ADÖLESAN İDİOPATİK SKOLYOZUN CERRAHİ TEDAVİSİNDE ANTERİOR ve POSTERİOR ENSTRÜMENTASYON SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ ANABİLİM DALI ADÖLESAN İDİOPATİK SKOLYOZUN CERRAHİ TEDAVİSİNDE ANTERİOR ve POSTERİOR ENSTRÜMENTASYON SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI Dr. CÜNEYT KAVAK UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. MAHİR GÜLŞEN ADANA - 2005

İÇİNDEKİLER Sayfa No İÇİNDEKİLER i-ii TABLO LİSTESİ iii ŞEKİL LİSTESİ iv KISALTMALAR v ÖZET VE ANAHTAR SÖZCÜKLER vi ABSTRACT AND KEY WORDS vii 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER. 4 2.1 Omurganın Anotomisi ve Biyomekaniği 4 2.2 İdiopatik Skolyozun Özellikleri 6 2.2.1 Sınıflandırma ve Terminoloji 6 2.2.2 İdiopatik skolyozun Prevelansı ve Progresyonu 9 2.2.3 Etiyoloji 9 2.2.4 İdiopatik skolyozun Patolojik Anotomisi 10 2.3 Değerlendirme 11 2.3.1 Klinik değerlendirme 11 2.3.2 Radyolojik değerlendirme 13 2.3.3 Eğrilik Tipleri 19 2.4 İdiopatik Skolyozun Tedavisi 22 2.4.1 İdiopatik Skolyozun Konservatif Tedavisi 23 2.4.2 İdiopatik Skolyozun Cerrahi Tedavisi 25 2.4.2.1 Posterior Girişim 29 2.4.2.2 Anterior Girişim 33 2.4.3 Cerrahi Tedavi Komplikasyonları 34 3.GEREÇ VE YÖNTEM 37 3.1 Gereç 37 3.2 Yöntem 37 4. BULGULAR 41 5.TARTIŞMA 53 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 63 i

7. KAYNAKLAR 65 8. ÖZGEÇMİŞ 71 ii

TABLO LİSTESİ Tablo No: Sayfa No: Tablo 1 Etiyolojiye göre skolyoz sınıflandırılması 7 Tablo 2 AIS da Risser evresi ve eğrilik derecesine göre ilerleme olasılıkları 9 Tablo 3 Tip I, II, III, IV, V, VI eğrilikler, proksimal torasik (PT), ana torasik (MT), torakolomber/lomber (TL/L), bölgesel yapısal özelliklerle tanımlanmıştır. (Yapısal olmayan (NS), yapısal (S)) 21 Tablo 4 Radyolojik değerlendirme kriterleri 38 Tablo 5 Olguların eğrilik tipine, lomber omurga niteleyiciye, torasik sagital niteleyiciye göre dağılımı 41 Tablo 6 Olguların Risser belirtisine göre dağılımı 42 Tablo 7 Uygulanan cerrahi yöntem 42 Tablo 8 Preop ve postop ortalama Cobb açıları korreksiyon ve fleksibilite oranları 43 Tablo 9 Sagital plandaki açı değşiklikleri 44 Tablo 10 Torakal kifoz açısındaki ortalama değişiklikler 44 Tablo 11 Cerrahi yönteme göre ortalama Cobb açısı değerleri 45 Tablo 12 Cerrahi yönteme göre torakal kifozdaki açı değişimleri 46 Tablo 13 Cerrahi yönteme göre lomber lordozdaki açı değişimleri 46 Tablo 14 Lenke tip I eğriliklerde her iki yöntemde füzyona uğratılmayan minör eğriliklerdeki açı değişimi 47 Tablo 15 C7-CSVL ortalama sapma değerleri 47 Tablo 16 Gövde deviasyonu ortalama değerleri 48 Tablo 17 AVR ortalama değerleri 48 Tablo 18 AVT ortalama değerleri 48 Tablo 19 Füzyona uğratılan segment sayısı 49 Tablo 20 Lenke tipv olgulardaki majör eğriliğin, lomber lordozun preop postop ortalama değerleri 49 Tablo 21 Lenke tipv olgulardaki AVT, AVR nun preop ve postop ortalama değerleri 50 Tablo 22 ASF yapılan tip V olgolarda C7-CSVL, pelvik tilt, gövde deviasyonu ortalama değerleri 50 Tablo 23 PSF yapılan tip 5 olgularda C7-CSVL, pelvik tilt, gövde deviasyonu ortalama değerleri 51 Tablo 24 Komplikasyon oranları 52 iii

ŞEKİL LİSTESİ Şekil No: Sayfa No: Şekil 1 Vetebral Kolonun görünüşü 4 Şekil 2 Omurganın her üç düzlemdeki hareketi 5 Şekil 3 Dengenin araştırılması A,B: Dengenin araştırılması C: Kostal kamburluk 13 Şekil 4 Skolyotik eğriliğin ölçüm yöntemleri A.Cobb B. Ferguson Risser 14 Şekil 5 A: Nötral B: Sağ eğilme C: Sola eğilme grafisi 15 Şekil 6 Cobb yöntemine göre rotasyon tayini 15 Şekil 7 Nash ve Moe ye göre rotasyon tayini 16 Şekil 8 Pedriolle-Vidal e göre rotasyon tayini 16 Şekil 9 Risser belirtisi 17 Şekil 10 A: C7 spinöz çıkıntı midsakral çizgi mesafesi B: Gövdenin laterale kayması C: Stabil ve apikal vertebraların midsakral çizgiye gore pozisyonu 18 Şekil 11 King klasifikasyon sistemine göre eğrilik tipleri 20 Şekil 12 Lomber vertebra etkilenim derecesi 22 Şekil 13 A: Milwakue ortezi B: Tedavi öncesi AP grafi C: Tedavi sonrası AP grafi 24 Şekil 14 Boston ortezi 25 Şekil 15 Posterior girişimde hasta pozisyonu 29 Şekil 16 A: Moe tekniğiyle faset eksizyonu B: Hall tekniğiyle faset eksizyonu 30 Şekil 17 A. Harrington enstrümantasyon sisteminde eğrilik düzeldikçe moment kolu kısalmaktadır. B. Luque yönteminde eğrilik düzeldikçe moment kolu uzamaktadır. 32 Şekil 18 Üçüncü kuşak enstrümantasyon yönteminde vertebranın derotasyonel ve translasyonel hareketi 33 iv

KISALTMALAR AIS : Adolesan idiopatik skolyoz ASF : Anterior spinal füzyon AVR : Apikal vertebra rotasyonu AVT : Apikal vertebra translasyonu CD : Cotrel Dubousset CSVL : Santral sakral vertikal çizgi L : Lomber LIV : Lower ınstrumented vertebra MT : Main torasik NS : Nonstrüktürel PT : Proksimal torasik PSF : Posterior spinal füzyon SIAS : Spina iliaka anterior superior SIPS : Spina iliaka posterior superior S : Strüktürel TL : Torokolomber TSRH : Texas Scottish Rite Hospital UIV : Upper ınstrumented vertebra v

ÖZET Adölesan İdiopatik Skolyozun Cerrahi Tedavisinde Anterior ve Posterior Enstrümantasyon Sonuçlarının Karşılaştırılması Omurganın en yaygın deformitelerinden biri olan skolyoz eski çağlardan beri bilinmekte olup hastalar üzerinde sosyal ve psikolojik baskı oluşturmaya devam etmektedir. İdiopatik skolyoz kompleks üç boyutlu bir deformitedir. Doğal seyri konusunda yeterli bilgi sahibi olunmakla birlikte, etiyolojisi tam anlamıyla ortaya konamamıştır. Tüm skolyozların %80 ni oluşturan AIS de bel ve sırt ağrısı, dengenin bozulması ve kozmetik deformite doktora başvuru sebebidir. Vertebral kolonun hareketliliğini koruyarak eğriliği düzeltmek her zaman mümkün olmamaktadır. Cerrahi girişimler hareketli segmentleri ortadan kaldırmakta, hatta bazen belirgin denge bozukluklarına neden olabilmektedir. Bu nedenle AIS tedavisinde arayışlar halen devam etmektedir. Bu çalışmanın amacı cerrahi tedavi gerektiren AIS hastalarında üçünçü kuşak enstrümantasyon sistemi kullanılarak gerçekleştirilmiş olan anterior ve posterior girişimleri retrospektif olarak değerlendirerek, deformitenin her üç düzlemde düzeltilmesinde etkinlikleri, elde edilen düzelmenin takip süresi içindeki seyri, her iki yöntemin denge parametrelerine etkilerini, ortaya çıkmış olan komplikasyonları belirlemek, her iki yöntemin birbirilerine göre avantaj ve dezavantajlarını ortaya koymaktır. Her iki girişimde de uygun alt ve üst enstrümantasyon seviyeleri seçildiğinde koronal planda ve denge parametrelerinde tatminkar düzelme sağlanmakta, fizyolojik sagital eğimler korunmaktadır. Koronal ve transvers düzlemde, denge parametrelerinde daha anlamlı düzelme sağlaması, daha az segmentin füzyona uğratılması dekompansasyon riskinin daha düşük olması, nörolojik hasar riskinin çok az olması, zayıf hastalarda cilt altında implant belirgenleşmesi riskinin olmaması anterior girişimin avantajlarıdır. Anahtar Kelimeler: Anterior spinal füzyon ve enstrümantasyon, cerrahi tedavi, idiopatik skolyoz, Lenke klasifikasyonu, posterior spinal füzyon ve enstrümantasyon. vi

