The Journal of the CHIlC '1 ISSN 1302-9940 "-i 1\, i~ ~ "'---t,
Çocuklarda Tekrarlayan Pnömonilere Yaklasim Zeynep TAMAY *, Ahmet AKÇA Y **, Ülker ÖNES *** Çocuklarda Tekrarlayan Pnömonilere Yaklasim Çocuklarda pnömoni, gelisen ve gelismekte olan ülkelerde hala ana saglik problemlerinden birini olusturmaktadir. Bir yil içerisinde iki kez veya herhangi bir zaman diliminde toplam üç kez pnömoni geçirilmesi tekrarlayan pnömoni olarak tanimlanir. Tekrarlayan pnömonide iki pnömoni atagi arasinda radyolojik olarak tam iyilesme görülür. Bir çocukta tekrarlayan pnömoni düsünülüyorsa, altta yatan bir hastalik aranmalidir. Ayrintili öykü,fizik muayene, çekilmis bütün akciger grafilerinin degerlendirilmesi taniyi kolaylastinr. Pnömoninin seyri, sikligi, lokalizasyonu ve ciddiyeti altta yatan hastaligi saptamada seçilecek tani yöntemlerini belirlemeye yardimci olur. Anahtar kelimeler: Çocuk, pnömoni, tekrarlayan pnömoni Practical Approach to Recurrent Pneumonia in Children Pneumonia is a major cause of morbidity in developed and developing countries in children. Recurrent pneumonia is defined as two episodes of pneumonia within a 12-month period or three episodes at any time with radiographic elearing between episodes. When a pediatrician isfaced with a child with suspected recurrent pneumonia, an underlying disease process should be sought. Successful management depends on a careful history, physical examination, and a complete review of all available chest radiographs. The pattern,frequency, localization, severity of pneumonia can guide the physician in choosing the diagnostic studies most likely to identify an underlying etiology. Key words: Children, pneumonia. recurrent pneumonia Tanimlama Çocuklarda pnömoni gelismis ve gelismekte olan ülkelerde hala ana saglik problemlerinden birini olusturmaktadir (1,2).Pnömoniye yakalanan çocuklar çogunlukla tamamen düzelirse de, bir grup çocukta pnömoni tekrar eder veya beklenen sürede düzelmez. Bir yil içerisinde iki kez veya herhangi bir zaman diliminde toplam üç kez pnömoni geçirilmesi tekrarlayan pnömoni olarak tanimlanir. Tekrarlayan pnömonide iki pnömoni atagi arasinda radyolojik olarak tam iyilesme görülür. Eger radyolojik kontrol yapilamadi ise, iki pnömoni atagi arasinda tamamen semptomsuz bir aylik bir sürenin olmasi gerekir. Pnömoni sebat eder, semptom ve bulgular tamamen düzelmez, beklenenden daha uzun sürerse, tam düzelmeyen "persistan pnömoni" olarak adlandirilir (1,3,4).Pnömoninin radyolojik olarak tam düzelme süresi etiyolojik ajana göre degisir. Örnegin, respiratuvar sinsisyal virüs veya parainfluenza virüsünün neden oldugu * Istanbul Üniversitesi, Istanbul Tip Fakültesi, Çocuk Sagligi ve Hastaliklan Anabilim Dali, Pediatrik Allerji ve Gögüs Hastaliklan,Uzm.Dr. ** Pamukkale Üniversitesi, Pamukkale Tip Fakültesi, Çocuk Sagligi ve Hastaliklan Anabilim Dali, Yrd. Doç. Dr. *** Istanbul Üniversitesi, Istanbul Tip Fakültesi, Çocuk Sagligi ve Hastalikjan Anabilim Dali, Pediatrik Allerji ve Gögüs Hastaliklari, Prof. Dr. viral pnömoni 2-3 haftada düzelirken, adenovirüs-21 ile olan pnömonide radyolojik