OVERLAP SENDROMU Dr. Gökhan Kırbaş Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Bozuklukları Merkezi TORAKS DERNEĞİ UYKU BOZUKLUKLARI ÇALIŞMA GRUBU MERKEZİ KURSLAR 2007 ANKARA
UYKUDA SOLUNUM Solunum sisteminde rezistansın arttığı, Solunum hızı ve ritminin bozulduğu, Kimyasal ve mekanik reseptörlerin duyarlılığının ve ventilasyonun azaldığı, Kan gazlarında olumsuz değişikliklerin yaşandığı bir dönemdir
UYKU KORTİKAL UYARI KEMORESEPTÖR DUYARLILIĞI SOLUNUM MOTOR NÖRON SOLUNUM KASLARI AKCİĞER MEKANİKLERİ HAVAYOLU DİRENCİ FRC, V/Q İLİŞKİSİ HİPOVENTİLASYON HİPOKSEMİ HİPERKAPNİ
UYKUDA SOLUNUM VENTİLASYONDAKİ DEĞİŞİKLİKLER Uykuda belirgin olarak hipoventilasyon vardır NREM uykusunda dakika ventilasyonu % 5-10 oranında azalır Fazik REM uykusunda dakika ventilasyonu % 40 oranında azalır
UYKUDA SOLUNUM KAN GAZLARINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER PCO 2 2-8 mmhg kadar yükselir PO 2 3-10 mmhg kadar azalır SaO 2 % 1-2 kadar azalır
UYKUDA SOLUNUM SOLUNUM HIZI VE RİTMİ NREM evre 1-2 de solunum düzensizdir, Cheyne-Stokes solunumuna benzer NREM evre 3-4 de solunum otonom sinir sisteminin kontrolündedir ve düzenlidir REM de özellikle fazik evresinde tekrar düzensizleşir TV azalır, solunum hızlı ve yüzeyeldir
UYKUDA SOLUNUM KEMOSENSİTİVİTE Uykuda hipoksik ve hiperkapnik ventilatuar yanıtlar azalır Hiperkapnik ventilatuar yanıtta NREM döneminde % 20-50 lere varan azalma REM döneminde daha da kötüleşir
UYKUDA SOLUNUM METABOLİZMA Uyku sırasında azalan metabolizma hızına bağlı olarak ventilasyonda azalır
UYKUDA SOLUNUM FONKSİYONEL REZİDÜEL KAPASİTE REM döneminde solunum kasları hipotonisi nedeni ile FRK azalır Supin pozisyonundaki uykuda FRK en düşük değerindedir
UYKUDA SOLUNUM AROUSAL YANITI Uykuda arousal oluşumunda hiperkapni hipoksemiden daha önemlidir! PCO 2 de 6-15 mmhg lık artış arousala neden olurken, SaO 2 ninnormal erişkinde % 75 e kadar düşmesi gerekir!
NOKTÜRNAL OKSİJEN DESATÜRASYONU (NOD) -1 Gündüz hipoksemisi olmayan veya gündüz hipoksemisi PO 2 60 mmhg olan KOAH lılarda, kayıt süresinin % 30 dan fazlasında, SaO 2 nin % 90 ın altına düşmesi noktürnal oksijen desatürasyonu (NOD) olarak tanımlanmıştır Weitzenblum E, Chaouat A, Charpentier C, et al. Sleep-related hypoxemia in chronic obstructive pulmonary disease: causes consequences and treatment. Respiration 1997; 64 (3): 187-193 Levi-Valensi P, Weitzenblum E, Rida Z. Sleep- related oxygen desaturation and daytime pulmonary haemodynamics in COPD patients. Eur Respir J 1992; 5: 301-307
NOKTÜRNAL OKSİJEN DESATÜRASYONU (NOD) -2 NOD NEDENLERİ Alveoler hipoventilasyon Ventilasyon/perfüzyon (V/Q) dengesizliği FRC de azalma Sekresyonlar Havayolu direncinde artış Ölüboşluk artışı OVS
NOKTÜRNAL OKSİJEN DESATÜRASYONU (NOD) 3 Normal erişkinlerde uykudaki oksijen desatürasyonu % 1-2 kadardır NOD özellikle KOAH da önemli! SaO 2, KOAH da uykunun NREM döneminde % 3-5 ve REM döneminde % 10-50 ye varan derin düşüşler (spike patern) gösterir
NOKTÜRNAL OKSİJEN DESATÜRASYONU (NOD) -4 Uyanıkken belirgin hipoksemisi olanlarda uyku sırasında hipoksemi daha da derinleşecektir NOD lar belirgin gündüz hipoksemisi (PO 2 60 mmhg) olan hiperkapnik tip KOAH lılar (blue bloater) için karakteristiktir! FEV1/FVC oranı % 65'in altında olanlarda gece desatürasyonlarının görülme riski yüksektir!
