Yediyüzyetmişiki Akciğer Kanseri Olgusunda Cilt Metastazı: 5 Yıllık Deneyimin Analizi Emine AKSOY, Güliz ATAÇ, Emin MADEN, Nil TOKER, Tülin SEVİM S.B. İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL ÖZET 1998-2002 yılları arasında kliniğimizde akciğer kanseri tanısı konulan 772 erkek hastanın 18 (%2.3) inde histopatolojik olarak cilt metastazı saptanmıştır. Olguların yaş ortalaması 58.4 ± 9.3 (36-71) yıl idi. On (%55.6) olguda epidermoid karsinom, 3 (%16.7) olguda adenokarsinom, 1 (%5.6) olguda küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK), 2 (%11.1) olguda küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) ve 2 (%11.1) olguda malign epitelyal tümör saptanmıştır. Yediyüzyetmişiki olgu içinde epidermoid karsinom saptanan olguların %2.8 (10/352) inde, adenokarsinom saptanan olguların %1.7 (3/173) sinde, KHAK saptanan olguların %1 (1/105) inde, KHDAK saptanan olguların %2 (2/99) sinde ve malign epitelyal tümör saptanan olguların %4.7 (2/43) sinde cilt metastazı saptanmıştır. Beş olguya kemoterapi (KT) + palyatif radyoterapi (PRT), dört olguya PRT, bir olguya KT uygulanmıştır. Takip edilen sekiz olguda yaşam süresi ortalama 78.8 (10-210) gün olarak bulunmuştur. ANAHTAR KELİMELER: Akciğer kanseri, cilt metastazı, prognoz SUMMARY SKIN METASTASIS IN SEVEN HUNDRED AND SEVENTY TWO LUNG CANCER CASES: ANALYSIS OF A 5 YEAR EXPERIENCE Histopathologically determined skin metastasis was detected in 18 (2.3%) of 772 male patients who were diagnosed as lung cancer in our clinic between 1998 and 2002. Mean age of the cases was 58.4 ± 9.3 (36-71) years. The diagnoses were squamous cell carcinoma in 10 (55.6%) cases, adenocarcinoma in 3 (16.7%) cases, small cell lung cancer (SCLC) in 1 (5.6%) case, non-small cell lung cancer (NSCLC) in 2 (11.1%) cases and malignant epithelial tumor in 2 (11.1%) cases. In 772 cases, skin metastasis was determined in 2.8% (10/352) of cases diagnosed as squamous cell carcinoma, in 1.7% (3/173) of adenocarcinoma, in 1% (1/105) of SCLC, in 2% (2/99) of NSCLC, in 4.7% (2/43) of malignant epithelial tumor. Chemotherapy (CT) + palliative radiotherapy (PRT) was applied in five cases, PRT was applied to four cases and CT was given in one case. The median survey was found as 78.8 (10-210) days in eight cases who were followed up. KEY WORDS: Lung cancer, skin metastasis, prognosis 55
Aksoy E, Ataç G, Maden E, Toker N, Sevim T. GİRİŞ Her yıl dünyada yaklaşık 1 milyon kişi akciğer kanserinden ölmektedir. Amerika Birleşik Devletleri (ABD) nde kanserden ölüm nedenleri arasında akciğer kanserinin, kolon, meme ve prostat kanserine bağlı ölümlerin toplamından daha fazla olduğu saptanmıştır (1). Ülkemizde Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Derneği nin 1997 yılı verilerine göre akciğer kanseri tüm kanserlerin %17.6 sını oluşturmaktadır (2). İç organ kanserlerinde cilt metastazı gelişimi sık olmamakla birlikte, genel olarak diğer organlara metastaz yapan tüm kanserler cildi de tutabilir (3). Akciğer kanserinde cilt