AKUT HEMOLİTİK TRANSFÜZYON REAKSİYONU 2.HOKIT Ulusal Hemotoloji ve Hemotolojik Onkoloji Kemik İliği Transplantasyon Hemşireliği Kongresi *Sibel Biçim 1988 İ.Üni.SML mezunuyum. 1988-1995 yılları arasında İ.Üni. Anes.ve Reani. YBH olarak çalıştım. 1995 te ACB GYBÜ SH olarak çalışmaya başladım. 2011 yılında Lisans eğitimimi tamamladım. Akut Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (HTR) antijen-antikor reaksiyonu ile başlatılan; kompleman ve koagülasyon sistemlerinin aktive edildiği ve endokrin yanıtların başlatıldığı durumdur. Şok, Dissemine Intravasküler Koagülasyon (DIC) ve Akut Renal Yetmezlikle sonuçlanabilir. HTR lar daima verici kanın ABO tiplendirme ve tanımlanmasına nedeniyle ABO uyumsuz kan verilmesinden kaynaklanır. Platelet-fibrin trombüsleri sıklıkla böbreği etkiler. Diğer minör kan gruplarında uyumsuzluk sonucu da alloantikorlarla alıcıda hemoliz görülebilir. Sıklıkla titreme ile ateş birlikte görülür. Semptomların oluşması için 10 15 ml kan verilmesi yeterlidir. İlk işaret idrar kırmızılığı olup, birlikte sırt ağrısı görülebilir. Anestezi altındaki hastada tek belirti cerrahi kesi bölgesinde sızıntı şeklinde kanama olabilir. Dissemine intravasküler koagülasyona bağlı hipotansiyon veya hemoglobinüri görülebilir. Hemolitik reaksiyon nakledilen eritrositlerin immun aracılı yıkımı sebebiyle olur. Bir akut HTR daha önceden nakledilen hücrelere karşı antikor geliştirmiş alıcılarda oluşur.. Örneğin A grubu kırmızı hücrelerin B veya 0 grubu alıcılara nakledilmesi gibi, En çok ABO uygunsuz kan transfüzyonunda olduğu gibi, alıcının antikorları kompleman bağlarsa, akut intravasküler hemolitik transfüzyon reaksiyonu oluşur. Fizyopatolojisi Kompleman sistemi Ig M ya da kompleman bağlayıcı Ig G yapısında olan Anti-A ve Anti-B, Komplemanın C5-9 komponentine bağlanarak (membran atak kompleks) aktive olmasından sorumludur. C5-9 un bağlanması sonucu eritrositlerin membranında delik açılır. Su bu kanallardan içeriye girer ve ozmotik intravasküler lizis olur. Bu hemoglobinemi yapar, serbest hemoglobin böbreklerde temizlenir, hemoglobinüri olur. Bu iki belirti AIHTR nin tanınmasında önemlidir. AIHTR de şokun ciddi klinik belirtileri, hipotansiyon ve bronkospazm görülür. Bunun sebebi kompleman fragmanları, anaflatoksin, C3a C5a ve diğer inflamasyon mediatörleridir. Ek olarak renal iskemi olur. Bu da tübüler nekroz ve akut böbrek yetmezliğine neden olabilir. Renal iskemi, serbest hemoglobinin nitrik okside bağlanmasıyla artar. Nitrik oksit; endotel kaynaklı
gevşetici faktör (EDRF) olarak bilinen güçlü bir vazodilatördür. EDRF aktivitesi, güçlü vazokonstrüktör olan endotelinle denge durumundadır. Nitrik oksit bağlanınca renal vazokonstrüksiyon, tübüler nekroz ve böylece böbrek yetmezliğine sebep olur. Koagülasyon kaskadı aktive olduğu gibi, dissemine intravasküler koagulasyon (DIC) u da başlatabilir. Klinik semptomlar sitokinlerin aktive olmasıyla ilgilidir. Bunların içinde proinflamatuar sitokinler: İnterlökin-1 (IL-1), IL-6, IL-8 ve tümör nekroz faktör-alfa (TNF -α) vardır. Ateş, hipotansiyon, beyaz hücrelerin aktivasyonu ve pıhtılaşma kaskadının aktivasyonuna sebep olurlar. Nöroendokrin yanıt Antıjen-antikor kompleksleri Hageman faktörünü aktive eder, kinin sistemini etkileyerek bradikinin oluşturur. Bradikinin kapiller permeabiliteyi arttırır ve arterolleri dilate eder. Hipotansiyon ve immün komplekslerin direkt etkisiyle sempatik sinir sistemi