K lavuz - YEN TÜRK CEZA KANUNU ÇERÇEVES NDE DÜZENLENECEK ADL RAPORLAR Ç N KILAVUZ ADL TIP KURUMU BAfiKANLI I ADL TIP UZMANLARI DERNE ADL TIP DERNE Editörler: Doç. Dr. Yasemin BALCI Uz. Dr. Sadullah GÜZEL Prof. Dr. Gürsel ÇET N Haziran-2005 YEN TCK'NUN ADL TRAVMATOLOJ LE LG L MADDELER ve ADL TIBB BOYUT Vücut Dokunulmazl na Karfl Suçlar Taksirle öldürme MADDE 85. - (1) Taksirle bir insan n ölümüne neden olan kifli, iki y ldan alt y la kadar hapis cezas ile cezaland r l r. (2) Fiil, birden fazla insan n ölümüne ya da bir veya birden fazla kiflinin ölümü ile birlikte bir veya birden fazla kiflinin yaralanmas na neden olmufl ise, kifli üç y ldan onbefl y la kadar hapis cezas ile cezaland r l r. Kasten yaralama MADDE 86. - (1)Kasten baflkas n n vücuduna ac veren veya sa l - n n ya da alg lama yetene inin bozulmas na neden olan kifli, bir y ldan üç y la kadar hapis cezas ile cezaland r l r. (2) Kasten yaralama fiilinin kifli üzerindeki etkisinin basit bir t bbî müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olmas hâlinde, ma durun flikâyeti üzerine, dört aydan bir y la kadar hapis veya adlî para cezas na hükmolunur. (3) Kasten yaralama suçunun; a) Üstsoya, altsoya, efle veya kardefle karfl, b) Beden veya ruh bak m ndan kendisini savunamayacak durumda bulunan kifliye karfl, c) Kiflinin yerine getirdi i kamu görevi nedeniyle, d) Kamu görevlisinin sahip bulundu u nüfuz kötüye kullan lmak suretiyle, e) Silahla, fllenmesi halinde flikâyet aranmaks z n, verilecek ceza yar oran nda art r l r. 155
Silâh deyiminden; Ateflli silâhlar, patlay c maddeler, sald r ve savunmada kullan lmak üzere yap lm fl her türlü kesici, delici veya bereleyici alet, sald r ve savunma amac yla yap lm fl olmasa bile fiilen sald r ve savunmada kullan lmaya elveriflli di er fleyler, yak c, afl nd r c, yaralay c, bo ucu, zehirleyici, sürekli hastal a yol aç c nükleer, radyoaktif, kimyasal, biyolojik maddeler kastedilmektedir (TCK Madde 6) Aç klama: 86. maddenin 1. f kras nda kasten yaralama suçunun temel flekli tan mlanm fl olup, kiflinin vücuduna ac veren veya sa l n n ya da alg lama yetene inin bozulmas na neden olan her davran fl, yaralama olarak kabul edilmifltir. 2. f kras kapsam ndaki, yaralaman n basit bir t bbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif olmas halinde verilecek ceza daha az olup bu ölçüdeki yaralanmalarda soruflturma ve kovuflturman n yap lmas ma durun flikayetine ba l d r. 86. maddenin 3. f kras nda ise kasten yaralama suçunun nitelikli flekilleri yer almaktad r. Bunlar, ma durda oluflan sa l k zarar n n d fl nda, suçu a rlaflt r c flartlard r. Yaralama suçunun silahla ifllenmesi de, 2. f kran n (e) bendinde yer alan nitelikli hallerden biridir. Dolay s yla, yaralanman n ne tür bir aletle meydana getirilmifl oldu u, adli t bbi olarak ayd nlat lmas gereken bir problem olacakt r. Yaralar ya da travmatik de iflimler de erlendirilirken bu husus gözden kaç - r lmamal d r. Neticesi sebebiyle a rlaflm fl yaralama MADDE 87. (1)Kasten yaralama fiili, ma durun; a) Duyular ndan veya organlar ndan birinin ifllevinin sürekli zay flamas na, b) Konuflmas nda sürekli zorlu a, c) Yüzünde sabit ize, d) Yaflam n tehlikeye sokan bir duruma, e) Gebe bir kad na karfl ifllenip de çocu unun vaktinden önce do mas na, Neden olmuflsa, yukar daki maddeye göre belirlenen ceza, bir kat art r l r. Ancak, verilecek ceza, birinci f kraya giren hallerde üç y ldan, üçüncü f kraya giren hallerde befl y ldan az olamaz. (2) Kasten yaralama fiili, ma durun; a) yileflmesi olana bulunmayan bir hastal a veya bitkisel hayata girmesine, b) Duyular ndan veya organlar ndan birinin ifllevinin yitirilmesine, c) Konuflma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmas na, d) Yüzünün sürekli de iflikli ine, 156
K lavuz e) Gebe bir kad na karfl ifllenip de çocu unun düflmesine, Neden olmuflsa, yukar daki maddeye göre belirlenen ceza, iki kat art - r l r. Ancak, verilecek ceza, birinci f kraya giren hallerde befl y ldan, üçüncü f kraya giren hallerde sekiz y ldan az olamaz. (3) Kasten yaralaman n vücutta kemik k r lmas na neden olmas halinde, k r n hayat fonksiyonlar ndaki etkisine göre, bir y ldan alt y la kadar hapis cezas na hükmolunur. (4) Kasten yaralama sonucunda ölüm meydana gelmiflse, yukar daki maddenin birinci f kras na giren hallerde sekiz y ldan oniki y la kadar, üçüncü f kras na giren hallerde ise oniki y ldan onalt y la kadar hapis cezas na hükmolunur. Aç klama: 87. maddenin 1. ve 2. f kras kasten yaralama suçunun netice sebebiyle a rlaflm fl hallerini içermektedir. 87. maddenin 3. f kras nda kasten yaralaman n vücutta kemik k r lmas na neden olmas haline iliflkin ayr bir düzenleme yap lm flt r. 4. f kras, "yaralanma sonucunda ölüm olursa verilecek cezay " göstermekte olup, yaflayan kiflilerdeki yaralanma a rl n n belirlenmesi ile ilgili de ildir. Kasten yaralaman n ihmali davran flla ifllenmesi MADDE 88. - (1) Kasten yaralaman n ihmali davran flla ifllenmesi halinde, verilecek ceza üçte ikisine kadar indirilebilir. Bu hükmün uygulanmas nda kasten öldürmenin ihmali davran flla ifllenmesine iliflkin koflullar göz önünde bulundurulur. Aç klama: 88. madde "yaralanman n ihmali davran flla ifllenmesi halinde 86. ve 87. maddelere göre verilecek cezada 2/3'e kadar indirim ön görmektedir. Burada "kasten öldürmenin ihmali davran flla ifllenmesine iliflkin koflullar geçerli olacakt r. Kiflinin yükümlü oldu u icrai davran fl yapmamas, "ihmali davran fl" olarak de erlendirilecek olup, hakim taraf ndan belirlenecek hususlard r. Taksirle yaralama MADDE 89. - (1) Taksirle baflkas n n vücuduna ac veren veya sa l - n n ya da alg lama yetene inin bozulmas na neden olan kifli, üç aydan bir y la kadar hapis veya adli para cezas ile cezaland r l r. (2) Taksirle yaralama fiili, ma durun; a) Duyular ndan veya organlar ndan birinin ifllevinin sürekli zay flamas na, b) Vücudunda kemik k r lmas na, c) Konuflmas nda sürekli zorlu a, d) Yüzünde sabit ize, 157
