Acil Serviste Travmalı Hastaya Yaklaşım Multipl Travmalı Hastaya Yaklaşım Travma: Fiziksel kuvvetler nedeniyle oluşan yaralanma Multipl travma: Birden fazla büyük organ sistemini ilgilendiren belirgin travmadır Doç Dr Seçgin SÖYÜNCÜ AÜTF Acil Tıp AD 2 İstatistik Travmalar: (1 44 yaş arası ölümlerin birinci nedeni) Trafik kazaları Düşmeler Ateşli veya delici kesici silah yaralanmaları Boğulmalar Yangın Afetler Travma hastası için hedefler; Standart İleri Travma Yaşam Desteği kurallarını uygulamak Hayatı tehdit eden yaralanmaları doğru öncelik sırasına göre saptamak ve derhal tedavi etmek İhtiyaç duyulan tüm resusitatif önlemlerin alınmasını sağlamak 3 4 Genel Bilgiler (Travmaya bağlı ölümlerin özelliği) Genel Bilgiler (Travmaya bağlı ölümlerin özelliği) I. Grup: Olay yerinde ilk birkaç dakikada ölenler (majör kafa ve büyük vasküler yaralanmalar) Önlem: Kanunlar (alkollü araç kullanımı, emniyet kemeri kask airbag airbag kullanımı vs.) Eğitim Yol güvenliğinin sağlanması Şiddetin ve ateşli silah kullanımının önlenmesi 5 II. Grup: Hastaneye varış sonrası dakikalar ve saatler içinde ölenler (majör kafa, göğüs ve batın yaralanmaları) Önlem: Uygun yere hızlı transport İyi resusitasyon Cerrahi gerektiren girişimleri erken tanıma ALTIN SAATLER 6 1
Genel Bilgiler (Travmaya bağlı ölümlerin özelliği) III. Grup: Geç dönemde yoğun bakımdaki ölümler (organ yetmezlikleri, sepsis) Önlem: Yaralanmanın erken döneminde hastayı organ hipoperfüzyonundan korumak İyi yoğun bakım tedavisi Travmatik Ölümlerin Zaman Dağılımı Subdural/Epidural hematom Hemo/pnömotoraks Solid organ yaralanması Pelvis kırığı Kan kaybı yaratan multipl yaralanmalar 50% 30% 20% 7 Dakikalar Saatler Günler/Haftalar 8 Travma Hastasına Klinik Yaklaşım Travma hastası bakımı için bir Acil Serviste; Travma yaklaşımının temel kuralları: Organize takım çalışması Yaklaşım ve resusitasyonda öncelikler En ciddi yaralanmanın varlığının düşünülmesi Tanıdan önce tedavi Tam eksiksiz muayene Sık aralıklarla tekrar değerlendirme Monitörizasyon Uygun mimari yapı Uygun travma resusitasyon odası ve malzemeleri Uygun ekip Uygun laboratuar imkanı olmalıdır 9 10 Travma Hastasına Klinik Yaklaşım 2008 11 ATLS ye göre: Birinci Bakı: A B C D E prensibi Ani ve yaşamı tehdit eden durum için İkinci Bakı: Tepeden tırnağa prensibi (Top to Toe) Olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları saptamak ve doğru bir tedavi planı Kesin Yaklaşım: Tedavi planının uygulanmasıdır (Acil hekiminin birincil görevi değildir) 12 2
