısızlık nedeni idi. 2 (%2,17) hastada vajinal erezyon, 2 (%2,17) hastada geçici idrar retansiyonu, 1 (%1,08) hastada ise de nova urge inkontinans gelişti. Sonuç: Çalışmamız TOT operasyonunun yüksek objektif ve subjektif başarı sağladığını, yaşam kalitesinin iyi yönde etkilediğini göstermiştir. Uygulama kolaylığı ve komplikasyon oranının düşük olması sebebiyle SÜİ'nin cerrahi tedavisinde diğer tedavi yaklaşımlarına değerli bir alternatiftir. viii
SUMMARY Objective: Evaluating the efficacy of Transobturator Tape (TOT) procedure in stress urinary incontinance treatment with urodinamy and questionary. Material and method: 92 patient who went under TOT procedure for stress urinary incontinence or mixed type urinary incontinence and followed-up more than one year were included to study. The mean age was 48.46 (minimum: 29, maximum: 83). Anamnesis were written preoperatively. Physical examination, sonographic evaluation, stress test, Q type test and urodinamy had been performed and incontinence questionary (UDI-6, IIQ-7) had been fulfilled. TOT procedure had been carried out from outside to inside. All parameters mentioned above were done in average of 22.17 (minimum: 12, maximum: 36) month later postoperatively and compared with first values. SPSS for Windows 10.0 statistical programme was used to evaluate the data. Student t, Mann Whitney U, Paired t test, Wilcoxon Rank test, Fisher Exact test and Qi-Square were used for comparing the data. Results were evaluated in absolute p<0.05 for significance. Results: 57 patient (%61.95) had SUI and 35 patient (%30.05) had MUI preoperatively. 45 patient had additional pelvic surgery peroperatively. Subjective success rate was %91.3, objective success rate was %78.3. In evaluating the life quality statistically significant improvement has been determined in scores of IIQ-7 ve UDI-6 questionnaries. >4 deliveries were a major reason for failure. 2 patient (%2.17) complicated with vaginal erosion, 2 patient (%2.17) with temporary urinary retention, 1 patient (%1.08) with de novo urge incontinence. Conclusion: Our study has revealed the high objective and subjective success rates of TOT procedure and its positive effects on life quality. This procedure is an alternative approach for stress urinary incontinence teratment in view of either easier applicability and lower complication rates. ix
I. GİRİŞ ve AMAÇ Üriner inkontinans (Üİ), Uluslararası Kontinans Birliği nin tanımına göre, sosyal yada hijyenik açıdan sorun oluşturan, objektif olarak gösterilebilir, istemsiz idrar kaçırma durumudur (1). Üİ sadece semptom değil, aynı zamanda kişinin tüm sosyal hayatını etkileyebilecek bir rahatsızlıktır. Üriner inkontinansın devamlı ıslaklık ve irritasyondan kaynaklanan rahatsızlığa bağlı olarak depresyona kadar varan emosyonel sorunlara neden olduğu bilinmektedir (2). Bunun yanında hastaların seksüel, sosyal ve iş yaşamlarının etkilendiği, bu durumları önlemek için birçok sosyal ve fiziksel aktivitenin hatta sıvı alımının bile kısıtlandığı gözlenmektedir. Değerlendirme yapılırken hastanın semptomlarının, hayat kalitesini ne düzeyde etkilediğine önem verilmelidir. Ayrıca hastanın şikayetlerinin ciddiyeti, risk faktörleri ve tedavi isteyip istememesi değerlendirilmelidir (3). Üriner inkontinans Prevalansı farklı çalışmalarda değişik değerlerde tesbit edilmiş olup, %14-49 arasında değişmektedir (4, 5). Ülkemizde ise postmenopozal dönemdeki kadınların %56,4 ü herhangi bir şekilde inkontinans tarif ederken, %37 si ayda en az 2 kez inkontinans bildirmişlerdir (6). Bir başka çalışmada ise menopozdaki kadınların %50 sinde üriner inkontinans saptanırken, bu oran menopozda olmayan hastalarda %21,6 olarak bulunmuştur (7). Üİ prevalansı yaş ile birlikte artsa da, yaşlılığın doğal seyri olarak kabul edilmemelidir (5, 8). Cinsiyet, parite, ırk, menopoz, sigara, konstipasyon, obezite ve jinekolojik cerrahi girişim diğer risk faktörleri arasında sayılabilir. 1
Büyük çoğunluğu tedavi edilebilir olmasına rağmen hastaların idrar kaçırmayı yaşlanmanın doğal bir süreci olarak görmelerinden ve yakınmalarını doktora bildirmekten çekindikleri için, doktorların ise inkontinansı sorgulamayı ihmal etmeleri veya yüzeyel yapmaları nedeniyle sorunun çözümü konusunda istenen başarı hala sağlanamamıştır (9,10). Bununla birlikte ülkemizde yaşlı nüfusun önümüzdeki yıllarda giderek artacak olması nedeniyle ürojinekolojinin hekimler tarafından daha fazla önem verilen bir dal haline getirilmesi gerekmektedir. Yaşamın hangi döneminde olursa olsun üriner inkontinans mutlaka bir sağlık sorunu olarak ele alınmalı, gerekli ürojinekolojik değerlendirme yöntemleri ile altta yatan patofızyolojiler ortaya konularak inkontinansın tipi belirlenmeli ve uygun yöntemlerle tedavi edilmelidir (8). Kadınlarda üriner inkontinansın en sık görülen tipi öksürme, gülme, ağır kaldırma gibi karın içi basıncını artıran durumlar sırasında oluşan, orta yaşlı ve doğum yapmış bayanlar arasında sık görülen stres üriner inkontinanstır. Stres inkontinans ICS tarafından detrusor aktivite artışı olmaksızın, intravezikal basıncın üretra basıncını aşmasıyla ortaya çıkan idrar kaçırma şekli olarak tanımlanır. İnkontinans tipleri arasında stres inkontinans, tedavi seçenekleri arasında cerrahiden en çok yarar görebilecek hasta grubudur. Cerrahi tedavide farklı teknikler olmasına karşın hangi hastada hangi tür cerrahi girişimin etkili ve uygun olduğu hakkında görüş birliği yoktur. Biz bu çalişmada stres inkontinans veya miks üriner inkontinans tanısıyla kliniğimize başvuran hastalara klasik dıştan içe TOT tekniğini uyguladık. Bu çalışmada TOT operasyonunun objektif ve subjektif başarısını, kısa ve uzun dönem komplikasyonlarını, hastanın hayat kalitesine etkisini ortaya koyarak, literatür bilgisi eşliğinde diğer cerrahi tedavi teknikleri ile karşılaştırmayı amaçladık. 2
