Çocukta Dermatolojik Aciller: 5 Y ll k Deneyim

Araflt rma Makalesi doi:10.4170/jaem.2009.03521 Çocukta Dermatolojik Aciller: 5 Y ll k Deneyim Dermatological Emergencies in Childhood: 5 Years Experience 1 Ahmet GÜZEL, 1 Serap KARASAL HO LU, 1 Esra Hazar SAYAR, 2 Özer ARICAN, 3 Cemil KAVALCI 1 Trakya Üniversitesi T p Fakültesi, Çocuk Sa l Ve Hastal klar AD, Edirne, Türkiye 2 Trakya Üniversitesi T p Fakültesi, Dermatoloji AD, Edirne, Türkiye 3 Trakya Üniversitesi T p Fakültesi, Acil T p AD, Edirne, Türkiye ABSTRACT Background and design: The aim of this study was to examine clinical and demographic characteristics of patients who presented with dermatological lesions to the pediatric emergency department. Materials and Methods: All patients who presented with the complaint of dermatological problems within the last 5 years were evaluated retrospectively. Results: Of 498 patients applied to our clinic, 273 (54.8%) were males, 225 (45.2%) were females. The median age of the patients was 5.56±3.72 years. Our study included four (0.8%) neonates, seventy (14.1%) infants, one hundred sixty one (32.3%) preschool and two hundred sixty three (52.8%) school going children who were applied for the management of dermatological emergencies. The most common dermatological diseases were infectious skin disorders, urticaria, and drug reactions. Systemic therapy was prescribed in 66.9% and local therapy in 9.9% of the patients. Combined local and systemic therapy was given to 17.3% of the cases. Of all patients, 23 (4.6%) were consulted by dermatology. Of all patients, 20.9% were admitted to our hospital, while 78.9% treated with outpatient and one patient left hospital before completion of his therapy. Conclusion: The most common dermatological diseases are infectious skin disorders in pediatric emergency department. Common skin diseases in pediatric emergency department must be established and periodical education programs associated with these diseases were planned. Key words: Dermatology, Child, Emergency ÖZET Girifl ve Amaç: Çocuk acil poliklini imize deri lezyonlar ile baflvuran olgular n klinik ve demografik özelliklerinin incelenmesi amaçland. Gereç ve Yöntem: Son befl y lda dermatolojik problemler ile baflvuran hastalar n dosyalar yafl, cinsiyet, baflvuru semptomlar, baflvuru zaman, etyolojik faktörler, dermatoloji konsültasyon s kl ve nedenleri, uygulanan tedavi ve hastaneye yat fl oranlar aç s ndan retrospektif olarak incelendi. Bulgular: Klini imize son befl y lda dermatolojik flikayetlerle baflvuran 498 olgunun 273 ü (%54,8) erkek, 225 i (%45,2) k zd. Olgular n yafl ortalamas ise 5.56±3.72 y l idi. Olgular n 4 ü (%0.8) yenido an, 70 i (%14.1) süt çocu u, 161 i (%32.3) oyun çocu u ve 263 ü (%52.8) ise okul çocu u idi. En s k tespit edilen dermatolojik hastal klar ise döküntülü enfeksiyon hastal klar, ürtiker ve ilaç reaksiyonlar idi. Olgular n %66.9 una sistemik, %17.3 üne topikal ve sistemik, %9.9 una topikal tedavi verilirken %5.9 olguya ise tedavi uygulanmad tespit edildi. Sadece 23 (%4,6) olguda dermatoloji konsültasyon istemi vard. Olgular n 104 ünün (%20.9) hastaneye yat r ld, 393 ünün (%78.9) ayaktan tedavi gördü ü ve bir olgunun ise tedavisi devam etmekte iken kendi iste i ile acil servisten ayr ld tespit edildi. Sonuç: Çocuk acil ünitelerine dermatolojik aciller aras nda en s k baflvuru nedeni döküntülü enfeksiyon hastal klar d