düzelme 12 aya kadar uzayabilir. Çocukluk çagi pnömonilerinde neden olan etkeni saptamak her zaman mümkün olmaz. Bir pnömonide radyolojik (lober, segmental veya diffüz) tutulum uygun genis spektrumlu antimikrobik tedavisi altinda 2 hafta veya daha uzun bir süre geçmesine ragmen ayni kaliyor veya daha da kötüye gidiyorsa, mutlaka altta yatan nedenin arastirilmasi gerekir. Epidemiyoloji ve Etiyolojik Tanilar Eigen ve ark. (5) Indianapolis' de, hastaneye tekrarlayan veya düzelmeyen pnömoni nedeniyle basvuran 81 çocugun kayitlarini incelemis, altta yatan nedenin % 25'inde saptandigini, % 75'inde saptanamadigini bildirmistir. Altta yatan en sik neden (% 10) serebral palsiye bagli aspirasyon pnömonisi ve/veya gastroözofageal reflü olarak bulunmus, bunu onarilmis konjenital yapisal bozukluklar (trakeaözofageal fistül, vasküler halka vb), immun yetersizlikler ve diger nedenler takip etmistir. Alna yatan nedenin saptanamadigi grup tekrar hastaneye çagrilip degerlendirildiginde, bu grubun yarisina yakininin (% 42) allerjik oldugu veya ailesinde astim bulundugu gözlenmis, teste gelenlerin % 92'sinde brons hiperreaktivitesi belirlenmistit. Bu çalisma, çocuklarda tekrarlayan 10
pnömonide astimin siklikla karsilasilan nedenlerden biri oldugunu vurgulamaktadir. Owayed ve ark. (6) Toronto'da pnömoni nedeniyle hastaneye yatan 2,592 çocugun kayitlarini incelemis, % 8'inin tekrarlayan pnömoni kriterlerine uydugunu bildirmistir. Bu çocuklarin % 92'sinde yatis sirasinda veya öncesinde altta yatan neden tespit edilmis, en sik neden yine serebral palsiye bagli aspirasyon pnömonisi (% 48) olarak kaydedilmis, bunu immun yetersizlikler (% 10), konjenital kalp hastaliklari (% 9), astim (% 8), pulmoner anomaliler (% 8), gastroözofageal reflü (% 5) ve orak hücreli anemi (% 4) takip etmistir. Altta yatan nedenin hemen bulunamadigi ve ileri tetkiklerin gerektigi vakalarin yarisindan fazlasinda astim saptanmis, bunu aspirasyon sendromlari ve gastroözofageal reflü izlemistir. Bu çalismada da çocuklarda tekrarlayan pnömoni de astim ve gastroözofageal reflünün ayirici tanida ilk siralarda yer aldigi gözlenmistir. Hindistan' da yapilan retrospektif bir incelemede tekrarlayan pnömoni nedeniyle yatirilan 70 çocugun % 85'inde altta yatan tani aspirasyon sendromlari (% 24), immun yetersizlikler (% 16), astim (% 14) ve yapisal anomaliler (% 9) olarak bulunmustur (7). Türkiye'den Çiftçi ve ark. (8) tekrarlayan pnömoni tanisiyla yatirilan 788 çocugun hastane kayitlarini incelemis, bunlarin arasinda tekrarlayan pnömoni oranini % 9 (71 çocuk) olarak bildirmistir. Bu vakalarin % 85'inde altta yatan neden bulunmus ve en sik nedenler bronsiyal astim (% 32), gastroözofageal reflü (% 15), konjenital kalp hastaliklari (% 9) ve immun yetersizlikler Klinik Degerlendirme (% 10) olarak belirtilmistir. Tekrarlayan pnömoni ile basvuran çocukta perinatal döneme ait olaylar, beslenme öyküsü, geçirilmis hastaliklar, cerrahi girisimler, astim, allerjik hastaliklar yönünden aile öyküsü ve çevresel faktörler ayrintili olarak sorulmalidir. Çocugun allerjenlere, toksiniere, sigara gibi irritanlara maruz kalip