ABSTRACT Comparison of Anterior and Posterior İnstrumentation in the Surgical Treatment of Adolescent İdiopathic Scoliosis Scoliosis has been known as one of the common spinal deformities that has been a social and psychological problem since old ages. Idiopathic scoliosis is a complex three dimentional deformity. Although there is enough information about the progression, the ethiology of the disease has not still been clarified. Back pain, imbalance, cosmetic deformity are the leading complaints of AIS which is 80 % of all the scoliotic cases. Correction of the deformity while preserving the mobility of the spine is not always possible.surgical procedures often interefering with the mobile segments sometimes cause evident imbalance.therefore treatment of AIS is still an issue of interest. The aim of this study is to evaluate the anterior and posterior interventions using third generation instrumentation system on the patients who required surgical treatment, the effect on correction of deformities on each three planes, the follow up of the provided correction, the effect of both techniques on balance parameters, to determine complications, to expose the advantages and disadvantages of both techniques retrospectively. Both procedures provide satisfactory balance parameters and correction in coronal plane, and the phsiologic sagittal curves are preserved if the proximal and distal levels of instrumentation are appropriate. Significant improvement of balance paraneters on coronal and transverse planes, more limited fusion of segments, having a lower decompensation and neurologic deficit risk and giving no chance of feeling the instrument under the skin of even thin patients are the advantages of anterior instrumentation. Key Words: Anterior spinal fusion and instrumentation, idiopathic scoliosis, Lenke Classification, posterior spinal fusion and instrumentation, surgical treatment. vii

1. GİRİŞ Skolyoz terimi Yunanca dan türetilmiş olup eğri (creeped), çarpık anlamına gelmektedir. Tıbbi literatürde omurganın yana eğriliklerini belirtmede kullanılmıştır. Vertebranın en sık görülen ve antik çağlardan beri tanınan bu omurga deformitesi, ilk kez Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. 1,2 Galen (MS 131-201) kifoz, lordoz ve skolyoz kelimelerini ilk olarak ortaya atmıştır. 1,2 Beş ile onbeşinci yüzyıllar arasında omurga deformitelerinin tedavisi konusunda çok az ilerleme kaydedilmiştir. Paul Aegina nın (625-690) konuya ilişkin yaptığı çalışmalar olmuştur. Gövdenin atellerle sarılması suretiyle deformitenin düzeltilmesi bir tedavi yöntemi olarak uygulanmıştır. Paul Aegina dan sonra çok uzun süre bilinen bir çalışma yapılmamıştır. Ancak 16. yüzyılın başlarında (1510-1590) Ambroise Pare skolyozun nedenlerini araştırmış ve postural nedenlerin skolyoza yol açabileceğini belirtmiştir. Bu yazar konjenital skolyozu ve omurilik basısına bağlı paraplejiyi tarif ederek deformiteyi düzeltmek için çelik korseler yaptırmıştır. 1,2 Andre 1741 de kötü duruş ve oturma alışkanlıklarının önemine dikkati çekerek bunların skolyoza yol açabileceğini ve alınması gereken karşı önlemleri belirtmiştir. Skolyoz için korse ve bir takım egzersizleri önermiştir. 1,2 1764 de Levacher baştan yapılan traksiyonu geliştirmiş, 1839 da Guerin skolyozun düzeltilmesine yönelik ilk cerrahi tedavi tekniği olan myotomiyi ortaya atmıştır. 1,2 Skolyozun başarılı cerrahi tedavisi Hibbs ile başlamıştır. 1911 yılında omurga tüberkülozunda uyguladığı kendi yöntemi olan posterior füzyonun skolyozun cerrahi tedavisinde kullanılabileceğini bildirmiştir. 1924 te ellidokuz skolyoz vakasında uyguladığı posterior füzyon sonuçlarını yayınlamıştır. 1,2 1940 yılında Cobb ve Risser in çalışmalarıyla skolyozun cerrahi tedavisi giderek belli bir temel üzerine oturmuştur. Cobb deformitenin radyolojik ölçüm metodunu tarif etmiştir. Risser deformiteyi alçıyla mümkün olduğu kadar düzeltildikten sonra füzyon uygulamıştır. 1,2 1945 yılında Walter Blount ve Al Schmidt skolyozun konservatif tedavisinde kullanılacak olan Milwaukee korsesini geliştirmişlerdir. 3,4 Yine aynı yıllarda Boston gurubunun geliştirdiği ortez ortaya çıkmıştır. 4,5,6 1

Skolyoz cerrahisinde en büyük devrim ise Harrington un implantını geliştirmesiyle olmuştur. 1960 yılında Harrington distraksiyon kompresyon çubuklarını geliştirmiş, yöntemiyle ilgili ilk sonuçları 1962 yılında yayınlamıştır. Harrington çubukları vertebra cerrahisine çok yönlü bir boyut kazandırmıştır. 1,2,7 1966 yılında skolyoz araştırma derneğinin kurulması ile skolyoza bir standardizasyon getirilmiş, skolyozun cerrahi tedavisinde çok büyük aşamalar elde edilmiştir. 1969 yılında Dwyer, takiben Zielke posteriordan distraksiyon yerine anteriolateralden kompresyon yapan cerrahi tedavi prensibini ortaya atmış anterior füzyon ve internal fiksasyonun ilk sonuçlarını yayınlamışlardır. 8 Zielke tarafından daha rijit internal tespitler kullanılmış, Dwyer telleri yerine yivli çubuklar kullanarak sistemi 1976 yılında Ventral Derotasyon Spondilezisi adı altında sonuçlarını yayınlanmasıyla bu yöntem popülarize olmuştur. 9 1970 li yıllarda Luque 10,11 önce Harrington enstrümantasyonunu sublaminal teller geçirmek suretiyle kuvvetlendirmiş, 1976 yılında çengellerin gereksiz olduğunu savunarak düz çubuklar ile her omurdan sublaminer tel geçirerek yapılan segmental spinal enstrümantasyonu geliştirmiştir. Yine Luque kullanılan çubuğa dikdörtgen şeklini vermiştir. Nörolojik komplikasyonlar nedeniyle Durummond segmental stabilizasyonu spinöz proçeslerden yapmıştır. 11 Önceleri sadece nöromusküler skolyozda kullanılan bu yöntem daha sonraları idiopatik skolyozda kullanılır olmuştur. 10 1980 li yılların başlarında geç dönem sonuçlarda birinci ve ikinci kuşak anterior enstrümantasyonlarda yüksek oranda korreksiyon kaybı, psödoartroz, implant yetersizliğiyle karşılaşılması üzerine anterior enstürmanın kullanımı giderek azalmıştır. 12 İdiyopatik skolyozda deformitenin üç boyutlu olduğunun anlaşılması araştırmacıları tedavide üç boyutlu düzeltmeyi sağlayacak sistemleri geliştirmeye yöneltmiştir. Cotrel-Dubousset, TSRH, İsola, Alıcı gibi üç boyutlu düzlemde düzeltme sağlayan sistemler geliştirilmiştir. 13 Vertebranın posterior elamanlarının her iki tarafına yerleştirilen ve iki çubuğun birden fazla çengel ve vidalarla omurgaya tespitine dayanan bu yeni segmental enstrümantasyon sistemleri ile, skolyozun tedavisinde üç boyutlu bir düzeltme ve eksternal tespite gerek bırakmayan güçlü bir internal fiksasyon sağlanmıştır. 11,13,14,15 Güçlü bir internal tespite olanak sağlayan üçüncü kuşak posterior sistemler yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Ancak, 1990 lı yılların başlarında birinci kuşak ve ikinci 2