e) Yaflam n tehlikeye sokan bir duruma, f) Gebe bir kad n n çocu unun vaktinden önce do mas na, Neden olmuflsa, birinci f kraya göre belirlenen ceza, yar s oran nda art r l r. (3) Taksirle yaralama fiili, ma durun; a) yileflmesi olana bulunmayan bir hastal a veya bitkisel hayata girmesine, b) Duyular ndan veya organlar ndan birinin ifllevinin yitirilmesine, c) Konuflma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmas na, d) Yüzünün sürekli de iflikli ine, e) Gebe bir kad n n çocu unun düflmesine, Neden olmuflsa, birinci f kraya göre belirlenen ceza, bir kat art r l r. (4) Fiilin birden fazla kiflinin yaralanmas na neden olmas halinde, alt aydan üç y la kadar hapis cezas na hükmolunur. (5) Bilinçli taksir hali hariç olmak üzere, bu maddenin kapsam na giren suçlar n soruflturulmas ve kovuflturulmas flikayete ba l d r. Aç klama:89. madde, kasten yaralama ile ilgili maddelerde belirlenen sa l k zarar n n, taksirle yaralama sonucu oluflmas halinde verilecek cezalar kapsamakta olup "bilinçli taksir" durumu hariç, takibat flikayete ba l olacakt r. nsan üzerinde deney MADDE 90. - (1) nsan üzerinde bilimsel bir deney yapan kifli, bir y ldan üç y la kadar hapis cezas ile cezaland r l r. (2) nsan üzerinde yap lan r zaya dayal bilimsel deneyin ceza sorumlulu unu gerektirmemesi için; a) Deneyle ilgili olarak yetkili kurul veya makamlardan gerekli iznin al nm fl olmas, b) Deneyin öncelikle insan d fl deney ortam nda veya yeterli say da hayvan üzerinde yap lm fl olmas, c) nsan d fl deney ortam nda veya hayvanlar üzerinde yap lan deneyler sonucunda ulafl lan bilimsel verilerin, var lmak istenen hedefe ulaflmak aç s ndan bunlar n insan üzerinde de yap lmas n gerekli k lmas, d) Deneyin, insan sa l üzerinde öngörülebilir zararl ve kal c bir etki b rakmamas, e) Deney s ras nda kifliye insan onuruyla ba daflmayacak ölçüde ac verici yöntemlerin uygulanmamas, f) Deneyle var lmak istenen amac n, bunun kifliye yükledi i külfete ve kiflinin sa l üzerindeki tehlikeye göre daha a r basmas, g) Deneyin mahiyet ve sonuçlar hakk nda yeterli bilgilendirmeye da- 158
K lavuz yal olarak aç klanan r zan n yaz l olmas ve herhangi bir menfaat teminine ba l bulunmamas, Gerekir. (3) Çocuklar üzerinde bilimsel deneyin ceza sorumlulu unu gerektirmemesi için ikinci f krada aranan koflullar n yan s ra; a) Yap lan deneyler sonucunda ulafl lan bilimsel verilerin, var lmak istenen hedefe ulaflmak aç s ndan bunlar n çocuklar üzerinde de yap lmas - n gerekli k lmas, b) R za aç klama yetene ine sahip çocu un kendi r zas n n yan s ra ana ve babas n n veya vasisinin yaz l muvafakatinin de al nmas, c) Deneyle ilgili izin verecek yetkili kurullarda çocuk sa l ve hastal klar uzman n n bulunmas, Gerekir. (4) Hasta olan insan üzerinde r za olmaks z n tedavi amaçl denemede bulunan kifli, bir y la kadar hapis cezas ile cezaland r l r. Ancak, bilinen t bbî müdahale yöntemlerinin uygulanmas n n sonuç vermeyece inin anlafl lmas üzerine, kifli üzerinde yap lan r zaya dayal bilimsel yöntemlere uygun tedavi amaçl deneme, ceza sorumlulu unu gerektirmez. Aç klanan r zan n, denemenin mahiyet ve sonuçlar hakk nda yeterli bilgilendirmeye dayal olarak yaz l olmas ve tedavinin uzman hekim taraf ndan bir hastane ortam nda yap lmas gerekir. (5) Birinci f krada tan mlanan suçun ifllenmesi sonucunda ma durun yaralanmas veya ölmesi hâlinde, kasten yaralama veya kasten öldürme suçuna iliflkin hükümler uygulan r. (6) Bu maddede tan mlanan suçlar n bir tüzel kiflinin faaliyeti çerçevesinde ifllenmesi hâlinde, tüzel kifli hakk nda bunlara özgü güvenlik tedbirlerine hükmolunur. flkence MADDE 94. - (1) Bir kifliye karfl insan onuruyla ba daflmayan ve bedensel veya ruhsal yönden ac çekmesine, alg lama veya irade yetene inin etkilenmesine, afla lanmas na yol açacak davran fllar gerçeklefltiren kamu görevlisi hakk nda üç y ldan oniki y la kadar hapis cezas na hükmolunur. (2) Suçun; a) Çocu a, beden veya ruh bak m ndan kendisini savunamayacak durumda bulunan kifliye ya da gebe kad na karfl, b) Avukata veya di er kamu görevlisine karfl görevi dolay s yla, fllenmesi halinde, sekiz y ldan onbefl y la kadar hapis cezas na hükmolunur. (3) Fiilin cinsel yönden taciz fleklinde gerçekleflmesi halinde, on y ldan onbefl y la kadar hapis cezas na hükmolunur. (4) Bu suçun ifllenifline ifltirak eden di er kifliler de kamu görevlisi gi- 159
bi cezaland r l r. (5) Bu suçun ihmali davran flla ifllenmesi halinde, verilecek cezada bu nedenle indirim yap lmaz. Neticesi sebebiyle a rlaflm fl iflkence MADDE 95. - (1) flkence fiilleri, ma durun; a) Duyular ndan veya organlar ndan birinin ifllevinin sürekli zay flamas na, b) Konuflmas nda sürekli zorlu a, c) Yüzünde sabit ize, d) Yaflam n tehlikeye sokan bir duruma, e) Gebe bir kad na karfl ifllenip de çocu unun vaktinden önce do mas na, Neden olmuflsa, yukar daki maddeye göre belirlenen ceza, yar oran nda art r l r. (2) flkence fiilleri, ma durun; a) yileflmesi olana bulunmayan bir hastal a veya bitkisel hayata girmesine, b) Duyular ndan veya organlar ndan birinin ifllevinin yitirilmesine, c) Konuflma ya da çocuk yapma yeteneklerinin kaybolmas na, d) Yüzünün sürekli de iflikli ine, e) Gebe bir kad na karfl ifllenip de çocu unun düflmesine, Neden olmuflsa, yukar daki maddeye göre belirlenen ceza, bir kat art r l r. (3) flkence fiillerinin vücutta kemik k r lmas na neden olmas halinde, k r n hayat fonksiyonlar ndaki etkisine göre sekiz y ldan onbefl y la kadar hapis cezas na hükmolunur. (4) flkence sonucunda ölüm meydana gelmiflse, a rlaflt r lm fl müebbet hapis cezas na hükmolunur. Eziyet MADDE 96. - (1) Bir kimsenin eziyet çekmesine yol açacak davran fllar gerçeklefltiren kifli hakk nda iki y ldan befl y la kadar hapis cezas na hükmolunur. (2) Yukar daki f kra kapsam na giren fiillerin; a) Çocu a, beden veya ruh bak m ndan kendisini savunamayacak durumda bulunan kifliye ya da gebe kad na karfl, b) Üstsoy veya altsoya, babal k veya anal a ya da efle karfl, fllenmesi hâlinde, kifli hakk nda üç y ldan sekiz y la kadar hapis cezas na hükmolunur. Aç klama: 94. ve 95. maddeler ise, kasten yaralama ile ilgili maddelerde belirlenen sa l k zarar n n, iflkence sonucu oluflmas halinde verilecek cezalar ve daha a r cezay gerektiren halleri kapsamaktad r. 160