kalmadigi ögrenilmelidir. Özellikle sigara dumanina sürekli maruz kalan çocuklarda solunum yollarinin savunma sistemi baskilanir. Bu da solunum yolu infeksiyonlarina zemin hazirlar. OkuL, okula giden kardes varligi yine solunum yolu infeksiyonlarina maruziyeti artirir. Pnömoninin klasik semptom ve bulgularinin yani sira fizik muayenede altta yatan hastaliga ait eslik eden bulgular ve semptomlar yol gösterici olabilir. Gögüs ön-arka çapinin artmasi astim veya kistik fibroz gibi kronik obstrüktif hava yolu hastaligini isaret eder. Çomak parmak varliginda kistik fibroz, siliyer diskinezi veya immun yetersizlik gibi bronsektaziye yol açmis hastaliklar düsünülür. Büyüme gelisme geriliginde yirie kistik fibroz ve immun yetersizlik ön plana çikar. Nöromüsküler hastaligi olan çocuklarda aspirasyon sendromlari siklikla tekrarlayan pnömoniye yol açar. Genel durumu, büyüme ve gelismesi normalolan ve saglikli görünen bir çocukta altta yatan en sik neden astimdir. Böyle vakalarda allerji açisindan ayrintili öykü alinmali, fizik muayenede gözalti morluklari, egzema ve deri kurulugu gibi atopik bulgular aranmalidir. Tekrarlayan pnömonide çocugun yasi da altta yatan hastaligi belirlemede yardimcidir. Sütçocugunda öncelikle anatomik anomaliler dislanmali, astim ve gastroözofageal reflü düsünülmelidir (1,11). Klinik ve fizik muayene bulgulari pnömoni tanisini koydursa da, pnömoninin yayginligini saptamak için akciger grafisi çekilmelidir. Akciger grafisini degerlendirmeden pnömoninin fokal veya diffüz tutulum gösterdigini, tekrarlayici veya persistan karakterde oldugunu ayirmak mümkün degildir. Ayrintili öykü ve fizik muayene, çekilmis bütün akciger grafilerinin karsilastirilarak, degerlendirilmesi ile tekrarlayan pnömoni tanisinda altta yatan olasi faktörlere yönelik destekleyici ve tanikoydurucu laboratuvar testleri istenir. Laboratuvar Degerlendirme Tekrarlayan pnömoni de altta yatan nedeni bulmak için mutlaka ileri tetkiklere gereksinim vardir. Tam kan sayimi, eritrosit sedimentasyon hizi ve kan kültürleri akut dönemde tedaviyi belirlemede yararlidir. Solunum fonksiyon testi akciger fonksiyonunu ölçmede ve astim.tanisinda yardimci olabilir. Akut ve düzelme döneminde çekilen gögüs grafileri tutulumun lokalizasyonu ve yayginlik derecesini sapta- 11
r Çocuk Dergisi 5(1):10-14, 2005 mada, ilk bulgularin tamamen düzelip düzelmedigini degerlendinnede yardimcidir. Radyolojik tutulurnun lokalizasyonu ve yayginlik derecesi yapilacak tetkiklerin önceligini belirler. Pnömoni tek bir lobda fokal olarak tekrarliyorsa, bir intraluminal tikaniklik, lümene distan basi veya lümen içi anatomik bir anomali kuvvetle olasidir (Tablo 1). Fokal tutulurnda en sik neden intraluminal tikanikliktir. En sik intraluminal tikaniklik nedeni ise, yabanci cisim aspirasyonudur. Yabanci cisim aspirasyonu, öykü ve fizik muayene bulgulari ile akut dönemde hemen taninsa da bazen tani haftalar veya aylarca gecikebilir. Sütçocugu veya oyun çocugunda akcigerin ayni bölgesinde tekrarlayan ve antibiyotiklere cevap veren pnömonide yabanci cisim aspirasyonu mutlaka ayirici tanida düsünülmeli, öykü israrli bir sekilde irdelenmelidir. Aspirasyon aile tarafindan gözlemlenmis olsa da, araya asemptomatik dönem girdiginde unutulabilir veya aile olaya hiç tanik Tablo 1. Fokalolarak tekrarlayan pnömonide etiyoloji. 