kuşak enstrümantasyonlarda görülmeyen yeni komplikasyonlar bildirilmiştir. Bunlar; omuz asimetrisi, lomber eğrilikte dekompensasyon, gövde deviasyonu, kaburga kamburluğu, apikal vertebra rotasyonunun tam düzeltilememesi sonucu sagital dengenin tam sağlanamamasıdır. 12,16,17 1990 lı yıllardan itibaren tek çubuklu ve çift çubuklu üçüncü kuşak anterior enstrümantasyon sistemleri kullanılmaya başlanmıştır. 12 Üçüncü kuşak anterior enstrümantasyon sistemlerinin geliştirilmesiyle adölesan idiopatik skolyozun cerrahi tedavisinde anterior enstrümantasyon, posterior enstrümantasyona iyi bir alternatif olmuştur. 12 Üç boyutlu düzeltmeye olanak sağlayan enstrümantasyon sistemlerinin geliştirilmesiyle üç boyutlu değerlere uygulanabilen yeni sınıflama sistemi ihtiyacı doğmuştur. Lenke ve ark. tarafından yeni bir sınıflama yöntemi olan Lenke klasifikasyon sistemi geliştirilmiştir. 18,19 Amacımız kliniğimizde Lenke klasifikasyon sistemine göre sınıflandırıp cerrahi olarak tedavi edilen, üçüncü kuşak enstrümantasyon sistemi kullanılan AIS vakalarının sonuçlarını değerlendirmek, anterior girişimle posterior girişimi karşılaştırmaktır. 3

2. GENEL BİLGİLER 2.1. Omurganın Anatomisi ve Biyomekaniği Vertebral kolon: 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral, (Birleşerek sakrumu oluşturur) 4 koksigeal, olmak üzere 33 vertebradan oluşmaktadır.vertebralar esnek yapıya sahip diskus intervertebralis olarak adlandırılan fibrokartilaginöz yastıkçıklar aracılığıyla birleşir. Kolumna vertebralisin görevi medulla spinalisi korumak, gövde ağırlığını alt ekstremitelere iletmektir. Vertebral kolon önden bakıldığında düz bir kolon şeklindedir. Yandan bakıldığında ise vertebral kolonun dört fizyolojik eğriliği bulunmaktadır. Bunlar servikal lordoz (C1-T2), Torakal kifoz (T2- T12), lomber lordoz (T12-S1) ve sakral kifozdur 20 (Şekil 1). Şekil 1. Vertebral kolonun görünüşü 20,21 4

Omurganın vucut ağırlığının pelvise aktarılması, baş, gövde, pelvis, arasında hareketli bir bağlantının oluşturulması, iç organların desteklenmesi gibi önemli fonksiyonları vardır. Biomekanik olarak segmenter yapıdaki bir elastik çubuğa benzemektedir. 22,23,24,25,26 İntervertebral diskler vertebranın fleksibilitesini sağlayan ana komponenttir. Yarı sıvı özelliğindeki nukleus pulpozus ve anulus fibrozisten oluşmaktadır. Omurganın universal bir eklem gibi üç boyutlu düzlemde altı yönde hareketi bulunmaktadır ( Şekil 2). Her üç aksta hem rotasyonel hemde translasyonel hareket mümkündür. Genelde omurganın hareketi her ikisinin kombinasyonu şeklindedir. Vertebranın hareketini faset eklemler sınırlamaktadır. Şekil 2. Omurganın her üç düzlemdeki hareketi 23 Omurganın stabilizasyonunda longutidinal ligamentler, diskler, fasetler (intrensek stabilizatörler), torakal abdominal paravertebral kaslar, göğüs kafesi, sternum (ekstrensek stabilizatörler) omurganın stabilizasyonunda önemli rol oynamaktadır. Ligamentlerin gerilim disklerin ise baskı altında olduğu mekanik bir denge bulunmaktadır. Fizyolojik hareketler sırasındaki stabilitenin ve normal postürün korunması için yumuşak doku desteğine muhtaçtır. Diskleri ve faset eklemleri sağlam ancak kasları ve göğüs kafesi uzaklaştırılmış bir omurga iki kg dan büyük bir aksiyel yüklenme karşısında bükülmeye başladığı gözlenmiştir. Bu omurganın oldukça küçük bir intrensek bir stabiliteye sahip olduğunu göstermektedir. İntrensek stabilizatörler hareket açıklığının belirlenmesinde rol oynarken postürü sağlayamamaktadır. 22,23,24,25,26 5

2.2 İdiopatik Skolyozun özellikleri Skolyoz; ortahat anatomik pozisyona göre bir grup vertebranın rotasyonla birlikte olan yana eğilmesidir. Skolyoz kelimesi ilk olarak Galen 1,2 tarafından kullanılmış olup Yunancada creeped (eğri) kelimesinden ortaya çıkmıştır. Vertebranın en sık görülen ve antik çağlardan beri tanınan bu omurga deformitesi ilk kez Hipokrat tarafından tanımlanmıştır. 1,2 İdiopatik skolyoz terimi etiyolojisi bilinmeyen yapısal skolyozlara verilen tanımlamadır. İdiopatik skolyoz büyüme periyodu içerisinde herhangi bir dönemde başlayabilmektedir. 2.2.1. Sınıflandırma ve Terminoloji Skolyoz araştırma derneği etiyolojiye göre skolyozu sınıflamıştır (Tablo 1). Tezimizin konusu olan idiopatik skolyoz etiyolojisi bilinmeyen skolyoza verilen isimdir. İdiopatik skolyoz strüktürel bir skolyoz olup bütün skolyozların %80 ini oluşturmaktadır. En sık rastlanan adölesan idiopatik skolyoz pubertenin belirmesinden önce ortaya çıkan, eğrilik yönü genelde torakal bölgede sağa, lomber bölgede sola doğru bulunmakta, kızlarda daha sık görülmektedir. Yirmi yaşından sonra görülen eğrilikler adult skolyoz olarak adlandırılmaktadır. 27,28,29 İdiopatik skolyoz yaş göz önünde bulundurularak dört kategoriye ayrılmıştır. 1. İnfantil (0-3 yaş) 2. Jüvenil(4-10yaş) 3. Adölesan (10 yaş üzeri) 4. Adult (20 yaş üzeri) Eğrilikler apikal vertebranın seviyesine göre. 1. Servikal (C1-C7) 2. Servikotorakal (C7 T1), 3. Torakal (T2-T11) 4. Thorakolomber (T12-L1), 5. Lomber( L2-L4), 6. Lombosakral(L5-S1) skolyoz olarak adlandırılmaktadır 6

Tablo 1. Etiyolojiye göre skolyoz sınıflandırılması I- İdiopatik skolyoz A- İnfantil (3 yaş altı) B- Jüvenil (3-10 yaş) C- Adölesan 10 yaşından iskelet olgunlaşmasına kadar) D- Adult II- Nöromüsküler skolyoz A- Nöropatik 1.Üst motor nöron a- Serebral palsi b- Charcot-Marie-Tooth hastalığı c- Sringomyeli d- Spinal kord yaralanması 2. Alt motor nöron a- Poliomyelit b- Spinal müsküler atrofi c- Myelomeningosel B- Myopatik 1- Artrogripozis 2- Müsküler distrofi III- Konjenital Skolyoz A-Oluşma (Formasyon) bozukluğu B-Ayrışma (Segmentasyon) bozukluğu C-Oluşma ve ayrışmanın birlikte bozukluğu IV. Nörofibromatozis V. Bağ dokusu skolyozu A-Marfan sendromu B-Ehlers Danlos sendromu VI. Osteokondrodistrofi A- Diastrofik cücelik B- Mukopolisakkaridoz C- Spondiloepifizyal displazi D- Multipl epifizyal displazi E- Akondrodisplazi VII. Metabolik skolyoz VIII. Nonstrüktürel skolyoz A- Postürel, histerik B- Sinir kökü irritasyonuna sekonder 7