r. Acil çal flanlar na yönelik içeri inde çocukluk ça nda acil dermatolojiyi de içeren periyodik e itim programlar düzenlenmeli ve özellikle hayati fonksiyonlar etkileyebilecek dermatolojik hastal klara bu e itim program içerisinde yer verilmelidir. Anahtar Kelimeler: Dermatoloji, Çocuk, Acil Yaz flma Adresi ve Sorumlu Yazar: Yrd. Doç. Dr. Ahmet Güzel Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk sa l ve Hastal klar Çocuk Acil Ünitesi 22030 Edirne, Türkiye Telefon (ifl): +90 284 235 76 41 (3010-3012) Telefon (Cep): + 90 505 279 72 11 E-Mail: ahmetgzl@yahoo.com Baflvuru Tarihi: 26.01.2009 Revizyon Tarihi: 13.02.2009 Kabul Tarihi: 14.02.2009 17

G R fi Acil servislere baflvuru nedeni olan deri lezyonlar, sadece deriden kaynaklanan dermatolojik hastal klara ba l olabilece i gibi ciddi sistemik hastal klara efllik eden deri lezyonlar olarak da karfl m za ç kabilmektedir. Bununla birlikte çocukluk ça nda eriflkinlerden farkl olarak deri yüzeyinin vücut a rl na göre fazla olmas ve klinik seyrin de iflken olmas pediatrik dermatolojik acillerin önemini daha da art rmaktad r. Çocuk acil servislerine baflvuran hastalar n %4-6 s n dermatolojik hastal klar oluflturmaktad r [1-2]. Acil servislerde çal flan hekimler taraf ndan en s k baflvuru nedeni olan çocukluk ça n n deri hastal klar na ba l geliflen deri lezyonlar ile birlikte ciddi sistemik hastal klar n erken bulgusu olabilen deri lezyonlar n n bilinmesi ve tan nmas bu hastal klarda erken tan ve tedavinin daha h zl yap lmas n sa layan en önemli faktörlerdir. Bu çal flman n amac, özellikle çocukluk ça nda acil servise baflvuru nedeni olan deri lezyonlar n n s kl n belirlemek ve erken tan ve tedavideki önemini vurgulamakt r. YÖNTEM ve GEREÇLER Bu çal flma; Çocuk Acil Poliklini imize Ocak 2003-May s 2008 y llar aras nda dermatolojik flikâyetlerle baflvuran 498 olgunun dosyalar n n retrospektif olarak de erlendirilmesi sonucunda yap ld. Olgular n demografik ve klinik verileri ile klinik seyirleri dosya kay tlar incelenerek de erlendirildi. Bu çal flmada travmaya ba l deri lezyonlar n n oldu u ve yan kla baflvuran olgular de erlendirme d fl b rak lm flt r. Sonuçlar ortalama ± standart sapma ve yüzde olarak verildi. BULGULAR Klini imize son befl y lda baflvuran 36605 olgunun 498 si (%1.36) dermatolojik flikayetlerle baflvurdu u gözlendi. Acil servisimize baflvuran olgular n 273 ü (%54.8) erkek, 225 i (%45.2) k zd. Yafl ortalamas ise 5.56±3.72 y l idi. Bu dönem içinde acil servisimize baflvuran olgular n ise yaklafl k %1.36 s n (498/36605) dermatolojik aciller oluflturmaktayd. Olgular n 4 ü (%0.8) yenido an döneminde, 70 i (%14.1) 1 ay-1 yafl aras nda (süt çocuklu u dönemi), 161 i (%32.3) 1-5 yafl aras nda (oyun çocuklu u dönemi) ve 263 ü (% 52.8) 5 yafl üzerinde idi. Olgular n y llara, mevsimlere ve baflvuru saatlerine göre da l m da s ras yla fiekil 1, 2 ve 3 de gösterildi. Baflvurular en s k ilkbahar ve yaz aylar nda idi. Baflvuru saatlerine göre bak ld nda ise baflvurular özellikle ö leden sonra ve akflam saatlerinde idi. Acil servis baflvurular n n %1.2 sinin ambulans ile %98.8 i ise özel araçla idi. Olgular n 100 ü (%20.1) devlet hastanesinden, 11 i (%2.2) özel hekimden ve befli (% 1) sa l k oca ndan sevkli idi. 382 (%76.7) olgu ise ilk baflvuru idi. Olgular n 365 inin (%73.3) döküntü, 81 inin (%16.3) k zar kl k, 19 unun (%3.8) atefl ve döküntü, 11 inin (%2.2) döküntü ve kafl nt, 8 