II. GENEL BİLGİLER II. 1. ANATOMİ Kadınlarda pelvik desteği, idrar tutabilmeyi ve işeme sırasında gevşeyerek koordinasyonu sağlama gibi görevleri olan pelvik taban anatomisinin iyi bilinmesi, inkontinansın nedenlerinin anlaşılmasında çok önemlidir. Pelvis, abdominopelvik boşluğun pelvik kenar altında kalan bölümüdür. Pelvis kenarı krista pubika, pekten ossis pubis, linea arkuata, sakrumun ala ve promontoriumu seviyesinden çizilen çizgidir. Pelvis altta pelvik diafram ile sınırlıdır. Pelvik diafram pelvisin tabanınını meydana getirir ve pelvisi perineden ayırır. Majör pelvis, pelvis kenarının üstte kalan, minör pelvis ise altta kalan kısmıdır. Minör pelvis pelvik diyafram ile kaplı olan pelvik çıkım ile sınırlıdır. Pelvik diaframı başlıca levator ani kası oluşturur (11). Pelvik tabanın tabakaları (üstten alta doğru); endopelvik fasya, pelvik diafram, ürogenital diafram, yüzeyel tabakadır. Ürogenital hiatusta ise üretra, vajina ve anal sfinkter bulunmaktadır. Pelvik tabanın aktif olarak desteklenmesini kaslar sağlarken, tendon ve bağlar pasif desteği oluşturur. II. 1. 1. Pelvis Duvarı Kemik pelvis, koksa, sakrum ve koksiksten oluşur. Pelvik tabanın yapıları bu kemiklere yapışır. Kemik pelvis, pelvis içindeki destekleyici yapıların kendisinden kaynaklandığı ve tüm pelvik yapıların üzerine bağlandığı bir yapı oluşturur. Pelvik 3
anatominin bileşenleri arasındaki uyum ve denge pelvik desteği ve kontinansı sağlamada önemlidir. Şekil 1: Pelvis duvarı II. 1. 2. Endopelvik fasya Pelvis tabanının kompleks yapılı konnektif dokusu olan endopelvik fasya, pelvis organlarına ve pelvis tabanına destek sağlamada önemlidir. Bu fasya, kollajen, fibroblast, elastin, düz kas lifleri, nörovasküler ve fibrovasküler demetlerden oluşur ve pelvis tabanında değişik anatomik formlarda (fasya ve ligament) ve düzeylerde bulunarak kompleks bir ağ oluşturur. Pelvis tabanının ortasında yer alan uterus ve vajinayı mezentere benzer bir kılıfla pelvis yan duvarına bağlar. Endopelvik fasyanın serviksi saran kısmı parametrium, vajina etrafını saran kısmı parakolpium adını alır ve bu kısım uterusa ve üst vajinaya destek sağlar. Endopelvik fasyanın özgün olarak yoğunlaşmış olan kısımları ligament olarak adlandırılır. Ön vajinal duvarın endopelvik fasyası puboservikal fasya olarak adlandırılır. Bu kısım, distalde üretra çevresi ve vajinal orifisin üst kısmına, proksimalde serviks çevresindeki fasyal halkaya (periservikal ring), lateralde ise bilateral 4
arkus tendineus fasya pelvisiye (ATFP) tutunur. Puboservikal fasyanın bilateral arkus tendineus fasya pelvisiye tutunması ile anterolateral vajinal sulkuslar oluşur. Endopelvik fasyanın arka vajinal duvardaki kısmına rektovajinal fasya denir. Puboüretral Ligament: Pubik kemiğin üretraya bağlantısı olan levator fasyasının yoğunlaşmış bir parçasıdır. Üretraya bağlanma noktasına göre üretrayı üç fonksyonel bölgeye ayırır. Proksimal, mid ve distal üretra olarak. Mid üretra tüm üretranın %40 ını oluşturur. Mid üretra ayrıca çizgili üretral sfinkter kası ve üretropelvik ligamenti içerir. Eksternel üretral sfinkterin çizgili kas lifleri bu ligamentlerin hemen distalinde yerleştiği için bu mid üretral alan aktif veya istemli kontinanstan sorumludur. Distal üretra kanal fonksiyonu görür. Buranın hasarı genelde kontinansta önemli bir değişiklik yaratmaz. Puboüretral ligamentlere ek olarak üretranın orta kısmındaki fasyal destek lateral olarak her tarafa, pubise tutunum yerlerinin hemen altında levatör fasya segmentlerince sağlanır. Levatör fasyanın bu alanları daha proksimal üreteropelvik ligamentlerle devamlıdır. Puboüretral ligamentler ve midüretranın lateral levatör fasya desteğine birlikte midüretral komplex denir. Üretropelvik Ligamentler: Üretra ve mesane boynunun lateral pelvik duvara uzanım gösterdiği önemli fonksiyonel yapıya sahip muskulofasyal ligamentlerdir. Endopelvik fasya periüretral fasyaya doğru uzanır ve üretrayı arkus tendineusa uzanacak şekilde bir çift kanat gibi destekler. Bu fasya kompleksi mesane boynunu ve üretrayı destekleyen majör oluşumdur ve üretropelvik ligament olarak adlandırılır. Bu ligamentin abdominal kısmına endopelvik fasya, vaginal tarafta kalan kısmına periüretral fasya denmektedir. Levator kası üretra ve mesane boynunu direk olarak desteklemez fakat indirek yoldan üretropelvik ligamentle yakın ilişkiden dolayı destekler. 5
Kardinal Sakrouterin Bağ Kompleksi: Uterusun her iki yan tarafında isthmus ve serviks hizasından başlayarak pelvis yan duvarlarına uzanan pelvik fasyanın yoğunlaşması ile oluşan bir bağdır. Uterus ve vajina apeksine destek görevi gören en önemli bağdır. Rektovajinal Septum: Vajina ile rektum ön yüzü arasında yer alan Douglas boşluğu, aşağıya doğru rektovajinal septum adı ile bilinen fasyal bir uzantı şeklinde devam eder. Proksimalde kardinal sakrouterin bağ kompleksiyle birleşerek vajina arka apeksine destek sağlarlar. Şekil 2: Pelvik ligamentler 6