K lavuz Görüldü ü gibi, eski TCK'dan farkl olarak yaralama eylemleri tek madde yerine, Kanunun 86., 87. ve 88. maddelerinde yer alm fl olup, ma durda oluflan sa l k zarar ve bunun a rl na göre verilecek cezalar, hafiften a ra do ru 86. maddenin 2. f kras, 86. maddenin 1. f kras, 87. maddenin 1. -2.-3.-4. f kralar nda düzenlenmifltir. Bunlardan 86. maddenin 2. f kras, 86. maddenin 1. f kras, 87. maddenin 1. ve 2. f kralar, eski TCK ile karfl laflt r labilir nitelikte iken, 87. maddenin 3. f kras nda yer alan "kemik k r lmas halinde; k r n hayat fonksiyonlar ndaki etkisine göre ceza öngörülmesi" eski TCK'da karfl l olmayan, tamamen yeni bir uygulama olacakt r. Yine 86. maddenin 2. f kras nda yer alan yaralanman n " basit bir t bbi müdahaleyle giderilebilecek ölçüde hafif olmas " kavram da, eski TCK'da yer almayan yeni bir kavramd r. Öngörülen ceza itibariyle, en hafif yaralanma grubunu kapsamaktad r. YEN TÜRK CEZA KANUNU'NDA TANIMLANAN YARALAMA SUÇLARININ ADL TIP AÇISINDAN DE ERLEND R LMES Basit bir t bbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif yaralanma: Yeni TCK'nun 86. maddesinin 2. f kras nda yer verilen bu terim ceza itibar ile en hafif yaralanma grubunu ifade etmek için kullan lm flt r. Basit bir t bbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde yaralanma, hekimler taraf ndan farkl alg lanabilecek, kiflisel de erlendirme farkl l klar yaratabilecek bir durum gibi gözükmektedir. Adli yönden, hangi travmatik de iflimlerin basit bir t bbi müdahale ile giderilebilecek ya da giderilemeyecek oldu u konusunda tüm hekimler taraf ndan kullan labilecek bir listeye ihtiyaç vard r. Ekli liste oluflturulurken, basit t bbi müdahalelerin ne oldu u, nelerin basit t bbi müdahale ile giderilebilece inden öte, hangi travmatik de iflimlerin hafif derecede yaralanmalar içinde yer almas gerekti i gözetilmifltir. Baflkas n n vücuduna ac veren/ sa l n n ya da alg lama yetene- inin bozulmas na neden olan yaralanma: Yeni TCK'nun 86. maddesinin 1. f kras nda yer almakta olup ön görülen ceza itibar ile orta derece yaralanma grubunu tan mlamaktad r. "kiflinin sa l n ya da alg lama yetene ini bozacak derecedeki yaralanma" tan m, travman n ruhsal etkilerini de kapsamaktad r. Kiflilerin u rad travma sonras oluflan ruhsal sa l k zarar da TCK kapsam nda tan mlanm flt r. Haz rlanan kitapç kta "travma sonras oluflan ruhsal zarar n belirlenmesine yönelik kriterlere liste içinde yer verilerek bu eksiklik kapat lmaya çal fl lacakt r. Yaflam n tehlikeye sokacak derecede yaralanma: Yeni TCK'nun 87. maddesinin 1.f kras nda yer alan bu tan m Eski TCK'nun 456. Maddesinin 2. f kras nda, "kiflinin hayat n tehlikeye maruz k lma" fleklinde yer 161
almakta idi. Bir yaralanma sonras, kiflinin yaflam n n mutlak suretle tehlikeye maruz kalmas, ancak gerek kendi vücut direnci gerekse t bbi yard mla kurtulmas durumunda kullan l r. Yani olay s ras nda yaflamsal tehlikenin oluflmufl olmas önemlidir. Ölüm olmas gerekmez. Kiflinin sonradan iyileflmesi de bu durumu de ifltirmez. ''Ne olur ne olmaz'' diyerek karar vermek yerine, her türlü tan yöntemi kullan larak bafllang çta do ru karar vermek önemlidir. Yaflam Tehlikeye Sokan Bir Duruma Yol Açan Yaralanmalar: - Kafatas k r klar - Kafa içi kanama, kontüzyon, laserasyon - Klinik bulgu veren beyin ödemi ve bafllang ç Glasgow Koma Skoru'nun 8 ve alt nda oldu u bilinç kapal l - lk üç servikal vertebra k r - Vertebral kolonda hangi seviyede olursa olsun medulla spinalis hasar (kontüzyon/laserasyon) ile medulla spinalis hasar n n efllik etti i k r kç k k-disk yaralanmas ve herniler - ç organ yaralanmalar - Büyük damar yaralanmalar - Büyük damar veya iç organ yaralanmas olmasa bile % 20'den fazla kan kayb na iflaret eden klinik tabloya yol açan yayg n ekimoz, hematom ve laserasyonlar - ç organ lezyonu olmasa dahi gö üs ve bat n bofllu una penetre yaralanmalar - 2. derece yan k (% 20'ten fazla) - 3. derece yan klar (% 10'dan fazla) - Kuduz hayvan s r - Elektrik çarpmas (Girifl ve/veya ç k fl lezyonu bulunmas veya vücuttan elektrik ak m n n geçti ini gösteren klinik bulgular n varl ) - A r klinik tabloya yol açan zehirlenmeler (Bkz: lgili Bölüm) Yaflam Tehlikeye Sokan Damar Yaralanmalar : A. Carrotis Communis, A. Carotis Interna, A. Carotis Externa, A.V. Facialis, A.V. Maxillaris, A.V. Occipitalis, A.V. Temporalis Superficialis, V. Jugularis Interna, V.Jugularis Externa, A.V. Brachioceghalica, A.V. Subclavia, A.V. Thoracica Interna (A. Mammaria Interna), A. Vertebralis, Truncus Thyreocervicalis, A.V. Thyroidea Inferior, A.V. Thyroidea Superior, A.V. Lingualis, A.V. Axillaris, A.V. Brachialis, A. Ulnaris, A. Radi- 162
K lavuz alis, A.V. Femoralis (Superficialis), A.Profunda Femoris, A.V. Poplitea, A. Tibialis Posterior, A. Dorsalis Pedis, A. Dorsalis Penis, V. Dosalis Penis Profunda, A. Sacralis Media, A. ntercostalis, A. Obturatoria, A. Glutea Superior, A. Glutea Inferior, A. Umblikalis, V. Saphena Magna, A. Pudendalis, A. Spermatika, A. Testikularis, A. Ovarika, A. Uterina, A. Lienalis, A. Renalis. Duyular ndan veya organlar ndan birinin ifllevinin sürekli zay flamas /yitirilmesi: fllev zay flamas yeni TCK'nun 87. maddesinin 1.f kras nda yer almaktad r. Eski TCK'nun 456. Maddesinin 2. f kras nda "havastan veya azadan birinin devaml zaaf " fleklinde yer almakta idi. Yaralanmadan sonra bu durumun varl n n kabul edilebilmesi için, duyu veya organlardan birinin ifllevindeki zay flaman n sürekli olmas gerekmektedir. fllev yitimi yeni TCK'nun 87. maddesinin 2.f kras nda yer almaktad r. Eski TCK'nun 456. Maddesinin 3. f kras nda "havastan veya el veya ayaklardan birinin veya azadan birinin tatili" fleklinde yer almakta idi. Kiflideki görme, iflitme, koklama, tatma ve dokunma duyular ile organlar ve ekstremitelerde (el, ön kol, kol, omuz, ayak, bacak, kalça) oluflan anatomik kay p ve/veya fonksiyonel bozukluk, her bir duyu, organ veya ekstremitenin kendi anatomik yap veya fonksiyonuna göre de erlendirilmelidir. Protez tak lmas durumunda da anatomik kay p de erlendirilecektir. Vücutta çift olarak bulunan organlardan birinin ifllevini tamamen yitirmesi halinde, di er organ fonksiyon görmeye devam edebilir. Bu durumda, organ n ifllevinin zay flamas de il, ifllevin yitirilmesi söz konusudur. Çünkü, kanun metninde duyu ve organlardan birinin ifllevinden söz edilmektedir. Organdaki veya ekstremitedeki anatomik kay p ve/veya fonksiyonel bozuklu un o organ veya ekstremitenin kendi anatomik yap s ve/veya fonksiyonuna göre % 10-50 aras ndaysa "ifllevin sürekli zay flamas "; % 50'nin üstünde ise "ifllevin yitirilmesi" olarak de erlendirilmelidir. Yüzünde sabit ize - yüzünün sürekli de iflikli ine neden olma: Eski TCK'da "çehrede sabit eser" ve "çehrenin daimi de iflikli i" fleklinde yer alan kavramlard r. Oluflan yara az ya da çok iz b rak r, ancak her iz yüzde sabit iz niteli inde de erlendirilmez. Yaralanma esnas nda, yüz s n rlar içerisinde oluflan yaran n iyilefltikten sonra b rakt iz, gün fl nda veya iyi ayd nlat lm fl bir ortamda, insanlar aras sözel diyalog mesafesinden (1-2 metre) ilk bak flta belirgin bir flekilde fark edilebilir durumda ise ''yüzde sabit iz''den bahsedilir. zin, sabit iz olup olmad n n de erlendirilmesi aç s ndan iyileflme sürecinin tamamlanm fl olmas gerekir. Bu nedenle, adli t p uygulamalar nda, bu konudaki de erlendirme yaralanmadan en az al- 163
