Bu tedavi protokolü International Society of Pediatric and Adolecent Diabetes (ISPAD) ve British Society of Paediatric Endocrinology and Diabetes (BSPED) protokolleri temel alınarak hazırlanmıştır. Bu tedavi protokolünün bazı bölümleri yukarıda adı geçen kılavuzlardan aynen alınmıştır. Unutulmamalıdır ki hiçbir tedavi kılavuzu tamamen güvenilir değildir. Her hasta kendisine özgü klinik özellikler gösterebilir. Böyle bir durumda uygun değerlendirme ve isabetli klinik kararlara ihtiyaç duyulacaktır. 1
İÇİNDEKİLER A. Genel Bilgiler 3 B. Acil Tedavi 4 a. Resüsitasyon 4 b. Đlk değerlendirme yapılacak tetkikler 5 C. Klinik Değerlendirme ve Gözlem 6 a. Klinik olarak dehidratasyon değerlendirmesi 6 b. Bilinç durumu izlemi 6 c. Muayene 6 d. Yoğun bakım gereksinimi 7 e. Đzlem 7 D. Tedavi 8 a. Sıvı gereksimi 8 b. Potasyum 10 c. Bikarbonat 10 d. Đnsülin 11 e. Đzlemde olası senaryolar 12 f. Đnfüzyon sıvısı sodyum ve dekstroz içeriğinin ayarlanması 13 g. Cilt altı insüline geçiş 13 E. Beyin Ödemi 14 F. DKA tanılı hasta başlangıç tedavi şablonu 15 G. DKA tanılı hasta takip çizelgesi 16 H. Glasgow koma skalası 17 2
A. GENEL BĐLGĐLER Diyabetik ketoasidoz şüphesi olan her hastayı uygun şekilde değerlendirin ve en kısa zamanda daha kıdemli bir hekim ile şüphenizi paylaşın. Unutmayın ki DKA lı çocuklarda ölüm tehlikesi mevcuttur. DKA seyrinde görülebilecek ölümcül olaylar: Beyin ödemi: Bu klinik durum öngörülemez ve Sayfa 14 te ayrıntılı olarak tartışılmıştır. Bu kılavuzda hastadaki metabolik anormalliklerin yavaş düzeltilerek beyin ödemi riskinin asgariye indirmeyi amaçlamıştır. Hipokalemi: Bu klinik durum dikkatli takip ve tedavi ile önlenebilir. Aspirasyon pnömonisi: Bilinici kapalı veya ciddi bilinç değişikliği olan hastalarda nazo-gastrik sonda kullanın. Tedavinin hastaya özgü olarak değiştirilmesi gerekebilir. Hasta bir çocuğun sık ve ayrıntılı değerlendirilmesi, abartılı bir davranış değildir. Bir hastanın diyabetik DKA olarak kabul edilmesi için aşağıdakilerin 3 kriterin hepsini bulunması gerekir. Hiperglisemi (Kan Şekeri > 200 mg/dl) ph < 7,30 Bikarbonat < 15 mmol/l Ayrıca çocuk tipik olarak Dehidrate, ve/veya kusuyor, ve/veya halsizdir. Klinik durumları iyi, dehidrate olmayan ve ph >7,25 olan çocuklar ağızdan sıvı ve cilt altı (sc) insülin ile nöbetçi kıdemli doktor gözetiminde tedavi edilebilir 3
B. ACĐL TEDAVĐ 1. Resüsitasyon Havayolu: Havayolunun açık olduğundan emin olun. Eğer çocuğun bilinci kapalı ise havayolunu korumak için nazo-gastrik sonda yerleştirin, aspire edin ve serbest drenaja alın. Solunum: Yüz maskesi ile %100 oksijen verin. Solunum sayısı ve derinliğini değerlendirin- asidozun bir belirtisi olarak Dolaşım: Damar yolu açın ve kan örneklerini alın (bkz aşağısı). Hastayı monitörize edin ve EKG de T dalgasını değerlendirin (Hiperkalemide sivri T dalgası, hipokalemide basık T dalgası ve ST depresyonu gözlenir). Eğer hasta şokta ise (uzamış kapiller dolum zamanı, taşikardi, zayıf nabız basıncı) bolus olarak 10 20 ml/kg Serum fizyolojik (%0,9) verin ve gerekirse bunu toplamda 3 kere tekrarlayın. Hastayı konsültana haber verin ve yoğun bakım şartlarını değerlendirin. Hastanın dehidratasyon derecesini değerlendirin. (Sayfa 6) 4