II. 1. 3. Pelvik Diyafram Pelvik organların ve endopelvik fasyanın altında pelvik diyafram adı verilen ve abdominopelvik kaviteye primer destek görevi gören çizgili kas tabakası yer almaktadır. M. Coccygeus ve M. Levator Ani kaslarından oluşur. M. Levator Ani: M. levator ani pelvisin gerçek muskuler yapısını oluşturmaktadır. Pubokoksigeus, iliokoksigeus ve pubovisseralis kaslarından meydana gelir. Pubokoksigeus kası, pubis kemiğinin iç yüzeyinden ve arkus tendineusun ön kısmından başlamakta, puborektalis kasının arka yüzeyinden geçerek anokoksigeal raphe ve koksiksin üst yüzeyine yapışmaktadır. İliokoksigeus kası, spina ischiadika, arkus tendineusun arka kısmı ve pubik kemikten başlar ve koksiksin son iki segmentine ve orta hatta anokoksigeal rapheye tutunarak sonlanır. İliokoksigeus kasının büyük bölümü aponörotiktir. Pubovisseralis kası ise, ürogenital hiatus etrafında U şeklinde bir sling oluşturur. Pubovisseralis kas grubu puborektalis olarak da adlandırılmıştır. Pubovisseralis bu slingin ana kasıdır ve anorektum etrafından anokoksigeal ligamente uzanır. Puboanalis, medialde yerleşir ve anal sfinkterin longitudinal kas tabakası ile ilişkilidir. Pubovajinal kas, vagina boyunca perineal cisme uzanan kastır ve lateral vajinal duvara tutunur. Pubovisseralis, rektuma direkt destek sağlarken vajina, mesane ve üretraya indirekt destek sağlar ve aynı zamanda direkt vajinal duvara tutunarak anterior vajinal duvar ve mesane boynunun kaldırılmasını sağlar. Kasın kontraksiyonu ürogenital hiatusu kaldırır ve kapatır. Pubovisseral kas kontrakte olduğu zaman rektum, vajina ve üretrayı ön tarafa çekerek pelvik organların lümeninde daralma oluşturur. Kasın bu kontraktil özelliği kontinansın sağlanmasında ve genital organlara destek olunmasında esas mekanizmayı oluşturur. 7
Şekil 3: M. Levator ani M. Coccygeus: Spina ischiadica ile sakrokoksigeal bölge arasında uzanır. Sakrospinöz ligament üzerinde yer alır. Arka pelvik segmentin desteğine yardımcı olur. II. 1. 4. Ürogenital Diyafram: Pelvik diyaframın altında yer alan tabakadır. İçinden üretra ve vajina geçer. Derin transvers perinei kası, inferior ve superior faysalar ile perinenin intrensek kaslarından oluşur. Ürogenital diyaframı oluşturan kasların orta hatta birleşmesi ile perineal body oluşur. Ürogenital diyaframın en üst kısmı puboüretral ligamana destek vererek üretrayı pubise yaklaştırır. Ön kısımdaysa levator kasların yetersizliğinde pelvik çıkıma destek sağlar (12). II. 1. 5. Süperfisiyal Tabaka: Transvers süperfisiyal perinei, bulbospongios ve iskiokavernöz kaslarından oluşur. Transvers süperfısiyal perinei kası destek oluştururken, diğerleri cinsel fonksiyondan sorumludur. 8
II. 1. 6. Mesane: Müsküler pelvik bir organ olan mesane idrar deposu olarak görev yapar. Pubisten retropubik alan ile ayrılır (retzius alanı) (13). Bu bölgede yağlı gözeli doku, ligamanlar ve damarlar vardır. Mesane gövde ve trigon olmak üzere iki bölümden oluşur. Mesane gövdesi idrarın depolandığı ve sonra kontraksiyonla üretradan atıldığı kısımdır. Trigon ise mesane tabanında yer alan üreter orifislerinin açıldığı kısımdır. Trigonda sempatik inervasyon görülürken mesane gövdesi parasempatik innervasyona sahiptir (14). Mesane mukoza, düz kas tabakası (detrusor) ve adventisya olmak üzere üç tabakadan oluşur. Mukoza değişken epitelyumdan meydana gelir ve mesane gövdesi boyunca gevşek izlenirken trigonda kasa yapışıktır. Detrusor kası dışta longitudinal, ortada sirküler ve spiral, içte ise tekrar longitudinal düz kas liflerinden oluşur. İnternal üretral orifis yakınında mesane boynunda gerçek bir sfınkter yoktur. Detrusorun spiral ve sirküler lifleri mesane boynuna yapışarak sonlanır ve burada ön tarafta daha belirgin olan bir kabartı meydana getirir. Bu yapı işeme anında detrusorun kasılmasıyla mesane boynunun açılmasına yardımcı olur. Detrusorun dış tabakasındaki bazı lifler vajina ön duvarı ve pubovezikalis kası ile devamlılık gösterir (15). Miksiyon esnasında trigonun kasılması ile proksimal üretra ve mesane boynu açılıp huni şekline dönüşürken aynı zamanda üreter orifisleri aşağı doğru çekilerek intramural üreter kısmının boyu uzatılır ve vezikoüreteral reflü engellenmiş olur. II. 1. 7. Üretra: Kadın üretrası yaklaşık 4-5 cm uzunluğunda ve 8-9 mm çapındadır. Vajinanın ön tarafında mesane ile vestibül arasında uzanır. Mukozası proksimal kısmında çok katlı değişici, distal kısımda çok katlı yassı epitel ile örtülüdür. Submukozada paraüretral Skene bez yapıları ve zengin bir venöz pleksus bulunur. Bu yapının üzerinde içte longitudinal, dışta ise sirküler yapıda dizilmiş olan ve istemsiz olarak çalışan düz kas lifleri bulunur. Üretranın sfinkterik aktivitesi üç doku elemanından kaynaklanır; Düz kas, çizgili kas ve vaskuler elemanlar. Herbiri üretranın istirahat kapanma basıncının yaklaşık üçte birini oluşturur (16). 9
Şekil 4: Üretra Şekil 5:Üretra Üretral sfinkterler eksternal ve internal olarak iki kısma ayrılmaktadır. İnternal sfinkter üretrovezikal birleşim yerinde bulunmaktadır. Bu bölgedeki kas lifleri detrusor liflerinin devamı tarafından oluşturulur. İntrensek bölüm, epitelyal, vasküler bağ dokusu ve müsküler elementlerden oluşmaktadır. Müsküler element, yuvarlak şekilde bir çizgili kas demeti olan rabdosfinkterdir. Ön tarafta en kalındır, laterale doğru incelir ve arka kısımda hemen hemen kaybolur. Yorulmadan uzun süre kontrakte olabilen yavaş seğiren demetler (slow twitch fibers) ağırlıktadır. Bu, istirahat sırasında kontinansın sağlanabilmesi için önemlidir. Üretranın orta 1/3 bölümünü saran, istemli olarak çalışan, çizgili kas yapısında eksternal sfinkter yapısı mevcuttur. Eksternal sfinkter üç farklı yapı içermektedir. Proksimal kısımda sirküler band yapısındaki kas, bunun distal kısmında kasın vajinal duvara bağlandığı üretrovajinal sfinkter ve en distal kısımda perineal membrana bağlanan kompresor üretradır (şekil 6). Ekstrensek kısımın demetleri başlıca hızlı seğiren (fast twitch) türündedir. Bu, fiziksel hareket veya ani stres gibi intraabdominal basıncın arttığı durumlarda önemlidir. Üretranın ürogenital diyaframdan geçen kısmını sarar. 10