t ay sonra yap lmaktad r. Hekim gerek görürse bu süre uzayabilir. E er, yüz s n rlar içinde oluflan yaralanman n b rakt iz, o kifliyi önceden tan yanlar n onu tan mas nda duraksamaya yol açacak flekilde yüzün do al görünümünü bozmufl ise bu durumda "yüzde sürekli de ifliklik"ten bahsedilir. Buna örnek olarak a r yan klar ya da yüze kezzap at lmas gibi kimyasal yan klar verilebilir. Yüz s n rlar na gelince, flimdiye kadar var olan adli t p uygulamas nda "çehre'' denilince, üstte saçl deri s n r, yanlarda kulak sayvanlar n n arka kenarlar, altta alt çene kavsi ile s n rl alan anlafl lmakta idi. Ancak, yeni TCK'nun gerekçesinde, yüz deyiminin, kiflinin boyun ve kulaklar dahil bafl n ön k sm n ifade etti i belirtilmektedir. Yeni TCK'ya göre ''yüz'' s n rlar tan mlanacak olursa, kifliye cepheden bak ld nda üstte saçl deri s n r (saç dökülen ya da azalan kiflilerde görülebilen frontal bölge dahil), yanlarda kulaklar dahil olmak üzere kulaklar n arkas ndan inen hayali düz çizgilerin her iki klavikula ile kesiflti i noktalar ile altta fossa jugularisten bafllay p yanlara do ru klavikulalar takip eden çizgiler aras nda kalan bölge anlafl lmal d r. Konuflmada sürekli zorluk / konuflma yetene inin kayb : Konuflma fonksiyonunu etkileyen kafa içi de iflimler ile dil ve ses telleri gibi konuflmaya yard mc yap larda yaralanma olmas durumunda de erlendirilir. Eski TCK'da da var olup türkçelefltirilerek korunmufl kavramlard r. Konuflmada sürekli zorluk, yeni TCK'n n 87. maddesinin 1.f kras nda, konuflma yetene inin kayb da 2. f kras nda yer almaktad r. Gebe bir kad nda, çocu unun vaktinden önce do mas na / çocu un düflmesine neden olma: Eski TCK'da da var olan tan mlamalar olup, çocu unun vaktinden önce do mas na neden olma, yeni TCK'n n 87. maddesinin 1.f kras nda, çocu un düflmesine neden olma ise 2. f kras nda yer almaktad r. Burada, erken do um ya da düflük durumunun travma ile iliflkisinin kurulmas esas olacakt r. Kiflinin iyileflmesi olana bulunmayan bir hastal a/ bitkisel hayata girmesine neden olma: Yeni TCK'da 87.maddenin 2. f kras nda yer alan ve cezay artt ran hallerden biridir.travma sonras geliflen ve iyileflme olana bulunmayan akli ar zalar da içermektedir. Eski TCK'da da var olup türkçelefltirilerek korunmufl kavramlard r. Çocuk yapma yetene inin kaybolmas : Uterus, ovaryumlar ve testisler gibi üremeye yard mc organlar içine alan yaralanma durumlar nda de erlendirilir. Ayn flekilde eski TCK'nda da var olup türkçelefltirilerek korunmufl kavramlard r. Yaralaman n vücutta kemik k r lmas na neden olmas : Yeni 164
K lavuz TCK'nun 87. maddesinin 3. f kras nda yer alan bir kavramd r. K r n kiflinin hayat fonksiyonlar ndaki etkisine göre ceza öngörülmektedir. Bu konu ile ilgili de erlendirmelere ilgili bölümde yer verilmifltir. YARALANMA A IRLI ININ BEL RLENMES Travmal hastan n de iflik amaçlar do rultusunda de erlendirilebilmesi için, uluslararas araflt rmac lar taraf ndan bir çok fizyolojik ve anatomik skor sistemi gelifltirilmifl ve gelifltirilmeye devam edilmektedir. Fizyolojik ve Anatomik olarak iki temel skor sistemi vard r. Fizyolojik skor sistemleri bilinç durumu, solunum, kan bas nc ve nab z gibi yaflamsal parametrelerin ölçümüne dayanmaktad r. Ölüm riski nedeniyle travma sonras ilk durumun belirlenmesi, tedaviye verilen yan t ve al nacak sonucun tahmin edilmesi gibi erken de erlendirmelerle hastan n uygun tedaviye yönlendirilmesi amaçl d r. Adli t p uygulamalar nda, tedavisi yap lm fl hastalar n zaman zaman dosya üzerinden de erlendirilmesi gereklili i, hasta dosyalar nda sözü edilen parametrelerin düzgün ve standart bir biçimde yer almamas ve de erlendirmenin adli amaçla olmas nedenleriyle; fizyolojik skor sistemlerinin adli t pta, travma a rl n n de erlendirilmesine sa layacaklar katk s n rl d r. Anatomik skor sistemlerinin yaralanan kiflilerin ilk de erlendirmelerinde kullan mlar s n rl olmakla birlikte, bu skor sistemleri hasta dosyalar n n de erlendirilerek sonuç al nmas yönünden yararl d r. Anatomik skor sistemlerinde; tüm yaralar s n fland r l p özellikleri tan mlanmakta, yaralanan her organa ve yaralanma derecesine göre ayr puan verilmektedir. Dolay s yla adli t p aç s ndan travma a rl n n de erlendirilmesinde belli kriterler çerçevesinde, temel anatomik bir skor sistemi olan K salt lm fl Yara Skalas (Abbreviated Injury Scale- AIS)'ndan yararlan lm flt r. Kemik k r klar hariç, yasada ''Yaralama fiilinin kifli üzerindeki etkisinin basit bir t bbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde hafif oldu u'' fleklinde tan mlanan yaralanmalara tablolarda,''basit t bbi müdahale ile giderilebilir'', yasada ''fiahs n vücuduna ac veren veya sa l n n ya da alg lama yetene inin bozulmas na neden olan'' fleklinde tan mlanan yaralanmalara tablolarda ''basit t bbi müdahale ile giderilemez'' fleklinde yer verilmifltir. fiahs n yaflam n tehlikeye sokan yaralanmalar da ayr ca belirtilmifltir. Klavuzda yeni TCK do rultusunda raporlar n nas l düzenlenece i konusunda de iflik örnekler sunulmufltur (Bkz: Örnek rapor flablonlar ). 165
DER -DER ALTI-KAS DOKUSUNU LG LEND REN TRAVMAT K DE fi MLER Tüm vücut alan na göre yüzey alan yaklafl k olarak yüz ya da elde %5, vücudun di er bölgelerinde %10'dan daha az olan abrazyon ve kontüzyonlar, Yüz ve elde yaklafl k 25 cm 2, di er bölgelerde 100 cm 2 'den küçük flep tarz yaralanmalar, Yüz ya da elde toplam 10 cm, vücudun di er bölgelerinde toplam 20 cm'den küçük cilt alt na penetre yaralanmalar-laserasyonlar Tüm vücut alan na göre yüzey alan yaklafl k olarak yüz ya da elde %5, vücudun di er bölgelerinde %10'dan fazla olan abrazyon ve kontüzyonlar Yüz ve elde yaklafl k 25 cm 2, di er bölgelerde 100 cm 2 'den büyük flep tarz yaralanmalar, Yüz ya da elde toplam 10 cm, vücudun di er bölgelerinde toplam 20 cm'den büyük cilt alt na penetre yaralanmalar- laserasyonlar Saçl deride 100 cm 2.den az pediküllü flep yaralanmalar Saçl deride, kanlanmas bozulmufl, 100 cm 2.den fazla pedikülsüz flep yaralanmalar Total ya da totale yak n skalp kayb Yaklafl k % 20'den fazla kan kayb na iflaret eden klinik bulgular n mevcut oldu u laserasyon ya da avülsiyonlar Mermi çekirde i yaralanmas ; yumuflak doku seyirli; tek Mermi çekirde i yaralanmas ; yumuflak doku seyirli; birden fazla Saçma yaralanmas ; yumuflak doku seyirli; az say da Saçma yaralanmas ; kas dokusuna penetre; çok say da Yan klar 1. derece yan k 1. derece: Befl yafl ve alt nda % 20'den fazla, 2. derece: yüzey alan %10'dan az (5 yafl alt çocuklarda %5'ten az) 2. derece: %10-20 (5 yafl alt çocuklarda %5-15) 2. derece: %20'den fazla (5 yafl alt çocuklarda %15'ten fazla) 3./4. derece: %10'dan az 3./4. derece: %10'dan fazla Elektrik yaralanmalar Vücuttan elektrik ak m n n geçti ine dair pozitif bulgular mevcutsa ve/veya Sa l k personeli taraf ndan kardiopulmoner resusitasyon uygulanm flsa, * Eski listelerde yayg n ekimoz tan m mevcut olmakla birlikte, kriterleri olmad ndan uygulamada pek kullan lmamakta idi. Oluflturulan yeni listede böyle bir tan ma yer verilmemekle birlikte, kiflinin yaflam n tehlikeye sokacak nitelikte yayg n ekimoz-hematom-laserasyon ve avülsiyon(flep tarz ) durumlar n n olabilece i göz önüne al nmal, bu tür durumlar klinikleriyle birlikte ayr ca de erlendirilmelidir. 