KOAH DA REM UYKUSUNDA SPIKE DESATÜRASYONLAR
KOAH ve UYKU 1 KOAH da Noktürnal Oksijen Desatürasyonu Sonuçları Pulmoner Hipertansiyon Sekonder polisitemi Kardiyak disritmiler Uykuda ölüm gözlenir
KOAH ve UYKU 2 KOAH'ta gece ortaya çıkan dasatürasyon dışında uyku latansı uzar, uyku etkinliği ve toplam uyku süresi azalıır KOAH'ta uykuyu bozan faktörler: İlaçlar Depresyon Sedanter hayat tarzı kötü uyku hijyeni Yaşlılığa bağlı etkiler Hipoksemi Öksürük
KOAH + OSAS da NOD -I Noktürnal oksijen desatürasyonu yapan KOAH + apne ve hipopnelerin eşlik ettiği noktürnal oksijen desatürasyonu ile seyreden OSAS = DERİN NOD=ŞİDDETLİ HİPOKSEMİ
KOAH + OSAS da NOD -II Gündüz hipoksemisinin hafif dereceli olduğu KOAH olgularında bile OVS var ise bu durum ciddi kardiyopulmoner fonksiyon bozukluğuna yol açacaktır
KOAH + OSAS da NOD -III OSAS da noktürnal oksijen desatürasyonları özellikle REM döneminde derinleşen testere dişi (saw-tooth) paterni şeklinde görülürken, overlap sendromunda daha geniş oksijen desatürasyonları saptanır
OSAS da testere dişi (saw-tooth) paterni şeklinde noktürnal oksijen desatürasyonları
OVERLAP SENDROMU TANIM 1 1985 yılında ilk kez FLENLEY tarafından OSAS ile birlikte astım, kistik fibrozis, interstisyel pulmoner fibrozis gibi solunum sistemi hastalıklarının beraber seyretmesi OVERLAP SENDROMU (OVS) olarak isimlendirildi.
OVERLAP SENDROMU TANIM 2 KOAH, dünyada ölüm nedenleri arasında dördüncü sırada Uyku apne sendromu, en az astım bronşiale ve diabet kadar sık görülüyor. Obstructive sleep apnea syndrome is associated with metabolic syndrome rather than insulin resistance, Altan Onat et al. Sleep and Breathing (2007) 11:23 30-2095 kadın ve erkek -Uyku Apne Prevalansı % 6.1
OVERLAP SENDROMU TANIM 3 Flenley in tanımında OVS = uyku apne sendromu + astım/kistik fibrozis /interstisyel pulmoner fibrozis ya da bronşektazi günümüzde OVS = OSAS+KOAH
OVERLAP SENDROMU PREVALANSI OSAS lı hastalarda KOAH prevalansını % 11 bulmuşlar, (Chaouat ve ark.). KOAH lı hastalarda OUAS sıklığı %45.8 (Calderon-Osuna ve ark.) KOAH lı hastalarda OUAS sıklığı %6,1 (Köktürk O.) KOAH lı hastalarda OUAS sıklığı %69.7 (İtil Oya ve ark.) Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Association of chronic obstructive pulmoner disease and sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151:82-86
OVERLAP SENDROMUNDA KLİNİK VE PROGNOZ OSAS ve KOAH her ikiside ayrı ayrı kronik hipoksemi yapan hastalıklar olması nedeniyle birbirlerine sinerji yaparak mevcut hipoksemiyi daha da derinleştirirler OVS da her iki hastalıkta da ayrı ayrı var olan pulmoner hipertansiyon ve kor pulmonale gelişme riski sadece KOAH yada sadece OSAS olan olgulardan daha fazladır ve prognozları daha kötüdür