Şekil 6: İnternal ve eksternal sfinkter mekanizmalarının bileşenleri ve yerleri II.2. NÖROANATOMİ Alt üriner sistem inervasyonu 3 kaynaktan sağlanmaktadır; sempatik sinir sistemi, parasempatik sinir sistemi ve somatik sinir sistemi (Şekil 7). Sempatik sinir sistemi, spinal kord T11-L3 bölgesinden orijin alır. Mesane ve üretra boynunda daha çok alfa (α) reseptörleri bulunur ve stimulasyonu ile üretral tonus artar ve kapanma sağlanır. Mesanenin diğer kısımlarında ise beta (β) reseptörleri çoğunluktadır ve mesane tonusunu azaltır. Kısaca sempatik sinir sistemi aktivasyonu ile mesanede idrar biriktirilir. 11
Şekil 7: Alt Üriner Sistemin Periferik İnervasyonu Parasempatik sinir sistemi, sakral spinal kord S 2-4 bölgesinden orijin alır ve mesanenin kontraksiyonu ve boşalmasını yani motor fonksiyonunu sağlar. Perinenin sensörinöral lifleri ve üretra ile pelvik tabanın somatik inervasyonu da spinal kordun bu segmentleri ile ilişkilidir. Bu nedenle perinenin duyu muayenesi, pelvik kas ve anal sfinkter tonusunun muayenesi, alt üriner sistem klinik değerlendirmesi de aynı 12
segmentlerle ilişkilidir. Mesane kontraksiyonunda asıl nörotransmitter asetilkolin olduğu için, detrüsor aşırı aktivitesi ile giden durumlarda antikolinerjik ilaçlar kullanılır. Somatik sinir sistemi, istemli olarak çalışan çizgili kas yapısındaki eksternal üretral sfinkter ve pelvik kasların bir kısmını inerve eden pudental sinirdir. II. 3. ÜRİNER KONTİNANS FİZYOLOJİSİ II. 3. 1. Dolma ve Depolama Fazı Mesane sürekli olarak yaklaşık 0,5-1ml/ dakika hızla dolar ve bu hızla mesane içi basıncı minimal olarak artar. Ürodinami esnasında, mesane aktif olarak doldurulurken bile bu basınç 15 cmh20' u aşmaz. Mesanede artan hacme rağmen mesane içi basıncının artmamasına, komplians denir. Bu dönemde üretral kapanma ise düz ve çizgili kasların aktif ve pasif etkileri, elastik yapı ve vaskuler yapıları sayesinde gerçekleşmektedir. Dolum fazının erken evrelerinde mesane duvarında bulunan proprioseptif gerilme reseptörlerinin afferent uyarıları S2-4 üzerinden lateral spinotalamik yol ile subkortikal merkezlere gelir ve burada detrusor aktivitesi bilinç dışı olarak inhibe edilir. Genelde mesane hacmi 200-300 ml'ye ulaştığında bu kez kortikal olarak hissedilir ve ilk idrara çıkma isteği duyulur. Bu hacim neredeyse mesane kapasitesinin yarısı kadardır. Artık detrusor kontraksiyonları kortikal olarak inhibe edilir. Mesanenin daha fazla dolması ile visseral afferent sempatik sinirler yoluyla T10- L2 düzeyinden kortekse kadar ulaşarak idrar yapma isteği artar. Bu evrede istemli detrusor inhibisyonu ile beraber üretral kapanmanın sağlanması için pelvik kasların istemli olarak kasılması da izlenebilir. İşeme için uygun zaman ve ortam sağlandığında ise iki fazda mesane boşaltılır; başlama ve işeme fazı. II. 3. 2. Başlama Fazı Pelvik tabanda relaksasyon izlenir. Bu relaksasyona intrinsik çizgili kaslar da dahil olur ve bu dönem mesane içi basınç artışından öncedir. Serebral inhibitör etkilerin sakral işeme merkezine etkileri suprese edildikten birkaç saniye sonra pelvik sinirler yolu ile hızlı bir efferent parasempatik uyarı olur ve detrusorun kasılmasına neden olur. İntraüretral 13
basıncın azalma derecesine ve detrusorun kasılma miktarına göre değişerek genelde 60 cmh20' dan daha az bir basınçla mesane boşalmaya başlar. II. 3. 3. İşeme Fazı Genelde, işeme esnasında üretra içi basınç sabittir. Dolayısı ile duvar gerilimi düşer. Bir kere işeme başladığı zaman, devam ettirmek için az bir çaba sarf edilir. Basıncı sabit tutmak için detrusor kas liflerinin boyu gittikçe kısalır. İstemli olarak işeme esnasında idrar akımının durdurulması için pelvik kaslar kasıldığında üretra içi basınç artar ve idrar akımı durur. Detrusor kasları daha geç yanıt verdiğinden bir süre daha kasılmaya devam eder ve artan basınç duvar geriliminin artması ile sonuçlanır. Eğer işemeye devam edilirse aynı basınçlarda işeme devam eder. II.4. ÜRİNER İNKONTİNANS PATOFİZYOLOJİSİ Normal üriner kontinans mekanizmasında santral ve periferik sinir sistemi fonksiyonunun, mesane duvarının, detrosur kasının, üretranın, pelvis tabanının ve bağ dokusunun normal olması gereklidir. Bunların herhangi birindeki disfonksiyon, alt üriner sistem fonksiyonları olan idrarın depolanması ve toplanan idrarın üretra yoluyla uygun zamanda boşaltılması aşamalarında aksamalara neden olacaktır. Kadınlarda gerek istirahat gerekse karın içi basıncını artıran stres durumlarında üriner kontinansı sağlamak için üretra içi basıncın mesane içi basınçtan yüksek olması gereklidir (17). Yapılan çalışmalarda üriner kontinan kadınlarda gülme sırasında mesane içi basınç pikinden önce daha yüksek değerde üretra basınç pikinin oluştuğu tesbit edilmiştir. Pelvik taban anatomisi ve üriner kontinans konusunda yapılan çalışmalarda, karın içi basıncın artmasına neden olan stres durumlarında üriner kontinansın sağlanması için mesane boynunun ve proksimal üretranın destek sistemiyle retropubik pozisyonda olması gerektiği anlaşılmıştır (18). Pelvik taban yetmezliği patofizyolojisinde nörolojik komponent önemli yer tutar. Primer obstetrik hasar, pelvik taban kaslarını inerve eden sinirlere özellikle de pudental sinire olmaktadır. Pudental sinirin hasar görmesi levator aninin özellikle medial bölümünü ve perine çizgili kaslarının atrofisine neden olur (19). 14