2. Đlk değerlendirmede yapılacak tetkikler Tüm olgular* Yeni tanılı olgular Kan şekeri - Venöz ve Kapiller Đnsülin Kan gazı - Venöz veya Kapiller C-peptit Kan ketonu - Venöz veya Kapiller Ure, kreatinin, AST, ALT, Na, K, Cl, Ca, P Kan sayımı ve Đdrar analizi HbA1c *Göğüs grafisi, BOS incelemesi, boğaz kültürü, idrar kültürü gibi diğer incelemelerin yapılmasına hastanın kliniğine göre karar verilmelidir. Nadiren bir enfeksiyon DKA gelişimini hızlandırmış olabilir. DKA seyrinde lökositoz gözlenebilir, fakat ateş DKA kliniğinin bir parçası değildir. Yeni tanılı diyabet hastalarının durumu stabil olduktan sonra diyabet ilişkili otoantikolar (adacık hücre antikoru, anti-insülin antikoru ve Anti-GAD), çölyak taraması (Anti- doku transglutaminaz IgA, Anti-Endomisyum IgA ve Total IgA), Lipit profili (Kolesterol ve Trigliserid), tiroid fonksiyon testleri (TSH, Serbest T4) ve tiroid otoantikorları anti-tiroglobülin ve anti-tiroid peroksidaz) bakılmalıdır. 5
C. KLĐNĐK DEĞERLENDĐRME VE GÖZLEM Hastayı değerlendirin ve sizden sonra karşılaştırma yapabilmesi için mutlaka kayıt tutun. 1. Klinik olarak dehidratasyon değerlendirmesi: Hafif %3 5 Sadece mukozalar kuru Orta %5 8 Kuru mukozaların yanı sıra gözyaşının olmaması, cilt turgorunun azalması Ağır %8 10 Taşikardi, uzamış kapiller dolum Düşük kan basıncının şokun geç bir bulgusu olduğunu unutmayınız. Hastanın dehidratasyon derecesini fazla hesaplamamaya dikkat ediniz. En fazla yüzde %10 hesaplayınız. 2. Bilinç durumu izlemi: Hastada bilinç değişikliği olup olmadığına bakılmaksızın saatlik nörolojik gözlem yapılmalı ve Glasgow Koma Skorunu kaydedilmelidir. Eğer başvuruda hasta komada ise veya izlemde bir kötüleşme olursa: Glasgow Koma Skorunu kaydedin. Yoğun bakım ünitesine transferini ayarlayın. Beyin ödemi açısından hastayı değerlendirin. 3. Muayene: Ağırlık: Eğer mümkünse başvuruda hastanın ağırlığını ölçün. Eğer mümkün değilse yakın bir zamana ait bilinen en son ağırlığı veya APLS formülünü [(yaş + 4) x 2] kullanın. Hastayı Beyin ödemi - baş ağrısı, irritabilite veya bilinç değişikliği, azalmış kalp tepe atımı ve artmış kan basıncı Đnfeksiyon Đleus açısından değerlendirin. 6
