TÜRKİYE KAMU HASTANELERİ KURUMU FİNANS HİZMETLERİ BAŞKAN YARDIMCILIĞI MERKEZİ SATIN ALMA DAİRE BAŞKANLIĞI Tıbbi Hizmet Alımlarının Takibi ve Değerlendirilmesi
Tıbbi Hizmet Alımlarının Takibi ve Değerlendirilmesi Kurumlarımızda sunulan Tıbbi hizmetlerin ve buna dayalı yatırımların mali olarak analiz edilmesi, değerlendirilmesi, rantabl işletilmesinin sağlanması ve gerekli düzenlemelerin yapılıp karar alma süreçlerine ait hususların belirlenmesi Finans Hizmetleri Başkan Yardımcılığına bağlı olan Merkezi Satın Alma Daire Başkanlığı bünyesinde takip edilmektir. Bu sayede Tıbbi Hizmet alımlarında 2013 Mali yılından başlamak üzere Tasarruf sağlanması için çalışılmaktadır. Birim yaptığı çalışmalarla Yatırım planlayıcılara Finansal olarak rehberlik etme amacını taşımaktadır.
TIBBİ HİZMET ALIMLARI İLE İLGİLİ YÜYÜRLÜKTE OLAN MEVCUT GENELGELER. Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğünce Yayınlanan Tıbbi Cihazlarla İlgili Mal ve Hizmet Alımı İşlemleri Konulu 2010 / 11 Sayılı Genelge Strateji Geliştirme Başkanlığınca Yayınlanan Laboratuar Hizmet Sunumu İhtiyaçlarının Alımları Konulu 2010 / 56 Sayılı Genelge Strateji Geliştirme Başkanlığınca Yayınlanan Tıbbi Cihaz Hizmet ve Tıbbi Hizmet Alımlarında Yaklaşık Maliyet Tespiti Konulu 2011 / 56 Sayılı Genelge Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunca Yayınlanan Tıbbi Cihazlarla İlgili Mal ve Hizmet Alımı İşlemleri Konulu 2012 / 43 Sayılı Genelge
TIBBİ HİZMET ALIMLARI İLE İLGİLİ YÜRÜRLÜKTE OLAN MEVCUT GENELGELER Sonuç Olarak; Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunca Yayınlanan Tıbbi Cihazlarla İlgili Mal ve Hizmet Alımı İşlemleri Konulu 2012 / 43 Sayılı Genelge ile Tıbbi Hizmet Alımlarının konularında bazı düzenlemeler yapılmıştır. Buna göre; Söz konusu alımların/taleplerin planlanması ve değerlendirilmesi Genel Sekreterler tarafından yapılacaktır. Genel Sekreterler bu değerlendirmeleri; Tıbbi Hizmetler İdari Hizmetler Mali Hizmetler Başkanları Uzman personelin bulunduğu bir komisyon marifetiyle de yapabileceklerdir.
PLANLAMA VE DEĞERLENDİRME Atıl İnsan Gücü Atıl Tıbbi Cihaz Hizmet Bekleyen Hasta Atıl İnsan Gücü ve Atıl Tıbbi Cihazın Bir Araya Getirilmesi yoluyla Hastaya Hizmet Sunumu Sağlık Tesisi İhtiyacı Gerekirse Hasta Taşıma
Maliyet Etkililik esası çerçevesinde Cihaz ve İnsan Kaynağı açısından atıl kapasitenin önüne geçecek şekilde etkili bir planlama yapılmalıdır. Hizmetler gerektiğinde birlik içinde bölgelere ayrılarak sunulmalıdır. Yine aynı şekilde hizmetin durumuna göre taşımalı sistemden istifade etmek, demirbaş cihaz edinmek gibi alternatif tedarik yöntemleri belirlenmelidir. Mevcut Tıbbi Hizmet Alımlarının gözden geçirilmesi yoluyla; zarar eden hizmet alımları için alternatif yöntemlerin belirlenmesi ve mümkünse iş eksilişi ile değilse yeni ihaleye çıkmayarak hizmetin bitirilmesi veya ikame edilmesi sağlanmalıdır. Hizmetin devam etmesi gerekiyorsa ve mevcut teknoloji hizmet için maliyet etkili değilse, yeni teknoloji olan ve 10 yaşın altındaki cihazlarla yeni ihaleye çıkılması uygun olacaktır. Örneklemek gerekirse 0,2 Teslalık MR cihazının en az 1,5 teslalık MR cihazı ile değiştirilmesi durumunda hizmete devam edilmesi uygun olacaktır.
