XIV. POST ENFEKSİYÖZ NÖROLOJİK SENDROMLAR: Post enfeksiyöz sendromlar viral, bakteriyel bir enfeksiyonu veya aşılamayı takiben ortaya çıkan nörolojik semptomlardır. Nörolojik bulgular genellikle enfeksiyonu takiben aylar sonra ortaya çıkar, etyolojik ajan genellikle izole edilemez. A POST ENFEKSİYÖZ LÖKOENSEFALİT: ( POST ENFEKSİYÖZ ENSEFALOMYELİT) İnfluenza, döküntülü viral enfeksiyonlar veya aşıları takiben 7-10 gün sonra ortaya çıkan ensefalomyelit tablosudur. Çocuklarda daha sık görülür fakat her yaşta ortaya çıkabilir. Etkene karşı gelişen immünolojik cevabın nörolojik sistemide etkilemesinden kaynaklanır. Çocukluk çağının akut serebellar ataksileri genellikle postenfeksiyöz lökoensefalite bağlıdır. Hastalık gövdede anstabilite ve ataksiyle karakterizedir. Genellikle su çiçegini takiben ortaya çıkar, BT ve MR bulguları normaldir, BOS da hafif lenfositer pleositoz dışında tüm bulgular normaldir. Postenfeksiyöz lökoensefalitin ikinci formu ise akut demyelinizasyonla seyreder. Beyin ve medullospinaliste demyelinizan plaklarla karakterizedir. Viral enfeksiyonları takiben 2-7 gün sonra ani başlayan multifokal nörolojik defisitler, fokal veya epileptik ataklarla karakterizedir. Konfüzyondan bilinç kaybına, optik nöritten kuadripareziye dek çeşitli semptomlar görülebilir. Postenfeksiyöz lökoensefalitin üçüncü formu hemorajik formdur. Ensefalit tablosuyla beraber beyin dokusunda multipl hemorajik odaklar görülür. Semptomlar akut ve çok ciddidir. Bilinç hemen herzaman kapalıdır, ensefalitler, kafa travmaları, akut menenjitler ve intoksikasyonlarla karışır. TANI: BOS da hafif lenfositer pleositoz, ve hafif protein artışı dışında anormallik yoktur, hemorajik formda bunlara ilaveten eritrositler görülür. 2. 3. formlarda MR ile beyaz cevherde artmış dansite alanları görülür. EEG de diffüz teta ve delta dalgaları vardır.
TEDAVİ: Erken dönemde yüksek doz kortizon uygulanır. Kızamık sonrası gelişen postenfeksiyöz lökoensefalit en ağır olanıdır ve mortalite %20 yi bulur. Vakaların %30-50 sinde sekel kalır. B AKUT HEMORAJİK ENSEFALOMYELİT: Viral veya bakteriyel enfeksiyonları takiben ortaya çıkan Shwartzman reaksiyonu sonucu nöronal doku harabiyeti ve demyelinizasyondur. Beyin ödemi, multipl peteşiyal kanamalar ve hematom gelişimiyle karakterizedir. Ana patoloji etkene karşı gelişen allerjik veya hiperimmün reaksiyona bağlı nekrotizan vaskülittir. Hastalık her yaşta görülebilir, genellikle viral bir üst solunum yolları enfeksiyonunu takiben ortaya çıkar. Hastalık hızlı ilerler subklinik prodromal dönemi takiben ateş, papilödem, şuur bulanıklığı, hemipleji, disfazi, epileptik ataklar, kranial sinir felçleri ve idrar inkontinansı başlar. TANI: Sedimentasyon artmıştır, periferik kanda PNL lökositoz vardır. BOS da PNL pleositoz, normal glukoz, artmış protein görülür. Tanı beyin biopsisiyle konur. Klinikte; menenjit, ensefalit, beyin abseleriyle karışır. TEDAVİ: Yüksek doz kortikosteroid ve cerrahi dekompresyon ile kafa içi basıncı düşürülmeye çalışılır. Tedaviye rağmen hastalık hiperakut ve fatal seyirlidir. C REYE SENDROMU: Özellikle influenza ve varisella zoster olmak üzere viral enfeksiyonları takiben ortaya çıkan hepato ensefalopatidir. Her yaşta görülebilmekle birlikte ensık çocuklarda görülür. Kış aylarında influenza epidemileriyle beraber reye sendromu insidansıda artar. Aspirin kullanımı reye sendromu için bir risk faktörüdür. Ensefalopati ve karaciğerde yağlı dejenerasyon reye sendromunun kardinal bulgusudur. Beyinde ödem vardır fakat inflamasyon yoktur. Reye sendromu genellikle bir üst solunum yolları enfeksiyonu, su çiçeği, veya nadiren bir gastroenteriti takiben ortaya çıkar. Prodromal şikayetleri takiben hastada şiddetli
kusmalar başlar kusmaları takiben 24 saat sonra ensefalopati tablosu gelişir bu irritabilite, huzursuzluk, spontan amaçsız hareketler ve deliryum epizodlarıyla karakterizedir. Ensefalopati tablosu hızla komaya doğru ilerler ve epiletik ataklar ortaya çıkar. TANI: BOS da hücre sayısının 8 / ml den az olması veya otopside menenjit veya vaskülit bulguları olmadan beyin ödemi olması. Karaciger biopsisinde yağlı dejenerasyon olması. SGOT, SGPT ve amonyak seviyesinin normalin üç katından fazla olması. Nörolojik ve hepatik fonksiyon bozukluğunu açıklayacak başka bir patolojinin olmaması. Reye sendromunda BOS bulguları normaldir, açılış basıncı genellikle yüksektir. Bilürübin seviyesi normaldir, fakat amonyak seviyesi 3 katın üstündedir. Hipoglisemi, artmış protrombin zamanı, serum yağ asitlerinin artışı, metabolik asidoz, respiratuar alkaloz hastalığın ilerlemesiyle ortaya