Terminoloji Skolyoz: Vertebral kolonun rotasyonla beraber, anterior posterior planda 10 dereceden fazla yana olan eğriliklerine skolyoz denir. Kifoz: Vertebral kolonun sagital planda dorsale olan eğriliğidir. Lordoz: Omurganın sagital planda ventrale olan eğrilikleridir servikal lomber bölgede fizyolojiktir lomber bölgede -20 ile -50 derece arasındadır. Kifoskolyoz: Skolyozun kifozla beraber olan eğrilikleridir. Strüktürel skolyoz: Normal fleksibilitesini kaybetmiş, fikse, lateral angulasyonu ve rotasyonu olan eğriliklerdir. Traksiyon ve eğilme grafilerinde tam düzelme gözlenmez. Nonstrüktürel skolyoz: Yapısal olmayan eğilme ve traksiyon grafilerinde tama yakın düzelme eğilimi gösteren eğriliklerdir. Lenke ve ark. tarafından ayrıntılı şekilde yapısal kriterler tanımlanmıştır. 18,19 Apikal vertebra: Eğrilikte en fazla rotasyonu bulunan hastanın vertikal aksından en fazla uzaklaşan vertebraya apikal vertebra denir. Major eğrilik: En geniş Cobb açısına sahip, yapısal olan eğriliklerdir. Minör eğrilik (kompansatuar eğrilik): Major eğriliğin alt ve üstünde olan, ters istikametteki, yapısal olmayan, ya da daha az yapısal olan, dengeleyici eğriliklere minör eğrilik adı verilir. Zamanla minör eğrilikler yapısal olabilir. Ancak bazen eşit derecede yapısal olan iki eğrilik karşımıza çıkabilmektedir bu tür eğriliklere çift majör eğrilik adı verilir. 30,31 End vertebra: Eğriliğin en proksimalinde ve en distalinde eğriliğin konkavitesine en fazla eğimi olan ve eğriliğe katılan vertebralara end vertebra adı verilir. 28 Apikal vertebra translasyonu: Apikal vertebra ya da diskin orta noktasının orta sakral çizgiye uzaklık miktarıdır. Özellikle torakolomber ve lomber skolyozlu hastalarda dekompansasyonu belirlemek ve takip etmek için bunun ölçülmesi gerekmektedir. 28,30,31 Nötral vertebra: Rotasyonu olmayan eğriliğin altında ve üstünde olan vertebra. Stabil vertebra: Midsakral çizginin tam artasından geçtiği vertebra. Pelvik çarpıklık: Koronal planda pelvisin horizantal düzlemdeki deviasyonudur. Rotasyon: Vertebranın transvers plandan angulasyonudur. 8

2.2.2. İdiopatik Skolyozun Prevelansı ve Progresyonu Shands ve Eisberg akciğer tuberkülozu tarama amaçlı çekilen grafileri inceleyerek yaptıkları çalışmada % 1,9 oranında 10 o den büyük skolyoz saptamışlardır. Yurdumuzda V. Lök ve ark. tarafından yapılan benzeri bir çalışmada % 1,3 oranında 27,32, E. Alıcı tarafından yapılan araştırmada da % 1,5 oranında skolyoz tespit edilmiştir. 27,33 İdiopatik skolyozun cinsiyete göre dağılımı değişiklik göstermektedir. İnfantil idiopatik skolyoz erkeklerde daha sık gözlenirken jüvenil idiopatik skolyoz 6 yaşına kadar her iki cinste eşit dağılım göstermekte, altı yaşından sonra kızlarda daha sık rastlanmaktadır. Buna karşılık adölesan idiopatik skolyoz kadınlarda erkeklere göre daha sık gözlenmektedir kız erkek oranı 3,6/1 olarak bulunmuştur. 27,28,34 Saptanan eğriliğin progresyon riskinin ve bu progresyona etki eden faktörlerin bilinmesi hastaya uygulanacak tedavi yöntemlerinin seçiminde önemlidir. Toplum taramalarında tespit edilen deformitelerin ancak % 0,2 si tedavi gerektirecek düzeye ulastığı için progresyon faktörlerinin bilinmesi gereksiz tedaviyi engelleyecektir. Progresyonun belirlenmesi için yapılan en geniş araştırmalardan biri olan Lonstein Carlson un çalışmasında 19 dereceden küçük eğriliğin iki muayene arasında 10 derece artması, 20-29 derece arasıdaki eğriliklerde 5 o den fazla artış progresyon olarak değerlendirilmektedir. Retrospektif olarak yaptıkları çalışmada eğriliğin ilerlemesinde en önemli iki faktör iskelet maturitesi ve eğriliğin tanı anındaki büyüklüğüdür. 35,36 Cobb açısı büyük, Risser i düşük olan olgularda progresyon riski daha yüksektir (Tablo 2). Tablo 2. AIS da Risser evresi ve eğrilik derecesine göre ilerleme olasılıkları Eğrilik açısı Risser 0-1 Risser 2-4 19 o % 22 %2 20-29 o %68 %23 2.2.3. Etiyoloji İdiopatik skolyozun etiyolojisi ve patogenezi karanlıktır. Bu konuda bir çok hipotez ortaya konulmasına karşın hiçbirisi ikna edici olamamıştır. Son yıllarda ise adölesan 9

idiopatik skolyozun etiyolojisinin herediter faktörlerin öne çıktığı multifaktöriyel nedenlerden oluştuğu üzerinde görüş birliği vardır. Suçlanan faktörler; Herediter Faktörler Yapılan çalışmalarda skolyozlu hastaların ailelerinde skolyoz görülme oranı yüksek bulunmuştur. Torakal hipokifozu mevcut olan ailelerde genetik olarak skolyozun gelişme oranı daha fazla bulunmuştur. 37 Biyomekanik faktörler Çevresel faktörler Nöromüsküler faktörler Vestibüler disfonksiyon Asimetrik vertebral büyüme Posterior kolon disfonksiyonu refleks postural kontrol sistem aferent defisiti Nukleus pulpozus kollejen bozukluğu Büyüme hormonu disregülasyonu Paravertebral kaslar Sonuç olarak idiopatik skolyozun henüz nedeni bilinmemektedir. Tek bir faktörden ziyade multifaktöryel olduğu düşünülmektedir. 1,33,37 2.2.4. İdiopatik Skolyozun Patolojik Anotomisi Omurganın sagital planda dört simetrik fizyolojik eğriliği bulunmaktadır. Bunlar servikal ve lomber lordoz, torakal ve sakral kifozdur. Omurga frontal planda düz bir yapı göstermektedir. Omurganın rotasyon aksı lordoz bulunan lomber ve servikal bölgelerde omurganın arkasından kifoz bulunan torakal ve sakral bölgede ise omurganın önünden geçmektedir. Lordoz bölgesindeki rotasyonel instabilite bu vertebraların anatomik yapısı, adele, ligamanlar ve fasiyaların etkisiyle dengelenmekte rotasyonel stabilite sağlanmaktadır. Buna karşılık torakal vertebraların anatomik yapısı nedeniyle torakal bölgede büyük bir rotasyonel instabilite bulunmaktadır. Stabilitesini ancak kifoz varlığında koruyabilmekte, burada lordoz oluşması instabilite yaratmaktadır. 38,39 İdiopatik skolyozda normal sagital spinal eğrilikler değişir torakal bölgedeki kifoz azalır daima lordoza eğilim mevcuttur. Vertebra anterior cisim yüksekliği posteriordan daha fazladır. Torakal kifoz normalde büyüme sırasında 8-14 yaşları arasında azalmakta 12 10