Ciddi pelvik yetmezliğin en sık nedeni çocuk doğumu ve histerektomi travmasıdır. Stres üriner inkontinans pelvik desteğin tehlikeye girdiği obstetrik veya jinekolojik travmadan daha fazla menapoz sırasında veya menapozdan kısa bir süre sonra görülmektedir (20). İntegral teori; 1990 yılında Peter Petros ve Ulf Ulmsten tarafından yayınlanmıştır (21). Bu teoriye göre üretral kapanma mekanizması üç anatomik yapının kontrolündedir. Bu yapılar; puboüretral ligament, subüretral hamak ve pelvik taban kasları olarak belirtilmiştir. Stres üriner inkontinans ile urge inkontinans ortak etiyolojiye sahiptir. Pelvik tabanda ve özellikle ön vajinal duvarda oluşan gevşeklik, mesane boynu ve proksimal üretrada bulunan gerilme reseptörlerinin aktivasyonuna neden olarak, işeme refleksini tetikler ve ihtiyaç olmamasına rağmen işeme gereksinimi sağlayarak, urge inkontinansa neden olur. Yine pelvik taban veya vajina ön duvardaki gevşeklik, üretranın kapanma mekanizmasını olumsuz yönde etkiler. Pubokoksigeus kasının ön lifleri vajina ön duvarını yukarıya kaldırarak üretrayı baskılar. Vajina arkaya ve aşağıya doğru çekilerek mesane boynu kapatılır. Puboüretral ligaman, subüretral hamak ve pelvik taban kasları, pelvik taban ya da vajina ön duvardaki gevşeklikten etkilenirler ve SUI ortaya çıkar. Bu teoride, 3 farklı anatomik bölge tariflenmiştir (Tablo 1) ve hastanın semptomları ile ilgili olarak etkilenen anatomik bölgeyi belirlemek için yapılmıştır. Üretral kapanma mekanizması şekil 8'de gösterilmiştir. Tablo 1: İntegral teori (Pelvik anatomik bölgeler) Ön Bölge Orta Bölge Arka Bölge Eksternal üretral meatus ve mesane boynu arasında kalan alan Mesane boynu ve serviks arasında kalan alan Serviks ile perineal cisim arasında kalan alan 1.Eksternal üretral ligament 4. ATFP 7.Uterosakral ligament 2. Subüretral hamak 5. Puboservikal fasya 8.Rektovajinal fasya 3. Puboüretral ligaman 6. Kritik elastikiyet zonu 9.Perineal cisim 15
Ön bölge hasarında, SÜİ ve fekal inkontinans şikayetleri oluşur. Üretrosel bu bölge hasarında görülür. Orta bölge hasarında, anormal boşalma, sık idrara çıkma (frequency) ile ani işeme hissi (urgency) ortaya çıkar. Sistosel, paravajinal defekt bu bölge hasarında görülür. Arka bölge hasarında, noktüri ile pelvik ağrı semptomları ön plandadır. Enterosel ve uterin prolapsus bu bölge hasarında görülür ancak prolapsusun derecesi, semptomların ciddiyeti ile ilişkili bulunmamıştır. Pelvik taban defektleri sıklıkla birlikte bulunurlar. Anterior dokuların pozisyonunu değiştirmek, aynı zamanda posterior dokuların anatomisinde de değişikliğe neden olacaktır. Dolayısı ile karşılaşılan defektlerden birini onarmanız durumunda, diğer defektlerinde bu onarımdan nasıl etkilenecekleri hakkında bilgi sahibi olunmalıdır. Şekil 8: İntegral Teori (Pelvik anatomik bölgeler) 1.Eksternal üretral ligament 2. Subüretral hamak 3. Puboüretral ligaman 16
4. ATFP 5. Puboservikal fasya 6. Kritik elastikiyet zonu 7.Uterosakral ligament 8.Rektovajinal fasya 9.Perineal cisim Hamak teori; 1994 yılında DeLancey tarafından ortaya konulmuştur (18). Bu teoride, vajina ön duvarı ve endopelvik fasyanın vajina ön duvarı ile mesane boynu arasında bulunan bölümü olan puboservikal fasya, üretra ve mesane boynunu adeta hamak şeklinde desteklemekte ve yanlarda ATLA ve ATFP ye tutunmaktadır. Bu yapılar, artmış olan intraabdominal basıncın üretraya yaptığı baskıya karşı arka taraftan bir destek sağlamaktadır. Bu arka destek zayıflarsa, artmış intraabdominal basınç üretrayı aşağıya doğru itecek, üretra bunun sonucunda kapanamayacak ve SÜİ meydana gelecektir. Bu teoride; üretral kapanma basıncı, puboservikal fasya ve vajina ön duvarının desteğine karşı, mesane boynu ve proksimal üretraya basıncın etkili olarak geçişine bağlıdır. DeLancey, puboservikal fasyanın stabilizasyonunda en önemli yapının levator ani kası olduğunu belirtmektedir (Şekil 9). Şekil 9: Hamak Teorisi (Ok yönünde oluşan intraabdominal basınca karşın üretra altı destekleyici dokuların üretrayı komprese etmesi şematize edilmiştir) 17
Artan karın içi basınç neticesinde, abdominal organların yer değiştirmesine de bağlı olarak proksimal üretra ve destek doku kompresyona uğrayacak ve kapanarak kontinans sağlanacaktır. Endopelvik fasya veya levator kaslarının devamlılığında bir bozulma olursa, üretra altı destek dokusu yeterli fonksiyon görmeyecek, üretral kapanma sağlanamayacak, dolayısı ile inkontinans ve/veya prolapsus gelişecektir. Ayrıca pelvik kaslar tarafından sağlanan sürekli tonus, endopelvik fasya üzerindeki gerilimi azaltacaktır. Levator ani kasını inerve eden sinirler hasar görürse (örn. doğum), tüm yük endopelvik fasya üzerine binecek, zamanla fasya dejenere olarak prolapsusa neden olacaktır. Hasar, endopelvik fasyanın lateralde ATFP ye bağlandığı yerde oluşursa yine karın içi basınçla beraber üretral kapanma olmayacak ve inkontinans gelişecektir. İntegral ve hamak teorilerinin esasları birbirine çok benzemektedir. İntegral teori; stres ve urge inkontinansın etiyolojisinin aynı olduğunu ve kontinansın korunmasında puboüretral ligaman, subüretral hamak ve pelvik kas yapısının daha aktif rol oynadığını belirtmektedir. Ayrıca integral teori, frequency, anormal boşalma, noktüri, fekal inkontinans ve pelvik ağrı gibi semptomlarla ilgili etkilenen anatomik bölgeyi tariflemektedir. Hamak teori ise, vajina ön duvarı ile mesane boynu arasındaki puboservikal fasyanın, dolayısıyla endopelvik fasya anatomisinin bozulması sonucunda inkontinansın ortaya çıktığını ve puboservikal fasyanın stabilizasyonunda en önemli yapının levator ani kası olduğunu belirtmektedir. Üriner kontinansın sağlanmasında, üretranın yumuşaklığı ve mukoza özellikleri de son derecede önemlidir. Üretra o kadar yumuşak olmalıdır ki dıştan bası ile lümeninin tamamen tıkanması mümkün olabilmelidir. Üretranın sfinkter işlevini yitirdiği ve istirahat halinde bile idrar kaçağını tamamen önleyemediği durumlarda "intrinsik sfinkter yetmezliği"nden söz edilir. Bu durumlarda üretra hipermobil, nonmobil hatta fikse olabilir. Burada da etiyopatogenezde nöromüsküler hasar (yaş, vajinal doğumlar, mesane boynu operasyonları) söz konusudur. II.5. ÜRİNER İNKONTİNANS SINIFLANDIRILMASI Alt üriner sistemin iki fonksiyonu vardır; İdrarı depolama ve boşaltma. Mesane böbrekten gelen idrarla dolar ve işeme hissi oluşur. Sosyal durum göz önüne alınarak 18