Birincil Bakı Birincil Bakı Amaç: Hayatı tehdit eden yaralanmaların tanımlanması ve tedavi edilmesi Ölümcül yaralanmalar: Havayolu tıkanıklığı Tansiyon pnömotoraks Masif hemoraji Açık pnömotoraks Yelken göğüs Kalp tamponadı 13 A B C D E prensibi A. (Airway/C spine) Havayolu ve boyun B. (Breathing/ventilation) Solunum C. (Circulation/hemorrhage control) Dolaşım D. (Disability) Nörolojik kısa bakı E. (Exposure) Elbiselerin çıkartılması 14 Ekipman Havayolu Airway Oksijen Entübasyon Cerrahi havayolu Aspiratör Monitörizasyon Kardiyak ritim Nabız/TA/SS/Ateş Pulse Oksimetre Defibrilatör Damar yolu / Sıvılar / 0Rh( ) Toraks tüpü Bandajlar Ultrasonografi Portable X ray Uygun Laboratuar Kan tahlilleri Kan grubu / Cross match CBC B HCG Radyolojik tetkikler Direkt grafiler Servikal (AP Lateral Odontoid), Akciğer, Pelvis Diğer CT İdrar tahlili Hematüri 15 16 Uygun Travma Bakım Sırası İlk Değerlendirmenin Temel Prensibi İlk değerlendirme (Hızlı primer bakı) Resüsitasyon işlemleri Yatak başı radyolojik testler Detaylı ikincil bakı Tanısal çalışmalar Sık aralıklarla hastanın değerlendirilmesi Hastanın kesin tedavisi veya transferi Hayatı tehdit eden durumların düzeltilmesi Bu basamakta tedavi her zaman tanının önünde yer alır 17 18 3
Basamakları A Airway (havayolu) + C spine B Breathing (solunum) C Circulation (dolaşım) Kanama kontrolü, Vital bulgular, IV damar yolu D Disability (kısa nörolojik muayene) Pupiller (IR + boyut) GKS Lateralizan Nörolojik Defisit E Exposure (hastanın soyulması) A (Airway) - Havayolu Boyunluk + Oksijen Havayolu yetersiz ise Havayolunu açma manevraları Çene kaldırma ve açma Hasta bilinçsiz ise oral airway Solunum yetersiz ise Ambu-maske ile destek Yabancı cisim varsa çıkar Entübasyon 19 20 B (Breathing) - Solunum C (Circulation) - Dolaşım 21 Tansiyon pnömotoraks şüphesi Acil iğne torakostomi Ardından tüp torakostomi Yelken göğüs Flaster ile sabitleme Açık pnömotoraks Defekti gazlı bez ile kapat Ardından tüp torakostomi Kardiyak Tamponad Perikardiyosentez 22 2 büyük (14 16 G) IV yol 2 L RL veya SF (kontrollü sıvı) ORh(-) 20 cc/kg Eksternal bası Kan örneklerini gönder FAST Acil cerrahi konsultasyonu Batın içi serbest sıvı varsa Organ laserasyonu Büyük damar yaralanması Tamponad Hastanın şok durumu değerlendirilir Tahmin Edilen Sıvı ve Kan Kaybı D (Disability) - ND Glasgow Koma Skalası E4 V5 M6 Pupil Boyutu Işık reaksiyonu Lateralizan Nörolojik Defisit 23 24 4
E (Exposure) - HS Hastanın tüm elbiselerini çıkartın Hipotermiden korumak için bir örtü ile örtün Vital bulguları tekrar kontrol edin ya Geçmeden Önce Hikayenin netleştirilmesi S Sign&Symptoms / Bulgu ve semptomlar A Allergies / Allerjileri M Medications / Kullandığı ğ ilaçlar P Past medical history/ Eski tıbbi öyküsü L Last meal (time) / En son yemek saati E Events / Neden olan olay... Mekanizmanın netleştirilmesi Diğer durumların araştırılması Hipoglisemi, toksine maruziyet, duman inhalasyonu vs... 25 26 Sonu X-Ray Servikal Lateral AP Odontoid Akciğer Pelvis 27 Bilinci değerlendirin GKS Baş boyun Göğüs Akciğerler Kalp Abdominal muayene Pelvis in in değerlendirilmesi Genital muayene Kemik ve eklemleri değerlendirin Tam nörolojik muayene Hastanın çevrilmesi Sırt ve bel bölgesinin değerlendirilmesi Rektal muayene 28 GKS ile başlayın Saçlı deri Gözler Burun / Kulaklar Ağız içi NG takılır Boyun bölgesinde Krepitasyon Hematom BVD Ekimoz Ensede Hassasiyet / Ağrı Basamaklanma 29 30 5