4. Yoğun Bakım Gereksinimi Eğer aşağıdakilerden biri varsa hastanın yoğun bakım ünitesinde izlenmesi yararlı olacaktır. Ciddi asidoz (ph < 7,10) Ciddi dehidratasyon ve şok Beyin ödemi şüphesi Çok küçük çocuklar (2 yaş altı) 5. Đzlem Hastayı izleyen tüm sağlık personelinin aşağıdaki konularda bilgili olduklarından emin olun; Saatlik vital bulguların (KTA, SS, TA) değerlendirilmesi, ateş 6 saat ara ile Saatlik sıvı dengesi (aldığı-çıkardığı) takibi Saatlik bilinç değerlendirmesi ve GKS kaydedilmesi Saatlik kapiller kan şekeri ve 2 saat ara ile kan keton ölçümünün yapılması Đlk 12 saatte aksi belirtilmedikçe iki saatte bir olmak üzere Kan gazı, serum glikoz, Na, K, Cl, Ca, P düzeyi 2 4 saat ara ile takip edilmesi Günde iki defa hastanın ağırlığının ölçülmesi Serviste % 3 NaCL, % 10 dx, % 20 dx,%30 dx solüsyonlarının ve Mannitol ün hazır bulundurulması Baş ağrısı, herhangi bir davranış veya bilinç durumunda değişikliği, kalp tepe atımı veya kan basıncındaki ciddi değişikliklerin anında nöbetçi doktora bildirilmesi gerekmektedir. 7
D. TEDAVĐ 1.Sıvı tedavisi Hastaya başka bir merkezde veya ambulansta müdahale edilmiş olabilir, bu neden ile hastanın aldığı bütün sıvıların dikkate alınması gerekir. a) Verilecek Sıvı: Resüsitasyon sıvısı -eğer şok yok ise- 10 ml/kg/saat olarak verilmelidir. Yeterli dolaşımın sağlandığı hastalarda aşağıdaki şekilde sıvı gereksinimini hesaplayınız. Dehidratasyon derecesini en fazla %10 hesaplayınız. Pratik olarak dehidratrasyon oranı o Hafif derece asidoz ph 7,30 7,20 % 3 5 o Orta derece asidoz ph 7,20 7,10 % 5 7 o Ağır derece asidoz ph <7,10 % 7 10 hesaplanabilir. Devam eden kayıpları ve insülin solüsyonundaki sıvıyı hesaplamasına katmayınız. Hasta tedavi seyrinde ağızdan sıvı ve gıda almadan izlenecektir. Verilecek damar içi sıvı en az %0,45 ( yaklaşık 77 mmol/l sodyum) içermelidir. 48 saatte verilecek sıvı = (48 saatlik idame + defisit) resüsitasyon sıvısı Lütfen Sıvı Hesaplama sayfasını inceleyin ve her hastanın dosyasına bir örneğini koyun. Hastaya 24 saatte verilecek sıvı idamenin 2 katını geçmemelidir. Đdame Sıvısı Vücut ağırlığının ilk 10 kg mı için 100 ml/kg/gün Sonraki 10 kg için 50 ml/kg/gün ekleyin 20 kg in üstündeki her 1 kg için 20 ml/kg/gün ekleyin Örnek: 27 kg ağırlığında bir çocuğun idame sıvı gereksinimi 100 ml/kg ilk 10 kg için = 1000 ml +50 ml/kg sonraki 10 için = +500 ml TOPLAM = 1640 ml/gün +20 ml/kg sonraki 7 kg için = +140 ml 8
b) Sıvı içeriği Đlk 4 6 saat sıvı replasmanı %0,9 (serum fizyolojik) + 40 mmol/l KCl (Bkz: aşağıdaki Potasyum bölümü) ile yapılmalıdır. Aşağıdakilerden herhangi birinin varlığında bir sonraki sıvıya geçiniz Kan şekeri insülin başlanıldıktan sonra saatte 100 mg/dl den hızlı düşüyor ise Düzeltilmiş Sodyum* değeri > 140 mmol/l ise Kan şekeri < 250 mg/dl ise * Düzeltilmiş sodyum = serum sodyum + [(serum glikoz -100) /100] x 1,6 Örnek: serum glikoz 400 mg/dl ve serum sodyum 130 mmol/l ise Düzeltilmiş sodyum = 130 + [(400 100)/100]x1,6 = 130+4,8 = 134,8 mmol/l 6 12 saat sıvı replasmanı Đki ayrı torbada infüzyon setinde karışacak şekilde hastaya verilecek 2 (iki) birim %0,9 (Serum fizyolojik) + 1 (bir) birim %10 dekstroz + 40 mmol/l KCl (Bkz: aşağıdaki Potasyum bölümü) (Sodyum içeriği yaklaşık 100 mmol/l, dektroz içeri kan şekerine göre artırılabilir.) 12 48 saat sıvı replasmanı Đki ayrı torbada infüzyon setinde karışacak şekilde hastaya verilecek 1 (bir) birim %0,9 (Serum fizyolojik) + 1 (bir) birim %10 dekstroz + 40 mmol/l KCl (Bkz: aşağıdaki Potasyum bölümü) (Sodyum içeriği yaklaşık 77 mmol/l (%0,45 ), dektroz içeri kan şekerine göre artırılabilir.) 9