166
K lavuz Kafa Bölgesi Saçl deri yaralanmalar bir önceki bölümde anlat lm flt r. Kafa içi de iflimler Kafa içi tüm damarlardaki travmatik de iflimler Tüm kafa içi travmatik de iflimler Kranial sinir yaralanmalar (Di er kafa içi de iflimlerin efllik etmedi i) Bilinç durumu Glasgow Koma Skoru: 14-15 Olay sonras ilk gözlemde uyan k, Belirlenmifl 5 dakikadan k sa süren geçici bilinç kayb, Travma sonras 24 saatten k sa amnezi, Glasgow Koma Skoru: 9-13 aras Belirlenmifl 5 dakikadan uzun süren bilinç kayb, Travma sonras bilinç kayb olmamakla birlikte fokal nörolojik defisit (kranial sinir, hissi- motor belirti), Travma sonras 24 saatten uzun amnezi, Bafllang ç Glasgow Koma Skoru 8 ve alt nda (bilinci kapal ) * Eski listelerde var olan "klinik olarak commotio" kavram kriterleri olmad ndan uygulamada güçlüklere neden olmakta, hatta pek kullan lmamakta idi. Bunun yerine bilinç durumu ile ilgili de erlendirmeler konuldu. Yine de, baz klinisyenler halen "commotio" tan m n kullanmakta olduklar ndan, bu flekilde bir tan m oldu unda listede yaz l bilinç durumu kriterleri göz önüne al narak bir de erlendirme yap lacakt r. Yüz Bölgesi YÜZ BÖLGES Yüz bölgesindeki her türlü sinir lezyonu KULAK LEZYONLARI D fl kulak yolu yaralanmas Hemotimpanium (Kaide k r yok) Kulak kemiklerinde kemik zincir kopuklu u Denge ayg t nda yaralanma (iç kulakta labirent kontüzyonu) Timpanik membranda y rt k Kulak kepçesinde k smi basit kesikler Kulak kepçesinde k smi ya da total kopuk GÖZ LEZYONLARI Göz kapa /çevresinde ekimoz/hematom, yüzeyel laserasyonlar Konjuktivada subkonjoktival kanama gibi görme bozuklu u yapmayan, flekil ve fonksiyonunu bozmayan yaralanmalar, Korneada perforasyona yol açmayan basit lezyonlar ( abrazyon / kontüzyon ) Korneada perforasyon 167
ris-üvea-vitreus Yaralanmalar (intraoküler kanama ) Lensin travmatik lezyonlar ( subluksasyon,luksasyon,katarakt,hifema ) Enükleasyon - Evisserasyon Göz yafl kanallar n n travmatik lezyonlar Koroid rüptürü Retinan n travmatik lezyonlar (ödem, laserasyon, dekolman, kanama ) Skleral perforasyon Glob perforasyonu Travmatik sürekli epifora Travmatik pitozis Gözde trikiyazis,entropiyum,ekstropiyum Travmatik flafl l k (intrakraniyal patolojiye ba l olmayan) Optik sinir lezyonu (intrakraniyal patolojiye ba l olmayan) BURUN- A IZ- DAMAK- D L - LEZYONLARI Epistaksis Dilde basit yaralanma Dilde derin ve genifl laserasyon, kopma ya da kesiler Mukoza yaralanmas Stenon kanal yaralanmas Difl kay plar Difllerde subluksasyon, kron k r (Mine ve dentini ilgilendiren) Boyun Bölgesi Boyun Bölgesindeki Organ Lezyonlar Larinkste (tiroid ve krikoid kartilaj dahil) perforasyonsuz, tüm katlar içermeyen mukozal y rt k tarz ndaki laserasyonlar Larinkste (tiroid ve krikoid kartilaj dahil) perforasyon ve tüm katlar içeren laserasyon ile daha a r lezyonlar Farinks ve retrofaringeal bölgede tan mlanm fl her tür perforasyon ya da daha a r lezyonlar Tükrük bezlerinde kesi ya da duktal lezyonlarla birlikte olan lezyonlar Tiroid bezinde laserasyon Vokal kordlarda lezyon Tiroid kartilajda k r k veya kesi Gö üs Bölgesi Memede avülsiyon (kad nlarda) Hemo/pnömotoraks n efllik etti i yaralanmalar Gö üs Bölgesindeki Organ Lezyonlar Lokal cilt alt amfizemi, organ lezyonu yok Genifl cilt alt amfizemi Trakea ve bronfllarda, laserasyon, perforasyon, avulsiyon, parçalanma (crush), rüptür, ayr lma (transsection) ve fraktürler Trakeostomi zorunlulu u Diyafragmada laserasyon ve rüptür Özefagusta her dereceden laserasyon, perforasyon, avulsiyon, parçalanma (crush), rüptür, ve ayr lma BTM ile Giderileme BTM ile giderilemez 168
K lavuz Özefagusta nazogastrik beslenme gerektiren korozif madde yaralanmalar Özefagusta darl k/yutma güçlü ü oluflturmayan ve beslenme deste i gerektirmecek derecedeki hafif korozif madde yaralanmalar Perikard tamponad Kalpte kontüzyon, laserasyon, perforasyon Korda tendinea laserasyonu Akci erlerde kontüzyon ve laserasyon, Hemotoraks, pnömotoraks/tansiyon pnömotoraks, pnömomediastinum, hava embolisi Yelken gö üs Abdomen ve Pelvis Bölgesi Lümeni olan organlardaki (Mide, duodenum, jejenum, ileum, kolon, rektum, üreter, mesane, üretra, uterus ve safra kesesi) her dereceden laserasyon, perforasyon ve rüptürler Parankimal organlardaki (Böbrek, karaci er ve dalak) subkapsüler hematom, laserasyon ve rüptürler Pankreas ve adrenal glanddaki kontüzyon(hematom), laserasyon ve perforasyonlar Retroperitoneal hemoraji ve hematom Kar n içinde kanama veya baflka patoloji olmasa bile, eksplorasyon ya da radyolojik yöntemlerle tan s kesin olarak konulan peritonu delen yabanc cisim Mezenter ve omentum'da kontüzyon, laserasyon Fallop tüpü ve ovaryumda laserasyon ve daha a r lezyonlar Plasentada abruption D fl genital organlar; Testis'te kontüzyon (hematom)lar, minör/yüzeysel laserasyonlar Skrotal hidrosel, hematosel Testis'te major laserasyon ve daha a r lezyonlar ile testis kayb Anüste kontüzyon (hematom) (sfinkter kusuru yoksa) Anüste perforasyonsuz, katlarda k smi lezyon fleklindeki laserasyonlar Anüste perforasyonlu/tüm katlar içeren/doku kay pl /yo un, kompleks avulsiyon, rüptür ve laserasyonlar Penis, vagina, vulva ve perinede kontüzyon (hematom), minör/yüzeysel yaralanmalar Penis, vagina, vulva ve perinede major laserasyonlar Peniste spongioz doku yaralanmas Peniste herhangi bir bölgeden amputasyon (glans/tam penis) *Acil cerrahide, eksploratris laporatomiye yaklafl mdaki de iflimler göz önüne al narak "eksploratris laporatomi" listelerden ç kar lm flt r. Aslolan oluflan lezyon olup, buna göre travma a rl belirlenecektir. 169