metastazı gelişimi nadirdir. Erkeklerde cilt metastazına neden olan kanserler arasında ilk sırada, kadınlarda ise meme kanserinden sonra ikinci sırada yer alır (3,4). Akciğer kanserli hastaların %1-12 sinde tanı anında cilt metastazı saptanır. Bazen hastalığın ilk bulgusu olarak görülebilir (3,5). Diğer metastatik durumlarda olduğu gibi cilt metastazının saptanması, primer hastalığın ileri evrede olduğunu gösterir ve kötü prognoz bulgusudur. Bu çalışmada, akciğer kanserine bağlı cilt metastazı saptanan hastalarımızın klinik özellikleri araştırılmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM 1998-2002 yılları arasında kliniğimizde akciğer kanseri tanısı konulan 772 erkek hastadan tanı sırasında cilt metastazı saptanan 18 hastanın dosyası retrospektif olarak incelendi. Yaş, semptomlar, akciğer kanseri tanı yöntemi, tümörün histopatolojik tipi ve radyolojik yerleşimi, cilt metastazı yerleşim yeri ve sayısı, diğer organlara metastaz varlığı, tedavi ve yaşam süresi araştırıldı. SONUÇLAR Yediyüzyetmişiki erkek hastanın 18 (%2.3) inde histopatolojik olarak cilt metastazı saptandı. Cilt metastazı saptanan hastaların yaş ortalaması 58.4 ± 9.3 (36-71) yıl idi. Cilt metastazlı hastaların genel özellikleri Tablo 1 de gösterilmiştir. En sık rastlanan histopatolojik tip epidermoid karsinomdu. Olguların cilt metastazı histopatolojik tipleri ve oranları Tablo 2 de gösterilmiştir. Hücre tipleri içinde en yüksek cilt metastazı oranı malign epitelyal tümörde, en düşük oran ise küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK) nde saptandı. Akciğer kanseri histopatolojik tiplerine göre cilt metastazı sıklığı Tablo 3 te gösterilmiştir. Hastalarımızda sırt ve göğüs ön duvarında görülen cilt lezyonları sıklıkla 1 cm den büyük nodüller şeklinde iken, saçlı deri, kulak derisi, dudak kenarı, kol iç yüz ve karın bölgesinde saptananlar daha küçük, ciltten kabarık eritemli lezyonlar şeklindeydi (Resim 1). Olguların 4 (%22.2) ünde birden fazla cilt lezyonu saptandı. Hastaların cilt metastazı yerleşim bölgeleri Tablo 4 te gösterilmiştir. Radyolojik olarak hastaların 16 (%88.8) sında kitle, 2 (%11.1) sinde atelektazi saptandı. Akciğer lezyonlarının 7 (%38.8) si sağ üst lobda, 4 (%22.2) ü sağ alt lobda, 4 (%22.2) ü sol alt lobda, 3 (%16.6) ü ise sol üst lobda, yerleşmişti. Hastalardan 5 (%27.7) inde diğer organlara da metastaz saptandı. Cilt metastazıyla birlikte bir hastada karaciğer, bir hastada akciğer, bir hastada kemik, bir hastada beyin ve akciğer, diğer bir hastada ise beyin ve kemik metastazı saptandı. Beş olguya kemoterapi (KT) + palyatif radyoterapi (PRT), dört olguya PRT, bir olguya KT ve diğer olgulara da semptomatik tedavi uygulandı. PRT cilt metastazı yanında beyin ve kemik gibi diğer organ metastazı olan olgulara da uygulandı. Takip edilen sekiz olguda yaşam süresi ortalama 78.8 (10-210) gün olarak bulundu. TARTIŞMA Akciğer kanserinde, cilt metastazı gelişimi karaciğer, beyin, kemik ve sürrenal metastazına göre daha nadir olmakla birlikte son yıllarda iç