uyarılır. Norepinefrin ve katekolaminler yükselir. Bu katekolamin erseptörlerin çok bulunduğu vasküler yatakta (renal,splanknik,pulmonerve kutanoz kapillerle ) vazokonstrüksiyon yapar. Koagülasyon sistemi Ag-Ab komplekslerinin Hageman faktörünü aktive etmasiyle veya direkt olarak uyumsuz eritrosıt stroması,dic yoluyla inrensek sistem aktive edilir. a)mikrodolaşimda trombüsler oluşur. b)fibrinojen,trombosit,fv ve FVIII harcanımı c)plazmin jenerasyonu ile fibrinolitik sistem aktivasyonu d)fibrin yıkım ürünleri oluşumu e)kontrol edilmeyen kanama görülür. Kan grubu uyuşmazlığı akut hemolizin tek nedeni değildir. Kanın uygun sıcaklıkta korunmamış olması, radyatör yad ışık kaynağının yanında bulunmuş, hızlı gitmesini sağlamak amacıyla kan torbasını elle sıkıştırmak, hastanın damarındaki iğnenin 18 numaradan ince olması hemolize neden olabilir. OLGU Ö.A. Yaşı: 38 Geliş şekli: Sedye ile Yaşam şekli: Aile yaşamı Yeterlilikleri: Fonksiyonel yetersizliği yok Alışkanlıkları: Yok Solunum sistemi: Nazal oksijen 2 lt Kas/iskelet sistemi: Normal Allerji: Yok Kullanmakta olduğu ilaçlar: Beloc 100 mg 1x1 Kardiyovasküler sistem: 2 yıldır Hipertansiyon Periferik vasküler sistem: Normal Gebelik sayısı: 3 Doğum sayısı: 3 Kürtaj sayısı: 1 Adet Görüyor mu? Evet Gastrointestinal sistem: Normal Doğum kontrol yöntemi: Yok Üriner sistem: Foley kateter mevcut Geçirilmiş Hastalık: Mide ülseri
Geçirilen Ameliyatlar: Sectıo 2006; Lıposunctıon 2010 Soy geçmiş: Annede ve Babada hipertansiyon var. Vital Bulgular: Ateş 36.5 C Nabız: 87/dk Kan basıncı: 90/60 mmhg Solunum Sayısı: 20/dk (Akciğer bazallerde bilateral krepitasyon) O2 Saturasyonu: % 98 Vücut Ağırlığı: 80 kg Boy: 1.73 cm Ağrı Değerlendirmesi: 2 (karın bölgesinde 4-5 st önce başlayan ağrı) Yatış Tanıları: Tanımlanmamış Akut Bronşit, Kalp yetmezliği, Akut Böbrek Yetmezliği, Kazanılmış Hemolitik Anemi Batın: Barsak sesleri aktif değil Ekstremite: Ayaklarda 2++ ödem mevcut. Beslenme: Normal Klinik izlem: 17.08.2010 Otuz sekiz yaşında bayan hastanın her iki alt ve üst ekstremitesine, karın ve sırt bölgesine başka bir hastanede Liposuction ameliyatı yapılmış. Ameliyat sonrası, kan grubu (O RH pozitif ) olan hastaya, ( A Rh pozitif) kan verilmiş. Hasta, transfüzyon sonrası Hipotansiyon ve şok tablosuyla ACB GYBÜ ne transfer edilmiş. Monitörize edilmiş, santral kateter, arter kanülü ve mesane sondası takılmış. Hastaya ıntravenöz steroid infüzyonu, sıvı replasmanı, 2 lt den nazal Oksijen başlanmış. Geliş Labaratuvar Bulguları; BUN (Üre): 25 mg/dl; Kreatinin: 2.59 mg/dl, Total Bilirubin: 3.26 mg/dl; İndirekt Bilirubin: 1.46 mg/dl; LDH:1648Ü/L; Protrombin zamanı (PT) 32.1 sn ; Aktivite PTT:25.3sn; INR: 3,26 Kan Gazı Değerleri ph: 7.317, pco2: 25.8; po2: 220; HCO3:14.7; BE: -12.8; Laktik asit: 10,6 Kullanılacak İlaçlar Beloc 100 mg 1x1; Cardura XL 4 mg 2x1 (LH); Zofer tb 4 mg 2x1; Emedur tb 3x1; Pantpas tb 40 mg 2x1, Meteospasmyl tb 3x1 17.08.2010: 4 lt/dk nazal O2 ile spontan solunumda. Ateş yok. TA: 120/70 mmhg steroid infüzyonu devam ediyor. SpO2: 99; NDS: 103/R; CVP: 0; sıvı, eritrosit süsp. ve TDP verildi. Oligüri ve ödemi var. 5 Ünite ES, 4 Ünite TDP verildi. Korse giydirildi. Bası yarası braden skalasına göre riskli (16 puan) olarak değerlendirildi. 18.08.2010: Şuur açık. Genel durumu aynı. Aralıklı bulantı kusmaları var. Hekim istemiyle antiemetik yapıldı.. Ödem ve cilt hassasiyeti var. İdrar çıkışı az. Hekim istemiyle diüretik verildi.
