KOAH DA PERİFER FERİK KASLARIN EGZERSİZ EĞİTİMİ Doç.. Dr. Alev GÜRGG RGÜN Ege Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Göğüs G Hastalıklar kları Anabilim Dalı
KOAH Nefes darlığı Azalmış aktivite Depresyon Sosyal izolasyon Sistemik İnflamasyon Dekondüsyon Periferik Kas Disfonksiyonu Azalmış Aktivite
KOAH da Egzersiz Kapasitesinde FEV 1 deki azalma 25.4 ml/yıl l iken Pik VO 2 de azalma (32ml/dk/y dk/yıl ) FEV 1 deki azalmadan daha hızlh zlı Azalma KOAH daki progresif kayıbın daha iyi göstergesig Oga et al, Chest 2005
KOAH da Egzersiz KısıtlanmasK tlanmasına na Neden Olan Faktörler VENTİLASYON Azalmış ventilatuar kapasite AKCİĞER MEKANİKLERİ Ekspiratuar hava akımında kısıtlanma Solunum kasları disfonksiyonu Dinamik hiperinflasyon GAZ DEĞİŞİM ANORMALLİKLERİ Hipoksemi Doku oksijenlenmesinde bozukluk PERİFERİK KASLAR Yapısal ve fonksiyonel değişiklikler Düşük laktat eşiği
KOAH da Egzersiz KısıtlanmasK tlanmasına na Neden Olan Faktörler Ventilatuar KısıtlanmaK Egzersiz performansını azaltan faktörler: Total ventilatuar kapasitenin azalması ve efor sırasında artan hiperinflasyon Egzersiz sırasında maksimal ventilasyon, akciğerdeki dinamik hiperinflasyon tarafından engellenir TOTAL VENTILASYON (VE =VD +VD) VE / MVV KOAH NORMAL OKSİJEN TÜKETİMİ Pellegrino R et al. JAP 1999; 87 : 1697-1704 )
Periferik Kaslarda Yapısal ve Fonksiyonel Değişiklikler Kronik sistemik hastalık Yaşam alışkanlıkları Kronik inaktivite Sistemik inflamasyon Hipoksi Oksidatif stres İlaçlar (Kortikosteroid) Kasın kullanılmaması Miyopati Periferik kas disfonksiyonu (Kas güçsüzlüğü) Kasın kullanılmaması ve miyopati, periferik kas güçsüzlüğüne neden olan iki ayrı nedendir Couillard A. ERJ 2005; 26: 703-719
Periferik Kas Disfonksiyonu KOAH da, hastalık progresyonu ile birlikte kas kütlesi ve gücünde anlamlı azalmalar olur Kuadriseps kesit alanı Normal KOAH Kas gücü (kg) 100 80 60 40 20 * * KOAH Normal * 0 Kuadriseps Pectoralis major Latissimus dorsi Bernard S, et al. AJRCCM 1998;158 : 629-634
Kas Liflerindeki Yapısal Değişiklikler iklikler Yapısal Değişiklikler Tip I liflerde Tip IIb liflerde Tip I ve IIa liflerde atrofi Kapillerizasyonda Metabolik Değişiklikler Kas içi ph da ATP konsantrasyonunda Laktat konsantrasyonu Mitokondriyal enzim aktivitesinde Normal I 100 μm KOAH Whittom et al. MSSE 1998; 30 1467-1474 1474. I 100 μ m
KOAH VE KAS FONKSİYONLARI VE (L/min) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 Dekondüsyon Erken Laktik asidoz Ölü boşluk ventilasyonunda artma 0 0 1 2 3 4 VO2 (L/min)
Periferik Kas GüçG üçsüzlüğünün n Klinik Kas yorgunluğu ve maksimal egzersiz performansı arasındaki ilişki Önemi Kas kütlesi ve sağkalım arasındaki ilişki Hamilton et al. AJRCCM 1995 Marquis et al. AJCCRM 2002
Periferik Kas GüçG üçsüzlüğü KOAH lı hastalarda periferik kas güçg üçsüzlüğü 6- DYT yürüme y mesafesi ile koreledir Solunum rezervi iyi ancak kas güçg üçsüzlüğü ön planda olan hastalar egzersiz programı için in en iyi adaylardır Periferik kas güçg üçsüzlüğü olan hastalarda sonuçlar başar arılıdır ZuWallack RL et al. Chest 1991 Troosters et al. J Cardiopulm Rehab 21, 10-17, 2001
O HALDE NE YAPILMALI?