organ kanserleri içinde cilde en sık metastaz yapan organın akciğer olduğu belirtilmektedir (4). Akciğer kanserli hastaların %1-12 sinde cilt metastazı gelişir (3,5,6). Çalışmamızda tanı sırasında saptanan cilt metastazı sıklığı %2.3 olarak bulunmuştur. Cilt metastazı herhangi bir yaşta gelişebilir. Fakat sıklığı yaşla birlikte artar ve beşinci dekaddan sonra daha sık görülür. Farklı çalışmalarda ortalama yaş 57.5-65 yıl arasında bildirilmektedir (7,8). Çalışmamızda da hastalarımızın yaş ortalaması 58.4 yıl olarak saptanmıştır. Akciğer kanserinin histolojik tipine göre cilt metastazı sıklığı farklı serilerde değişiklikler göstermekte- 56
Yediyüzyetmişiki Akciğer Kanseri Olgusunda Cilt Metastazı: 5 Yıllık Deneyimin Analizi Tablo 1. Hastaların genel özellikleri. Histopatolojik Primer tümör Cilt metastazı Cilt metastazı Yaşam süresi Yaş tip lokalizasyonu sayısı lokalizasyonu Tedavi (gün) 1 50 KHDAK Sağ üst lob 1 Ekstremite Semptomatik 2 69 KHAK Sol alt lob 1 Ekstremite Semptomatik 10 3 57 KHDAK Sağ üst lob 1 Karın ön duvarı Semptomatik 20 4 54 Epidermoid Sağ üst lob 2 Ekstremite, pelvis Semptomatik 5 65 Adeno Sol üst lob 1 Sırt PRT 120 6 63 Epidermoid Sol üst lob 1 Baş Semptomatik 7 71 Epidermoid Sağ alt lob 1 Sırt PRT 30 8 65 Epidermoid Sol alt lob 1 Sırt Semptomatik 9 64 Epidermoid Sol alt lob 2 Sırt PRT 10 36 Adeno Sağ alt lob 1 Göğüs ön duvarı KT + PRT 11 50 Adeno Sağ üst lob 1 Sırt KT + PRT 12 66 MET Sağ üst lob 1 Göğüs ön duvarı KT + PRT 30 13 47 MET Sol alt lob 2 Boyun, sırt KT 14 67 Epidermoid Sol üst lob 1 Baş Semptomatik 210 15 58 Epidermoid Sağ üst lob 1 Baş Semptomatik 30 16 60 Epidermoid Sağ üst lob 1 Sırt PRT 180 17 64 Epidermoid Sağ alt lob 2 Baş KT + PRT 18 53 Epidermoid Sağ alt lob 1 Göğüs ön duvarı KT + PRT KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri, KHAK: Küçük hücreli akciğer kanseri, MET: Malign epitelyal tümör, KT: Kemoterapi, PRT: Palyatif radyoterapi. 57
Aksoy E, Ataç G, Maden E, Toker N, Sevim T. Tablo 2. Hastaların histopatolojik tipleri ve oranları. Sayı % Epidermoid karsinom 10 55.6 Adenokarsinom 3 16.7 MET 2 11.1 KHDAK 2 11.1 KHAK 1 5.6 KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri, KHAK: Küçük hücreli akciğer kanseri, MET: Malign epitelyal tümör. Tablo 4. Cilt metastazı lokalizasyonları. Sayı % Sırt 7 38.8 Baş 4 22.2 Ekstremite 3 16.7 Göğüs ön duvarı 3 16.7 Karın ön duvarı 1 5.6 Boyun 1 5.6 Pelvis 1 5.6 Tablo 3. Akciğer kanseri histopatolojik tipine göre cilt metastazı sıklığı. Cilt metastazlı hasta sayısı Hasta sayısı Sayı % Epidermoid 352 10 2.8 karsinom Adenokarsinom 173 3 1.7 KHAK 105 1 1.0 KHDAK 99 2 2.0 MET 43 2 4.7 Toplam 772 18 KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri, KHAK: Küçük hücreli akciğer kanseri, MET: Malign epitelyal tümör. Resim 1. Göğüs ön duvarında 1 cm den büyük cilt altı nodül. dir. Hidaka ve arkadaşları, 16 hastayı içeren serilerinde büyük hücreli karsinomların %10.3 (3/29) ünde, adenokarsinomların %3.1 (8/258) inde, KHAK ın %2.2 (2/91) sinde, epidermoid karsinomların %1.5 (2/189) inde ve diğer tiplerin %8.3 (1/12) ünde cilt metastazı geliştiğini bildirmiştir (6). Terashima ve arkadaşları da 34 akciğer kanserli olguda cilt metastazı sıklığını %10.3 (9/87) oranıyla en yüksek büyük hücreli karsinomda, %1.4 (5/348) oranıyla en düşük skuamöz hücreli karsinomda saptamıştır (3). Bu çalışmaların aksine Tatar ve arkadaşları ise 11 olgu içinde tip tayini yapılamayan küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) (%36.3) dışlandığında cilt metastazı sıklığını en yüksek epidermoid karsinomda (%27.2), en düşük büyük hücreli karsinom ve adenokarsinomda (%9.09) bulmuşlardır (7). Benzer şekilde Ediboğlu ve arkadaşlarının 15 olguluk serilerinde de epidermoid karsinom (%46.6) en yüksek, adenokarsinom ve malign epitelyal tümör (%6.6) en düşük saptanan histopatolojik tiplerdir (9). Çalışmamızda da tip tayini yapılamayan malign epitelyal tip tümörler dışlandığında en sık cilt metastazı yapan histopatolojik tipin epidermoid karsinom olduğu saptanmıştır. Epidermoid karsinom tanısı konulan 352 hastanın 10 (%2.8) unda cilt metastazı bulunmuştur. Metastatik lezyonlar sıklıkla göğüs, sırt, batın, kafa ve boyunda yerleşir (10). Bazı araştırmacılar bu duruma primer tümörün yayılma şekli ve tümörün yakınlığının etkili olduğunu, lezyonların sıklıkla primer tümöre komşu alanlarda geliştiğini belirtmişlerdir (8). Meme kanseri ve melanom gibi tümörler sıklıkla direkt yayılım, komşu tümörden giderek artan şekilde kademeli yayılım, direkt veya retrograd lenfatik emboli ve lenfatik tromboz yoluyla bölgesel cilt metastazına neden olurken; akciğer kanseri 58
Yediyüzyetmişiki Akciğer Kanseri Olgusunda Cilt Metastazı: 5 Yıllık Deneyimin Analizi hematojen yolla uzak cilt metastazına neden olmaktadır. Schoenlaub ve arkadaşları cilt metastazı gelişen 200 hastada yaşam süresini araştırdıkları çalışmalarında, hastaların 71 (%35.5) inde bölgesel ve 123 (%61.5) ünde uzak metastaz saptamışlardır (11). Serimizde ise olguların 3 (%16.6) ünde bölgesel, 15 (%83.3) inde uzak metastaz saptanmıştır. Aynı zamanda primer tümörün üst lobda olmasının hematojen yolla cilt metastazı gelişimini kolaylaştırdığı da öne sürülmüştür (5). Terashima ve arkadaşları hastaların %64.7 sinde, Tatar ve arkadaşları ise %63 ünde primer akciğer kanserinin üst lobda yerleştiğini bildirmişlerdir (3,7). Çalışmamızda olguların %55.5 inde primer tümör üst lob yerleşimliydi ve cilt lezyonları yedi hastada sırtta, üç hastada göğüs ön duvarında saptandı. Çalışmamızda epidermoid hücreli karsinom tanısı konulan üç olgu ve malign epitelyal tümör tanısı konulan bir olgu olmak üzere %22.2 oranında multipl cilt metastazı saptanmıştır. Olguların %75 (12/16) inde multipl cilt lezyonu tespit eden Hidaka ve arkadaşlarının çalışmasında ise metastazların altısı adenokarsinom, üçü büyük hücreli karsinom, biri epidermoid karsinom, biri KHAK ve diğer biri undiferansiye karsinomdur (6). Cilt metastazları nadiren KHDAK ın ilk bulgusu olarak ortaya çıkar (6,10). Genellikle eşlik eden uzak organ metastazları