yaşında minimuma inmektedir. Kızlar daha erken maturasyona uğradıklarından kızlarda adölesan hızlı büyüme dönemi kifozun minimum olduğu döneme rastlamaktadır, bu da idiopatik skolyozun kızlarda daha fazla rastlanmasına, progresyon potansiyelinin yüksek olmasına neden olmaktadır. 38,40,41 İdiopatik skolyozda deformite arttıkca strüktürel değişikliklerinde miktarı artmaktadır. Bu değişiklik en fazla apekste meydana gelirken uçlara gidildikce azalmaktadır. Eğriliğin ilerlemesiyle birlikte büyümekte olan omurgada kompressif distraktif kuvvetler büyüme plaklarını etkileyerek konkav tarafta büyüme azalmakta konveks tarafta artmakta, vertebra cisminde kamalaşma meydana gelmektedir. Konveks tarafta kostal kamburluk, laminalarda kalınlaşma, pedikülde kısalma, konveks tarafta akciğer kapasitesinde artma, konkav tarafta ise azalma olmaktadır. 38,39,40,41 Dickson 35 ve ark. idiopatik skolyozu anormal sagital yapının biyomekanik yanıtı olarak tanımlamışlardır. İdiopatik skolyozda torakal eğriliklerde kifoz düzleşerek lordoza dönüşür; lomber eğriliklerde ise fizyolojik lordoz azalmakta kifoza dönüşmektedir. 40 2.3. Değerlendirme 2.3. 1. Klinik Değerlendirme AIS tanısı skolyoza sebep olacak diğer sebepler ekarte edildikten sonra konur. Hastalar detaylı hikaye alındıktan sonra fizik ve nörolojik muayene ile değerlendirilmelidir. İdiopatik skolyozda hastalar genelde yüksek omuz, göğüste asimetri, bir kalçanın yüksekte durması, gövde asimetrisi, kötü postür şikayeti veya fark ettiği eğrilik şikayeti ile başvururlar. Bazen de hiçbir şikayet olmadan tesadüfen çekilen grafilerde tesbit edilmektedir. 1,42 Çocuklarda deformiteye ağrı eşlik etmesi nadirdir; eğer ağrı eşik ediyorsa spondilolistezis, osteoid osteoma, osteoblastoma, spinal kord tümörü araştırılmalıdır. Buna karşılık erişkin idiopatik skolyozda ağrı doktora başvuru sebebidir. Hastalar kardiyopulmoner yetersizlik belirtileriyle de karşımıza çıkabilmektedir. Spinal kord kompresyonu ile ilgili belirtilere hızlı büyüme döneminde nadir de olsa rastlanmaktadır. 1,38 11

Hastalığın başlangıç yaşı, artıp artmadığı, aile öyküsü, menarş, sekonder seks karakterlerinin gelişimi progresyon riskinin belirlenmesinde önemlidir. 1,42 Hastaların maturitesinin değerlendirilmesi çok önemlidir. Menarş, memelerin gelişimi aksiler ve pubik kılların başlangıç zamanları eğriliğin progresyon riskinin belirlenmesinde önemlidir. Kızlarda pubik kıllanma ve meme gelişimi hızlı büyüme döneminden hemen önce meydana gelmektedir. Menarş bundan iki, ikibuçuk yıl sonra başlar ve hızlı büyüme döneminin yavaşladığını göstermektedir. Erkeklerde ise pubik kıllanma hızlı büyüme döneminden daha önce meydana gelmektedir. Aksiler kıllanma her iki cinste büyüme hızının azaldığını göstermektedir. 37,42 Fizik muayene hasta çıplakken yapılmalıdır. Deride pigmentasyon varlığı nörofibromatozisi, hemanjiom, kıllanma, lipom gibi lezyonlar doğumsal omurga anomalisini, diastometamiyeliyi düşündürür. Eğriliğin yönü, lokalizasyonu belirlendikten sonra fizyolojik sagital eğriliklerdeki değişiklikler araştırılmalıdır (özellikle lomber lordozun azalması veya düzleşmesi, torakal kifozun azalması veya lordoza dönüşmesi). Skolyotik eğriliğin dengeli olup olmadığı, tesbit edilmelidir. C7 spinöz çıkıntısından ya da oksipital kemiğin protuberasından sarkıtılan sakülün gluteal aralıktan sapma miktarı (Şekil 3A), her iki akromiyoklaviküler eklem (Şekil 3B), her iki SIAS ve SIPS arasındaki yükseklik farkı cm cinsinden ölçülerek denge bozukluğu belirtilmelidir. 42 Omurgaya fleksiyon, ekstansiyon, lateral fleksiyon hareketleri yaptırılır. Özellikle lateral fleksiyon eğriliğin fleksibilitesi hakkında bilgi vermektedir. Baştan traksiyon uygulanması suretiyle fleksibilitenin yanında dekompanse eğriliklerde toraksın pelvis üzerine ne kadar kompanse olabileceği gözlenmelidir Vertebral rotasyona bağlı kostal kamburluk öne eğilmekle daha iyi anlaşılmaktadır (Şekil 3C). Hastanın değerlendirilmesinde nörolojik ayrıntılı muayene mutlaka yapılmalıdır. Kas tonusu kas güçleri refleksler değerlendirilir. Hastanın entellektüel düzeyi özellikle ortez kullanımında işbirliği yapması bakımından önemlidir. Bunun dışında kardiyovasküler ve pulmoner sistemin araştırılması gerekmektedir. Skolyoz pulmoner fonksyonları olumsuz yönde etkilemektedir. Özellikle altmış derece üzerindeki eğriliklerde belirginleşir. 43 12

A B C Şekil 3. Dengenin araştırılması A,B: Dengenin araştırılması C:Kostsal kanburluk 1 2.3.2. Radyolojik Değerlendirme Radyografi tedavi ve takip süresince hastanın değerlendirilmesinin temelini oluşturmaktadır. Rutin grafiler ayakta AP ve lateral olarak çekilmelidir. Tanı amacıyla ayakta çekilen ilk grafilerden sonra konservatif ya da cerahi tedavi endikasyonu doğarsa traksiyon, eğilme, kifozda artış varsa hiperekstansiyon grafileri çekilmeli eğriliğin fleksibilitesi değerlendirilmelidir. Radyolojik incelemeyle skolyozun etiyolojisi saptanır. Segmentasyon bozukluğu konjenital skolyozu, kısa keskin açılı skolyoz nörofibromatozisi düşündürür. Frontal düzlemin (eğriliğin ölçümü) değerlendirilmesi Eğriliğin ölçümünde ilk adım end vertebraların saptanmasıdır. Üst end vertebranın üst ucuna alt end vertebranın alt ucuna çizilen çizgiler ya da bunlara dik çizilen çizgiler arasındaki açı skolyoz açısıdır (Cobb yöntemi) 1 Diğer bir ölçüm yöntemi de Ferguson yöntemidir. Bu yöntemde üst ve alt end vertebranın merkezi ile apikal vertebra merkezi arasında çizilen çizgilerin kesişmesi ile oluşan açı eğriliğin derecesini vermektedir. 27,42 13

İki ölçüm arasında açısal farklılığın 4 derceden az olması nedeniyle her iki yöntem de popularitesini korumuştur. Skolyoz araştırma derneği tarafından önerilen Cobb metodudur 1,42 (Şekil 4). A B Şekil 4. Skolyotik eğriliğin ölçüm yöntemleri A:Cobb 1 27 42 B: Ferguson Risser Fleksibilitenin araştırılması Skolyozda fleksibilite aktif yana eğilme grafileriyle araştırılmalıdır. Nötral grafide yapılan ölçümle traksiyon ve eğilme grafileri ölçüleri arasındaki fark korreksiyon derecesini, ölçülen farkın nötral grafide ölçülen açıya oranı fleksibilite oranını vermektedir 1,37 (Şekil 5). Transvers düzlemin (vertebral rotasyonun ölçülmesi) değerlendirilmesi Skolyozu oluşturan deformitelerden biri olan rotasyonun değerlendirilmesi için değişik metodlar geliştirilmiştir. Bunlardan ilki Cobb tarafından ortaya atılmış olup spinöz çıkıntının orta çizgiye ve vertebranın lateral kenarına göre olan ilişkisine dayanmaktadır. Bu yönteme göre vertebranın orta hat üzerinde olması rotasyonun olmadığını, lateral kenarı geçmesi halinde vertebral rotasyonun 4+ olduğunu göstermektedir 42 (Şekil 6). 14

A B C Şekil 5. A: Nötral B: sola eğilme C: sağa eğilme grafisi 1 Şekil 6. Cobb yötemine göre rotasyon tayini. 42 Daha yaygın kullanılan diğer yöntem Nash Moe tarafından tarif edilen apikal vertebranın pedikül gölgesinin hareketidir. 44 Buna göre rotasyon beş dereceye ayrılmaktadır pediküllerin simetrik olması sıfır rotasyonu, orta hattı geçmesi ise grade 4 rotasyonu göstermektedir (Şekil 7). 15