Bölgedeki diğer üniversite, özel sağlık kurumlarının da potansiyelleri ve mevcut hizmet sunumları dikkate alınarak hizmet alımına çıkılmalıdır. Özellikli hizmet sınıfında yer alan Tıbbi Hizmetler (Türkiye'de Özellikli Planlama Gerektiren Sağlık Hizmetleri 2011-2023 Kitabında yer alan KVC, Yoğun Bakım, Radyasyon Onkolojisi ve Nükleer Tıp vb.) Sağlık hizmeti bölgesi mantığıyla değerlendirilmelidir. Alınacak Hizmetin geri ödeme kuralları çerçevesinde değerlendirmesi ve maliyet-fayda analizi yapılması gerekmektedir. Önceki yıllarda sunulan hizmet miktarını dikkate alarak gereksiz ve faydasız hizmet alım planlamalarından uzak realist planlamalar yapılmalıdır. Planlama yapılırken hizmetin aciliyeti ile hastanelerin mali tabloları arasında bağıntı kurulmalıdır.
2011 /56 Sayılı Tıbbi Cihaz Hizmet ve Tıbbi Hizmet Alımlarında Yaklaşık Maliyet Tespiti Konulu Genelge: Genelge adından da anlaşılacağı üzere Tıbbi Hizmet alımlarında Yaklaşık Maliyet Hesaplama ile ilgili uyulması gereken kuralları belirlemektedir. Buna Göre; Tıbbi Cihaz Hizmet ve Tıbbi Hizmet Alımlarında Yaklaşık Maliyet Hesaplamaya Yardımcı Modül kullanılacaktır. Diğer tıbbi cihaz hizmet ve tıbbi hizmet alımlarında da öncelikle hizmeti oluşturan iş gruplarını ve maliyet bileşenlerini dikkate alarak yaklaşık maliyet tespitinin yapılması gerekmektedir. Toplu alımlarda Her hizmet için yaklaşık çekim sayısı ve yaklaşık maliyet ayrı ayrı belirlenmeye çalışılmalıdır. Hizmet alımına dahil edilen cihazlar belirlenirken, cihazın konumlandırılacağı birimde SUT a göre fatura edilip edilemeyeceği de göz önünde bulundurulmalıdır.
2011 /56 Sayılı Tıbbi Cihaz Hizmet ve Tıbbi Hizmet Alımlarında Yaklaşık Maliyet Tespiti Konulu Genelge: (2)Yaklaşık maliyete ilişkin fiyatların tespitinde; a) Kamu kurum ve kuruluşlarınca işin niteliğine göre belirlenmiş fiyatlar, b) İhaleyi yapan idare veya diğer idarelerce gerçekleştirilmiş aynı veya benzer işlerdeki fiyatlar, c) İlgili odalarca belirlenmiş fiyatlar, ç) İhale konusu işi oluşturan iş kalemlerine veya gruplarına ilişkin olarak piyasadan yapılacak fiyat araştırması kapsamında elde edilecek fiyat tekliflerinin aritmetik ortalaması alınmak suretiyle ya da konusunda uzman bilirkişi ve ekspertizlerden soruşturularak oluşturulan fiyatlar, d) İhale konusu işe ilişkin olarak Bütçe Uygulama Talimatlarında ve/veya Sağlık Uygulama Tebliğinde yer alan fiyatlardan KDV veya farklı nitelikteki diğer giderler indirilmek suretiyle bulunan fiyatlar, Esas alınır. (3) İdareler yaklaşık maliyete ilişkin fiyatların tespitinde, (a), (b), (c), (ç) ve (d) bentlerinde belirtilen fiyatların birini, birkaçını veya tamamını herhangi bir öncelik sırası olmaksızın kullanabilirler şeklinde hüküm yer almaktadır.
2011 /56 Sayılı Tıbbi Cihaz Hizmet ve Tıbbi Hizmet Alımlarında Yaklaşık Maliyet Tespiti Konulu Genelge: Yaklaşık Maliyet Hesaplanırken Hizmeti oluşturan iş grupları ve maliyet bileşenleri dikkate alınacaktır! Temin edilecek cihazın kullanım bedeli, İşletme giderleri, Finansman maliyeti, Personel maliyeti, Sarf malzeme maliyeti Ayrıca Alınacak Hizmetin geri ödeme kuralları çerçevesinde; Birim maliyet, Yasal yükümlülükler, Tahakkuk artışının dağıtılabilir ek ödeme tutarına etkisi, İşletme giderlerine, Toplam maliyetine, bakılarak Maliyet Etkililik/Fayda analizleri yapılacaktır.
