TC ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI SOLUNUM FONKSİYON TESTİNDE YERLEŞİK HAVA AKIMI OBSTRÜKSİYONU YAPAN NEDENLER Dr. Özden UÇAR UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Ali KOCABAŞ ADANA-2012
TEŞEKKÜR Tez çalışmamdaki her türlü katkıları, asistanlık eğitimimdeki ilgi, anlayış ve sabırları nedeniyle, başta tez danışmanım Prof. Dr. Ali Kocabaş a, değerli hocalarım Doç. Dr. İsmail Hanta ve Yard. Doç. Dr. Sedat Kuleci ye minnettarlığımla teşekkür ederim. Başta asistan arkadaşlarım Dr. Müjde Ocak ve Dr. Oya Baydar olmak üzere tüm Göğüs Hastalıkları poliklinik ve servis çalışanlarına gösterdikleri destek ve dayanışmadan dolayı teşekkür ederim. Gerek meslektaşım, gerek hayat arkadaşım olarak her zaman yanımda olan sevgili eşim ve manevi desteğini hep yakından hissettiğim sevgili oğluma teşekkürler. I
İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR I İÇİNDEKİLER II TABLO LİSTESİ III ŞEKİL LİSTESİ IV KISALTMALAR LİSTESİ V ÖZET VE ANAHTAR KELİMELER VI ABSTRACT AND KEYWORDS VII 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. Spirometri 3 2.1.1. Spirometri Tipleri 5 2.1.2. Hava Akımı Kısıtlanması 5 2.1.3. Spirometrik Testlerin Yorumlanması 10 2.1.4. Bronkodilatasyon Testi 11 2.1.5. Yerleşik Hava Akımı Obstrüksiyonu 11 2.2. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) 12 2.3. Astım 16 2.4. Tüberküloz 19 2.5. Bronşektazi ve Kistik Fibrozis 21 2.6. Üst Solunum Yolu ve Büyük Havayolu Obstrüksiyonu 22 2.7. Bronşit ve Bronşiyolitler 23 2.8. Sarkoidoz 25 2.9. Kalp Yetmezliği 26 2.10. Obezite 27 2.11. Diğer Hastalıklar 28 3. GEREÇ VE YÖNTEM 29 3.1. Laboratuar İşlemleri 29 3.2. Hastalıkların Değerlendirimi 30 3.3. İstatistiksel Analiz 35 4. BULGULAR 36 5. TARTIŞMA 60 5.1. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) 62 5.2. Astım 64 5.3. Bronşektazi 66 5.4. Tüberküloz 68 5.5. Hastalık GruplarınınGenel Özellikleri 70 6. SONUÇ 72 KAYNAKLAR 74 ÖZGEÇMİŞ 84 EKLER 85 II
TABLO LİSTESİ Tablo No Sayfa No Tablo 1. İntratorasik ve ekstratorasik havayolu obstrüksiyonu ayrımında 2005 ATS/ERS uzlaşı raporunun önerileri 23 Tablo 2. Hastaların sosyodemografik özellikleri 41 Tablo 3. Hastaların semptom ve öykü özellikleri-1 42 Tablo 4. Hastaların semptom ve öykü özellikleri-2 43 Tablo 5. Çalışma grubunun SFT özellikleri 44 Tablo 6. Çalışma grubunun laboratuar özellikleri 45 Tablo 7. Yerleşik hava akımı obstrüksiyonu yapan nedenler 45 Tablo 8. Yerleşik hava akımı obstrüksiyonu yapan nedenlere göre hastaların sosyodemografik özelliklerinin karşılaştırılması-1 46 Tablo 9. Yerleşik hava akımı obstrüksiyonu yapan nedenlere göre hastaların sosyo demografik özelliklerinin karşılaştırılması-2 47 Tablo 10. Yerleşik hava akımı obstrüksiyonu yapan nedenlere göre hastaların semptom ve bazı öykü özelliklerinin karşılaştırılması 48 Tablo 11. Yerleşik hava akımı obstrüksiyonu yapan nedenlere göre hastaların ilaç, hastalık süreleri ve fizik muayene bulgularının karşılaştırılması 49 Tablo 12. Yerleşik hava akımı obstrüksiyonu yapan nedenlere göre hastaların SFT özelliklerinin karşılaştırılması 50 Tablo 13. Yerleşik hava akımı obstrüksiyonu yapan