Vertebral Kolon-Medulla Spinalis-Periferik Sinirler Tüm periferik sinirlerdeki yaralanmalar Pleksus Brakialis'teki sadece gerilme ile olan yaralanmalar Pleksus Brakialis'teki di er yaralanmalar Kord/kauda equina kontüzyon ve laserasyonu (Hangi derecede olursa olsun) Disk yaralanmas ve herni Disk yaralanmas ve herni (kord hasar varsa) Kord kontüzyonu ve laserasyonunun efllik etti i k r k ya da ç k klar Facet kilitlenmesi-kaymas nterspinoz ligament laserasyonu (Hiperfleksiyon zorlanmas ) Ani burkulma (akut sprain-whiplash) Üst Ekstremiteler Kol, önkol veya parmaklarda soyulma (degloving) tarz nda yaralanma Kompartman sendromuyla birlikte ekstremite yaralanmas Parmaklar hariç ekstremitenin herhangi bir yerinden amputasyon Kas-Tendon ve Ligamanlar Tendon laserasyon ve kopmalar Kas laserasyonu Eklem kapsülü laserasyonu Eklemler Kontüzyon ve burkulmalar Hemartroz, hidroartroz Crush Omuz, dirsek ve bilekte kemik ve k k rdakta yo un tahribat, ekstremitenin tümü ya da bir k sm nda ezik tarz nda "crush" yaralanma Alt Ekstremiteler Uyluk, bald r veya parmaklarda soyulma (degloving) tarz nda yaralanma Kompartman sendromuyla birlikte ekstremite yaralanmas Parmaklar hariç ekstremitenin herhangi bir yerinden amputasyon Kas-Tendon ve Ligamanlar Tendon kopmalar Kas laserasyonu Eklem kapsülü laserasyonu Diz ve bilekte kolleteral/cruciate ligaman laserasyonu, meniskus y rt Eklemler Kontüzyon ve burkulmalar Hemartroz, hidroartroz 170
K lavuz VÜCUTTA KEM K KIRILMASININ DE ERLEND R LMES Aç klama: Vücuttaki kemik k r klar, k r n hayat fonksiyonlar na etkisine göre HAF F (1), ORTA (2-3) ve A IR (4-5-6) olarak s n fland r lm flt r. Eklem ç k klar da, iskelet sistemindeki anatomik bozukluklar oldu undan bu s n flama içinde de erlendirilmifltir. Vücutta birden fazla kemik k r bulunmas halinde hayat fonksiyonlar ndaki etkinin saptanmas aç s ndan skorlamaya gidilmifltir. Tablolarda 6 de eri mevcut olmay p bu dereceye skorlama sonucu var lacakt r. Bunun için flöyle bir hesaplama yap lacakt r: K r lan her bir kemi in derecesi bulunacak, bunlar n kareleri al narak toplanacak ve ç kan toplam n karekökü al nacakt r. Ç kan sonucun küsuratl olmas halinde; küsurat 0,5'den yüksek ise bir üst derece al nacakt r. Örnekler: 1- Kiflide bir tarafta kapal radius k r ve di er tarafta aç k radius k - r olsun. Radius k r n n derecesi: 2 Aç k radius k r n n derecesi: 3 kisinin birlikte skorlanm fl derecesi 2 2 +3 2 = 4+9= 13=3,6 = 4 Bu yaralanmada k r klar n toplam n n hayat fonksiyonlar na etkisi A IR(4) olarak de erlendirilecektir. 2- Kiflide üç adet falanks k r, metakarp k r ve aç k radius k r olsun. Falanks k r n n derecesi: 1 Falanks k r n n derecesi: 1 Falanks k r n n derecesi: 1 Metakarp k r n n derecesi: 2 Aç k radius k r n n derecesi: 3 1 2 +1 2 +1 2 +2 2 +3 2 = 1+1+1+4+9= 16=4 Bu yaralanmada k r klar n toplam n n hayat fonksiyonlar na etkisi A IR(4) olarak de erlendirilecektir. Bu raporun sonucu flöyle yaz labilir: Vücuttaki kemik k r klar n n hayat fonksiyonlar na etkisi Hafif(1), Orta(2-3) ve A r(4-5-6) olarak s n fland r ld nda ve birden fazla k r k olmas nedeni ile skorlama yap larak; kiflide mevcut olan üç adet falanks, metakarp ve aç k radius k r klar n n müfltereken; hayat fonksiyonlar n A IR(4) derecede etkileyece i kanaatine var lm flt r. 171
KIRI IN HAYAT FONKS YONLARINI ETK LEME DERECES KAFA BÖLGES a) Kafatas - Kubbede tek bafl na lineer k r k (2) - Kubbede çökme k r (4) - Kaidede k r k (4) - Etmoid kemi i k r (Kafa taban n ilgilendirmeyen) (2) - Etmoid kemi i k r (kafa taban nda k r k varsa) (4) - Mastoidde çökme (4) - Frontal sinüs d fl lamina k r (2) - Frontal sinüs iç lamina k r (3) - Frontal sinüs iç-d fl lamina k r (4) - Styloid k r (müstakil) (1) - Petros kemik k r klar (4) b) Yüz - Burun kemi inde lineer k r k veya uçta kopma k r (1) - Burun kemi inde parçal k r k, çökme k r (2) - Zigomatik kemikte lineer k r k (2) - Zigomatik kemikte parçal veya çökme k r (3) - Maksillada k r k (Kapal ) (2) - Maksillada k r k (Aç k) (3) - Lefort I (2) - Lefort II (3) - Lefort III (4) - Mandibulada k r k (2) - Mandibulada parçal k r k (3) - Mandibulada aç k k r k (3) - Temporo-mandibular eklem ç k (1) - Alveol k r (2) - Hyoid k r (2) - Troid k k rdak k r veya kesi i (2) GÖ ÜS BÖLGES - Klavikula k r (2) - Klavikula aç k k r (3) - Sternoklavikular ç k k (1) - Akromioklavikular ç k k (1) - Akromiyon K r (2) - Sternumda k r k (2) - Sternum Parçal K r (4) 172
K lavuz - 1 kaburga k r 1) - 1 kaburga kemi inde birden fazla k r k (2) - Skapulada k r k (çatlak, kopma k r, ayr ks z k r klar) (2) - Skapula k r (parçal /ayr kl /aç k) (3) - Glenoid ve boyun k r (2) - Glenoid eklem içi k r (3) BATIN-PELV S BÖLGES : a) Pelvis Kemikleri: - liak kemikte küçük kopma k r (1) - liak kemikte korpusta k r k (2) - liak kemikte korpusta aç k k r k (3) - liak kanat k r (duverney)(2) - liak kanat aç k k r (3) - skion k r (2) - Pubis k r (2) - skion pubis müflterek k r (3) - Symphysis Pubis ayr lmas (Basit; 0-5 cm aras ) (3) - Symphysis Pubis ayr lmas (A r; 5 cm'den fazla) (4) - Asetabulum kenar k r (tavan/üst dudak) (2) - Asetabulum kubbe k r (taban) (3) - Asetabulum k r kl ç k (santral luksasyon) (4) - Sakroiliak ayr lma (K r k tek tarafl ise) (3) - Sakroiliak ayr lma (K r k çift tarafl ise ) (4) - skion k r. + pubis k r. + sakroiliak ayr lma (malgaigne)(tek tarafl ) (4) - skion k r. + pubis k r. + sakroiliak ayr lma (malgaigne) (Çift tarafl ) (5) - Sakrum k r (2) - Sakrum parçal k r (3) - Koksiks k r (2) OMURGA BÖLGES : - Pros.Spinosus k r (2) - Pros.Spinosus aç k k r (3) - Prosessus transversus k r klar (2) - Prosessus transversus aç k k r /k r klar (3) - Lamina k r (4) - Lamina aç k k r (4) - Korpus kopma k r (2) - Korpus aç k kopma k r (3) - Korpus k r (3) - Korpus çökme k r (% 20'den az) (3) -Korpus çökme k r (% 20'den çok) (4) 173