inin k zar kl k ve kafl nt ve 14 ünün (%2.8) ise di er yak nmalarla (vücutta ve bacaklarda morluk, el ve kollarda flifllik, a z ve vücutta yara gibi) acil servise baflvurdu u gözlendi. Olgular n 287 sinin (%57.6) baflvuru öncesinde hiçbir tedavi almad, tedavi görenlerin ise 174 ünün (%82.5) sistemik, 16 s n n (%7.6) topikal ve 21 inin (%9.9) ise topikal ve sistemik yolla tedavi edildi i tespit edildi. Tedavi içeriklerine göre de erlendirdi imizde ise 76 s (%36) antihistaminik, 73 ü (%34.6) antibiyotik, 15 i (%7.2) antipiretik, 11 i (%5.2) steroid ve 36 s (%17) birden fazla ilaç tedavisi alm flt. Yenido an döneminde baflvuran dört hastan n üçü çocuk bezi dermatiti ve biri ise epidermolizis bülloza idi. Di er yafl gruplar n n fiekil 1. Olgular n baflvuru y llar na göre da l m fiekil 2. Olgular n mevsimlere göre da l m fiekil 3. Olgular n baflvuru saatlerine göre da l m 18

Tablo 1. Yenido an d fl nda acil servise baflvuran olgular n da l m Yafl gruplar Etiyolojik nedenler 1 ay-1 yafl 1-5 yafl >5 yafl S kl k-yüzde S kl k-yüzde S kl k-yüzde Enfeksiyöz Viral ekzantema 16 22.9 13 8.1 12 4.6 Su çice i 6 8.6 17 10.6 35 13.3 6. hastal k 4 5.7 - - 1.4 K zam k 2 2.9 3 1.9 3 4.9 K z l - - 6 3.7 8 3.0 K zam kç k - - - - 5 1.9 Riketsiyöz - - 4 2.5 1.4 5. hastal k - - 1.6 1.4 Büllöz impetigo - - 1.6 1.4 Sellülit - - 1.6 1.4 El ayak a z hastal - - 1.6 1.4 Zona zoster - - 1.6 1.4 Meningokoksemi - - 1.6 - - Allerjik Akut ürtiker 8 11.4 66 41.0 95 36.1 lac erüpsiyonu 10 14.3 9 5.6 18 6.8 Alerjik döküntü 6 8.6 6 3.7 17 2.7 Atopik dermatit 7 10.0 5 3.1 3 1.1 Kronik ürtiker - - 1.6 - - Anjionörotik ödem - - 1.6 1.4 Vaskülitik ve hematolojik nfantil hemorajik ödem 2 2.9 1.6 - - Henöch Schönlein Purpuras - - 8 5.0 19 7.2 Vaskülit 1 1.4 1.6 1.4 Lösemi - - 1.6 - - Akut ITP 5 7.1 8 5.0 15 5.7 Kronik ITP - - - - 7 2.7 Kawasaki hastal - - 1.6 - - Di er Böcek s r - - 3 1.9 4 1.5 Kontakt dermatit - - - - 2.8 Çocuk bezi dermatiti 2 2.9 - - 4 1.5 Kserozis - - - - 1.4 Psoriazis - - - - 1.4 Pitriyazis rozea - - 1.6 3 1.1 ktiyozis vulgaris 1 1.4 - - - - Steven Johnson Sendromu - - - - 2.8 Toplam 70 100.0 161 100.0 263 100.0 baflvuru nedenleri ise Tablo 1 de gösterildi. Enfeksiyöz nedenlere ba l deri lezyonlar en s k ilkbahar (%37.3) ve yaz aylar nda (%28.3) baflvururken alerjik/inflamatuvar nedenlere ba l baflvurular ise s kl kla ilkbahar (%31.7) ve sonbahar aylar nda (%25.8) idi. Acil serviste uygulanan tedavi içeriklerine göre de erlendirildi inde; 333 ünün (%66.9) sistemik, 86 s n n (%17.3) topikal+sistemik ve 25 inin (%9.9) ise sadece topikal tedavi uyguland tespit edildi. Olgular n 54 üne (%10.8) ise herhangi bir tedavi uygulamas n n olmad görüldü. Sadece 23 (%4.6) olguda dermatoloji konsültasyon istemi vard. Dermatoloji konsültasyonu istenen olgular n s kl ve istenme nedenleri ise Tablo 2 de gösterildi. Baflvuran olgular n 104 ünün (%20.9) hastaneye yat r ld, 393 ünün (%78.9) ayaktan tedavi gördü ü Tablo 2. Dermatoloji konsültasyonu istenme nedenleri stenme nedenleri Konsültasyon S kl k Yüzde Viral ekzantem 2 8.7 Su çicegi 1 4.3 Büllöz impetigo 1 4.3 Zona zoster 1 4.3 Akut ürtiker 1 4.3 Ilac erüpsiyonu 4 17.4 Alerjik döküntü 1 4.3 Atopik dermatit 2 8.7 Böcek sokmas / s r 2 8.7 Kontakt dermatit 1 4.3 Kserozis 1 4.3 Psoriazis 1 4.3 Pitriyazis rozea 4 17.4 Steven Johnson Sendromu 1 4.3 Toplam 23 100.0 ve bir olgunun ise tedavisi devam etmekte iken kendi iste i ile