çıkar. BT ve MR da beyin ödemi görülür. TEDAVİ: Hasta yoğun bakım şartlarında izlenir, reye sendromunda beyin ödemini azaltmak amacıyla hiperventilasyon ve mannitol verilir, karaciğer fonksiyonlarını düzeltmek amacıyla K vitamini ve glukoz infüzyonu yapılır. Mortalite tedaviye rağmen %30 u bulur. Hastaların %20 sinde mental retardasyon, hiperaktivite, fokal nörolojik defisitler ve epilepsiler gibi sekeller kalır. D SYDENHAM KORESİ: Sydenham koresi asimertrik istemsiz hareketlerle karakterizedir ( koreiform ve atetoik hareketler). A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonunu takiben ortaya çıkan romatizmal ateşin bir komplikasyonudur. Çocukluk çağında ve genellikle kız çocuklarda görülür. Koreiform ve atetoik hareketler %20 vakada vücudun sadece bir yarısında sınırlıdır. Nadiren yürümeyi ve yemek yemeyi engelleyecek kadar şiddetli olabilir. Personalite değişiklikleri ve emosyonel labilite genellikle koreye eşlik eder. Hasta genellikle istemsiz hareketleri diğer eliyle tutarak engellemeye çalışır. %40 vakada bu bulgulara dizartri de eşlik eder. Derin tendon refleksleri kaybolur. Hasta parmağınızı süt sağar gibi ritmik şekilde
sıkar. Sydenham koresi genellikle birkaç ayda iz bırakmadan iyileşir. Geçirilmis A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu nedeniyle Anti Streptolizin O (ASO) yüksek titrede pozitiftir. BOS ve radyolojik tetkikler normaldir. E AKUT TRANSVERS MYELOPATİ: Akut transvers myelopati medullospinalisin akut disfonksiyonudur. Herhangibir yaşta ortaya çıkabilirsede genellikle 10-20 yaşları arasında veya 40 yaşından sonra görülür. Birçok viral enfeksiyonu takiben ortaya çıkabilir. Postenfeksiyöz olabileceği gibi spinal travmalar, multipl skleroz, paraspinal abseler, diskopatiler, radyasyon ve aşılamaları takiben de gelişebilir. Medullospinalis parsiyel veya total olarak etkilenir. %70 vakada dorsal tutulum vardır. Interskapular parestezi ve ağrı en sık bulgudur. Bacaklarda güçsüzlük, duyu kaybı, idrar retansiyonu ve taşma şeklinde inkontinans hemen her vakada görülür. Hastanın şikayetleri 2 saat ila 14 gün içinde maksimum dereceye ulaşır. Akut transvers myelit genellikle Guillain-Barre ile karışır, idrar inkontinansının varlığı akut trasvers myelit lehinedir. BOS bulguları etyolojik sebeple ilişkili olarak normal veya anormal olabilir, BT ve MR tümor, paraspinal abse, bası gibi etyolojik sebepleri ekarte etmek için gereklidir. Tedavi etiyolojik sebebe göre yapılır. F OPTİK NÖRİT: Enfeksiyonlar sonrası sık görülen bir kompliksyonda postenfeksiyöz optik nörittir. Kızamık, kabakulak, boğmaca, enfeksiyoz mononükleozis, su çiçeği enfeksiyonları sonrası veya difteri boğmaca tetanoz karma aşılaması sonrası ortaya çıkar. Progressif olarak artan görme kaybı %75 vakada ünilateraldir. Genellikle görme kaybına retrobulber ağrı eşlik eder. %50 vakada optik diskte ödem ve retinal hemorajiler vardır. BOS bulguları normaldir. Tanı klinik bulgular ve anamneze göre konur. Hastalar genellikle sekelsiz iyileşir fakat %50 vakada daha sonra multipl skleroz gelişir.
G BAŞDÖNMESİ VE SAĞIRLIK: Sık görülen postenfeksiyöz komplikasyonlardandır. Özellikle bakteriyel menenjit, kabakulak, influenza, kızamık ve suçiçeği enfeksiyonlarından sonra ortaya çıkar. Ani olarak ortaya çıkan ünilateral duyma kaybı veya bilateral sensorinöral duyma kaybı şeklinde görülür. Duyma kaybına genellikle başdönmesi, bulantı kusma eşlik eder. Başdönmesi tamamen geçer fakat duyma kayıpları genellikle kalıcıdır. Tedavisi yoktur. VI. AŞI VE ENFEKSİYONLARI TAKİBEN ORTAYA ÇIKAN ENSEFALOPATİLER VE REYE SENDROMU Ensefalopati enfeksiyon veya inflamasyon dışı sebeplerle ortaya çıkan MSS disfonksiyonu halidir. Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalopatilerdeki MSS disfonksiyonu immün mekanizmalar veya metabolik bozukluklara bağlıdır. Aşı ve enfeksiyonlar sonrası ortaya çıkan ensefalopatilerin insidansı aşılama ve sanitasyon şartlarına bağlı olarak coğrafi değişiklikler gösterir. İnsidans ortalama olarak milyonda 10.5 civarındadır. Tifo ve diğer enterik enfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalopatiler genellikle yaz aylarında ve yağışlı dönemlerde görülürler. Aşı sonrası gelişen ensefalopatiler içinde en iyi bilineni boğmaca aşılaması sonrası gelişen ensefalopatidir. Patojen organizmanın tam olarak kullanıldığı aşılarda ( whole cell Pertissuis aşısı= wp) ensefalopati riski yüksektir. Asellüler boğmaca aşısının kullanılmaya başlanmasıyla birlikte ensefalopati riskide hızla azalmıştır. Enfeksiyonları takiben gelişen ensefalopatiler içinde ise en iyi bilineni Reye sendromudur.