Akım Kısıtlanması Vd/Vt Artmış Ventilasyon Ventilatuar Kısıtlanma Bronkodilatörler Optimal bronkodilatasyon İK yi artırır Artmış İK Semptomları azaltır Daha uzun ve daha yoğun egzersiz yapabilirler İK OKSİDATİF kapasitede DİSPNE Egzersiz Kısıtlanması YORGUNLUK Kontraktil yorgunluk O Donnell Maltais
Akım Kısıtlanması Vd/Vt Artmış Ventilasyon Ventilatuar Kısıtlanma Egzersiz Programları İnterval egzersiz Küçük Kas grupları egzersizi Noninvaziv mekanik ventilasyon (ciddi KOAH) İK DİSPNE Egzersiz Kısıtlanması OKSİDATİF kapasitede Kontraktil yorgunluk YORGUNLUK O Donnell Maltais
Akım Kısıtlanması Artmış Ventilasyon Vd/Vt EGZERSİZ EĞİTİMİ Kas fonksiyonlarını Kas gücünü Kas yorgunluğunu Ventilatuar Kısıtlanma Kalp Kas İK DİSPNE Egzersiz Kısıtlanması OKSİDATİF kapasitede Kontraktil yorgunluk YORGUNLUK O Donnell Maltais
KOAH da Egzersiz Başar arılı bir egzersiz eğitimi e için i in major hedef kas adaptasyonları ancak kas yeterli düzeyde d stress alığı ığında gelişebilir ebilir
KOAH da Egzersiz Modaliteleri ENDURANS/AEROBİK Amaç; egzersiz süresini uzun tutabilmek Büyük kas gruplarının bir zaman süresince yüksek yoğunlukta çalıştırılması
Sağlıkl klılarda larda İdeal Egzersiz
AEROBİK K EGZERSİZİN N KAS FONKSİYONLARI ÜZERİNDEKİ ETKİLER LERİ Sağlık k durumunu iyileştirir, fitness Adaptif yanıt t için i in haftada en az iki kez orta yoğunlukta egzersiz Kardiyovasküler ve periferik kaslarda yapısal değişiklikler: iklikler: Oksijen transportunda Pik VO 2 Kasların n oksidatif kapasitesinde
Laktat VCO2 VE/VO2 VO2 VCO2 VE/VO2 % Değişim im Yüksek Yoğunluk Düşük k Yoğunluk VE VO2 Kalp h Kalp hızı Laktat VE Kalp H Kalp Hızı 0.......... 0-10 -10-20 -20-30 -30 Casaburi et al. ARRD 1991;143:9-18 18.
ALT EKSTREMİTE TE EGZERSİZLER ZLERİ Kasın kasılma gücü (% ) 100 90 80 70 60 50 * * * Pre rehabilitasyon Post rehabilitasyon İstirahat 10 dk 30 dk Egzersiz sonrası 60 dk Mador et al. AJRCCM 2001;163:930-935. 935.
KOAH da Egzersiz Modaliteleri GÜÇLENDİRME/REZİSTİF Kas atrosifini engellemek için kasları güçlendirici, tekrarlanan egzersizler Kısa süreli küçük kas gruplarının yüksek yoğunlukta çalıştırılması
Ege Üniversitesi Göğüs G s Hastalıklar kları Pulmoner Rehabilitasyon Ünitesi
Endurans mı m? GüçG üçlendirme mi? Bazı çalışmalarda endurans ve güçlendirme egzersizlerinin KOAH da benzer yararlar gösterdig sterdiği i bildirilmiş. Meta-analizde; analizde; heriki modalitenin egzersiz performansı ve yaşam am kalitesi üzerindeki etkisi aynı... Puhan MA, et al. Thorax 2005; 60: 367-375.
Bisiklet Ergometre/ YürüyüşY Egzersizi Bisiklet Yürüyüş Bisiklet Yürüyüş 30 Kasılma gücü (%) 20 10 0-10 -20-30 -40-50 * %41 %35 %24 %70 %12 %18 * Dispne Bacakta Yorgunluk Her ikisi Pepin et al. AJRCCM 2005;172:1517-1522.