acil servisten ayr ld tespit edildi. TARTIfiMA Acil servise baflvuru nedeni olan deri lezyonlar kimi zaman sadece deriyi tutan hastal klar kimi zaman da sistemik bir hastal n erken bir deri bulgusu olarak karfl m za ç kmaktad r. Vücudun koruyucu örtüsü olan ve ayn zamanda hormonal ve immünolojik gibi birçok ifllevi olan deride ilk bulgusunu gösteren çocukluk ça dermatolojik hastal klar n n erken dönemde tan nmas ve tedavi edilmesi ciddi seyirli birçok sistemik hastal n da önlenebilmesi aç s ndan önem tafl maktad r. Çocukluk ça nda dermatolojik aciller acil servislere baflvuran olgular n yaklafl k %5 ini oluflturmakta ve yafl gruplar ile mevsimlere göre de de iflkenlik göstermektedir [1]. Bu durum özellikle enfeksiyöz ve alerjik nedenlere ba l deri lezyonlar n n belli zaman dilimlerinde ve belli yafl gruplar nda ortaya ç kmas ndan kaynaklanmaktad r. Bizim çal flmam zda acil servisimize baflvuran olgular n %1.4 ü dermatolojik flikâyetle acil servisimize baflvurdu u tespit edildi. Baflvuru oranlar n n düflüklü ü özellikle travmaya sonucu geliflen deri lezyonlar ile yan klar n çal flma d fl b rak lmas na ve hastanemizin üçüncü basamak tedavi merkezi olmas na ba l olabilir. Çocukluk ça nda sistemik hastal klara ba l geliflen deri lezyonlar d fl nda en s k baflvuru nedeni olan deri lezyonlar daha çok enfeksiyöz ve alerjik nedenlere ba l d r. Acil servislere en s k baflvuru nedeni olan dermatolojik hastal klar aras nda s kl kla ilkbahar ve yaz aylar nda görülen viral döküntülü hastal klar, ürtiker ve atopik dermatit ilk üç s ray oluflturmaktad r [3-4]. Bizim çal flmam zda olgular n ço u daha çok ilkbahar ve yaz aylar nda ve benzer olarak s kl kla alerjik ve enfeksiyöz nedenlerle acil servisimize baflvurdu u gözlendi. Enfeksiyoz nedenlere ba l deri lezyonlar en s k ilkbahar ve yaz; alerjik/inflamatuvar nedenlere ba l baflvurular ise s kl kla ilkbahar ve sonbahar aylar nda idi. Sarkar ve ark. lar n n [2] yapt bir çal flmada çocuk acil ünitesine dermatolojik flikâyetlerle baflvuran 103 hastan n %15.5 i yenido an, %9.7 si süt çocuklu u, %36.9 u oyun çocuklu u ve %37.9 u ise 19

okul çocuklu u döneminde oldu u bildirilmifltir. Bizim çal flmam zda yenido an baflvuru oranlar çok düflük (%0.8) saptan rken en s k baflvuru ise yap lan çal flmalara [2] benzer olarak %52.8 ile okul çocuklu u dönemine aitti. Yenido an dönemindeki baflvurular n bizim çal flmam zda az olmas n n nedeni; bu dönemde s kl kla selim seyirli olan lezyonlar n acil hekimleri taraf ndan göz ard edilmesine, buna ba l olarak kay tlar n yetersiz olmas na ve çocuk acil servisimizin üçüncü basamak sa l k kuruluflu olmas ndan dolay genellikle selim seyirli deri lezyonlar n n sevk edilmemesine ba l olabilir. Bu durum ancak prospektif ve bölgemizde bulunan di er merkezlerin de kat laca genifl çal flmalarla ayd nlatabilir. Çocukluk ça dermatolojik acilleri aras nda Toksik Epidermal Nekrolizis, Stevens-Johnson sendromu, anafilaktik reaksiyon ve besin alerjileri yaflam tehdit edebilen dermatolojik hastal klard r [1]. Bu hastal klar n erken tan ve tedavisi ise hayat kurtar c d r. Özellikle yenido an döneminde yap lan çal flmalar göstermifltir ki acil servise dermatolojik baflvuru nedenleri genellikle selim seyirli deri lezyonlar d r [5-8]. Selim seyirli yenido an lezyonlar aras nda s kl kla da mongol lekeleri, yenido an n toksik eritemi, milia ve miliaria yer almaktad r [9]. Bizim çal flmam