PATOGENEZ: Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalopatilerin patogenezi tam olarak bilinmiyor. Ensefalopatinin ortaya çıkışı saatler veya haftalar alabilir. Patolojik incelemede serebral ödem görülür fakat inflamasyon yoktur. Patogenezden hipoksi, elektolit imbalansı ve endojen toksinler sorumlu tutlmaktadır. Aşı ve enfeksiyonları takiben gelişen ensefalopatiler genellikle subklinik gastrointestinal, respiratuar enfeksiyonları, kızamık, boğmaca ve tifoyu takiben ortaya çıkarlar. Aşılar içinde ise ensefalopatiye en sık sebep olanlar: tüm hücre boğmaca aşıları, difteri-tetanoz-boğmaca karma aşısı, tetanoz toksoid aşısı, kızamık, kabakulak ve suçiçeği aşılarıdır. KLİNİK: Ensefalopati 2 yaş altı çocuklarda 24 saatten uzun süren, ve ilaçlar veya postiktal döneme bağlı olmadan stupor dan komaya kadar değişebilen şuur kaybına denir. 2 yaşın üstünde ise ensefalopati 24 saatten uzun süren ve aşağıdaki bulgulardan en az ikisinin varlığına denir ilaçlara bağlı olmadan ortaya çıkan deliryum, psikoz veya konfüzyon hali. ilaçlar veya postiktal döneme bağlı olmadan stupor dan komaya kadar değişebilen şuur kaybı. Şuur kaybıyla sonuçlanan epileptik atak. İnfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalopatiler hastalığı takiben 2 ila 3 hafta içinde ve genellikle erken çocukluk döneminde görülürler ( yaş ortalaması 18 ay ). Boğmaca aşısını takiben ensefalopati genellikle 6 ay civarında görülür. Klinik olarak ensefalopatiler ensefalitten ayırd edilemezler. Ateş ve epileptik ataklar sık görülür. Fokal nörolojik defisitler genellikle yoktur. Aşılamaları takiben gelişen ensefalopatiler genellikle aşılamayı takiben 3 ila 7 gün içinde ortaya çıkarlar. Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalopatiler hırpalanmış çocuk sendromları, serebral venöz trombozlar, febril konvülsyonlar ve ensefalitlerle karışır. Ensefalopati tanısı diğer etyolojik faktörlerin ekarte edilmesiyle klinik olarak konur, ayırıcı tanıda boğmaca, difteri, şigelloz, tifo ve malarya dikkatle
aranmalıdır. BOS bulguları basınç artışı dışında tamamen normaldir, BOS da enfeksiyon ve inflamasyonu gösteren herhangi bir bulgu yoktur, aşıya veya geçirilmiş enfeksiyona ait antikor artışı veya antijene rastlanmaz. TEDAVİ: Ensefalopatilerin tedavisi semptomatiktir. Ensefalopatilerde aspirasyon pnemonisi, KİBAS, uygunsuz ADH salınımı, elektrolit imbalansı, hipoksik beyin hasarı gibi komplikasyonlar sık görülür. Hasta yoğun bakım şartlarında izlenmeli ve ensefalopati komplikasyonları açısından yakından takip edilmelidir. REYE SENDROMU: Reye sendromu akut karaciğer harabiyetini takiben ortaya çıkan MSS disfonksiyonu halidir. Reye sendromu insidansı su çiçegi ve influenza salgınlarının yaşandığı dönemlerde artar. Reye sendromu bir çocukluk çağı hastalığıdır, fakat genç erişkinlerdede görüldüğü bildirilmiştir. Birçok viral enfeksiyonu takiben ortaya çıkabilirsede genellikle suçiçeği ve influenza enfeksiyonlarını takiben ortaya çıkar. Viral enfeksiyonlar sırasında salisilat kullanımının hastalığı başlattığı veya ağırlaştırdığı fikri kabul görmüştür. Çocuklarda salisilat kullanımının sınırlandırılmasıyla reye sendromu insidansıda dramatik olarak düşmüştür, fakat salisilat almayan hastalardada Reye sendromu görüldüğü unutulmamalıdır. Kawasaki ve juvenil romatoid artrit gibi aspirin kullanmak zorunda olan çocuklarda Reye senromu insidansı önemli derecede yüksek bulunmuştur. Bu hastalarda hertür mental bozukluk Reye sendromunu düşündürmelidir. Reye sendromu bifazik bir seyir izler. İlk fazda viral bir üst solunum yolu enfeksiyonu bulguları ve ateş görülür, bu ilk faz birkaç gün içinde iyileşir. İyileşmeyi takiben birkaç gün sonra şiddetli ve inatçı kusmalarla birlikte şuur bulanıklıkları ve mental değişikliklerin görüldüğü 2. faz başlar. Fokal nörolojik bulgular yoktur. Mental fonksiyonlar saatler içinde bozulur. 1981 de Reye sendromunun klinik bulguları NIH ( National Institutes of Health ) tarafından sınıflandırılmıştır ( tablo 41 ) Tablo 41: Reye sendromu NIH sınıflaması STAGE I STAGE II STAGE III STAGE IV STAGE V