KOAH DA POLİSOMNOGRAFİ ENDİKASYONLARI -1 AASM ÖNERİLERİ Noktürnal hipoksemisi olan kronik obstrüktif, restriktif veya reaktif akciğer hastalıklarının oksimetre ile takibi yeterlidir. Bununla beraber bu hastalarda OSAS, PLMS düşündüren semptomlar varsa kronik akciğer hastalığı olmayan olgular gibi PSG endikasyonları uygulanır PSG endikasyonu olmayan KOAH lılarda evde pulse oksimetre ile SaO 2 takibi uygulanabilir
KOAH DA POLİSOMNOGRAFİ ENDİKASYONLARI -2 OSAS, PLMS semptomları olan KOAH olgularında Gündüz PaO 2 değeri 60 mmhg olan hastalarda polisitemi varlığı Gündüz PaO 2 değeri 60 mmhg olan hastalarda PH varlığı Uykuda O 2 tedavisi alan KOAH lılarda sabahları baş ağrısı varlığında CPAP/BiPAP tedavisi uygulanacak overlap sendromlu olgularda optimal basıncın belirlenmesinde
OVERLAP SENDROMU TEDAVİSİ -I Uyku kalitesinin düzeltilmesi Oksijen tadavisi İlaç tedavisi Almitrin Progestojenler Asetazolamid, Amonyum klorid Protriptilin Teofilin
OVERLAP SENDROMU TEDAVİSİ -II KOAH da Oksijen Tedavisi Az sayıda KOAH olgusunda uyku kalitesini düzeltebilir! Nokturnal O 2 PAP max ı düşürür PH gelişimini önler! OVS da Oksijen Tedavisi Oksijen tek başına kullanılırsa Apnelerin süreleri uzar! CO 2 seviyesi tehlikeli boyutlara çıkabilir!
OVERLAP SENDROMU TEDAVİSİ -III BiPAP TEDAVİSİ CPAP uygulanması OVS için ideal değildir, ÜSY daki kollapsı çözmek için yüksek basınç değerleri gerektiğinden genellikle hastalar tolere edemezler Overlap sendromunun tedavisinde BiPAP (bilevel positive airway pressure) kullanılır
OVERLAP SENDROMU TEDAVİSİ -III BiPAP TEDAVİSİ Overlap sendromunun tedavisinde BiPAP (bilevel positive airway pressure) kullanılır BiPAP da EPAP ve IPAP basınçları ayrı ayrı hastaya göre düzenlenebilir ve trigering hassasiyeti ayarlanabilir!
OVERLAP SENDROMU TEDAVİSİ -IV BiPAP + O2
OSAS + Astım 1 NORMAL BRONŞ ASTMATİK BRONŞ Bronkospazm Sekresyon Mukoza ödemi Hava hapsi olur Hava yolu direnci PEEP Oto-PEEP Solunum işi
OSAS + Astım 2 Sabahın erken saatlerinde parasempatik bronkokonstrüksiyon artar Supin pozisyonunda yatış Gündüz verilen bronkodilatör ilaçların gece verilememesi Hastanın uyuduğu ortamdaki (oda, yatak, yorgan, yastık vs) alerjenlerin varlığı
OSAS + Astım 3 Gece boyunca düşen sıcaklık nedeniyle soğuk havanın bronşlar üzerindeki etkisi Uykuda oluşan gastroözofageal reflünün kimyasal irritatif özelliği Bozulan mukosiliyer klirens
OSAS + Astım 4 Horlama, astımlılarda genel popülasyona göre daha sık rastlanır. OSAS ile birlikte astım varlığında astım sık atak yapmaktadır CPAP tedavisi ile OSAS kontrol altına alındığı taktirde astımın atak sıklığı azalmaktadır
OSAS + İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI 1 Hızlı ve yüzeyel solunum Hipokapni Çok sayıda arousal uyku fragmantasyonu hafif uykuda artış (REM azalır)
OSAS + İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIĞI 2 Arousalların nedeni öksürük veya kimyasal uyarı SaO2 nin % 90 ın altında seyretmesi de uyku fragmantasyonu Santral solunum kontrolü normal hatta artmış olduğu için apne görülme sıklığı düsüktür