2. Potasyum DKA da toplam vücut potasyumu değişken derecelerde azalmıştır. Bununla birlikte başvuruda plazma düzeyi düşük, normal veya yüksek olabilir. Đnsülin tedavisi başladıktan sonra plazma potasyum düzeyi düşecektir. Resüsitasyon sıvısı bittikten sonra insülin tedavisi ile beraber intravenöz sıvıya potasyum eklenmelidir. Eğer aşağıdakilerden biri var ise potasyum eklenmesi geciktirilmelidir. Anüriden şüpheleniliyorsa Plazma potasyum düzeyi > 5,5 mmol/l Eğer intravenöz sıvıya eklenecek ise 40 mmol/l KCl eklenmelidir. (veya 20 mmol/l KCl + 20 mmol/l KPO 4) Başvuruda plazma potasyum düzeyi < 2,5 mmol/l ise resüsitasyon sıvısına da 10 mmol/l KCL eklenmelidir. Resüsitasyon sıvısı sonrası potasyum düzeyi kontrol edilmelidir. Đnsülin tedavisi seyrinde potasyum düzeyi < 3,5 mmol/l olursa IV sıvıdaki potasyum konsantrasyonu da 60 mmol/l KCL şeklinde ayarlanmalıdır. 3. Bikarbonat Bikarbonat kullanımı nadiren gerekebilmektedir. Devam eden asidoz genellikle yetersiz resüsitasyon veya yetersiz insülin anlamına gelmektedir. Bikarbonat kullanımı sadece dolaşım bozukluğu olan ph 6,90 çocuklarda düşünülmelidir. Bu durumda amaç kalp kontraktilitesini iyileştirmektir. Eğer bikarbonat kullanılacak ise%5 dekstroz ile bire bir sulandırılarak 1 mmol/kg dozunda 2 saat IV infüzyon şeklinde verilmelidir. 10
4. Đnsülin Đnsülin ketogenezin durması ve asidozun düzelmesi için elzemdir. Đnsülin tedavisinin başlanılması başvurudan sonraki ilk bir saat - rehidratasyon sıvının gittiği dönem- geciktirilir. Bu uygulamanın beyin ödemi riskini azaltabileceğine dair bazı bulgular bulunmaktadır. DKA tedavisinde sürekli düşük doz insülin infüzyonu tercih edilir. Standart insülin dozu 0,1 ünite/kg/saat tir. Eğer çocuk < 5 yaş ise 0,05 ünite/kg/saat dozunda insülin başlanmalı gerekirse doz artırılmalıdır. Đnsülin solüsyonunun hazırlanışı: 1 (bir) ünite/kg regüler insülin 100 ml serum fizyolojik için konularak, insülin içeren solüsyon hazırlanır. Đnfüzyon setinin içi bu hazırlanan solüsyon ile yıkanmalıdır. Takipte insülin solüsyonu 6 saatte bir yenilenmelidir. Hastaya bu solüsyondan 10 ml/saat infüzyon başlanıldığında standart doz olan 0,1 ünite/kg/saat insülin verilmiş olur. 5 ml/saat infüzyon yapıldığında 0,05 ünite/kg/saat insülin verilmiş olur. Örnek: Hastanın ağırlığı 25 kg ise 100 ml SF içine 25 x 1 Ü/kg = 25 ünite regüler insülin konulmalıdır. 1 ml içinde 0,25 ünite insülin olan solüsyon elde edilmiş olur. Bu solüsyondan saatte 10 ml verildiğinde hastaya saatte 2,5 ünite (0,1 ünite/kg insülin) verilmiş olur. 11