1. Manyetik Rezonans (MR) ve Bilgisayarlı Tomografi (BT) Hizmet Alımlarında yaklaşık maliyet tespiti, ilgi (b) genelgede yer alan hükümler dikkate alınarak ve geliştirilen Tıbbi Cihaz Hizmet ve Tıbbi Hizmet Alımlarında Yaklaşık Maliyet Hesaplamaya Yardımcı Modül kullanılarak yapılacaktır. 2. Diğer tıbbi cihaz hizmet ve tıbbi hizmet alımlarının yaklaşık maliyet tespitinde de hizmeti oluşturan iş gruplarını ve maliyet bileşenlerini (Hizmet alımı kapsamında istenecek cihaz/cihazların kullanım bedeli, personel maliyeti, sarf malzeme maliyeti gibi) dikkate alınarak yaklaşık maliyet tespiti yapılacaktır. 3. Tıbbi Cihaz Hizmet ve Tıbbi Hizmet Alımlarında Yaklaşık Maliyet Hesaplamaya Yardımcı Modül kullanılarak veya hizmeti oluşturan iş gruplarını ve maliyet bileşenleri dikkate alınarak tespit edilen birim yaklaşık maliyet aşağıdaki şekilde analiz edilecektir. 4. Fiyat Tarifeleri İle Fiyatı Belirlenmiş Olanlar İçin; a) Alınacak hizmetin Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) belirtilen fiyatı üzerinden SHÇEK oranı nispetinde hesaplanan tutar, b) Hazine ve Merkez Payı oranları (Bu oranlar hesaplanırken tahsilat kaybı oranı dikkate alınacaktır.) nispetinde hesaplanan tutarlar, c) Alınacak hizmetin SUT fiyatı üzerinden, Birliğin ek ödeme dağıtım oranı nispetinde hesaplanan tutar, d) Alınacak hizmetin SUT fiyatı üzerinden, birliğin veya bağlı sağlık tesislerinin bir önceki yılki toplam tahakkuku üzerinden toplam tahsilat kaybı oranı nispetinde hesaplanan tutar, SUT fiyatından çıkarılarak kesintiler sonrası SUT fiyatı bulunacaktır. e) Kesintiler sonrası SUT fiyatı üzerinden KDV oranı nispetinde hesaplanan tutar çıkarılarak Hizmetin Alınabileceği Azami Tutar bulunacaktır.
ÖRNEK 1 SUT ÜZERİNDEN ÖRNEK HESAPLAMA MR HİZMETİ İÇİN (SUT PUANI:0,593 SUT PUAN ÇARPANI: 109,61) BİRİM SUT PUANI BİRİM FİYAT 0,593 65,00 TL (*)DÖNER SERMAYE DAĞITIM ORANI 0,3300 0,1957 21,45 TL (*)TAHAKKUK TAHSİLAT KAYBI 0,0500 0,0297 3,25 TL (**)TAHAKKUK ÜZERİNDEN SHÇEK 0,0100 0,0059 0,65 TL (**)Tahsilat üzerinden %1 Hazine payı 0,0100 0,0056 0,62 TL (**)Tahsilat üzerinden %5 Merkez Payı 0,0500 0,0282 3,09 TL KESİNTİ TOPLAMI 0,2651 29,06 TL KESİNTİLER SONRASI SUT FİYATI 0,3279 35,95 TL (**)KDV ORANI NİSPETİNDE HESAPLANACAK TUTAR 0,080 0,0243 2,66 TL HİZMETİN ALINABİLECEĞİ AZAMİ TUTAR 0,3036 33,28 TL İSKONTO ORANI 0,4880 0,4880
5. Belirlenen birim yaklaşık maliyet, Hizmetin Alınabileceği Azami Tutarın altında ise belirlenen birim yaklaşık maliyet üzerinden ihaleye çıkılacaktır. 6. Belirlenen birim yaklaşık maliyet bulunan tutardan yüksek ise, ilgi (b) genelgede de belirtildiği üzere; teknik şartnamede gerekli düzenlemeler (hizmet alımı kapsamında istenilecek olan cihazın niteliklerinin değiştirilmesi, istenilecek personel sayısının azaltılması, işin süresinin uzatılması gibi) yapılarak veya firma kâr oranı düşürülerek yeniden birim yaklaşık maliyet tespiti yapılacaktır. 7. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon hizmetlerine ilişkin tıbbi hizmet alımlarında belirlenen birim yaklaşık maliyet analiz yapılırken 3 üncü madde belirtilen tutarlara ilave olarak ayrıca SUT fiyatları üzerinden %10 sağlık tesisinin işletme giderleri tutarı ilave edilecektir. 8. Yaklaşık maliyet hesaplamaya yardımcı modül kullanılarak yapılan hesaplamalarda ölçek ekonomisine tam olarak riayet edilemediğinden iş artışı ve iş eksilişi ile ilgili ilave işlemler uygulanmakta ve bu durum tüm kurumlarımıza olumsuz bir şekilde yansımaktadır. Maliyet etkili bir strateji uygulanabilmesi, rantabl olmayan alımların önüne geçilmesi ve global bütçe içerisinde adil dağıtımın sağlanabilmesi için hizmet miktarı ile ilgili parametrelerin doğru belirlenmesi ve ihaleye konu hizmet miktarının gerçeği yansıtmasına azami özen gösterilmesi gerekmektedir. Bu nedenle alınacak hizmet miktarı mümkün olduğu ölçüde gerçekçi belirlenecek ve gerektiğinde %20 iş eksilişi yapılacaktır.