miksiyon geciktirilebilir. Miksiyon başlatılacaksa sfinkter gevşer, mesane kontraksiyonunu takiben miksiyon başlatılır. Ponsta yerleşmiş olan miksiyon merkezi tarafından kontrol edilen miksiyon, istemli kontrol altındadır. Sakral parasempatik ve somatik sinirlerin, torakolomber yerleşimli sempatik sinirlerin modulasyonu ve integrasyonu miksiyon refleksi için gereklidir (22). Klinik yönden bakıldığında inkontinans semptom, bulgu ve durum olarak ele alınır (23). Semptom idrarın istemsiz kaçırılması, bulgu objektif olarak idrar kaçırmanın gözlenmesi, durum altta yatan patofizyolojinin klinik ve veya ürodinamik açıdan saptanması olarak tanımlanır. Alt üriner sistem disfonksiyonu için, hastalığın etiyoloji ve fizyopatolojisinin anlaşılmasını kolaylaştırmak, tanı ve tedaviye yardımcı olmak amacıyla birçok sınıflama yapılmıştır. Alt üriner sistem disfonksiyonunda uluslar arası kontinans birliği sınıflaması Ek 1 de, altta yatan patolojiye göre sınıflama Ek 2 de verilmiştir. Dolum, depolama fazı Dolum ve depolama fazında sistometri yapılmaktadır. Artmış detrüsör fonksiyonu mesanenin dolum fazında istemsiz detrüsör kontraksiyonlarının gösterilmesiyle saptanır. Eğer bu duruma nörolojik bir bozukluk eşlik ediyorsa detrüsör hiperrefleksisinden, nörolojik bir bozukluk saptanmamışsa detrüsör instabilitesinden sözedilir. Her iki durum da üriner urge (ani işeme isteği) hissi ile birliktedir. Depolama sırasında üretral fonksiyon klinik, ürodinamik veya radyolojik olarak gösterilebilir. Üretral kapanma mekanizması normal ya da yetersiz olabilir. Yetersiz bir üretral kapanma mekanizması (intrensek sfinkter yetmezliği) detrüsör kontraksiyonu olmadan idrarın kaçışına neden olur. İdrar kaçışı intravezikal basıncın intraüretral basıncı geçtiği her durumda (gerçek stres inkontinans) veya üretral basınçta istemsiz bir düşüş olduğunda (üretral instabilite) ortaya çıkar (24). İşeme fazı İşeme sırasında azalmış detrüsör aktivitesi, detrüsör kontraksiyonlarının mesanenin zamanında boşaltılması için yeterli güçte ya da sürede olmadığını düşündürür. İşeme 19
sırasında üretra fonksiyonu normal veya obstrükte olabilir. Obstrüksiyon artmış üretral aktiviteye veya mekanik nedenlere bağlı olabilir. Genelde azalmış idrar akımıyla beraber artmış detrüsör basınçları obstrüksiyonu, azalmış idrar akımıyla birlikte azalmış detrüsör basıncı ise azalmış ya da kaybolmuş detrüsör aktivitesini gösterir. Obstrüktif işemenin artmış üretra aktivitesine mi yoksa mekanik obstrüksiyona mı bağlı olduğunu anlamak için eksternal üretral sfinkter elektromyografisi yapmak gerekir (25). II. 5. 1. Stres Üriner İnkontinans ICS tanımına göre stres üriner inkontinans, herhangi bir iş yaparken, zorlanma, öksürük veya hapşırık ile oluşan istemsiz idrar kaçışıdır. Stres üriner inkontinans, detrusor kontraksiyonu olmaksızın, abdominal basınç artışına yol açan aktivitelere sekonder gelişen istemsiz idrar kaçırma durumudur (23). Genç hastalarda en sık görülen inkontinans tipidir (26). Yaşlı hastalarda 2. sıklıktadır. Erkeklerde ise transüretral yada radikal prostatektomi sonrası görülebilir (27). Stres inkontinansın 2 ana nedeni vardır: 1. Hipermobilite: Ön vajinal duvar tarafından sağlanan desteğin zayıflaması, üretranın basınç artışlarında retropubik yerleşiminin bozulmasına ve stres inkontinansa neden olur. Stres inkontinansın en sık görülen şeklidir. 2. İntrensek sfinkter yetmezliği: Üretranın ideal şekilde kapanması için yeterli yumuşaklıkta olması gerekir (28). Travma, skar dokusu gibi durumlarda veya mukozal atrofi halinde bu kapanma tam olmaz ve stres inkontinans izlenir. İntrensek sfinkter yetmezliği denilen bu durum daha az görülmekle birlikte semptomları daha şiddetli ve tedavisi daha güçtür. Stres inkontinansın çeşitli sınıflandırmaları bulunmaktadır (Tablo 2). 20
Tablo 2: Gerçek stres inkontinansın değişik yazarlara göre sınıflandırılması BLAİVAS McGUİRE RAZ Tip I: Sistosel yok ya da minimal Stres sırasında MB ve Ü açık ve <2cm hipermobilite Tip IIA: Sistosel var. Stres sırasında MB ve Ü açık ve >2cm hipermobilite var Tip IIB; MB ve Ü istirahatte simfisiz pubisin altında. Stres altında hipermobilite var veya yok. Tip III: Detrusor kontraksiyonu yokluğunda MB ve Ü açık Tip I: Sİ, minimal hipermobilite, Sistosel var veya yok, İstirahatte ve supin pozisyonda MÜKB >20cmH2O Tip II: Sİ, abdominal basınç pik yaptığında üretranın rotasyonel sarkması ile birlikte belirgin hipermobilite var, İstirahatte ve supin pozisyonda MÜKB>20 cmh2o Tip III: Önceki başarısız mesane boynu süspansiyonu veya MÜKB <20cmH20 Anatomik Stres inkontinans: intakt bir sfinkter ünitesinin yer değiştirmesine bağlı. İntrinsek sfinkter yetmezligi: Yetersiz sfinktere bağlı / hipermobilite var veya yok II. 5. 2. Urge inkontinans Overaktif mesane, genellikle sık tuvalete gitme ve nokturi ile birlikte izlenen, inkontinansın eşlik edebileceği üriner urge semptomu olarak tariflenebilir. Urge inkontinans ise urge hissi ile birlikte olan, yani ani tuvalete gitme isteği ile gerçekleşen istemsiz idrar kaçışıdır. İdrar kaçışı lekelenme tarzında olabileceği gibi tam bir boşalma şeklinde de gerçekleşebilir. Genellikle presipite edici bir olay mevcuttur; bu akan su, soğuk hava, tuvaletin zihinden geçmesi gibi durumlar olabilir. Sebep olarak detrusor kasının 21