Eğer kan şekeri > 350 mg/dl sebat ediyor veya saatte 30 mg/dl den az düşüyor ise Đnsülin dozu ve hızını kontrol edin Đnsülin akışında bir sorun olmadığından ve setin yıkanmış olduğundan emin olun Hastayı olası enfeksiyonlar açıdan değerlendirin Đnsülin infüzyon hızının artırılması konusunu konsültan ile görüşün. Eğer kan şekeri saatte 100 mg/dl den hızlı düşüyor ise Đntravenöz sıvıya dekstroz ekleyin veya dekstrozlu sıvı alıyor ise içindeki dekstroz konsantrasyonunu tedricen artırın. (Bkz sayfa 13) Periferik damar yolundan maksimum %12,5 dekstroz verilebilir. Eğer kan şekeri 250 mg/dl nin altına düşerse Đntravenöz sıvıya dekstroz ekleyin veya dekstrozlu sıvı alıyor ise içindeki dekstroz konsantrasyonunu tedricen artırın. (Bkz sayfa 13) Asidoz düzelinceye kadar kan şekeri 120 250 mg/dl arasında tutulması hedeflenmelidir. Eğer kan şekeri 70 120 mg/dl arasına inerse Đntravenöz sıvı içindeki dekstroz konsantrasyonunu tedricen artırın. (Bkz sayfa 13) Maksimum konsantrasyonda (%12,5) dekstroz alıyor ise insülin infüzyonunu 0,05 ünite/kg/saat dozuna düşürün. Đnsülin infüzyonunu 0,05 ünite/kg/saat dozunda ise infüzyona 30 dakika ara verin ve 30 dakika sonra kan şekerini kontrol edin. Eğer kan şekeri < 70 mg/dl olursa Hastaya 2 ml/kg/%10 dekstroz IV bolus verin ve aşağıdakilerin birini yapın Eğer IV sıvısında maksimum dozda dekstroz almıyor ise dekstroz konsantrasyonunu artırın. (Bkz sayfa 13) Maksimum konsantrasyonda (%12,5) dekstroz alıyor ise insülin infüzyonunu 0,05 ünite/kg/saat dozuna düşürün. Đnsülin infüzyonunu 0,05 ünite/kg/saat dozunda ise insülin infüzyonuna 30 dakika ara verin ve 30 dakika sonra kan şekerini kontrol edin. Yukarıdaki senaryolar dışındaki olası tüm durumlarda konsültana danışmaktan çekinmeyin. 12
Đnfüzyon Sıvısı Sodyum ve Dekstroz Đçeriğinin Ayarlanması Sodyum içeriği SF solüsyonu yüzdesi içeriği (%) 154 meq/l 1 birim - - - 100 meq/l 2 birim 1 birim 10 3,3 100 meq/l 2 birim 1 birim 20 6,7 100 meq/l 2 birim 1 birim 30 10 77 meq/l 1 birim 1 birim 10 5 77 meq/l 1 birim 1 birim 15 7,5 77 meq/l 1 birim 1 birim 20 10 77 meq/l 1 birim 1 birim 25 12,5 Đlk 24 saat için uygulanacak sıvı çeşitleri yukarıdakiler olacaktır. 5. Cilt altı insülin tedavisine geçiş Aşağıdaki şartların sağlanması gerekir. Çocuğun ağızdan yiyecek ve sıvı alımını tolere edebiliyor olması Kapiller keton düzeyi < 1,5 mmol/l Kan ph > 7,30 Uygulama Eğer hastaya subkutan insülin tedavisine geçiş insülin glargine (Lantus ) veya insülin detemir (Levemir ) ile yapılacak ise insülin infüzyonunu ilk doz subkutan insülin enjesiyonundan 2-6 saat sonra kesilmelidir. Eğer hastaya subkutan insülin tedavisine geçiş Regüler insülin (Actrarapid ), NovoMix30, HumalogMix25, ile yapılacak ise insülin infüzyonunu ilk doz subkutan insülin enjesiyonundan 60 dakika sonra kesilmelidir. Eğer hastaya subkutan insülin tedavisine geçiş insülin lispro (Humalog ), insülin aspart (Novorapid ) veya insülin glulisine (Apidra ) yapılacak ise insülin infüzyonunu ilk doz subkutan insülin enjesiyonundan 10 dakika sonra kesilmeli ve hasta ana öğününü yemelidir. Subkutan insülin dozunu ve insülin tedavi rejimini belirlemek için ilgili protokole bakınız. 13