ÖRNEK 2 SUT ÜZERİNDEN ÖRNEK HESAPLAMA A GRUBU FTR HİZMETİ İÇİN (SUT PUANI: 219,22 SUT PUAN ÇARPANI: 0,593) BİRİM SUT PUANI BİRİM FİYAT 219,220 130,00 TL (*)DÖNER SERMAYE DAĞITIM ORANI 0,3300 72,3426 42,90 TL (*)TAHAKKUK TAHSİLAT KAYBI 0,0500 10,9610 6,50 TL (**)Tahakkuk Üzerinden SHÇEK 0,0100 2,1922 1,30 TL (**)Tahakkuk Üzerinden %10 İşletme Gideri 0,1000 21,9220 13,00 TL (**)Tahsilat üzerinden %1 Hazine payı 0,0100 2,0826 1,24 TL (**)Tahsilat üzerinden %5 Merkez Payı 0,0500 10,4130 6,18 TL KESİNTİ TOPLAMI 119,9133 71,11 TL KDV DAHİL Y. MALİYET 99,3067 58,89 TL (**)KDV ORANI NİSPETİNDE HESAPLANACAK TUTAR 0,080 7,3560 4,36 TL HİZMETİN ALINABİLECEĞİ AZAMİ TUTAR 91,9506 54,53 TL İSKONTO ORANI 0,5806 0,5806
Yukarıda yapılan açıklamalar doğrultusunda tespit edilen birim yaklaşık maliyete göre çıkılan ihaleler sonucunda teklif edilen fiyatların belirlenen yaklaşık maliyetin üzerinde çıkması durumlarında; hizmetin ivediliği, hizmet sunumunun devam etme zorunluluğu veya hizmete özgü rekabet koşullarının kısıtlılığı gibi durumlar değerlendirilerek uygun görüldüğü hallerde bütçe tertibinde yeterli ödenek bulunması ve ihale komisyonunca teklifin ekonomik açıdan en avantajlı teklif olarak kabul edilmesi koşuluyla satın alımına karar verilebilecektir. Hizmet alımlarında ayrıca ihtiyaç duyulan tıbbi cihazın demirbaş olarak temin edilmesi veya diğer sağlık kurum ve kuruluşlarından hizmet satın alınması gibi alternatif tedarik yöntemleri de ihtiyaçların karşılanmasında dikkate alınmalıdır.
ÖRNEK FİYAT DEĞERLENDİRMESİ
Alınacak hizmetin gelir tahakkukunu artırdığı gibi gider kalemlerinde de artışa neden olduğu unutulmamalıdır. Hizmet Alımı yapılan cihazlarda 10 yaş sınırına dikkat edilmelidir. (Ekonomik ömrü 10 yılın altında olan cihazlarda, cihaz ekonomik yaşı ne kadar ise o yaş dikkate alınmalıdır.) Tıbbi Hizmet alım talepleri farklı dönemlerde ayrı ayrı yapılmayacaktır. Genel Sekreterliklerce gerekli koordinasyon sağlanarak ön planlamanın yapılması ve toplu olarak talepte bulunulması gerekmektedir.