ŞUUR Letarjik Stupor Koma Koma Koma POSTÜR Normal Normal Dekortike Deserebre Flaks AĞRIYA CEVAP Ağrıdan kaçınır Ağrıdan kaçınır Dekortike Deserebre Yok IŞIK REFLEKSİ Canlı Hafif Hafif Hafif Yok OKÜLO SEFALİK Konjuge Konjuge Normal Yok Yok REFLEKS deviasyon deviasyon (DOLL S EYE) Reye sendromunda hepatomegali görülür, hepatomegaliye ileri dönemlerde sarılık eklenir. Hastalarda beslenme bozukluğu, ödem ve assit görülmez. Laboratuar tetkiklerinde hepetosellüler hasarın varlığını gösteren SGOT, SGPT, protrombin zamanında arış ve hiperamonemi dikkat çeker. Hiperamonemi ile mental bozukluklar arasında korrelasyon vardır. Normalin 5 katı ve daha yukarı düzeylerde amonemi kötü porgnoz işaretidir. Serebral ödem nedeniyle artmış basınç dışında BOS bulguları normaldir. 4 yaş altı vakalarda hipoglisemi ve hipoglikoraji görülür. Reye sendromunun kesin tanısı karaciğer biyopsisiyle konur. Karaciğer biyopsisinde mikroveziküler steatoz görülür inflamasyon yoktur. Elektronmikroskobik incelemede mitokondrial değişiklikler dikkati çeker. Mikroveziküler steatoz Reye sendromu düşündürür fakat spesifik değildir. Elektron mikroskopide karakteristik polimorfik ve iri mitokondrilerin görülmesi krista mitokondria larda granüllerin kaybı tanı koydurur. Reye sendromu tanısı karakteristik klinik bulgulara dayanılarak konur. Erken dönemde protrombin zamanındaki uzama nedeniyle karaciğer biyopsisi kontrendikedir. Reye sendromunda mortalite ve morbidite sıklıkla serebral ödeme bağlıdır. Bu nedenle serebral ödemin kontrolu tedavide ilk adım olmalıdır. Baş yukarda tutulmalıdır. Daha sonra hiperamonemi, hiperglisemi elektrolit imbalansı gibi metabolik anormallikler düzeltilmeye çalışılır. Burada bozukluğun % 100 değil % 80 90 düzeltilmesi amaçlanmalıdır bu serebral ödemi azaltmak için yeterlidir. Bu amaçla % 10 dekstroz ve hipotonik solusyonlarla serum osmolaritesi 305 310 civarında tutulmaya çalışılır. Bu önlemler basıncı düşürmeye yetmezse mannitol, deksametazon, entübasyon ve hiper ventilasyon uygulanır. Hiperamonemi
laktulozla kontrol edilebilir, pıhtılaşma faktörlerinin yerine konması amacıyla taze donmuş plazma verilebilir. İleri dönemlerde exchange transfüzyonun yüz güldüren sonuçlar verdiğini gösteren çalışmalar mevcuttur, bu konuda kontrollu çalışma henüz yoktur. AŞI VE ENFEKSİYONLARI TAKİBEN GELİŞEN ENSEFALOMYELİTLER. Aşı veya enfeksiyonları takiben ortaya çıkan aşırı immün cevaba bağlı olarak sinir sisteminde gelişen demyelinizasyonla seyreden inflamatuar reaksiyonlardır. Aşı ve enfeksiyonlar sonucu sinir sistemi dokularına karşı gelişen aşırı immün cevap sonucu klinikte ensefalit, myelit, transvers myelit, Sydenham koreası, optik nörit, serebellar ataksi gibi enfeksiyon sonrası sendromları görülür. MSS ve periferik sinir sisteminde aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan demyelinizasyonla seyreden inflamatuar reaksiyonların tanımlanmasında birçok terminoloji kullanılmıştır fakat günümüzde bu tablolar Akut Dissemine Ensefalo Myelit ( ADEM ) adı altında toplanmışlardır. ADEM lerin klinik ve fizyopatolojik karakterleri bilinmesine rağmen etkili ve kabul görmüş bir sistemik tedavi yaklaşımı henüz yoktur. ADEM ler viral veya bakteriyel enfeksiyonları takiben 3 ila 15 gün içinde ortaya çıkarlar. Genellikle döküntülü hastalıkları takiben görülürlersede ınfluenza, mikoplazma enfeksiyonları ve aşılamaları takibende ortaya çıkabilirler. Aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan demyelinizan inflamatuar komplikasyonların : % 90 96 sı ensefalit % 3 4 ü myelit % 1 7 si poliradikülit olarak karşımıza çıkar. Optik nörit, serebellar ataksi, tranzvers myelit tek başlarına veya yukardaki tabloların bir parçası olarak görülebilirler. ADEM lerde klinik bulgular hızla ortaya çıkar: ani başlayan epileptik ataklar ve konfgüzyon ilk bulgulardır. EPİDEMİYOLOJİ: İnfeksiyon ve aşıları takiben gelişen ensefalomyelitler içinde en önemlileri Akut dissemine ensefalomyelit ( ADEM ): beyin ve medüllospinalisi tutan yaygın inflamatuar demyelinizan ensefalomyelit tablosudur.