1. Intraluminal tikaniklik a. Yabanci cisim b. Mukus tikaçlan c. Bronkomalazi veya bronsiyal stenoz d. Tümör - Brons adenomu 2. Eksternal basi a. Lenfadenopati. - Infeksiyon (tüberküloz veya mantar) - Lenfoma b. Damarsal basilar -Vaskülerhalka c. Kardiyak genisleme 3. Anatomik anomaliler a. Hava yolu anomalileri - Bronkomalazi - Bronsiyal stenoz b. Bronkojenik kist c. Konjenitallober amfizem d. Konjenital kistik adenomiltoid malformasyon e. Pulmoner sekestrasyon Tablo 2. Akcigerin birden fazla bölgesinde veya diffüz olarak tekrarlayan pnömonide etiyoloji. 1. Astim 2. Aspirasyon sendromlan 3. Kistik fibroz 4. Siliyer diskinezi 5. Konjenital kalp hastaligi 6. Immun yetersizlikler 7. Pulmoner hemosideroz 8. Orak hücreli anemi 9. al-antiripsin eksikligi 10. Hipersensitivite pnömonisi olmayabilir. Bu durumda öykü olmasa da rijid bronkoskopi yapilmalidir. Yabanci cisim disinda mukus tikaçlari, bronkomalazi veya bronsiyal stenoz lümen içi tikanikliga neden olabilir. Tüberküloz veya lenfoma da mediastinel ve hiler lenfadenopatiler brons lara distan basi yaparak tekrarlayan pnömoniye neden olabilir. Akcigerin konjenital yapisal anomalileri, konjenital kalp hastaliklari ve vasküler halka gibi anatomik bozukluklar da tekrarlayan pnömoniye yol açabilir (9,10). Aspirasyon, gastroözofageal reflü ve diger özofageal anomaliler, immun yetersizlikler, mukosiliyer bozukluklar gibi birçok neden pnömoninin diffüz seyretmesine veya birden fazla lobu tutmasina yol açabilir (Tablo 2). Etiyolojinin aydinlatilmasi için testlerin hepsi ayni anda istenmemeli, düsünülen taniya yönelik tetkikler asamali olarak planlanmalidir (Sekil 1). Örnegin, bronsektazilerin oldugu diffüz tutulumda kistik fibrozu dislamak için mutlaka ter testi planlanmalidir. Ancak, ayni tablo DÖromotorgeriligi olan bir çocukta söz konusu ise, olasi tani yutma disfonksiyonu ve/veya gastroözofageal reflüye bagli aspirasyon sendromlari olacaktir. Baryumlu yutma grafisi, 24 saatlik ph prob çalismasi, fleksibl endoskopi ile yutmanin degerlendirilmesi taniya yardimci olur. Mukus tikaçlarinm yol açng:. furldi bölgelerde tekrarlayan atelektazilerle seyreden bir vakada astim, siliyer diskinezi, kistik fibroz akla gelmelidir. Astim açisindan solunum fonksiyon testleri, IgE, allerjik deri testleri ile atopinin degerlendirilmesi veya antiastmatik tedaviye yaninn degerlendirilmesi taniyi destekler. Siliyer disfonksi)"oildüsünillüyorsa sakkarin testi yapilmali, naza! biyopsi ile elde edilen epitelin siliya hareketleri degerlendinlmelidir. Eger pnömoni ender hastalik etkeni OLanpatojenlerle olusuyorsa, diger organlarda da infeksiyon saptaniyorsa immun yetersizlikler düsünill.melidir.immunoglobulinlerin kantitatif tayini..wc tan sayimi ve periferik yaymanin degerlendirilmesi ile ;atosiderin tayini, T ve B hücre sayilari, gecilrnris asiri duyarlilik testleri ve kompleman sisteminin degerlendirilmesi ile taniya gidilebilir. SONUÇ Tekrarlayan pnömoni sikligi hastaneye yatirilan pnömoni vakalarinin % 8-9'unu olusturur. En sik nedenler bronsiyal astim, aspirasyon sendromlari, gastro- 12