nedenlere göre hastaların laboratuar özelliklerinin karşılaştırılması-1 51 Tablo 14. Yerleşik hava akımı obstrüksiyonu yapan nedenlere göre hastaların laboratuar özelliklerinin karşılaştırılması-2 52 Tablo 15. KOAH ta reverzibilite testi (+) ve (-) olan hastaların demografik özelliklerinin karşılaştırılması 53 Tablo 16. KOAH ta reverzibilite testi (+) ve (-) olan hastaların sigara, toz ve duman maruziyetinin karşılaştırılması 54 Tablo 17. KOAH ta reverzibilite testi (+) ve (-) olan hastaların bazı klinik özelliklerinin karşılaştırılması 55 Tablo 18. KOAH ta reverzibilite testi (+) ve (-) olan hastaların ilaç kullanımı ve diğer bazı öykü özelliklerinin ve GOLD sınıflamasına göre evre dağılımlarının karşılaştırılması 56 Tablo 19. KOAH ta reverzibilite testi (+) ve (-) olan hastaların SFT özelliklerinin karşılaştırılması 57 Tablo 20. KOAH ta reverzibilite testi (+) ve (-) olan hastaların bazı laboratuar özelliklerinin karşılaştırılması 58 Tablo 21. Reverzibilitesi (+) ve (-) olan astım hastalarının bazı klinik ve laboratuar özelliklerinin karşılaştırılması 58 Tablo 22. Hastalıkların evrelere göre dağılımları 59 III
ŞEKİL LİSTESİ Şekil No: Sayfa No Şekil 1. Eşit basınç teorisi 8 Şekil 2. Şelale Waterfall teorisi 9 IV
KISALTMALAR LİSTESİ α 1AT :Alfa 1 antitripsin ALT :Alanin transaminaz ARB :Aside dirençli boya ARDS :Akut respiratuar distres sendromu AST :Aspartat transaminaz ATS :American thoracic society BO :Bronşiyolitis obliterans BODE :Vücut kitle indeksi, obstüksiyonun derecesi, dispne, egzersiz kapasitesi BOOP :Bronşiyolitis obliterans organize pnömoni BT :Bilgisayarlı tomografi BUN :Kan üre azotu CO :Karbonmonoksit CRP :C reaktif protein ÇİD-TB :Çok ilaca dirençli tüberküloz ERS :European respiratory society ERV :Ekspiratuar rezerv volüm ESR :Eritrosit sedimentasyon hızı FEV 1 :Zorlu ekspiryumun birinci saniyesinde verilen hava hacmi FRC :Fonksiyonel rezidüel kapasite FVC :Zorlu vital kapasite KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı DGTS :Doğrudan gözetimli tedavi stratejisi DM :Diyabetes mellitus DSÖ :Dünya Sağlık Örgütü 6DYT :6 dakika yürüme testi GOLD :Global initiative for chronic obstructive lung disease HT :Hipertansiyon IgE :İmmünglogbülin E düzeyi İKS :İnhale kortikosteroid KOAH :Kronik obstrüktif akciğer hastalığı L, lt :Litre LABA :Uzun etkili beta agonist LAM :Lenfanjioleiomiyomatozis LAMA :Uzun etkili muskarinik agonist LLN :Normalin alt sınırı LTA :Lökotrien antagonisti MRC :Medical council research Ml :Mililitre µm :Mikrometre Pel :Elastik basınç Ppl :Plevral basınç SABA :Kısa etkili beta agonist SAMA :Kısa etkili muskarinik agonist SFT :Solunum fonksiyon testi TB, Tbc :Tüberküloz X±SD :Ortalama±standart sapma YBÜ :Yoğun bakım ünitesi V