Akut hemorajik lökoansefalit ( AHEM ): hiperakut seyirli ve nekrozlarla karakterize ensefalit tablosudur. Post enfeksiyöz ensefalomyelit: aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan beyin ve medüllospinalisin demyelinizasyonuyla giden inflamasyonudur. Aşı sonrası gelişen ensefalitler: aşılamaları takiben ortaya çıkan ensefalit tablosudur. Akut serebellar ataksi: aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan serebellumda sınırlı demyelinizan inflamasyondur. Akut transvers myelit: aşı veya enfeksiyonları takiben gelişen medüllospinalisin tüm katmanlarını tutan demyelinizan inflamasyonudur. Optik nörit: aşı ve enfeksiyonları takiben ortaya çıkan optik sinirin inflamasyonudur. İnfeksiyon sonrası gelişen ensefalomyelitler tutulan anatomik bölgeye bağlı olarak adlandırılırlar. Bakteriyel enfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalitlerde sıklıkla bazal ganglionların tutulumu ve Sydenham korea sına benzer klinik tablolar görülür. İnfeksiyon sonrası gelişen ensefalomyelitlerin insidansı aşılama ve sanitasyona bağlı olarak coğrafi farklılıklar gösterir. Gelişmiş ülkelerde aşılamalara bağlı olarak post enfeksiyöz ensefalomyelitlerin ensefalitlere oranı %33 den % 15 inmiştir. Hernekadar aşılamalarda ensefalomyelit riski taşırsada bu risk hiçbirzaman enfeksiyonun kendisi kadar yüksek değildir ( tablo: 42). Tablo 42: AŞI VE ENFEKSİYONLARA BAĞLI ENSEFALOMYELİT RİSKİ Hastalık İnfeksiyona bağlı ensefalomyelit Aşılamaya bağlı ensefalomyelit Kızamık 1 / 1000 Milyonda 1.2 Kuduz % 100 Sample tipi aşı 1 / 400 HDCV % 0 Kızamıkcık 1 / 6000 Milyonda 1 den az Boğmaca 1 / 125 1 / 140 000 Kabakulak 1 / 6000 Milyonda 1 den az Su çiçeği 1/ 2000 1 / 20 000 Varicella 1 / 4000 < 1 / 100 000 İnfeksiyon sonrası ensefalomyelitler genellikle üst solunum yolları
enfeksiyonlarını, döküntülü çocukluk çağı enfeksiyonlarını ve gastrointestinal sistem enfeksiyonlarını takiben ortaya çıkarlar. Sık görülen ensefalomyelit sebepleri: Viruslar: Kızamık Kızamıkcık Kabakulak Influenza Herpes simpleks Varicella zoster Ebstein barr virus Suçiçeği ( variola ) Bakteriler: Mikoplasma pneumoniae A gurubu Beta hemolitik streptokoklar Camphylobacter jejuni Aşılar: Suçiçeği ( vaccinia ) Sample tipi kuduz aşısı Kızamık Oral polio aşısı Difteri tetanoz aşısı Tetanoz toksoid aşısı Haemophius influenzae tip b İnaktif Vibrio cholerae aşısı Japon B ensefaliti aşısı PATOGENEZ: ADEM en iyi şekilde kızamık enfeksiyonları ve kuduz aşılamalarıyla ortaya çıkan vakalarda gösterilmiştir. ADEM in histopatolojik bulgusu perivenöz inflamasyon ve demyelinizasyonlardır. AHEM de ise küçük arterioller ve venler etrafında fibrinoid nekroz alanları, eritrositlerin ekstravazasyonu ve yaygın doku nekrozları
görülür. Kültürler ve serolojik yöntemlerle etken gösterilemez. Ortaya çıkan nöropatolojik tablo etkene bağlı olmaksızın hemen hemen aynıdır. Kızamık sonrası ortaya çıkan ensefalomyelitlerde periventriküler mononükleer infiltrasyon ödem ve demyelinizasyon görülür. Demyelinizasyon alanlarında lipid dolu makrofajlar dikkati çeker. Bu patolojik görünüm aşı sonrası gelişen ensefalomyelitlerdede aynıdır. Demyelinizasyon alanlarının görünümü viral invaziv demyelinizan enfeksiyonlardan ( Progressif Multifokal Lökoansefalopati, HTLV 1 v.b.) ve multipl sklerozdan farklıdır. Beyin ve medüllospinalis ak cevherine karşı veya Myelin Basic Protein e karşı artmış antikor titresi ve lenfoproliferatif cevap görülür. Patogenezden myelin kılıfa karşı anormal olarak gelişen sellüler ve hücresel immün cevap sorumludur. Bir çoğunun patogenezinde MSS myelin kılıfına karşı hücresel immün cevap vardır. Bu abartılı hücresel immün cevabın ortaya çıkışında genetik predispozisyonunda yer aldığı düşünülmektedir. Bu abartılı immün cevabın bir kısmı patojenle beyin dokusu arasındaki benzerlikten kaynaklanmaktadır. Yapılan çalışmalar Mikoplasma pneumonia antijenleriyle ile beyin dokusu arasında immünolojik benzerlik olduğunu ve Mikoplasma enfeksiyonlarını takiben ortaya çıkan ensefalomyelitlerin çapraz reaksiyona bağlı olduğunu göstermiştir. Sydenham korea sının patogenezinde ise demyelinizasyon değil nöronopati bulunur. Sydenham korea lı veya akut romatizmal ateşli hastaların bir çoğunda subtalamik bölge ve nükleus