Şekil 7. Nash ve Moe ye göre rotasyon tayini. 42 Yaygın kullanımı olan diğer bir yöntemde Pedriole ve Vidal ın torsionmetre ile yapılan ölçümüdür. Bu yöntemle apikal vertebranın konveks taraftaki pedikül ile cismin lateral kenarlarının oluşturdukları noktalara torsionmetrenin yerleştirilerek rotasyon derecesinin bunun üzerinde okunmasına dayanmaktadır 42 (Şekil 8). Şekil 8. Pedriolle-Vidal e göre rotasyon ölçümü 42 Skolyozda vertebral rotasyonun ölçümünde, bilgisayarlı tomografi kullanımı da son yıllarda giderek yaygınlaşmıştır. 2,43,45 16

Sagital düzlemin değerlendirilmesi Sagital plandaki fizyolojik eğrilikler yazardan yazara farklılık göstermektedir. Yapılan araştırmalar sonucunda T4-12 arasındaki torakal kifozun 20-40 o arasında, L1-5 arasındaki lomber lordozun ise -35 ile -55 o arasında olduğu belirtilmiştir. T11-L2 arasındaki açı -5 ile +5 o olduğu belirtilmiştir. Lenke T5-12 arasındaki on dereceden küçük eğimleri hipokifoz, on ile kırk derece arasındaki eğimleri normokifoz, kırk derece üzerindeki eğimleri hiperkifoz olarak tanımlamıştır. Ayrıca proksimal torasik bölgede (T2-5) ya da torakolomber bileşkede (T10-L2) yirmi derece ve üzeri eğimleri hiperkifoz olarak tanımlamış, eğimlerin yapısal olduğunu ve füzyona uğratılması gerektiğini bildirmiştir. 46 Maturitenin tayini Maturitenin tayininde en basit yöntemlerden biri de Risser tarafından ilk olarak tanımlanan iliak apofizin ossifikasyonunun değerlendirilmesidir. Ossifkasyon değerlendirilirken beş evreye ayrılmaktadır. Risser 5 apofizin iliak krista ile kaynaşmasıdır. Risser 4 spinal büyümenin sonunu, Risser 5 ise boy uzamasının sonunu göstermektedir 1,37,42 (Şekil 9). Şekil 9. Risser Belirtisi 1 Maturitenin tayininde kullanılan diğer bir belirti de vertebral halka apofizidir. Bunlar vertebra cisminin alt ve üst kenarında büyüme kıkırdaklarının üzerinde sekonder asifikasyon merkezleri olarak ortaya çıkmakta daha sonra yeniden vertebra cismiyle kaynaşmaktadır. Lateral vertebra grafisinde net olarak görülebilen apofizlerin cisim ile kaynaşması vertebral büyümenin oluştuğunu göstermektedir. 1,37,42 Frontal ve sagital dengenin değerlendirilmesi Frontal dengenin değerlendirilmesinde en çok kullanılan parametreler C7 spinöz çıkıntı ile midsakral çizgi arasındaki mesafe, toraksta laterale doğru gelişen kayma, stabil 17

ve apikal vertebranın midsakral çizgiye göre pozisyonundaki değişikliklerdir (Şekil 10) Midsakral çizgiye göre 10 mm üzerindeki translasyonel kaymalar denge bozukluğu olarak değerlendirilmektedir. 37,42 Özel radyografik tetkikler Ferguson grafisi, lumbosakral bölgedeki anomalilerin incelenmesinde kullanılır. Işın tüpü başa doğru 30-35 derece eğimlendirilir. 42 Çok ileri eğriliklerde omurganın rotasyonel deformitesi omurganın AP görüntülerdeki detayları bozabilir. Bu nedenle özel Stagnara görüntüsü alımalıdır. Bu görüntü hastaya ya da radyografi tüpüne uygun pozisyon verilerek vertebral rotasyon ekarte edildikten sonra alınan görüntüdür. 42 Tomogram direkt grafilerin kemik detayları iyi gösteremediği durumlarda kullanılır. Myelogram spinal kord tümörü düşünülen olgularda bası seviyesini ve intradural patolojiyi göstermek amacıyla kullanılır. BT MRG; özellikle konjenital skolyoz ve kord kompresyonu düşünülen aşırı skolyozlularda,atipik torakolomber ve lomber skolyozlu hastalarda endikedir. BT ayrıca rotasyon tayininde kullanılmaktadır. Şekil 10. A: C7 spinöz çıkıntı midsakral çizgi mesafesi B: Gövdenin laterale kayması C: Stabil ve apikal vertebraların midsakral çizgiye gore pozisyonu 27 18

2.3.3. Eğrilik Tipleri Skolyotik eğrilikler çok çesitli şekilde sınıflandırılmıştır. King-Moe klasifikasyon sistemi 1980 lerin başlarından bu yana AIS un temel sıflandırma yöntemidir. 30,31 1983 yılında King ve ark. torasik eğriliklerde füzyon sahası seçimi amaçlı olarak beş idiopatik eğrilik paterni tanımlamışlardır 47 (Şekil 11). Tip I: S şeklinde çift eğrilik mevcuttur. Lomber eğrilik torakal eğrilikten büyüktür ve lomber eğrilik torakal eğriliğe göre daha az esnektir. Tip II : S şeklinde çift eğrilik mevcuttur. Torakal eğrilik lomber eğrilikten büyük ya da eşittir ve torakal eğrilik lomber eğriliğe göre daha az esnektir. Lomber eğrilik santral sakral çizgiye değmez. Tip III: Tek majör torasik eğrilik mevcuttur. Lomber eğrilik santral sakral çizgiye değer. Tip IV: Tek majör uzun torasik eğrilik mevcuttur. L4 eğriliğin içine tilt etmiştir. Tip V: Çift yapısal torasik eğrilik mevcuttur. Şekil 11. King klasifikasyon sistemine göre eğrilik tipleri 1 Bu sistem bütün AIS tiplerinin cerrahi tedavisinin değerlendirilmesinde kullanılmak istendiğinde bir çok zayıf yönü bulunmuştur. Bunlar King tip 2 ile tip3 eğriliğin ayırtedilmesindeki güçlük, tüm eğrilik tipleri için ayrıntılı olmaması ve deneyimli skolyoz cerrahları tarafından güvenilir bulunmamasıdır. 18,19,48,49 King klasifikasyon sistemi eğriliği sadece koronal düzlemdeki eğriliklere göre sınıflandırmaktadır. Deformitenin üç boyutlu olduğunun anlaşılması üç boyutlu düzeltmeye imkan sağlayan enstrümantasyon sistemlerinin geliştirilmesiyle yeni bir sınıflandırma yöntemine ihtiyaç duyulmuştur. 19

Harms skolyozis gurubu tarafından bütün eğrilik türlerini kapsayan, iki üç boyutlu değerlere uygulanabilen, tedaviye temel oluşturacak, eğrilik türlerini radyografik kriterlere göre ayıran, güvenilir, kolay anlaşılır, kullanışlı yeni bir sınıflama yöntemi olan Lenke sınıflama yöntemi geliştirilmiştir. 18,19,30,31 1) Bu sınıflama sisteminde üç komponent mevcuttur: 2) Eğriliğin tipi 3) Sagital torasik niteleyici Lomber omurga niteleyici Bu komponentlerin her biri ayrı ayrı tanımlanmalı daha sonra yeni sınıflandırmayı oluşturmak için birleştirilmelidir. Sınıflandırma AP, yan, traksiyon ve eğilme grafilerinin incelenmesiyle başlar. Spinal kolon üç bölgeye ayrılır; 1) Proksimal torasik (PT): Apeks genelde T3 düzeyindedir (T1-T5) 2) Main Torasik (MT): Apeks genelde T8-9 düzeyindedir. (T2-T12) 3) Torakolomber/lomber(TL/L): Tepe noktası T12-L1 / L1-L4 disklerini kapsar Eğriliğin tipi Öncelikle yapısal olan ve yapısal olmayan eğrilikler tespit edilir. PT: Eğilme grafisinde Cobb açısı 25 derecenin üzerinde T2-5 kifoz +20 dereceden büyük MT: Eğilme grafisinde Cobb açısı 25 derecenin üzerinde TL/L: Eğilme grafisinde Cobb açısı 25 derecenin üzerinde T10-L2 kifoz +20 dereceden büyük olan ve apikal lomber rotasyonu Nash Moe grade I üzerinde olan eğrilikler yapısal olarak kabul edilmiştir. En geniş Cobb açısına sahip, yapısal olan eğrilik major eğrilik olarak dikkate alınarak altı eğrilik tipi tanımlanmıştır (Tablo 3). Bu sınıflandırma sistemi tedavi temelli bir sınıflandırma sistemidir. Yapısal olmayan bölgelere enstrümantasyon gerekmezken yapısal deformitesi olan bölgelere enstrümantasyon ve füzyon gereklidir. 18,19,30,31 Lomber vertebra niteleyici Lomber omurga, omurganın hareketli bir bölgesidir, pelvis ve omurganın temeli gibi hareket etmektedir. Omurga dengesinin önemli bir komponentidir. Bu yüzden lomber 20