Hemodiyaliz yapılması planlandı. Tansiyonu normal olduğu için inotropik ajan kesildi. Yaklaşık 2 saat sonra tansiyon düştü. Yeniden inotrop başlandı. Bulantı kusması devam ediyor. Kalsiyumu düşük. Hekim istemiyle Kalsiyum amp uygulandı. Nefroloji konsültasyonu yapıldı. Günlük olarak BUN, kreatinin, elektrolitler, aldığı çıkardığı takibi edildi.. Şuur açık, koopere, deri ikterik, yaygın ödemi var, ateş yok. Tansiyon: 116/66 mmhg inotrop desteği devam ediyor. NDS: 92/dk; 1 lt/dk nazal O2 ile spontan solunumda. CVP: 6 cm Sıvı tedavisine rağmen oligürisi devam ediyor. 19.08.2010 Akciğer filmi çekildi. Hemodiyaliz uygulanmasına karar verildi. Ateşi 37.8 ödemlerinden sıvı sızıntısı var. Oral beslenmeye başlandı. Bulantı kusması yok. Sol juguler kateter takıldı..2 ünite Eritrosit Süspansiyonu verildi. 20.08.2010 Laboratuar bulguları: BUN:55 mg/dl; Kreatinin: 5.48 mg/dl; Total Bilirubin: 0.33 mg/dl; ALT: 49U/L; AST: 62 mg/dl; CRP: 11.57mg/dl; LDH:1648 Ü/L; Protrombin zamanı: 13.4 sn; Aktivite PTT: 90.9 sn; INR 1.07 Kan Gazı Değerleri ph 7.7.374; pco2 41.1; po2 :58.1; HCO3 23,4; BE -1.1; Lac.0,6 Hemodiyaliz uygulandı. 4000 lt sıvı ultrafiltrasyonu yapıldı. Oligürisi devam ediyor. Oral R3 alıyor. Triflo ile solunum egzersizi yaptırıldı. Eritrosit süspansiyonu verildi. 21.08.2010 Hemodiyaliz yapıldı. Yatak içinde mobilize edildi. Triflo ile solunum egzersizi yaptırıldı. 22.08.2010 Oligüri devam ediyor. Kreatinin: 4.88 mg/dl, BUN: 40 mg/dl Şuur açık, koopere spontan solunumda 3 L /dk oksijen alıyor. Ateş: 36,3; NDS: 75/dk; TA: 130/75 mmhg hemodiyalizle 5000 ml Ultrafiltrasyon yapıldı. Oral beslendi. Mobilize edildi. 23.08.2010 Genel durumu stabil. Hemodiyaliz yapıldı. Defekasyon yok. Ayağa kaldırıldı. Yoğun bakım içinde gezdi. 24.08.2010 Genel durumu stabil, kreatinin yüksek. Elektrolitler normal. Oligüri devam ediyor. Üriner sistem enfeksiyonu oldu. Siprofloksasin 400 mg /200 ml IV başlandı. Yatan hasta katına transfer edildi. 25.08.2010 Ateşi 38 C. Sodyum: 130; Kalsiyum:8; Fosfor: 5,5; Üre azotu (BUN) 70; 26.08.2010 Bilateral kollarda, lomber bölgede, pubiste, gluteal bölgede varolan ekimoz ve irritasyon nedeniyle dermatoloji konsültasyonu yapıldı. Perine bölgesinde yaygın hassasiyet ve ödem var. Hemodiyaliz yapıldı.lökositozu (18.1 mg/dl) var. Antibiyotikleri devam ediyor. Kreatinin 5.02 mg/dl 27.08.2010 Kreatinin 28.42; Albumin 2.8 ; Lökosit 15.1; Hemodiyalizle 5 lt çekilmiş.antibiyogram sonucuna göre antibiyotiğinin değiştirilmesi planlandı. Cilt yaraları için plastik cerrahi konsultasyonu istendi.. 28.08.2010 Lökosit 14.7, CRP 20.29 mg /dl.kreatinin 5.17 mg/dl 29.08.2010 /30.08.2010 CRP, ateş, lökosit ve kreatinin takibi devam ediyor. Hemodiyaliz yapıldı. Antibiyotiği değiştirildi. 30.08.2010 1 Unıte Eritrosit süsp. verildi.