kaudatus a karşı IgG sınıfı antikorlar vardır. KLİNİK: Ensefalitlerin aksine ADEM ler 1 yaş altında çok nadir görülürler ( tablo: 43 ). İnfeksiyonları takiben ortaya çıkan ensefalomyelitler genellikle akut başlangıçlıdırlar ve hastalığı takiben 3 15 gün sonra ortaya çıkarlar. İnfeksiyonu iyileşmesinden sonra ateş, başağrısı ve bulantıyı takiben aniden ortaya çıkan epileptik ataklar ve konfüzyon görülür. Nörolojik olarak klinik bulgular multifokaldir. Demyelinizasyonun yaygınlığına bağlı olarak değişik derecelerde motor ve sensoriel defisitler, koordinasyon bozuklukları ortaya çıkar. ADEM ler de mortalite % 30 ları bulabilir. Hastaların çoğu sekelsiz iyileşirken birkısmında davranış bozuklukları, demans ve motor fonksiyon bozuklukları kalıcı olur. ADEM ler klinik loarak monofazik seyirli hastalıklardır, nadiren tekrarlar ve bu haliyle multipl sklerozla karışırlar. ADEM lerin fulminan seyirli formu olan akut hemorajik ensefalo myelitlerde ( AHEM ) mortalite çok yüksektir. Klinik bulgular ışığında ADEM ve AHEM tablolarını viral ensefalitlerden ayırmak güçtür. Ayrım
laboratuar bulguları ve radyolojik görüntülemeyle yapılır. Tablo 43 : Ensefalomyelitler ve yaş Ensefalomyelit türü Yaş Prodrom Aşı enfeksiyonları takiben gelişen ensefalomyelitler 1 yaş üstü Akut serebellar ataksi 1 6 yaş % 64 Akut transvers myelit Adolesan orta yaş yaşlı % 30 Optik nörit Genç orta yaş % 50 Sydenham koreası Okul çağı Serebellar ataksi: Ani başlayan kusma, koordinasyon bozukluğu, trunkal ataksi ve dizartriyle karakterizedir. Çocuklarda mutizm ve yürüyememe ilk bulgulardır. Serebellit ya ADEM tablolarının bir komponenti veya akut hidrosefalilerin bir komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Ayırıcı tanıda ilaç yen atkileri, Guillain Barre sendromu, benign pozisyonel vertigo, Wernicke ensefalopatisi ve posterior fossa tümörleri yer almalıdır. Optik nörit: Nadir görülen post enfeksiyöz nörolojik sendromlardandır. Göz hareketleriyle ağrı, renk ayrımında güçlük ve santral körlük ilk bulgulardır. Saatler veya günler içinde tam körlük gelişir. Erişkinlerin % 90 ında çocukların % 60 ında optik nörit unilateraldir. Optik nörit genellikle 4 haftada tamamen sekelsiz düzelir. Vakaların % 5 57 sinde daha sonra Multipl Skleroz geliştiğini gösteren çalışmalar vardır. Optik nörit: vaskülitler ( lupus, dev hücreli arteritler ) intoksikasyonlar, parasellar tümörler, granülomatöz menenjitler ile karışır.
Sydenham korea sı: Sydenham korea sı akut romatizmal ateşi takiben vakaların %15 inde görülür. İstemsiz hareketler tik benzeri ( diskinetik ), solucan benzeri ( atetozik ) veya şiddetli fırlama, atılma benzeri ( ballismus ) tarzında olabilir. Prodrom döneminde emosyonel labilite, obsessif kompulsif semptomlar ve hiperaktivite görülür. Başlangıç sinsidir, latent dönem streptokoksik anjini takiben 2 hafta ila aylar boyu sürebilir. İyileşme dönemi 6 aya dek uzayabilir. Korea lı hastaların % 20 sinde romatizmal kardit de vardır. Ayırıcı tanıda bazal ganglionları tutan diğer hastalıklarla, metabolik hastalıklarla ( Wilson, organik asidemi ) serebral palsy ile, serebral venöz trombüslerle, ilaç yan etkileriyle ve lupus ile karışır. TANI: Aşı ve enfeksiyonlar sonrası gelişen ensefalomyelitlerin tanısı ve bu ensefalomyelitlerin enfeksiyöz ensefalitlerden ayrımı zordur. BT bulguları genellikle normaldir. Tanıda MR BT den üstündür. MR da ak cevherde asimetrik geniş lezyonlar ve değişik derecelerde kontrast tutulumu dikkati çeker. ADEM de BOS da hafif lenfositik pleositoz ve protein artışı görülebilir. AHEM de ise yoğun PNL ve eritrosit artışı dikkati çeker, protein artmıştır BOS da Myelin Basic Proteinin varlığı oligodendroglial hasarın ve demyelinizasyonun varlığını gösterir ( sensitivite % 60 ). BOS da IgG artışı ve oligoklonal bant görülmez veya kısa süreyle görülür ( multipl sklerozda ise BOS da sürekli bir oligoklonal bant varlığı görülür ). ADEM de MR incelemede beyin ve / veya omurilik ak cevherde demyelinizasyonla uyumlu tutulum görülür. Bazal ganglionlar, talamus ve kortekste lokal veya diffüz kontrast tutulumu, beyin ve omurilikte ödem görülür. Radyolojik görünümle klinik bulgular arasında pek korrelasyon yoktur. Lezyonlar başta asimetrik; ilerleyen dönemlerde simetrik hal alır. Lezyonların iyileşmesi 18 ayı bulabilir, hatta klinik bulgular düzelirken radyolojik olarak yeni lezyonların geliştiği görülebilir. Akut serebellar ataksi ve optik nörit tansısında MR yer kaplayan lezyon ve vasküler patolojileri ekarte etmek için gereklidir. TEDAVİ: Aşı ve enfeksiyonları takiben gelişen ensefalomyelitlerin efektif bir tedavisi yoktur. ADEM ve AHEM tedavisi semptomatiktir. Antiviral ilaçların tedavide yeri yoktur fakat tedavi edilebilir bir ensefalit varlığı ekarte edilene kadar ampirik antiviral tedavi uygulaması kabul görmüş bir davranıştır. ADEM nedeniyle bilinç