Ultrason, EKG. gibi Maliyeti yüksek olmayan cihazlar, demirbaş olarak tedarik edilmelidir. Özellikle Eğitim ve Araştırma Hastanelerinde ve Afiliye olan ve Asistan yetiştiren hastanelerde randevu sürelerinin uzamasını engellemek gibi durumlar haricinde Raporlama Hizmetsiz Tıbbi Hizmet alımları yapılmalıdır. Diyaliz hizmetleri ve sterilizasyon hizmetlerinin tedarik edilmesi sürecinde mevcut personel / mevcut cihaz teknolojisi, finansal rantabilite, ekonomik avantaj sağlanması, hizmetin kurumun kendi kaynakları ile sunulup sunulamayacağı gibi faktörler öncelikli olarak dikkate alınacak, hizmet alımı yalnızca kurumun gerekli koşulları sağlayamadığı durumlarda gerçekleştirilecektir.
TPN (Total Parenteral Nütrisyon) gibi özellik gösteren, Sağlık Bölge Planlamasına konu olan ve tek merkezden taşımalı olabilecek hizmetlerde pilot hastane belirlenerek hizmetin bu hastane aracılığı ile sunumu yoluyla Genel Sekreterliğin ihtiyaçlarının karşılanmasına özen gösterilmelidir. TPN hizmeti olan veya olması planlanan hastaneler diğer hastanelerin ihtiyacını karşılayacak şekilde çalışma yapılarak belirlenmelidir.
KURUMDAN ALINACAK İZİNLER Tıbbi cihaz ve tıbbi hizmet alımları için; Gerekçeli talep yazısı, Komisyon kararları, 2010/11 nolu genelgede belirtilen bilgi ve belgelerle birlikte, Kurumumuzdan izin talep edilecek ve Kurumumuzca uygun görülen hizmetler için hizmet alımı yoluna gidilecektir.
KURUMDAN ALINACAK İZİNLER Sözleşme süresi 6 ayı geçmeyen veya yaklaşık maliyet tutarı 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu nun 21/f maddesinde belirtilen limiti geçen alımlar için Kurumumuzdan izin alınacaktır. Kamu hastane birliklerince piyasadan yapılacak hizmet alımları için kurumuzdan gerekçe yazısı komisyon kararı ve diğer dokümanlarla birlikte izin talebinde bulunulacaktır. Ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin sunumu kapsamında ihtiyaç duyulan her türlü kron, köprü, iskelet döküm, metal işçilik ve bitim hizmet alımları için Kurumumuzdan izin alınmayacaktır.
KURUMDAN ALINACAK İZİNLER Kit veya sarf karşılığı cihaz kullanma alımları için Kurumdan ayrıca bir izin alınmayacaktır. Laboratuar ihtiyaçları için yapılan değerlendirmeler sonucunda laboratuar hizmet alımına karar verilmesi durumunda Kurumumuzdan izin alınacaktır. Ancak sarf karşılığı cihaz uygulaması yoluyla teminine karar verilen ve özellikli planlama gerektiren sağlık hizmetleri kapsamında yer alan sarf karşılığı cihazların kullanılması (Örneğin; kemoterapide kullanılan otomatik sistem merkezi ilaç hazırlama cihazları gibi) için yaklaşık maliyet tutarı 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu nun 21/f maddesinde belirtilen limiti geçen alımlarda Kurumumuzdan izin alınacaktır. Laboratuar ve görüntüleme giderlerinin azaltılması sağlanmalı; hastaya yakın zamanda yapılmış ve geçerliliği devam eden tetkiklerin tıbbi gereklilik olmadıkça yeniden yapılması önlenmelidir. Laboratuar hizmet sunumuna ilişkin ihtiyaçların, Kit Karşılığı Cihaz Kullanma Uygulaması ya da Laboratuar Hizmet Alımı yoluyla karşılanmasına hizmet gerekleri, personel durumu ve tüm maliyet bileşenleri göz önünde bulundurularak karar verilmelidir.
Özet Olarak: Tıbbi Hizmet alımları planlanırken gereğince hassasiyet gösterilecek. Yaklaşık Maliyet hesaplama modüllerinden istifade edilecek. Slaytta belirtilen diğer tablolar aracılığıyla veriler kontrol edilecek. Diğer Genel Sekreterliklerin alım fiyatları göz önünde bulundurulacak. İsrafın ve maliyet etkili olmayan planlamaların önüne geçilecek. Kurum izinlerinde Genel Sekreterlikler bizatihi sorumlu olup süreç Genele sekreterlikler üzerinden yönetilecektir.
TEŞEKKÜRLER Tel: 0 (312) 705 20 21 Fax: 0 (312) 705 16 21