zda acil hekimleri taraf ndan normal olarak kabul edilen bu deri lezyonlar na ait dosya kay tlar yetersizdi. Bununla birlikte yenido an döneminde baflvuran dört hastan n üçü çocuk bezi dermatiti ve biri ise epidermolizis bülloza tan s alm flt. Önceki çal flmalar da gösterilmifltir ki, süt çocuklu u dönemindeki baflvurular özellikle atopik dermatit ve seboreik dermatit gibi nedenlere ba l d r. Ancak bu durumdan farkl olarak oyun çocuklu u döneminde ise enfeksiyonlara ba l deri lezyonlar daha ön plandad r [5-8]. Sarkar ve ark. lar n n [2] yapm fl oldu u çal flmada enfeksiyona ba l deri lezyonlar oyun çocuklu u döneminde %42.1 lik bir oranla ilk s rada iken okul çocuklu u döneminde ise %28.2 ile ikinci s rada yer alm flt r. Bu durum süt çocuklu u döneminde ek g dalara adaptasyona ve henüz barsak epitelizasyonunun tam olmamas na, oyun çocuklu u döneminde ise afl r aktivite ile birlikte çocuklar n krefl gibi toplu ortamlara girerek enfeksiyöz etkenlerle daha s k karfl laflmas na ba l olabilir. Bizim çal flmam z da bu çal flmaya benzer olarak enfeksiyöz kaynakl deri lezyonlar süt çocuklu u döneminde %42.9, oyun çocuklu u döneminde %31.7 ve okul çocuklu u döneminde ise %30.4 olarak saptand. Ülkemizde yap lan çal flmalar göstermifltir ki en s k dermatoloji konsültasyonlar iç hastal klar, çocuk ve acil polikliniklerinden istenmektedir. Ad flen ve ark. lar [10] 6 ayl k sürede farkl kliniklerden istenen dermatoloji konsültasyonlar n incelediklerinde %21.2 sinin çocuk ve acil polikliniklerinden istenen konsültasyonlar oldu unu belirtmifllerdir. Bununla birlikte di er bir çal flmada Yazar ve ark. lar [11] ise en çok dermatolojik konsültasyon istenen birimin çocuk hastal klar oldu unu ve iç hastal klar n n ise ikinci s rada oldu unu belirtmifllerdir. Dâhili bilimler uzmanlar n n dermatitler, bakteriyel, fungal ve viral enfeksiyonlar gibi deri hastal klar n n tan s n koyabildikleri ancak psoriazis, pitriyazis rozea ve akne vulgaris gibi s k görülen deri hastal klar n tan makta zorland klar bilinmektedir [12-15]. Yap lan çal flmalar göstermifltir ki en s k konsültasyon istenme nedenleri aras nda egzemalar, ilaç reaksiyonlar, ürtikeryal hastal klar ve enfeksiyöz nedenler yer almaktad r [10,16]. Bizim sonuçlar m z bu literatür bilgilerini do rular nitelikte idi. Enfeksiyöz hastal klara ait deri lezyonlar ndan çok psoriazis, pitriyazis rozea ve net olarak tan mlanamayan olgular için konsültasyon istendi i görülmekteydi. Ad flen ve ark. lar [11]. acil servis konsültasyon oran n kendi çal flmalar nda %13 olarak belirtmifl ve mesai d fl konsültasyonlar bu orana dahil etmediklerinden dolay bu oran n düflük oldu unu ifade etmifllerdir. Ayn zamanda bu çal flmada acil servisten istenen konsültasyonlar n ise sadece %31 ini gerçek acillerin oluflturdu u, %51 inin ise ürtiker, anjiödem ve ilaç erüpsiyonlar gibi daha çok alerjik nedenler oldu u belirtilmifltir. Gupta ve ark. lar n n [17] 23 ü çocuk 77 si eriflkin 100 hastada yapm fl olduklar bir çal flmada ise yine benzer olarak acil servisten istenen dermatoloji konsültasyon oranlar en s k dahiliye (%54) ve çocuk hastal klar na (%20) ait bulunmufltur. Falanga ve ark. lar [16] ise acil servisten istenen çocuk hastal klar konsültasyon oran n %34 olarak belirtmifllerdir. Yap lan bu çal flmalar n aksine bizim çal flmam zda dermatoloji konsültasyon oran (%4.6) olup bunlar içinde acil dermatolojik hastal k oran da