Toraks İnspeksiyon Oskültasyon Palpasyon Krepitasyon Yelken göğüs Vital bulguları kontrol edin KB / NB / PO / Ateş Abdomen Oskültasyon Palpasyon Perküsyon Böğür (Yan) 31 32 Pelvis muayenesi Ağrı İnstabilite Genital bölge muayenesi Üretra ağzı kan Perineal ekimoz RT de yumuşak, yüksekte veya palpe edilemeyen prostat Vaginal muayene Foley kateter takılır Tüm ekstremiteler Ağrı Deformite Eklemler Hareket sınırları 33 34 Nörolojik bakı komponentleri DTR Patolojik refleksler Kütük çevirme Saçlı derinin arkası Sırt ve bel omurları palpasyonu p Akciğerlerin oskültasyonu Rektal tuşe 35 36 6
da Önemli Noktalar Bitiminden Sonra Bulunan yaralanma ve deformitelerin hızla atellenmesi Kirli yaraların temizlenmesi NG ve Foley yerleştirilmesi Batmış ş olan kesici delici aletlerin yerinde bırakılması EKG AKG Ek X ray lerin çekilmesi Özel tanısal testlere gereksinim var mı? CT USG Peritoneal Lavaj Anjiografi Hastanın diğer bir merkeze gönderilme gereksinimi var mı? Hastanın yakınlarına saptanan bulgu ve sorunlar konusunda bilgi verilmesi Eğer hasta stabil değil ise yalnız bırakmayın Muayene bittiğinde ağrı kesicilerin kullanımını düşünün Sizinle birlikte kaldığı dönemde sık sık vital ve muayene bulgularını gözden geçirin İdrar çıkışının takip edilmesi 37 38 Spesifik Tedavi Spesifik Tedavi Tetanoz profilaksisi 0.5cc toksoid uygula Perineal, vajinal ve rektal laserasyon varsa antibiyotik ver Açıkkırıkvarsa antibiyotik ver Batında olası içi boş organ yaralanması için antibiyotik ver Nörolojik bozulma (herniasyon) için iv Mannitol 0.5 1g/kg ver Spinal yaralanmada erken tedavi ilk 6 saatte; Prednizolon 30 mg/kg iv puşe, 5.4 mg/kg/saat g dozda 23 saatlik iv infüzyon başla Pelvis kırığı veya idrarda kan varsa üretrogram ve sistogram iste Beyin BT, DPL endikasyonlarını değerlendir 39 40 Yeniden Değerlendirme Şüpheli Adli Olay Sürekli değerlendirme Analjezik tedavi geciktirilmemeli Vital bulgular ve idrar çıkışı sürekli izlenmeli Adli personeli haberdar edin Tüm sonuçları ve eşyaları muhafaza edin Kurşun ve bıçak delikleri olan eşyaları bu deliklerin etrafından olacak şekilde kesin Suçlularla, kurbanları birbirinden uzaklaştırın Kesin Tedavi Cerrahi girişim yatış sevk 41 42 7
Kayıt Tüm travma hastaları ADLİ olgulardır. Her bulgunun, girişimin, konsültasyonun ve istemin kaydı dakika dakika, eksiksiz olarak yapılmalıdır YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR Özet Travma hastasına yaklaşım bir ekip işidir Yaklaşım sistematiktir; belirli bir sıra ve düzen içinde olmalıdır Bir basamak halledilmeden diğerine geçilmemelidir Travma hastalarına bakım veren kişiler mutlaka bu konuda temel ve sürekli eğitimlere katılmalıdır Kayıtlar eksiksiz olarak tutulmalıdır 43 44 8