bulanıklığı ve genel durum bozukluğu ortaya çıkan hastalar yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Hastalar özellikle respiratuar, kardiak, renal ve karaciğer fonksiyonları açısından izlenmelidir. ADEM seyri sırasında ortaya çıkabilecek epileptik ataklar fenitoin, barbituratlar veya benzodiazepinlerle kontrol edilebilir. Ateş antipiretiklerle düşürülmeli, hidrasyon ve elektrolit imbalansı gerektiği şekilde düzeltilmelidir. Primer enfeksiyonlar ( mikoplasma, borrelia vb. ) varlığında veya sekonder enfeksiyonların ( üriner sistem enfeksiyonları, ventilatöre bağlı pnemoniler vb. ) varlığında tedaviye antibiyotikler eklenmelidir. Hasta beyin ödemi ve KİBAS bulguları açısından yakın takibe alınmalı ve gerekirse hiperventilasyon, mannitol verilerek intrakranial basınç düşürülmelidir. ADEM iyi bir destek tedaviyle genellikle sekelsiz iyileşir. ADEM tedavisinde kortikosteroid kullanımı halen tartışmalıdır. Günümüzde ADEM tedavisinde immünsüpressif ve immünmodülatör kombinasyon tedavisi ağırlık kazanmaktadır. Hafif klinik bulgularla seyreden ADEM vakalarının tedavisinde kortikosteroidler önerilmemektedir. İleri derecede bilinç bulanıklıkları olan veya klinik bulguları hızla bozulan ve invaziv bakteriyel, viral enfeksiyonlara, toksik sebeplere bağlı olmadığı gösterilen vakalarda kortikosteroid veya ACTH tedavisi önerilir ( metilprednizolon 1000 mg / gün X 5 gün veya sentetik ACTH 100 unite / gün X 10 gün ). Klinik düzelme görülürse tedavi azaltılarak kesilir. Genel durum değişmez veya kötüleşirse 3. günden sonra tedaviye plazmaferez eklenir 5 ila 10 plazmaferez sonrasında klinik durum değişmez veya kötüleşirse tedaviye siklofosfamid eklenebilir. Rekürrans halinde bu agressif tedaviye tekrar başlanmalıdır. V. D SPİROKETAL ENSEFALİTLER: Spiroketal hastalıkların bir çoğunda ensefalit, ensefalomyelit gelişme komplikasyonu vardır. Treponemal nörolojik enfeksiyonlar nörosifiliz başlığı altında incelenecektir.
LYME ENSEFALİTİ: Lyme hastalığı Avrupa ve Kuzey Amerikada yaygın olarak bulunur. Etken Borrelia burgdorferi dir, ixodes cinsi kenelerin ısırmasıyla insanlara bulaşır. Hastalık Avrupa kıtasında 1900 lü yılların başından beri bilinmektedir. Hastalık deri döküntüleri, artraljiler, organ tutulumları ve nörolojik bulgularla seyreder. Enfekte vakaların çoğunda karakteristik olarak eritema kronikum migrans (EKM) olarak adlandırılan deri döküntüleri vardır. Kenenin ısırdığı yer ağrısızdır,asemptomatik olabilir. Borelia derideki kızarıklığın çevresinde bulunur. Nörolojik semptomlar hastalığın her döneminde görülebilir. 1. Evrede deri kızarıklığına ilaveten baş ağrısı, ateş, myalji ve meningeal irritasyon bulguları görülür. Akut ve yaygın enfeksiyon 1.evreyi takiben gelişir. Borelianın lenfatikler ve sistemik yayılımı sonucunda 2. evre başlar. Lyme ın 2. evresinde yüz felcinden multipl skleroz benzeri tablolara dek çeşitli nörolojik bulgular görülebilir. Evre 2 nin bir formuda menenjit, kranial nörit, ve radikülonöritten oluşan Bannwarths sendromudur. Lyme nöroboreliosu evre 2 deki hastalarda teşhiş edilebilir. Nörolojik semptomlar kızarıklığın çevresinde duyu kaybı ve paresteziler ile başlar daha sonra motor radikülopati bunu izler. Bazen disk hernisi veya foraminal stenoza benzer klinik tablolar verir. Aseptik menenjit ve yüz felçleri 2. dönem lyme hastalığının en sık nörolojik bulgusudur. BOS bulguları normal olabilir veya aseptik menenjitle uyumlu lenfositoz ve protein miktarında artış saptanabilir. 