ÖZET Solunum Fonksiyon Testinde Yerleşik Hava Akımı Obstrüksiyonu Yapan Nedenler Amaç: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) ın yerleşik hava akımı obstrüksiyonu ile karekterize bir hastalık olarak tanımlanması, yerleşik hava akımı obstrüksiyonu neden olan birçok hastalığın gözden kaçmasına neden olabilmektedir. Bu çalışmada, solunum fonksiyon laboratuarında yerleşik hava akımı obstrüksiyonu saptanan hastalarda, buna neden olan hastalıkları belirlemek ve böylece KOAH dışı yerleşik hava akımı obstrüksiyonu yapan diğer hastalıklara dikkat çekmek amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Gögüs Hastalıkları Anabilim Dalı Solunum Fonksiyon Laboratuvarı nda Temmuz-Kasım 2011 ayları arasında yapılan solunum fonksiyon testinde yerleşik hava akımı obstrüksiyonu (postbronkodilatör FEV 1 /FVC<% 70) bulunan 108 ardışık hasta çalışmaya dahil edildi. Tüm hastaların yazılı onayları alındıktan sonra çalışmaya alınan her hastaya uygulanan bir anket formu ile demografik verileri, semptomları, hastalık öyküleri sorgulandı, fizik muayenesi yapıldı ve kaydedildi. Standart tanısal algoritmalar için uygun laboratuar incelemeler yapıldı. Bulgular: Bu çalışmada 78 i erkek, 30 u kadın olmak üzere toplam 108 hasta incelendi. Hastaların ortalama yaşı 59,8 yıldı. Hastaların 34 ü (% 31,5) halen sigara içmekte olup, ortalama sigara içme yoğunluğu 55,8 paketxyıldı. Çalışmaya alınan 108 hastanın; 60 ında (% 55,6) KOAH, 16 sında (% 14,8) astım, 17 sinde (% 15,7) bronşektazi, 10 unda (% 9,3) tüberküloz, 2 sinde (% 1,9) bronşiyolitis obliterans; birinde (% 0,9) akciğer kanseri, birinde (% 0,9) Lenfanjioleiomyomatozis (LAM) ve birinde (% 0,9) akut bronşit varlığı saptandı. Hastaların klinik ve laboratuar olarak incelenmesinde astım hastalarının ağırlıklı olarak kadın olduğu (% 81; p<0,001), daha genç yaşta olduğu, daha az sigara içtikleri, atopik hastalık öykülerinin daha sık olduğu; bronşektazi hastalarının daha genç olduğu, solunum fonksiyon testi değerlerinin daha düşük olduğu; tüberküloz hastalarının ise klinik ve laboratuar olarak KOAH hastalarına benzediği görüldü. Astım hastalarından 1 inin (% 6,3), bronşektazi hstalarından 8 inin (% 47,1), tüberküloz hastalarından 7 sinin (% 70) daha önce KOAH tanısıyla izlendiği saptandı. Sonuç: Bu çalışmada yerleşik hava akımı obstrüksiyonu olan hastaların % 45 inin KOAH dışı hastalık olduğu görülmüştür. Bu nedenle her yerleşik hava akımı obstrüksiyonu olan hastanın öykü, risk faktörleri, muayene ve ek laboratuar incelemelerle değerlendirilmesi, yanlış tanıların önlenmesi açısından önemlidir. Anahtar Kelimeler: Yerleşik hava akımı obstrüksiyonu, geri dönüşümsüz hava akımı obstrüksiyonu, kronik hava akımı obstrüksiyonu VI
ABSTRACT The Causes of Fixed Airflow Obstruction in Pulmonary Function Test Purpose: Since Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is characterized by fixed airflow obstruction, this may lead to misdiagnosis of various diseases with fixed airflow obstruction. In this study, it is aimed to detect and emphasize of other diseases with fixed airflow obstruction other than COPD in patients who diagnosed as fixed airflow obstruction in pulmonary function laboratory. Material and Method: In this study, 108 consecutive patients with fixed airflow obstruction (post-bronchodilatator FEV 1 /FVC<70%) (forced expiratory flow at first second/forced vital capacity) in pulmonary function test between July-November 2011 at the pulmonary Function Test Laboratory of Outpatient Clinic of Chest