31.08.2010 Anemi tedavisi yapıldı. 01.09.2010 1 Unıte Eritrosit süsp. verildi. Antibiyotik kullanımına bağlı oluşan vajinal akıntı nedeniyle Kadın Doğum konsultasyonu istendi. 08.09.2010 tarihinden sonra basınç yarası riski 22 puan, Az riskli olarak değerlendirildi. Mobilize edildi. 13.09.2010 da Sırtta ağrı, bacaklarda güç kaybı nedeniyle Fizik tedavi konsultasyonu istendi..rehabilitasyon planı yapıldı. ÖZET Metabolik asidozu tespit edilen hastaya idrarı alkalendirmek amacı ile İV Bikarbonat infüzyonu uygulandı. Oligüri gelişmesi ve kreatinin (5.48 mg/dl) değerlerinin artması üzerine diüretik verildi. Yoğun hemoliz tablosunda olan hastaya toplam 11 ünite Eritrosit Süspansiyonu ve 4 Ü TDP transfer edildi. Hastaya anüri gelişti. BUN, kreatinin değerleri arttı. Sıvı yüklendiği düşünülerek santral venöz kateter takıldı. Hastaya hemodiyaliz yapıldı. Hastaya tedavi süresi boyunca yedi kez hemodiyaliz yapıldı. Hastada bronşit ve karın cildinde sellülit gelişti. Böbrek yetmezliğine göre dozları ayarlanarak IV Antibiyotik tedavisi uygulandı. İdrar çıkış başladı. BUN, Kreatinin (1.64 mg/dl) değerleri düştü. Hastanın hemodiyaliz tedavisi sona erdi. Rehabilitasyon döneminde fizik tedavisi devam etti. Genel durumu düzelen, oral alımı başlayan, kreatinin değeri 1.5 mg/dl civarında seyreden hasta, poliklinikten takip edilmek üzere taburcu edildi. EK 1 HEMŞİRELİK BAKIM PLANI NEDEN HEDEF GİRİŞİMLER *Akciğerlerin yeterli oksijenlenmemesine bağlı solunum sıkıntısı *kan transfüzyonu reaksiyonuna bağlı hıpotansif durumu Hastanın SpO2 si 90-100 arası olacak Hastanın tansiyonu 120-90 mmhg ile 90-60 mmhg arası olacak Hasta monitorize edildi, SpO2 takibi yapıldı. Hastaya uygun pozisyon verildi. Hekim istemiyle uygun solunum desteği sağlandı. Hasta monitorize edildi. Hastanın tansiyonu takip edildi. Venöz geri dönüşü arttıran uygun pozisyon sağlandı. Hekim istemiyle uygun ınotrop infüzyonu yapıldı.
Hastalığa bağlı beslenme sorunu Kan ve kan ürünü transferine bağlı allerji gelişme riski İmmobilizasyona bağlı bası yarası gelişme riski İmmobilizasyona bağlı düşme riski Yeterli beslenme sağlanacak Hastada kan ve kan ürünü transfüzyonuna bağlı allerji Bası yarası Hasta düşmeyecek Böbrek koruyucu R3 planlandı. Hastaya kan/ kan ürünü takılmadan önce iki kişi ile cross-match kontrolü yapıldı. Hastanın vital bulguları 15 dk bir kontrol edildi. hastada kan/kan ürünü transfüzyonuna bağlı allerjik reaksiyon gelişirse transfüzyon sonlandırılacak Allerjik reaksiyonla ilgili doktora bilgi verilecek Hastanın genel vücut temizliği yapıldı. Yatak çarşafları ve önlüğü temiz tutuldu. Yatak çarşafları ve önlüğü kırışıklık düzeltildi. Pozisyonları uygun şekilde verildi. Deri bütünlüğü korundu. Nemlendirici ve koruyucu kremler kullanıldı. Düşme riski değerlendirildi, kol bandı takıldı. Yatak frenleri kapatıldı. Yatak kenarları kaldırıldı. Hastanın bakımları en az iki kişiyle verildi. Ortamın aydınlık olması sağlandı. Vital bulguları takip edildi. Oral alıma bağlı aspirasyon riski Hasta aspire etmeyecek Hasta beslenme esnasında oturur pozisyon verildi. Yemek aralarında su içirildi. Az az ve sık sık beslendi. Aspire etme riski değerlendirldi. Gerektiğinde öksürtüldü.