- Korpus aç k çökme k r (4) - Omur kaymas (nörolojik defisitsiz) (2) - Omurgan n k r kl ç k klar (instabil) (4) - Omurgan n k r kl ç k klar (instabil-aç k) (4) - Faset K r (4) - Pedikül K r (4) - Jefferson k r (4) - Hangman k r (4) ETRAF BÖLGES : - Omuz ç k ( Akromio-klaviküler) (1) - Habitüel omuz ç k (1) - Omuz ç k (Gleno-humeral) (2) - Sterno- klaviküler ç k k (2) - Omuz ç k +tuberkulum majus k r (3) - Humerus cisim k r (3) - Humerus cisim parçal k r (4) - Humerus cisim aç k parçal k r (5) - Humerus kollum flirurjikum/anatomikum k r (4) - Humerus kollum flirurjikum/anatomikum aç k k r (5) - Humerus suprakondiler k r (3) - Humerus suprakondiler aç k k r (4) - Humerus medial ve lateral (birlikte) epikondil k r (2) - Epikondil k r (Basit kopma k r ) (1) - Kondil k r (medial-lateral/eklemiçi/kondil T ve Y k r klar ) (4) - Aç k kondil k r (5) - Humerus tuberculum majus k r (2) - Dirsek ç k (2) - Dirsek ç k (aç k) (3) - Radius cisim k r (2) - Radius cisim aç k k r (3) - Radius alt uç k r (Pouteau-Colles) (2) - Ters PC k r (Smith Goyrand) (2) - PC + Stlyoid k r (2) - Styloid kopma k r (1) - Radius boynu k r (2) - Radius bafl k r (2) - Radius distal eklem içi k r.+karpal ç k k (Barton) (3) - Radius bafl ç k (2) - Radius bafl ç k (aç k) (3) - Ulna cisim k r (2) - Ulna cisim aç k k r (3) 174
K lavuz - Troklear k r k (2) - Troklear k r k (aç k) (3) - Olekranon k r (2) - Olekranon k r (aç k) (3) - Ulna 1/3 üst k r + Radius bafl ç k (Monteggia) (3) - Monteggia (aç k) (4) - Ulna alt uç ç k + Radius k r (Galeazzi) (2) - Galeazzi (aç k) (3) - Dirsekte üçlü kapal k r k (4) - Dirsekte üçlü aç k k r k (Side-wipe) (4) - Bilek (karpal) kemiklerinde k r k (2) - Bilek (karpal) kemiklerinde aç k k r k (3) - Bilek (karpal) kemiklerinde aç k parçal, ezik fleklinde k r k (4) - Metakarp k r (2) - Metakarp aç k k r (3) - Metakarp k r kl ç k (3) - Karpometakarpal ç k k (1) - Karpometakarpal aç k ç k k (2) - Metakarpofalangeal ç k k (1) - Metakarpofalangeal aç k ç k k (2) - Bafl parmak metakarp k r (Bennet; kiflinin kendi eylemiyledir) (2) - 5. metakarp boyun k r (Boksör k r; kiflinin kendi eylemiyledir) (2) - El parmak kemi i k r, ç k (1) - El parmak kemi i aç k k r /k r kl ç k (2) - T rnak düzeyinden amputasyon (1) - Parma n herhangi bir düzeyden amp. veya dezartikülasyonu (2) - Baflparmak interfalangeal eklemüstü amp. (2) - Kalça eklemi ç k (asetabulum üst dudak k r kl veya k r ks z) (4) - Femur bafl k r (4) - Femur bafl aç k k r (5) - Femur boynu (kollum) k r (4) - Femur boynu aç k k r (5) - Intertrokanterik k r k (4) - Intertrokanterik aç k k r k (5) - Subtrokanterik k r k (4) - Subtrokanterik aç k k r k (5) - Femur kondil (medial/lateral) k r (4) - Femur epikondil k r (2) - Femur suprakondiler k r (4) - Femur suprakondiler aç k k r (5) - Femur cisminde k r k (4) - Femur cisminde parçal k r k (5) 175
- Femur cisminde aç k k r k (5) - Femur cisminde aç k parçal k r k (5) - Femurun z mba fleklinde delinmesi (ateflli silah) (3) - Patellada ekstansör fonksiyonu bozmayan küçük kopma k r (parsiyel) (1) - Patellada aç k parsiyel k r (3) - Patella k r (2) - Patella aç k k r (3) - Patella parçal k r (3) - Patella aç k parçal k r (4) - Diz ç k (3) - Tibiada küçük kopma k r (1) - Tibiada k r k (4) - Tibiada aç k k r k (5) - Tibia kondil (lateral-medial) k r (2) - Tibia her iki kondil (plato) k r (3) - Plato+Fibula bafl k r (4) - Fibula k r (2) - Fibula boyun k r + kondil k r (3) - Pilon-tibial k r k (tibia alt uç eklemiçi parçal k r.+fibula k r ) (4) - Pilon-tibial aç k k r k (5) - Malleol kapal k r (2) - Malleol aç k k r (3) - Bimalleoller kapal k r k (Pott) (3) - Bimalleoller aç k k r k (4) - Trimalleoller k r k (Cotton) (3) - Cotton (aç k) (4) - Kalkaneus k r (2) - Kalkaneus çok parçal ve/veya aç k k r (3) - Talusta k r k (2) - Talus çok parçal ve /veya aç k k r (3) - Tarsal kemik k r klar (2) - Radyokarpal, perikarpal, interkarpal, subtalar, transtarsal ç k klar (2) - Tarsal kemiklerin aç k k r klar (3) - Sessamoid k r klar (1) - Metatars k r (2) - Metatars aç k k r (3) - Metatars ç k (1) - Ayak parmak kemi i k r (1) - Ayak parmak kemi i aç k k r (2) - Ayak parmak kemi i ç k (1) 176
K lavuz ZEH RLENMELERDE YARALANMA A IRLI ININ DE ERLEND R LMES Zehirlenme olgular mutlak adli olgulard r. Bu kapsamda bu tip hastalar n de erlendirilmesi s ras nda; öncelikle, tedaviye bafllamadan yeterli miktarda kan ve/veya di er vücut s v lar n n al narak, uygun koflullarda saklan lmas bir zorunluluktur. Bu bölümde zehirlenme olgular nda yeni TCK kapsam nda "yaflamsal tehlike" k staslar ve yaralanma düzeyinin standart bir flekilde belirlenebilmesine yard mc olabilecek ölçütler belirlenmifltir. Ancak de erlendirmede; zehirlenme olgular nda da di er hastal klarda oldu u gibi kiflisel bulgular, hastan n klinik durumu ve toksik maddenin özel etkileri öncelikle dikkate al nmal d r. 1-Basit T bbi Müdahale le Giderilebilecek Nitelikteki Zehirlenme Olgular A-Yaln zca semptomatik tedavi ile yetinilen olgular B-Gözlem süresince her hangi bir komplikasyon saptan lmayan olgular C-Gastrik lavaj ve aktif kömür d fl nda tedavi gerektirmeyen olgular 2-Vücuda Ac Veren Veya Sa l n n Ya Da Alg lama Yetene inin Bozulmas na Neden Olan Durumlar Belirlenen yaflamsal tehlike ölçütlerinin bulunmad, ancak basit t bbi müdahale ile giderilemeyecek ölçüde klinik bulgusu olan olgular bu gruptad r. 3- Oluflturan Zehirlenme Olgular Kriterleri: Dozaj: Toksik doz biliniyor ve güvenilir verilere dayan yorsa, maddenin kan düzeyinin toksik dozda olmas GKS: 8 ve alt ndaki de erler yaflamsal tehlikenin varl aç s ndan gösterge olmakla birlikte, 9 ve üzerindeki de erler negatif bir gösterge olarak kabul edilmemelidir. Entübasyon endikasyonu Hekim taraf ndan CPR (Cardio-Pulmoner Resusitasyon) uygulanmas. leri yaflam deste i uygulanarak kalp-akci er-beyin canland rma ifllemi uygulanmas Dializ, Hemoperfüzyon, Hemofiltrasyon, Plazmoferez uygulanm fl olmas Metobolik de erlendirmede: -Aç klanamayan anyon aç olan yüksek metobolik asidoz durumla- 177
r nda intoksikasyon düflünülmelidir. -ph de erinin 7,2'nin alt nda olmas -pco2 de erinin 45 mmhg'dan yüksek olmas -K de erinin 6.4mEq/L'nin üzerinde ve 2mEq/L'nin alt nda olmas 7- Konvülsiyonlar olmas 8- Tansion Arterial sistolik kompanetin 80mmHg'n n alt nda olmas 9- Sinüs ritmi d fl nda ritmi olan ve blok bulunan olgular Aç s ndan Özel Gruplar: 1-T bbi Tedavide Kullan lan ilaçlar n doz afl m n n söz konusu oldu u olgularda: lac n özel toksik etkisi (kardiotoksik etki, aritmi, hemototoksik etki vb) ayr ca göz önüne al nmas gereken bir durumdur. Örne in Trisiklik antidepresanlar santral sinir sistemi ve kardiak ileti sistemine olan toksik etkileri nedeni ile belirlenen kriterler d fl nda özel de erlendirme gerektirmektedir. 2-CO Zehirlenmelerinde: - Olgunun ilk bulundu unda bilinç bozuklu u olmas, - HbCO düzeyinin %20'nin üzerinde olmas - Hiperbarik oksijen tedavisine gerek duyulmas - 4 saatten uzun süren oksijen tedavisi gereksinimi - Spesifik BT ya da MR bulgular, beyin d fl organ bulgular ; miyokart enfarktüsü, rabdomyoliz( CPK, LDH, ALT yükselmesi) 3-Mantar Zehirlenmelerinde: Serum transaminazlar n n yükselmesi, ikter, karaci er matitesinin küçülmesi ve hepatik ensefolapati 4-Etil Alkol Zehirlenmelerinde: Klinik bulgular n da desteklemesi flart yla, kan alkol düzeyinin 200mg/dl ve üzerinde olmas 5-Metil Alkol Zehirlenmelerinde: Klinik bulgular n da desteklemesi flart yla, kan düzeyinin 30 mg/dl (%80mg letal doz) ve üzerinde olmas, Görme fonksiyonuna ait problemlerin olmas 6-Tar m laçlar ile Zehirlenmelerde: Antikolinesteraz enzim düzeyi ve di er spesifik enzim düzeyleri ile ilgili bilgi ve kay t mevcutsa ve bu düzeyler literatürde belirlenen kritik düzeyler ise "yaflamsal tehlike"nin varl ndan bahsedilebilir. 178