etkilenim derecesi önemlidir. Başarılı bir tedavi için lomber vertebralardaki değişim sınıflandırmaya dahil edilmiştir. Tablo 3. Tip I, II, III, IV, V, VI eğrilikler, proksimal torasik (PT), ana torasik (MT), torakolomber/lomber (TL/L), bölgesel yapısal özelliklerle tanımlanmıştır (Yapısal olmayan (NS), yapısal (S). Eğrilik Tipi PT MT TL/L Tanım 1 2 3 4 5 6 NS S NS S NS NS S (Major) S (Major) S (Major) S (Major) NS S NS NS S S S(Major) S(Major) Ana Torasik (MT) Çift Torasik (DT) Çift Majör (DM) Üçlü majör (TM) Torakolomber/lomber(TL/L) Torakolomber/lomber-MT(TL/L- MT) AP grafide merkez sakral vertikal çizginin (CSVL) lomber vertebra ile arsındaki ilişkiye dayandırılarak lomber etkilenim derecesi A,B,C olarak üçe ayrılmıştır. A- CSVL lomber vertebra pedikülleri arasından stabil vertebra üstüne kadar geçmektedir. Bu eğrilik çoğunlukla torasik apekse sahip (körv tip l) B- Major torasik eğrilik bulunuyor. CSVL lomber apikal vertebra pedikülünün medial kenarı ile konkav lateral kenarı arasından geçmektedir. C- CSVL TL/lomber apikal vertebranın iç bükey tarafına düşmektedir. Körv I-VI tipinden herhengi birinde var olmaktadır. Eğriliklerden TipV ve VI daima lomber niteleyici C ye sahiptir 18,19,30,31 (Şekil 12). Şekil 12. Lomber vertebra etkilenim derecesi 18 21

Sagital torasik niteleyici Sagital düzlemdeki torakal eğim skolyozun oluşumunda önemlidir. Torasik hipokifoz progresyon açısından risk faktörü olarak değerlendirilir. Enstrümantasyon tekniklerinin üç boyutlu düzeltmeye imkan vermesiyle sagital düzlemdeki deformiteyi monitörize etmek için sagital torasik niteleyici tanımlanmıştır. Tam yan çekilmiş grafide T5 üst endplate ile T12 alt endplate arasında ölçüm yapılır. Açı +10 derece altındaysa hipokifoz (-), 10-40 derece normal (N), +40 derece üzeri hiperkifoz (+) olarak gösterilir. Üç bileşen (Eğrilik tipi, lomber omurga niteleyici, sagital torasik niteleyici) ayrı ayrı tanımlandıktan sonra bir araya getirilerek sınıflandırma sistemi oluşturulmuş. En sık gözlenen eğrilik tipleri lc, llc, lllc eğriliklerdir. Torakolomber kifoz mevcudiyeti ya da oldukça büyük temel torasik eğriliklerden kaynaklanan kompanzatris eğrilikler dışında, lomber niteleyici A ve B ye sahip eğriliklerde lomber füzyon gerekmemektedir. Lomber niteleyici C ye sahip olan eğriliklerde lomber bölgenin füzyona dahil edilmesi gerekebilir - gerekmeyebilir. Füzyon seviyeleri cerrahi tedavi bölümünde daha ayrıntılı olarak anlatılacaktır. 2.4. İdiopatik Skolyozun Tedavisi 10-20 derece arasındaki eğrilikler progresyon risklerine göre dört ya da altı aylık aralarla radyolojik ve klinik olarak değerlendirilmelidir. Bu takip iskelet maturitesi oluşana kadar sürdürülmelidir. 50,51 20-40 derece arasındaki eğrilikler progresyon riskine göre ele alınmalıdır. Özellikle inmatür hastalarda progresyon riski yüksek bulunduğundan (Kızlarda premenarş ve Risser 0 ya da 1, erkeklerde Risser2 ya da 3) mevcut eğim 25 derecenin altındaysa hasta dört altı ay aralarla takip edilmelidir. Şayet eğrilik 25 dereceden küçük ve takiplerde 5 dereceden fazla, çok küçük eğimlerde 10 dereceden fazla progresyon gösteriyorsa veya ilk gelişinde 25 dereceden büyük ise konservatif tedavi yöntemleri uygulanır. 20-40 o arasında eğriliğe sahip hastalar iskelet maturitesinin tamamlanmasından sonra iki yıl süreyle progresyon yönünden takip edilmelidir. Progresyon saptanmaması halinde tedavi gerekmemektedir. 45-50 derecenin üzerindeki tüm AIS lar cerrahi tedavi açısından değerlendirilmelidir. 35,37,50,51,52 22

2.4.1 İdiopatik Skolyozun Konservatif Tedavisi İdiyopatik skolyozun konservatif tedavisi; egzersiz, yüzeyel elektirik sütümülasyonu, ortez tedavisi, düzeltici alçılardan oluşmaktadır. Egzersiz Geçmiş yıllarda kas dengesizliği skolyozu başlatan bir faktör olduğu kabul edildiğinden, idiopatik skolyoz egzersizle tedavi edilmeye çalışılmıştır. Ancak daha sonraki yılarda yapılan çalışmalarda egzersizin tek başına hiçbir değerinin olmadığı tespit edilmiştir. Breys içinde yapılan egzersizler ise eğriliğin düzelmesi üzerinde dinamik etki etmekte, korseyle sağlanan pasif düzelmeyi korumaktadır. 27,37,50 Elektrik uyarımı Eğriliğin konveks tarafındaki kaslara yüzeyel elektrotlar yardımı ile elektiriksel uyarım verilmiş paravertebral kaslar güçlendirilerek düzeltme amaçlanmış, fakat sonradan yapılan geniş çalışmalarda skolyozun doğal seyrini değiştirmediği görülmüştür. 37,50,53 Düzeltici alçı Günümüzde düzeltici alçının yerini ortez tedavisi almıştır. Alçı omurgaya pasif düzeltici kuvetler uygulamaktaydı. Ortezlerin geliştirilmesiyle pasif düzeltmeye aktif kuvvetlerde eklenmiş ortezler daha yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Progressif infantil idiopatik skolyoz, breys ile kontrol edilemeyen jüvenil idiopatik skolyoz olgularında korrektif alçının değeri vardır. 50 Ortez tedavisi Ortezlerin dizayn edildikleri merkezlere göre çeşitli isimleri mevcuttur. Günümüzde ortezler genel olarak iki kategoride toplanmaktadır; Servikotorakolumbosakral ortez (Milwaukee korsesi), torakolumbosakral ortez (Boston Wilmington, Lyon, Miami ) Ortez tedavisinin skolyozun doğal seyrini değiştirip değiştirmediği konularında çelişkili yayınlar mevcuttur. Etkinliği kanıtlanmış ortezler; Milwaukee ve Boston tipi ortezlerdir. 6,54 Nachemson tarafından yapılan ve sonuçları 1993 yılında yayınlanan prospektif randomize kontrollü çalışmada seçilmiş hastalarda ortez tedavisinin skolyozun doğal seyrini değiştirdiği yönündedir. 54 Montgomery ve Willner iki yillık korse bırakma programı ile güvenilir sonuçlar bildirmişlerdir. 4 23