istemsiz kasılması düşünülmektedir (Detrusor overaktivitesi). İntegral teoriye göre ise urge inkontinans, yapısı zayıflamış ve uyarıları kontrol edemeyen vajen kökenlidir (21). Detrusor overaktivitesinin en sık sebepleri şunlardır: - Yaşa bağlı değişiklikler - SSS nin inhibitör yollarının zedelenmesi ( Stroke, servikal stenoz) - Enfeksiyon, mesane taşı, inflamasyon veya neoplazi gibi nedenlerden dolayı oluşan mesane irritasyonu - İdiopatik II. 5. 3. Miks inkontinans İnkontinansın sık bir türüdür. Urge ile birlikte olan ve aynı zamanda efor, öksürme gibi intraabdominal basıncın arttığı durumlarda da görülen istemsiz idrar kaçışıdır. II. 5. 4. Taşma (overflow) inkontinans Yetersiz detrusor kontraktilitesi ve/veya mesane çıkım obstrüksiyonu nedeni ile mesanenin tam boşaltılamaması sonucunda damla damla ve/veya sürekli şekilde istemsiz idrar kaçışıdır. Genellikle kaçan idrar miktarı azdır. İşeme sonrası rezidü idrar miktarı artmıştır. Erkeklerde genellikle cerrahi sonrası görülür. II. 5. 4. Sürekli inkontinans ICS tarafından sürekli idrar kaçışı olarak tariflenmiştir (29). Etiyolojide üretraya yapılan çok sayıda operasyonlar sonucu gelişen periüretral fibrosiz, pelvik radyoterapi sonucu mesanede fibrozis gelişimi, alt motor nöron hastalığı, fistüller (üreterovajinal, vezikovajinal, üretrovajinal) ve ektopik üreter bulunur. II. 6. STRES ÜRİNER İNKONTİNANSIN ETİYOLOJİSİ Cinsiyet İnkontinans kadınlarda erkeklere oranla 2-3 kat fazla görülmektedir. Cinsiyet ile ilgili bu fark özellikle 60 yaş altındaki erişkinlerde çok belirgindir. Cerrahi geçirmemiş 22
erkeklerde stres inkontinans son derece nadirdir. Yaşlı ve prostat cerrahisi geçiren erkeklerde sık görülür. Yaş Üriner inkontinans prevalansı ilerleyen yaşla birlikte artmaktadır. İngiltere de yapılan bir çalışmada ayda en az iki kere idrar kaçırdıklarını bildiren kadınların oranı 15-24 yaş arasında %4 iken, 75 yaş üzerinde bu oran %16 ya yükselmiştir. Yaşlanma ile birlikte tüm organ sistemlerinin rezervuar kapasitesi azalmaktadır. Benzer şekilde her iki cinsiyette de yaşlanma ile birlikte mesane kapasitesi, mesane kompliyansı ve idrar akım hızı azalır. Buna ek olarak inhibe edilemeyen mesane kontraksiyonları ve postmiksiyonel rezidüel idrar volümü yaşlanmayla artar. Maksimal üretral kapanma basıncı ve fonksiyonel üretra uzunluğu kadınlarda yaşla birlikte azalır (30). Stres inkontinans 65 yaş altında daha sık iken, mikst inkontinans ve urgency 65 yaş ve üzerinde daha sık saptanmıştır (Şekil 10). Şekil 10: Yaş gruplarına göre stres üriner inkontinans, urge inkontinans ve mikst üriner inkontinansın yüzdesel dağılımları 23
Irk Genital prolapsus, enterosel ve stres inkontinans Çinlilerde, Eskimo ve siyah ırkta nadirdir. Çinli kadavralarda yapılan çalışmalarda, levator ani kas demetlerinin daha kalın olduğu ve arkus tendineus üzerinde daha laterale uzandığı saptanmıştır. Doğum Yapılan çalışmalarda parite ve inkontinans arasında belirgin bir ilişki gösterilmiştir. İnkontinans nullipar kadınlarda daha az saptanmıştır. İnkontinans hızı; bir, iki ya da üç doğum yapan kadınlar arasında değişmezken dört ve üzerinde doğum yapanlar ciddi inkontinans tarif etmişlerdir. Pariteyle birlikte inkontinans prevalansındaki bu artış, stres ve mikst inkontinans prevalansındaki artışa bağlıdır. Urge inkontinans ve parite arasında anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Vajinal doğum pelvik fasiyal desteğe direkt olarak hasar verir; pelvik taban ve üretra kaslarının parsiyel denervasyonuna yol açar (31). Benzer şekilde vajinal doğum; fonksiyonel üretra uzunluğu, üretra kapanma basıncı ve maksimal üretra basıncının azalması ile ilişkilidir. Sezaryen yapılan kadınlarda bu değişikliklerin hiçbiri gözlenmez. Menopoz Yapılan çalışmalarda cerrahi olarak çıkarılmış üretra dokusunda, pubokoksigeal kasta ve mesane trigonunda yüksek afiniteli östrojen reseptörleri saptanmıştır. Menopozla birlikte azalan östrojen vajendekine benzer şekilde distal üretrada sitolojik değişikliklere yol açar. Bu değişiklikler menopoz sonrası sıkça görülen duyu semptomları ve artmış enfeksiyondan kısmen sorumludur. Azalmış üretral vaskülarite, anormal düz ve çizgili kas etkinliği düşük istirahat üretra basıncına ve anormal stres cevaba yol açar (32). (33). Sigara Sigara içiminin üriner inkontinansın tüm tiplerini 2-3 kat arttırdığı saptanmıştır 24
Obezite Büyük olasılıkla artan vücut ağırlığı abdominal basıncın ve intravezikal basıncın artmasına neden olmaktadır. Kilo verdikten sonra obez hastaların inkontinans şikayetlerinde azalma saptanmaktadır. Yapılan bir çalışmada gerçek stres inkontinansı ve detrüsör instabilitesi olan kadınlarda obezitenin daha sık olduğu tesbit edilmiş, fakat obez olan ve olmayan inkontinan kadınların ürodinamik variyabilitelerinde anlamlı farklılık bulunmamıştır (34). Geçirilmiş jinekolojik operasyon Histerektominin stres üriner inkontinans üzerine olan etkisi tartışmalıdır. Histerektominin stres üriner inkontinans riskini arttırdığını gösteren çalışmalar olduğu gibi (35), laparoskopik histerektomi sonrasında stres üriner inkontinans riskinin azaldığını gösteren çalışmalar da vardır (36). Radikal histerektomi ise üretrovezikal disfonksiyon riskini arttırmaktadır (37). II.7. ÜRİNER İNKONTİNANSTA DEĞERLENDİRME Üriner inkontinansın tanısal değerlendirilmesinde tam bir öykü alma, fizik muayene, tam idrar tahlili, idrar kültürü ve böbrek fonksiyon testlerini içeren rutin labaratuar tetkikleri ile başlar. En kesin tanı inkontinansın muayene eden hekim tarafından görülmesidir. 