da saptanır ve prognozda oldukça kötüdür. Hidaka ve arkadaşları çalışmalarında 16 hastanın 15 (%93.7) inde kemik, beyin, akciğer ve karaciğer olmak üzere diğer organ metastazlarını saptamışlardır (6). Tatar ve arkadaşları ise cilt metastazı saptadıkları 11 hastanın hiçbirinde uzak organ metastazı tespit etmemişlerdir (7). Çalışmamızda 5 (%27.7) hastada uzak organ metastazı bulunmuştur. Beş hastaya KT + PRT, dört hastaya PRT ve bir hastaya KT uygulanmıştır. Takip edilen sekiz hastadan semptomatik tedavi verilen hastalarda ortalama yaşam süresi bir aydan kısa iken, PRT uygulanan iki hasta dört ve altı ay yaşamışlardır. Farklı kaynaklarda akciğer kanserinde cilt metastazı tanısından sonraki ortalama yaşam süresi 2.9-6 ay olarak belirtilmektedir (6,10). Schoenlaub ve arkadaşlarının çalışmasında akciğer, meme ve melanoma bağlı bölgesel cilt metastazında ortalama yaşam süresi 29 ay (median dokuz ay), uzak cilt metastazında 15.5 (median 4.2 ay) aydır (11). Çalışmamızda ortalama yaşam süresi 78.8 gün olarak bulunmuştur. Sonuç olarak; akciğer kanserinde hastalığın herhangi bir döneminde %1-12 oranında cilt metastazı gelişebilmektedir ve kötü prognoz bulgusu olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle akciğer kanseri ön tanısıyla izlenen hastalarda tespit edilen cilt lezyonlarının metastaz açısından değerlendirilmesi gereklidir. KAYNAKLAR 1. Alberts WM. Lung cancer guidelines. Chest 2003;123:1-2. 2. Kanser bildirimlerinin değerlendirilmesi 1993-1994. T.C. Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Daire Başkanlığı, Yayın No: 582, Ankara, 1997. 3. Terashima T, Kanazowa M. Lung cancer with skin metastasis. Chest 1994;106:1448-50. 4. Leffell DJ, Carucci JA. Management of skin cancer. In: De Vita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer principles & practice of oncology. 6 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001;1998. 5. Coslett LM, Katlic MR. Lung cancer with skin metastasis. Chest 1990;97:757-9. 6. Hidaka T, Ishii Y, Kitamura S. Clinical features of skin metastasis from lung cancer. Int Med 1996;35:459-62. 7. Tatar D, Güneş EY, Özacar R, Halilçolar H. Akciğer kanserinde cilt metastazları. Solunum Hastalıkları 2001;12:102-6. 8. Reyes CV, Jensen J, Eng AM. Fine needle aspiration cytology of cutaneous metastases. Acta Cytologica 1993;37:142-8. 9. Ediboğlu Ö, Arı G, Tuksavul F ve ark. Akciğer kanserli olgularımızda cilt metastazı. İzmir Göğüs Hastanesi Dergisi 2003;2:65-8. 10. Margolis ML. Non-small cell lung cancer-clinical aspects, diagnosis, staging, and natural history. In: Fishman AP, ed. Pulmonary diseases and disorders. 3 rd ed. New York: Mc Graw-Hill Book Company, 1998;1771. 11. Schoenlaub P, Sarraux A, Grosshans E, et al. Survival after the occurrence of cutaneous metastasis: A study of 200 cases. Ann Dermatol Venereol 2001;128:1310-5. Yazışma Adresi Emine AKSOY S.B. İstanbul Süreyyapaşa Göğüs Kalp ve Damar Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İSTANBUL e-mail: dremineaksoy@hotmail.com 59