K lavuz DUYU VEYA ORGANLARIN filev N N SÜREKL ZAYIFLAMASI YA DA Y T R LMES AÇISINDAN DE ERLEND RME Vücutta duyu veya organlar n ifllevinin sürekli zay flamas ya da yitirilmesine yol açan haller sadece bu listedekilerle s n rl de ildir. Bunlar adli t bbi uygulamadan bildi imiz belli bafll durumlar olup kemik k r klar baflta olmak üzere, daha pek çok travmatik lezyon iyileflme aflamas nda, vücutta kal c anatomik ve fonksiyon bozuklu u b rakabilir. Vücutta kal c anatomik ve fonksiyon bozuklu u olup olmad aç s ndan ayr ca de erlendirme yap lacakt r. KAFATASI 5-25 cm 2 kemik eksikli i 25 cm 2 den fazla kemik eksikli i KULAK Her kulak ayr bir duyu organ olarak de erlendirilecektir. 50-80 db aras iflitme kayb 80 db üzeri iflitme kayb GÖZ Her bir göz ayr bir duyu organ olarak de erlendirilecektir. Görme kusurlar Ifl k hissi, el hareketleri, parmak sayma, 1/10-2/10-3/10 görme dahil 4/10-5/10-6/10-7/10 görme dahil Travmatik flafl l k Hemianopsi Travmatik sürekli epifora Travmatik total ptosis Diplopi Gö üs Organlar Lobektomi Pnömoektomi Bat n Organlar Splenoktemi Nefrektomi Terminal ileum hariç ince barsak rezeksiyonu (70-300 cm) Terminal ileum hariç ince barsak rezeksiyonu (300 cm üzeri) Terminal ileum rezeksiyonu Kal n barsak rezeksiyonu(hemikolektomi) Rektum ve anüs rezeksiyonu Sistektomi Safra kesesinin ç kart lmas Genital Organlar Glans penis amputasyonu Tam penis amputasyonu Testis kayb Ovaryum kayb Uterusun kayb fllevde sürekli zay flama fllev kayb fllevde sürekli zay flama fllev kayb fllev kayb fllevde sürekli zay flama fllevde sürekli zay flama fllevde sürekli zay flama fllevde sürekli zay flama fllevde sürekli zay flama fllevde sürekli zay flama fllevde sürekli zay flama fllevde sürekli zay flama fllev kayb fllev kayb fllev kayb fllevde sürekli zay flama fllev kayb fllev kayb fllevde sürekli zay flama fllev kayb fllev kayb fllev kayb fllev kayb fllev kayb fllev kayb fllev kayb fllev kayb 179
D filer Difllerin çi neme ve konuflma fonksiyonlar yönünden de erlendirilmesinde; her bir difl çeflidi için puanlama yap lm flt r. Difl kay plar nda puanlar n toplam 15-30 aras nda ise; ifllevin sürekli zay flamas, 30'un üzerinde ise; ifllevin yitirilmesi olarak kabul edilecektir. Puanlama flöyle yap lacakt r: Kanin: 4,5 Kesici: 4 Premolar: 3 1. ve 2.. Molar: 3 3. Molar: 0,5 TRAVMA SONRASI GEL fien RUHSAL BOZUKLUKLARIN DE ERLEND R LMES Basit t bbi müdahale ile giderilebilecek ölçüde bozukluklar: Belirgin bir psikiyatrik bozukluk tablosu kriterlerini doldurmayacak (Uluslar aras s n fland rma ve tan mlama kriterlerine göre) her türlü geçici nöropsikiyatrik flikayetler. Alg lama yetene inin bozulmas na neden olan durumlar: Psikiyatrik bir tan ölçütü kriterlerini dolduran geçici bozukluklar (Psikotik durumlar, demanslar gibi kal c ve a r tablolar hariç) Duyulardan veya organlardan birinin ifllevinin sürekli zay flamas na neden olan bozukluklar: Merkezi sinir sisteminin ifllevlerinde kal c olarak zay flama (Kal c post konküzyonel sendrom, genel t bbi duruma ba l kiflilik de iflikli i gibi) Duyulardan veya organlardan birinin ifllevinin yitirilmesine veya iyileflme olana bulunmayan hastal a neden olan bozukluklar: Travmatik olaya ba l olarak ortaya ç kan psikozlar, demans, di er nörolojik ve biliflsel ifllev kayb ile seyreden a r, kal c psikiyatrik bozukluk ve sendromlar. YEN RAPOR fiablonlari TCK'daki de ifliklikler do rultusunda, adli rapor talebinde bulunacak olan hakim ya da cumhuriyet savc lar n n istem yaz lar de iflecek, hekimler taraf ndan düzenlenecek olan adli raporlar n sonuç flablonlar da de iflecektir. Birkaç örnek verecek olursak; 180
K lavuz ÖRNEK 1: (ESK ).. Cumhuriyet Baflsavc l 'n n.. tarih ve. say l yaz s ile.. 'in ateflli silah yaralanmas ile ilgili olarak hayati tehlike geçirip geçirmedi i, kaç gün ifl ve gücünden kald, çehrede sabit eser ve uzuv zaaf veya uzuv tatilinin söz konusu olup olmad sorulmaktad r. (YEN ).. flahs n sa l n n ya da alg lama yetene ini bozup bozmad, yaflam n tehlikeye sokup sokmad, basit bir t bbi müdahaleyle giderilebilecek nitelikte olup olmad, duyular ndan veya organlar ndan birinin ifllevinin sürekli zay flamas na ya da yitirilmesine, yüzünde sabit ize neden olup olmad sorulmaktad r. fiah s hakk nda düzenlenmifl, a)... b)... c)... incelenmesinde;... saptand anlafl ld na göre, SONUÇ: (ESK )...o lu... do umlu... 'in 30.04.2005 günü geçirmifl oldu u ateflli silah yaralanmas sonucunda; 1- Yaralar n tarif edilen lokalizasyonlar ve nitelikleri göz önüne al nd - nda, flahs n vücuduna bat n sol alt kadrandan girip, gluteal bölge sa taraftan ç kan bir adet ateflli silah mermi çekirde i isabet etmifl oldu u, 2- Bat n yaralanmas na ba l multipl ileal, çekal ve mezo perforasyonu ile sa eksternal iliak venin perfore oldu u, gerekli onar m esnas nda 15 cm.lik barsak k sm n n rezeke edildi i tarif edildi ine göre yaralanman n; a- fiahs n hayat n tehlikeye maruz k ld, b- 25 (yirmi befl) gün mutad ifltigaline engel teflkil eder nitelikte oldu- u, c-çehre s n rlar dahilinde herhangi bir lezyon tarif edilmedi inden, çehrede sabit eser tayinine mahal olmad, d-uzuv zaaf veya uzuv tatili niteli inde olmad kanaatini bildirir rapordur. SONUÇ:(YEN ) 1-Yaralar n tarif edilen lokalizasyonlar ve nitelikleri göz önüne al nd - nda, flahs n vücuduna bat n sol alt kadrandan girip, gluteal bölge sa taraftan ç kan bir adet ateflli silah mermi çekirde i isabet etmifl oldu u, 2-Bat n yaralanmas na ba l multipl ileal, çekal ve mezo perforasyonu ile sa eksternal iliak venin perfore oldu u gerekli onar m esnas nda 15 cm.lik barsak k sm n n rezeke edildi i tarif edildi ine göre yaralanman n; a-fiahs n yaflam n tehlikeye soktu u, b-yüz s n rlar dahilinde herhangi bir lezyon tarif edilmedi inden, yüz- 181