1. Anamnez Hikayede önce hastanın şikayetleri dinlenmeli, sözcüklerine dikkat edilmelidir. Şikayetin yapısı, süresi, sıklığı ve ortaya çıkaran durumlar not edilmelidir. Şikayetin hasta hayatı üstündeki etkileri özellikle araştırılmalıdır. Yaşlı hastalarda yaşam şartları, mobilite durumu ve sosyal destek durumu ek olarak sorgulanmalıdır. Hastanın semptomları detaylı bir şekilde sorgulanmalıdır. Birden fazla semptom varsa hangisinin daha ağırlıklı olduğu belirtilmelidir. Üriner inkontinansın başlangıcı, gelişimi, şiddeti ve inkontinansın başlamasına veya artmasına neden olan etkenler sorgulanmalıdır. Hikayede şu sorulara cevap alınmalıdır; Gece ve gündüz işeme sıklığı, 25
İki işeme arasında geçen zaman, Ani işeme isteğinin olup olmadığı, İnkontinansın şiddeti (birkaç damla veya iç çamaşırı değiştirecek kadar), Korunma için kullanılan ped sayısı, Hastanın inkontinans halinin farkında olup olmadığı, İdrarı başlatmada zorluk, İdrar akımında zayıflama, İşeme sonrası damlama tarzında idrar kaçırma, İdrar retansiyonu olup olmadığı, Obstetrik öyküde, stres inkontinans için risk faktörü kabul edilen fazla vajinal doğum sayısı, uzamış doğum eylemi, iri bebek ve operatif doğum sorgulanır. Jinekolojik öyküde, mesane kapasitesini azaltabilecek pelvik kitle, asit, endometriyozis ya da pelvik enfeksiyon araştırılır. Abdominal ya da jinekolojik operasyonlar alt üriner sistem denervasyonu veya pelvik adezyonlar, periüretral fibrozis yoluyla üriner inkontinansa yol açabilir. Ürolojik öyküde, kronik üriner enfeksiyon, interstisyel sistit, rekürren üriner taş sorgulanmalıdır. Medikal özgeçmişte, karın içi basınç artışına yol açan kronik obstrüktif akciğer hastalığı, kronik konstipasyon, obezite; aşırı diüreze yol açan diabetes mellitus, diabetes insipitus, kalp yetmezliği; sinir sistemi fonksiyon bozukluğu ile seyreden serebrovasküler hastalık, Parkinson, disk hernisi, Multipl Skleroz gibi hastalıklar sorgulanır. Hastanın kullandığı tüm ilaçlar alt üriner sisteme olan etkileri açısından incelenmelidir (Tablo 3). 26
Tablo 3: Alt üriner sistemi etkileyen ilaçlar ve etkileri 2. İdrar Günlüğü Üriner semptomlara yönelik hasta öyküsü genellikle doğru olmayabilir ve hekimi yanlış yönlendirebilir. İdrar günlüğü daha güvenilir bir kayıt sistemidir. Hasta 1-7 günlük bir dönemde günlük sıvı alımını, idrar yapma sıklığını, miktarını, gece idrar yapma sayısını, alt ıslatma durumunu ve idrar kaçırırken hangi fiziksel aktiviteyi yapmakta olduğunu kaydeder. Kafein içeren içecekler, diürezi artırıp sıkışma sebebi olabileceklerinden diyetten çıkarılırlar. Kontinent bir kişi için günlük işeme sıklığı 4-6/gündüz ve 1-2/gece arasındadır. Gündüz 7'den fazla işeme genellikle normal kabul edilmez (38). 3. Hayat Kalitesi Anket Formları Hastaların pelvik taban semptomları birçok şekilde değerlendirilebilir. Bu değerlendirmede en önemli araç hikayedir. İyi bir hikaye başarılı bir tedavinin habercisidir. Ancak hikaye alımı kişiden kişiye farklılık gösterebilmektedir. Eksik noktaların bırakılmaması, soruların standardizasyonu ve gerektiğinde verilerin karşılaştırılması amacı ile çeşitli anket formları oluşturulmuştur. Genel olarak bu anket formları 3 grupta incelenebilir: 27
1. Özel semptomları ve şiddetini ölçen anketler: Semptom anketleri 2. Hayat kalitesini ölçen anketler: Hayat kalitesi anketleri (QOL) 3. Seksüel fonksiyonları ölçenler: Seksüel fonksiyon anketleri Genel olarak en sık kullanılan semptom anketi Urogenital Distress Inventory (UDI) dır. Uzun ve kullanımının zor olması nedeni ile günümüzde bu anketin 6 soruluk bölümünü içeren UDI 6 anketi (EK 3) daha sık kullanılmaktadır ve uzun versiyonu ile sonuçları oldukça benzerdir. Incontinence Impact Questionnaire (IIQ), semptom spesifik hayat kalitesi testidir. Genellikle UDI ile birlikte kullanılır. 30 sorudan oluşmaktadır ve idrar inkontinansının günlük aktiviteleri ve duygu durumunu nasıl etkilediğini ölçmeye çalışmaktadır. Yine diğer anketlere benzer sekilde 7 soruluk, kullanımı daha kolay olan kısa formu IIQ 7 (EK 4) yaygın olarak kullanılmaktadır. 4. Fizik Muayene Sistemik muayene hastada varolan inkontinans etyolojisinde yer alabilecek nörolojik bozuklukları, endokrin hastalıkları, kronik obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıkları ile mesaneye bası yaparak inkontinansa yol açabilecek intraabdominal kitlelerin saptanmasını sağlar. Diabet, inme, hipertansiyon, parkinson, artrit, işitme ve görme bozuklukları, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları gibi spesifik bazı hastalıklar tek başlarına üriner inkontinansa neden olabilmektedir (39). Jinekolojik muayenede; inspeksiyonda vulvada idrar kaçırmaya bağlı irritasyon ve vajende östrojen etkisi araştırılır. Spekulum ile vajen arka duvarı itilirken ön duvar, mesane tabanı ve serviks değerlendirilir. Sistosel ve desensus derecelendirilir. Hasta ıkındırılıp öksürtülerek, idrar kaçağı gözlenmeye çalışılır. Spekulum ön duvara kaydırılarak arka duvar incelenir. Uterus ve adneksler değerlendirilir. Rektal ve vajinal muayene birlikte yapılarak rektovajinal duvar, rektosel, enterosel varlığı araştırılır. Rektal sfinkter değerlendirilir. Nörolojik muayenede perine duyusu, uyluk iç yüzü, perirektal alan, mons venerisin duyusu değerlendirilir. Muayenede asimetri bulunması önemlidir. Bulbokavernöz, 28