D. BEYĐN ÖDEMĐ Diyabetik ketoasidozda koma doğrudan asidozun derecesi ile ilişkilidir fakat artmış kafa içi basınç bulguları beyin ödemini akla getirmelidir. Beyin ödeminin belirti ve bulguları aşağıda özetlenmiştir. Baş ağrısı ve azalmış kalp atımı sayısı Nörolojik durumda olumsuz yönde değişiklik o Huzursuzluk o Konfüzyon o Uyuşukluk o Đnkontinans Özgün nörolojik bulgular o Kranial sinir felçleri o Anormal postür Artmış kan basıncı Azalmış SpO2 Cushing Üçlemesi: Hipertansiyon, bradikardi ve düzensiz solunum üçlüsüdür. Bazı kaynaklar üçlemenin hipertansiyon, bradikardi ve nabız basıncı aralığında genişleme olduğunu belirtmektedir. Bu üçlemenin varlığı artmış kafa içi basınç artışına ve olası beyin herniasyonunu düşündürmelidir. Bu durum kısa sürede ölümcül sonuçlar doğurabilir. Tedavi: Eğer beyin ödeminden şüpheleniliyorsa hemen kıdemli doktor ve konsültan bilgilendirilmelidir. Yoğum bakım ünitesi ayarlanıncaya kadar aşağıdakileri hemen yapın; Hipoglisemiyi dışlayın Hipertonik Salin (%3 ) 5 ml/kg 30 dakika IV infüzyon veya Mannitol 0,5 g/kg dozunda 15 dakika IV infüzyon (= 2,5 ml/kg %20 lik Mannitol) Eğer yanıt yok ise 2 saat sonra tekrarlayın Başı 45 elevasyona getirin Hastanın IV sıvısını idamenin 2/3 olarak ve defisiti de 48 saat yerine 72 saatte verecek şekilde ayarlayın Anestezi ve yoğun bakım konsülanı ile hastayı tartışın Hasta stabil olduktan sonra diğer intrakranial patolojileri dışlamak için Kranial Bilgisayarlı Tomografi incelemesi yapın. 14
DKA TANILI HASTANIN BAŞLANGIÇ TEDAVĐSĐ ŞABLONU Ağırlık (kg) kg Dehidratasyon (%) Resüsitasyon sıvısı ml SIVI GEREKSĐNĐMĐ 1. Đdame (48 saatlik) = ml ARTI 2. Defisit kg x = ml EKSĐ 3. Resüsitasyon sıvısı..ml/kg = ml TOPLAM = ml 4. 48 saat için saatlik infüzyon hızı = ml/saat Başlangıç sıvısı olarak 40 mmol/l potasyum içeren %0,9 kulanın. ĐNSÜLĐN 100 ml Serum Fizyolojik içine 1 (Bir) ünite/kg Actrapid (regüler/kristalize insülin) eklenerek insülin solüsyonu hazırlanır. Serum seti bu solüsyon ile yıkanır. 100 ml SF +. Ünite Đnsülin Đnfüzyon hızı:.ml/saat Doktor : Tarih: Đmza : 15
DKA TANILI HASTA TAKĐP ÇĐZELGESĐ Saat Glikoz Glikoz Keton ph HCO 3 Na/dNa K Sıvı Đns GKS Kapiller Venöz Kapiller Ü/kg/st 16
GLASGOW KOMA SKALASI Küçük çocuklarda sözel yanıt değerlendirmesi: 2 5 yaş < 2 yaş 1 = yok 1 = yok 2 = inlemek 2 = inlemek 3 = ağlama veya bağırma 3 = uygunsuz ağlama veya uyarısız bağırma 4 = tek heceler 4 = sadece ağlama 5 = her hangi bir kelime 5 = uygun sözsüz yanıtlar (duygu durum ile uyumlu) 17