Noonan ve Wenstein ise ortez ile ilerleme riski yüksek hastalarda doğal seyrin değişmesinin düşük olasılık olduğunu belirtmişlerdir. 55 Ortez seçiminde kişisel tercihlerden çok eğriliğin tipi ve yerleşimi önemlidir. Genel olarak apeksi T7 ve üzerinde olan eğriliklerde CTLSO, lomber ve torakolomber eğriliklerde iyi tasarlanmış TLSO ların daha üstün olduğu kabul edilmektedir. 35 Milwaukee korsesi Milwaukee korsesi (servikotorakolumbosakral ortez) AIS tedavisinde ilk başarılı ortezdir. İlk olarak 1945 te Dr. Walker Blount, Dr. Al Schmidt tarafından polio skolyozunda kullanılmıştır. 35,56 Bu ortez omurgaya transvers ve longutidinal planda korrektif kuvvetler uygulamaktadır. Breys içinde yapılan aktif egzersizler ile transvers korrektif kuvvetlerin etkisi artmaktadır. Özellikle torakal deformiteler için tasarlanmıştır 35 (Şekil 13). İskelet maturitesine ulaşmamış 25-40 derece arasındaki progresyon riski yüksek veya progresyon gösteren sağ torasik ya da sağ torasik komponenti olan çift eğrilikler primer endikasyonu oluşturmaktadır. Eğriliğin fleksibl ve kompanze olması gereklidir. Fleksibilitesi % 50 den fazla olan eğrilikler tedaviye daha iyi yanıt vermektedir. Kostal kanburluğun keskin açılı olmaması gerekmektedir. Aksi halde omurgaya kostalar aracılığıyla aktarılan transvers kuvvette azalma olacaktır. Şekil 13. Milwaukee ortezi 1 24

45 o den büyük eğriliğe sahip hastalarda kullanılmamalıdır. 40-45 derece arasında bulunan fleksibl kompanze eğriliğe sahip ve sadece bir yıllık büyüme potansiyeli bulunan adölesanlarda kullanılabilmektedir. Psikolojik olarak tolere edemeyen hastalarda kullanılmamalıdır. Torasik hipokifoz ve lordoz bulunan olgularda Milwaukee korsesinin bu deformiteyi arttırması sebebiyle kullanılması sakıncalıdır. İskelet maturitesine ulaşmış olgularda kontrendikedir. Yüksek torakal ve servikal eğriliklerde breysin korrektif etkisi bulunmamaktadır. 35,37,50 Boston ortezi Torakolumbosakral ortez özellikle alt torasik, torakolomber, lomber eğrilikler için tasarlanmıştır.uygulandığı bölgelere göre farklı tipleri vardır. Düzeltici kuvvetler transvers planda etkili olmaktadır. 6 Boston breysin avantajları 2-3 saat içinde yapılabilmesi, başlangıçta eğriliğin % 50 sinden fazla düzelme sağlaması, hastalar tarafından daha kolay kabul edilerek tolere edilmesidir. 6 Şekil 14. Boston ortezi 1 2.4.2 İdiopatik Skolyozun Cerrahi Tedavisi 45 o üzerindeki eğriliklerin ortezler ile kontrol edilmesi, düzelme sağlamak için uygulanması gereken kuvvetlerin fazlalığı nedeniyle güçtür. Ayrıca bu eğrilikler erişkin dönemde de ilerleme riski taşıdıklarından cerrahi tedavi edilmeleri gerekir. 50 25

Cerrahide amaçlanan solid füzyon sağlayarak progresyonu engellemek, mümkün olduğunca her üç planda deformiteyi düzeltmek, simetrik bir gövde, dengeli bir vertebral kolon oluşturmaktır. 37,50,51 Bu amaca ulaşmada kullanılan yöntemlerin temel prensibi spinal artrodez yapılarak deformitenin internal fiksasyon aracıyla düzeltilmesi ve düzeltmenin füzyon gelişinceye kadar korunmasına dayanmaktadır. Günümüzde adölesan idiopatik skolyozun cerrahi tedavisinde kullanılan yöntem anterior ve posterior girişim ya da her ikisinin kombinasyonundan oluşmaktadır. Posterior girişimlerde eğriliğin füzyonuyla beraber enstrümantasyonu söz konusu olurken, anterior girişimler rijit eğriliklerde daha sonra yapılacak posterior girişimlere hazırlık olarak gevşetme amacıyla enstrümantasyonsuz olarak ya da eğrilik direkt anteriordan düzeltilerek füzyon amacıyla enstrümantasyon ile birlikte uygulanmaktadır. Bazı olgularda hem anterior hem posterior enstrümantasyon gerekmektedir. Erken yaşlarda cerrahi gereken hastalarda kısalığa yol açmamak için füzyonsuz posterior enstrümantasyon yapılabilmektedir. Cerrahi tedavi endikasyonları Cerrahiye karar vermede eğriliğin açısıyla birlikte, eğriliğin dengesi, rotasyonu, kostal kamburluğun miktarı, sagital konturdaki eğimler göz önünde bulundurulmalıdır. 1,35,37,50,51 Endikasyonlar: 1. Cobb açısı 45-50 o nin üzerinde olan eğriliklerde, 51 2. Sagital konturun bozulduğu yani lomber kifoz ve torakolomber kifozun olduğu durumlarda, 3. İskelet maturitesine erişmemiş korse kullanımına rağmen kırk derecenin üzerine progresyon gösteren eğriliklerde, 50,51 4. Kompanse olmayan, denge problemi olan eğriliklerde, 5. Konservatif yöntemlerle kontrol edilemeyen bel ve sırt ağrısı olan hastalarda, 6. Torakal eğriliklerde pulmoner fonksiyonlarda bozukluk oluşmaya başladıysa, 7. Deformitenin hastanın üzerinde belirgin psikolojik etkisinin bulunduğu durumlar. 50,51 Çift idiopatik torakal eğrilikler birbirini dengeler ve majör kozmetik deformiteye yol açmaz. Büyüme tamamlandığında 60 dereceden fazla olmadıkları sürece belirgin 26

ilerleme göstermezler. Cerrahide tüm omurgaya enstrümantasyon uygulanacağından çift eğriliklerde cerrahiye karar vermeden önce belirgin progresyon bulgularının gösterilmesi gerekir. 50,51 Füzyon sahasının seçimi Füzyon alanının seçimi konusunda tartışmalar mevcuttur. Moe ve Godstein füzyon seviyesinin üstteki nötral rotasyonlu vertebradan alttaki nötral rotasyonlu vertebraya kadar uzanması gerektiğini savunmuşlardır.genel olarak otorler bazı temel prensipler üzerinde görüş birliğine varmışlardır 1,2,15,37,52. Torakal eğriliklerde füzyon seviyesi ölçülen eğriliğin tüm seviyelerini içine almalıdır, Normal sagital denge olacak şekilde C7 sakruma santralize olmalıdır, Uzun segment füzyonlardan kaçınılmalı sadece yapısal eğrilikler füzyona dahil edilmelidir. Olabildiğince hareketli lomber segment bırakılmalıdır, Normal fizyolojik eğrilikler korunmalıdır, Füzyon notral rotasyonlu vertebrada sonlandırılmalıdır. 57 Yapılan çalışmalarda füzyon lomber omurgada ne kadar ilerlerse uzun süreli takipte bel ağrısı şikayetinin o kadar fazla olduğu bulunmuştur. 49,58 Lenke selektif füzyonu savunmuş sadece yapısal olan eğriliklerin füzyona uğratılması gerektiğini söylemiştir. 30,31,48 Anterior girişimde Cobb açısına dahil bütün segmentler füzyona uğratılırken posteriorda ise füzyon stabil vertebraya kadar uzatılmıştır. 30,31,48. Lenke grubuna göre füzyon seviyesinin seçim kriterleri aşağıdadır. 30,31,48 Lenke majör torasik, kompansatuvar niteleyici tip C grubu lomber minör eğriliği olan hastalarda; major eğrilik her zaman füzyona dahil edilmiş, sadece yapısal minör eğriliği olan olgularda lomber bölge füzyona dahil edilmiştir. Minör eğrilikler için yapısal kriterler tanımlamıştır. Eğilme grafilerinde Cobb açısı 25 o üzerinde olan ayrıca proksimal torasik, TL bölgede (T2-5 / T10-L2 kifoz > +20) hiperkifoz olması, MT eğriliğin üstünde ve altında yapısal olan bir minör eğrilik olduğunu göstermektedir. Minör eğriliğin yapısal olmadığı durumlarda selektif torasik füzyon uygulamıştır. 27