Aspire ederse hekime haber verilecek. *Arter katetere bağlı enfeksiyon gelişme riski IV katetere bağlı enfeksiyon gelişme riski Hemodiyaliz kateterine bağlı enfeksiyon gelişme riski *Mesane sondasına bağlı enfeksiyon riski Hastada arter katetere bağlı enfeksiyon Hastada IV katetere bağlı enfeksiyon Hastada hemodiyaliz kateterine bağlı enfeksiyon Hastada enfeksiyon oluşmayacak Arter kateteri aseptik koşullarda takıldı. Hastanın ateşi takip edildi. Arter kateter girişi enfeksiyon belirtileri yönünden izlendi. (ödem, kızarıklık) Kateter pansumanları aseptik koşullara uygun yapıldı. IV kateter aseptik koşullarda takıldı. Hastanın ateşi takip edildi. IV kateter girişi enfeksiyon belirtileri yönünden izlendi. (ödem, kızarıklık) Kateter pansumanı aseptik koşullara uygun yapıldı. Hemodiyaliz kateteri aseptik koşullarda takıldı. Hastanın ateşi takip edildi. Hemodiyaliz kateteri girişi enfeksiyon belirtileri yönünden izlendi. (ödem, kızarıklık) Kateter pansumanı aseptik koşullara uygun yapıldı. Ateş takibi yapıldı. Gerektiğinde Perine ve mesane sondası bakımları yapıldı. İdrar torbası mesane seviyesinden aşağıda tutuldu. İdrar torbası yere temas etmedi.
*İnvaziv girişimlere bağlı ağrı riski İmmobilizasyona bağlı genel hıjyen gereksinimi Hastanın ağrısı 0-4 arası olacak Hastanın genel hijyen gereksinimi olmayacak Hastaya uygun ağrı skalası belirlendi. Hastanın ağrısının niteliği, şiddeti sorgulandı. Hekim istemiyle hastaya uygun analjezik uygulandı. Hastanın genel hijyen gereksinimi saptandı ve karşılandı. Hastanın günlük vücut bakımı yapıldı. Hasta mahremiyetine dikkat edildi. Hastanın günlük aktivitelere katılımı sağlandı. EĞİTİMLER Ağrı yönetimi İlaçların emin ve etkin kullanımı Düşme riski El yıkama Tıbbi ekipmanın emin ve etkin kullanımı Diyet ve beslenme (böbrek koruyucu kardiyak R3) Diyet ve beslenme (böbrek koruyucu kardiyak R3) İzolasyon uygulamaları Rehabilitasyon uygulamaları Diyaliz işlemi (süre, hasta üzerine etkileri, cihaz,filtre...) Diyaliz tedavi programı (diyaliz süresi,haftalık diyaliz sayısı...) Diyaliz işleminin hasta üzerine etkileri (hipotansiyon,bulantı,kusma, baş ağrısı...) Laboratuar sonuçları ve hepatit serolojisi Diyalizin akut ve kronik komplikasyonları Diyaliz komplikasyonları (akut ve kronik komplikasyonlar...) Taburculuk eğitimi Tedavi programı Diyaliz eğitimlerin diyaliz işleminin hasta üzerine etkileri Vasküler giriş yolu ve korunma yolları Laboratuar sonuçları ve hepatıt serolojisinin izlemi KAYNAKLAR http:// www. Saglikweb.com/tedavi. onerileri/kan.nakli.reaksiyonlari.asp. 08.10.2010 Arslanö-Transfüzyon Tıbbında Yapılan Temel Hatalar 10.Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu http://www.millipediatri.org.tr/bildiriler/pp.387.htm 08.10.2010 www.tranfusionguidelines.org.uk M.Cem Ar, Hülya Bilgen, Tuğhan Utku, Kanın Klinik Kullanımı, İstanbul 2005 Bilgen H.(2005)TransfusionTherapy.Miller's AnaesthesiaPp:1799-1830 Kunyon M.(2004). Blood Transfusion Risks in Intensive Care Unit.Crit. Care Clin. Rec. 8:169-263