KOAH da Üst Ekstremite Egzersizleri KOAH da üst ekstremite egzersizleri: (CHEST 2007; 131:4S 42S) Egzersiz kapasitesinde artış Ventilasyonda ve oksijen tüketiminde azalma Desteksiz üst ektremite egzersizleri KOAH lı olgularda yararlıdır ve pulmoner rehabilitasyon programlarında yer almalıdır Kanıt düzeyi 1A
(CHEST 2005; 128:1225 1232) Kol Egzersiz Programları: (6-haftalık desteksiz kol egzersizleri ve maksimum iş yükünün % 80 i olacak şeklide kol ergometresi ile egzersiz ) Kollarda güçlenme, Dinamik hiperinflasyonda azalma, Günlük yaşam aktivitelerinde ortaya çıkan semptomlarda azalma
Güçlendirme egzersizleri Üst Alt Ekstremite RM esasına dayanan reçetelendirme etelendirme Bir kas grubu tarafından bir kerede kaldırılabilecek labilecek maksimum ağırlık k ( 1 RMT) ağıa ğırlık k değerini erini bulun Hastanın n bir kerede kaldırabildi rabildiği i ağıa ğırlığın n 50-60% ını reçeteleyin eteleyin 1- Set (8-10 tekrardan oluşmal malı) Amaç hastanın n 1 kerede kaldırabildi rabildiği i ağıa ğırlığın n % 80 inine ulaşmak Başlang langıçta belirlenen ağıa ğırlıkla yorulmadan 3 set çalıştığında ağıa ğırlık (0.2-0.5 0.5 Kg) artırılabilir. Ağırlık k tekrarına dayalı yoğunluk reçetelendirme etelendirme Submaksimal bir test olan; hastanın n sadece 2-32 3 kere kaldırabilece rabileceği i ağıa ğırlık k 1-1 RM un % 80 i i olarak kullanılmal lmalı
KOAH lı olgularda güçlendirme egzersizlerinin aerobik egzersizler ile karşı şılaştırılması FEV 1 %38 olan 48 olgu 12hafta süre s ile AEROBİK ya da GÜÇLENDİRME egzersiz programı % / CRQ 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 aerobik güçlendirme 6MWT yaşam kalitesi Quadriceps gücü time (secs) 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Dayanıklılık (zaman) Spruit MA et al Eur Respir J 2002; 19:1072-78 78
Optimal egzersiz e protokol kolünün bulunması Hasta açısından a etkinlik ve toleransının dengesi Standart: Yüksek yoğunlukta sürekli s egzersiz efekti tif, ancak genellikle uzun süren s etkisi yok Yüksek yoğunlukta sürekli s egzersiz yoğunlu unluğuna una KOAH lı olguların n ulaşmas ması oldukça a zor Alternatif: Interval egze gzersiz Uzun süren s etki, ancak etkinlik? Nici AJRCCM 2006;173:1390
Pulmoner Rehabilitasyon Süresi Kısa dönem d ayaktan programlar 4-78 hafta Genellikle 8-12 hafta 4 hafta yetersiz Kısa süreli s yoğun programlar (20 seans 3-43 4 hafta) da etkili Uzun programlar, daha uzun süren s egzersiz etkisi yaratabiliyorlar
Sıklık KOAH da haftada 2 yeterli değil Optimal Optimal yarar sağlanmas lanması için in KOAH lı olgularda haftada en az 3 kez ve düzenli d gözetimli egzersiz seansı gereklidir. Gözetimli egzersizin alternatifi var mı? m ACSM position paper Med Sci Sports Exerc. 1998;30:975-91 Ringbaek TJ et al Respir Med. 2000;94:150-4
EÜTF Pulmoner Rehabilitasyon Eğitim Sekresyon atılım Programı 8 hafta, 2 kez/haftada teknikleri Kontrollü nefes teknikleri -diyafragmatik -büzük k dudak solunumu -solunum kontrolü Isınma, endurans, güçlendirme, soğuma, gevşeme eme egzersizleri Bronşektazi; 7 Astım; 3 KKY; 2 IPF; 3 Kifoskolyoz; 2 KOAH; 48
Rehabilitasyon ve kontrol grubunun ortalama yürüme mesafesi (m) Rehabilitasyon ve kontrol grubunun ortalama MRC skorları 450 5 400 350 4 300 250 3 200 150 2 100 50 1 0 önce son 0 önce son Rehabilitasyon Kontrol Rehabilitasyon Kontrol
Rehabilitasyon ve kontrol grubunun ortalama shuttle mesafesi (m) 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 önce son Rehabilitasyon Kontrol
Rehabilitasyon ve kontrol grubundaki SGRQ, ortalama 15 10 5 0-5 -10-15 * değişimleri imleri * Semptom Aktivite Etki Toplam Rehabilitasyon Kontrol Rehabilitasyon ve kontrol grubunun başlangıç ve 2 ay sonraki SF-36 anketi ortalama değişimleri 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0-2 -4-6 -8-10 * F.fonk. F.rol * * * Ağrı G.Sağlık * * Vitalite S.fonk. Emosyonel rol M.sağlık Rehabilitasyon Kontrol
SONUÇ Periferik kaslarda ortaya çıkan sonuçlar KOAH ın n en önemli sistemik etkilerindendir. Periferik kas disfonksiyonu KOAH da sıkts ktır ve egzersiz kapasitesi ile yaşam am kalitesinde önemli etkileri vardır. r. KOAH daki periferik kas disfonksiyonunun tedavisinde, aerobik ve güçg üçlendirme egzersizlerinin kombinasyonu yararlı