oldukça düflüktü. Bu durum gere inden az say da dermatoloji konsültasyonu istenmesine, istenen konsültasyonlar n yeterli olarak kay t edilmemesine ya da sistemik hastal klara ba l deri lezyonlar na ait dermatolojik lezyonlar için servislere yat r ld ktan sonra dermatoloji konsültasyonu istenmesine ba l olabilir. Bu konunun ayd nlat labilmesi için ileriye dönük, acil servis tan ve konsültasyonlar n n birlikte de erlendirildi i ve dermatoloji bölümü ile birlikte yap lacak olan detayl çal flmalara ihtiyaç vard r. Sonuç olarak, çocuk acil ünitelerinde çal flan hekimlerin dermatolojik aciller konusunda periyodik e itim almalar ve çocukluk ça nda gözlenen selim seyirli lezyonlar di er sistemik hastal klara efllik eden lezyonlardan ay rt edebilmeleri gerekir. Özellikle sistemik hastal klara efllik eden deri lezyonlar n n ve hayat tehdit edici akut dermatolojik hastal klar n ay r c tan s nda daha s k dermatoloji konsültasyonunun istenmesi bu hastal klar n yerinde ve do ru tedavi almas aç s ndan daha sa l kl olacakt r. KAYNAKLAR 1. Köse O. Pediatrik dermatolojide aciller. Türkiye Klinikleri J Surg Sci 2006;2(3):60-64. 2. Sarkar R, Basu S, Patwari AK, Sharma RC, Dutta AK, Sardana K. An appraisal of pediatric dermatological emergencies. Indian Pediatrics 2000;37:425-9. 3. Neuman NJ, Hanneken S, Ruzicka T, Schulte KW. Special emergency in dermatology. Hautartz 2004;55:512-8. 4. Auvin S, Imiela A, Catteau B, Hue V, Martinot A. Paediatric skin disorders encountered in an emergency hospital facility: A prospective study. Acta Derm Venereol 2004;84:451-54. 5. Nanda A, Kaur S, Bhakoo ON, Dhall K. Survey of cutaneous lesions in Indian newborns. Pediatr Dermatol 1989; 6: 89-42. 6. Jacobs AH, Walter RG. The incidence of birth marks in the neonate. Pediatrics 1976; 58: 218-222. 7. Osburn K, Schosser RH, Everett MA. Congenital pigmented and vascular lesions in newborn infants. J Am Acad Dermatol 1987; 16: 788-792. 8. Hirdano A, Purwako R, Jitsukawa K. Statistical study of skin changes in Japanese neonates. Pediatr Dermatol 1986; 3: 140-20

144. 9. Stoll BJ. The newborn infant. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th edition. Saunders & Elsevier. Philadelphia 2007;675-683. 10. Ad flen E, Ünal S, Gürer MA. Dermatoloji Konsültasyonlar. Turkderm 2006; 40: 126-9. 11. Yazar S, Özdemir A, Yilmaz E. Deri hastal klar n n baflka branfllar içindeki spektrumu. XII. Ulusal Dermatoloji Kongresi. stanbul, 1988; 549-53. 12. Kirsner RS, Federman DG. Lack of correlation between internists' ability in dermatology and their patterns of treating patients with skin disease. Arch Dermatol 1996;132:1043-6. 13. Fleischer AB, Herbert CR, Feldman SR, O'Brien F. Diagnosis of skin disease by nondermatologists. Am J Man Care 2000;10:1149-56. 14. Antic M, Conen D, It?n PH. Teaching effects of dermatological consultations on nondermatologists in the field of internal medicine. Dermatology 2004;208:32-7. 15. Feldman SR, Fleischer AB, McConnell RC. Most common dermatologic problems identified by internists, 1990-1994. Arch Intern Med 1998;158:726-30. 16. Falanga V, Schachner LA, Rae V, Ceballos PI, Gonzalez A, Liang G, Banks R. Dermatologic consultations in the hospital setting. Arch Dermatol 1994;130:1022-5. 17. Gupta S, Sandhu K, Kumar B. Evaluation of emergency dermatological consultations in a tertiary care centre in North India. J Eur Acad Dermatol 2003; 17:303-5. 21