2. dönemin diğer bir nörolojik komplikasyonuda subakut ensefalittir. Konsantrasyon bozukluğu, hatırlama güçlüğü, irritabilite, emosyonel labilite ile karakterizedir. Hafif seyirlidir, sıklıkla spontan iyileşir. Bazı hastalarda optik sinir, beyin sapı, omurilik tutulumu görülebilir. İlk evreyi takip eden yıllarda bir kısım tedavi edilmemiş hastada kronik yaygın enfeksiyon şekli olan hastalığın 3. Evresi gelişir. Bu evrede artrit, deri lezyonları (akrodermatitis kronika atrofikans), çeşitli nörolojik sendromlar, kronik ansefalopati, periferal nöropati ve myelopatiye rastlanır. Lyme ın 3. Döneminde 3 major nörolojik tutulum vardır. 1. Nöropsikiyatrik semptomlar: Özellikle çocukluk çağı lyme hastalarında ortaya çıkar, konsantrasyon güçlüğü, arkadaşlarıyla kooperasyonda bozulma, duygulanımda dalgalanmalar, arkadaşlıkları kaybetme ve okul başarısında düşme görülür. 2. Fokal santral sinir sistemi lezyonları: Primer olarak omuriliği tutan ve
multipl sklerozu taklit eden progressif ensefalit, serebral fokal ensefalit, vestibuler veya optik nöritler görülebilir. 3. Aşırı yorgunluk: Günler veya haftalar süren epizodlarla karakterize yorgunluk ataklarıdır, beraberinde diğer nörolojik bulgular olmayabilir. Tanı anamnezle konur bunu serolojik testler destekler. Sebebi açıklanamayan kızarıklık, endemik bölgelere seyahat, anormal karakterli BOS varlığı Lyme hastalığını düşündürmelidir. Endemik bölgelerde asemptomatik kişilerde %5 ila 25 pozitif seroloji saptanabilir. Serolojik tanı düşük spesifiteye sahiptir ve bu testler hastalığın ilk dönemlerinde pozitif sonuç vermezler. Enzyme-linked immunoabsorbent assay (ELISA) testi daha hassas ve kolay gösterilebilmesinden ötürü tercih edilir. İmmun globulin G (IgG) artışınıda gösterir. Bu ekseriya EKM nin başlangıcından 2 ila 4 hafta sonra ortaya çıkar ve 4 ila 6 ay sonra düşmeye başlar. Lyme hastalığının patolojik görünümü tipikdir. Perivasküler, interstisyel plasmosititk/lenfositik infiltrasyonlar görülür. Geç patolojik değişikler fibrosis, Wallerian dejenerasyon, bazal menengial kalınlaşma, granuler epandidimit ve infarktlara neden olan trombüslerle karakterizedir. Tedavide; Oral amoksisilin ve doksisilin erken safhadaki yaygın enfeksiyonlarda etkilidir. Hastalığın 2. evresinde eritromisin, doksisilin, sefalosporin, amoksisilin, penisilin ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilir. Uzun süreli tedavide parenteral penisillin veya seftriakson oral olarakda tetrasiklinler kullanılmalıdır ( penisilin ( 20 milyon ünite/ gün IV ) veya seftriakson ( 2 gr/ gün IV ) veya tetrasiklin ( 6 saatte 1 500 mg po ).). LEPTOSPİRA MENİNGOENSEFALİTİ: Leptospirozis akut multisistemik bir zoonozdur. Etken enfekte hayvanların ( en çok kemirgenler ) idrarıyla direk veya indirek temas sonucu insanlara bulaşır. Diğer spiroketlerden farklı olarak leptospiralar besi yerlerinde üretilebilirler. İnsanlarda sadece L.interrogans hastalık yapar. Deri ve mukoz membranlardan geçerek göz, sinir sistemi dahil tüm iç organlara yerleşir. Esas patoloji vaskülittir. Klinik: Hastalık iki farklı klinik şekilde seyredebilir. Weill hastalığı ( anikterik leptospirozis ) : Ani başlayan ve yaklaşık 7 gün süren ateş, başağrısı, kas ağrıları, karın ağrısı ve bulantı kusmadan sonra
hastanın şikayetleri azalır. Birkaç günlük iyilik dönemini takiben şiddetli başağrısı, bulantı, kusma, konjoktivit, lenfadenopatiler, hepatosplenomegali ve miyaljilerle seyreden hastalığın ikinci dönemi başlar. Bu dönemde hastaların % 50 sinde aseptik menenjitmeningoensefalit tablosu gelisir. BOS bulguları viral menenjitleri andırır. BOS glukozu normaldir, protein artmıştır ve lenfositer pleositoz vardır. Menenjit bulgularıyla beraber piyüri, hematüri, karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk leptospirozisi düşündürür. İkterik leptospirozis : Ağır seyirli sistemik leptospirozis tablosudur. Sarılık, akut karaciğer ve böbrek yetmezliğiyle seyreder. Ikterik leptospirozis tablosuna menenjit eşlik etmez. Tanı:Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının bozukluğuyla birlikte kreatin kinaz yüksekliği leptospiroz düşündürür. Leptospiralar kan ve BOS dan nadiren izole edilebilir, tanı genelde serolojik yöntemlerle ıgm tipi antikorların gösterilmesiyle konur. Tedavi: Tedavide Penisilin G ( 1.5 milyon ünite 6 saatte bir) veya Ampisilin ( 500mg veya 1 gr 6 saatte bir ) kullanılır, tedavi 7 güne tamamlanır.