Sekil i. Tekrarlayan pnömoniye yaklasim. Öykü Fizik muayene Akciger grafisi Tekrarlayan t Astim?? pnömoni Tam kan sayimi Sedimentasyon Balgam kültürü Hemokültür Solunum fonksiyon testi Allerjik deri testi, spige Brankodilatöre yanit Tekanatomikbölge Diffüz tutulum Brankoskopi PPD Ter testi Ekokardiyografi MR anjiyografi/anjiyografi G Nedene yönelik tetkik Aspirasyon pnömonisi Baryumlu yutma grafisi 24 saatlik ph prob Fleksibl endoskopi ile yutmanin degerlendirilmesi BAL'de lipid yüklü makrofaj bakilmasi Kistik fibraz Ter testi Immun yetersizlik IgA, IgM, IgG, IgE IgG alt gruplan PPD, Candidin CD markirlan HIV NBT Siliyer diskinezi Nazal siliyer biyopsi özofageal reflü, immun yetersizlikler ve konjenital yapisal anomalilerdir. Tekrarlayan pnömoni ile. basvuran bir çocukta ayrintili öykü ve fizik muayenenin yani sira eski ve yeni filmleri içeren kapsamli bir radyolojik degerlendirme ile çok önemli ipuçlari yakalanabilir. Eski ve yeni filmlerin karsilastirilmasi ile hastaligin diffüz veya fokal bir tutulum mu gösterdigi, tekrarlayici veya sebat edici özellikte mi oldugu hakkinda degerlendirme yapilir. Bu bilgilerin isigi altinda süphelenilen, altta yatan faktöre göre tetkiklerin önceligi belirlenir. Genel durumu iyi olan ve saglikli görünen bir çocukta tekrarlayan infiltrasyonlara en sik astim yol açar. Ayrintili öykü, fizik muayene ve solunum fonksiyon testleri ile tani çogunlukla konulabilir ve diger tetkiklere gerek kalmaz. KAYNAKLAR i. Sheares BJ. Recurrent pneumonia in children. Pediatric Annals 2002; 31: 109-14 2. Paramesh H. Practical approach to recurrent respiratory infections. Indian J Pediatr 1996; 63: 181-7. 3. RegeImann W. Diagnosing the cause of recurrent and persistent pneu!ll nia in children. Pediatric Annals 1993; 22:9:561-8. 4. Savas i. Yavas gerileyen, düzelmeyen ve tekrarlayan pnömoniler. Toraks Dergisi 2000; i: 81-6. 5. Eigen H, Laughlin JJ, Homrighausen RN. Recurrent pneumonia in children and its relationship to bronchial hypereactivity. 13
Pediatrics 1982; 70: 698-704. 6. Owayed AF, Campbell DM, Wang EEL. Underlying causes of recurrent pneumonia in children. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 190-4. 7. Lodha R, Puranik M, Natchu UC, Kabra SK. Recurrent pneumonia in children: clinical profile and underlying causes. Acta Paediatr 2002; 91: 1170-3. 8. Çiftçi E, Gunes M, Koksal Y, Ince E, Dogru U. Underlying causes of recurrent pneumonia in Turkish children in a university hospital J Trop Pediatr 2003; 49: 212-5. 9. Kravitz RM. Congenital malforrnations of the lung. Pediatr Clin North Am 1994; 41: 453-72. 10. Önes Ü. Kebudi R. Salman)'i, et al. Sol akcigerde lober agenezi ve lober hipoplazi vakasi. Istanbul Tip Fakültesi Mecmuasi 1990; 53: 145-54. 11. Önes Ü, Güler N, Yücer G, Salman N, Yalçin I. Çocuklarda gastroözofageal reflü; tekrar eden pnömonilerdeki rolü ve tedavisi. Türkiye Klinikleri 8. Gastroenterohepatoloji Dergisi 1992; 3: 8 1-