Diseases, School of Medicine, Çukurova University. After obtaining informed consent from all patients, the demographic data, symptoms and medical history were recorded with a survey, and physical examination was performed and recorded in all patients. Appropriate laboratory investigations were also performed and recorded for standard diagnostic algorithm. Results: In this study, 108 patients, 78 male and 30 female, were analyzed. Mean age of patients was 59.8 years. Thirty four patients (31.5%) were current smoker, and mean smoking intensity was 55.8 packetxyears. Of 108 patients, 60 (55.6%) were COPD, 16 (14.8%) were asthma, 17 (15.7%) were bronchiectasis, 10 (19.3%) were tuberculosis, 2 (1.9%) were bronchiolitis obliterans and rest three patients were 1 (0.9%) lung cancer, 1 (0.9%) Lymphangioleiomyomatosis (LAM), and finally 1 (0.9%) acute bronchitis. In the clinical and laboratory evaluation of all patients, patients with asthma were more commonly female (81%, p<0.001), younger, less frequent smokers and had more frequent atopic symptoms; patients with bronchiectasis were younger, had poorer spirometric values; and patients with tuberculosis had similar clinical and laboratory characteristics as COPD patients. One (6.3%) of patient with asthma, 8 (47.1%) of patients with bronchiectasis and 7 (70%) of patients with tuberculosis were followed up as COPD previously. Conclusion: In this study, it is found that 45% of patients with fixed airflow obstruction were non-copd patients. Thus, it is important that the evaluation of each patients with fixed airflow obstruction in regard with medical history, risk factors, physical examination and additional laboratory investigations is needed for avoiding misdiagnosis. Keywords: Fixed airflow obstruction, irreversible airflow obstruction, chronic airflow obstruction. VII
1. GİRİŞ VE AMAÇ Hava akımı kısıtlanması, solunum fonksiyon testlerinde sık görülen anormalliklerden biridir. 1 Zorlu ekspiryumun 1. saniyesindeki volümünün (FEV 1 ) zorlu vital kapasiteye (FVC) oranının (FEVı/FVC) azalması olarak tanımlanır. 2. Hava akımı kısıtlanmasının kendiliğinden veya tedavi ile geri dönüşebilir (reverzibl) oluşu, bir diğer ifade ile FEVı/FVC nin normale dönüşü astımın tipik bir özelliğidir. 3,4 Yerleşik (fixed/persistant) veya geri dönüşümsüz (irreverzibl) hava akımı kısıtlanması ise kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) temel özelliği olarak tanımlanır ve bir inhale bronkodilatasyon uygulamasından sonra bile FEV 1 /FVC oranının belirli bir eşik değerin altında kalması ile karekterizedir. 5 Akut ve kronik birçok akciğer hastalığı, elastik geri çekilme basıncını azaltarak, hava yolu direncini artırarak ve hava yolları boyunca direncin dağılımını etkileyerek, hava yolu kesit alanını azaltarak, intraparankimal hava yollarına uygulanan ışınsal çekme kuvvetinin kaybına neden olarak, havayollarının mekanik özelliklerini veya katılığını etkileyerek yerleşik hava akımı kısıtlanmasına neden olabilmektedirler. Spirometrik testlerde yerleşik hava akımı kısıtlanması için hangi eşik değerin kullanılacağı konusu tartışmalıdır. 6-8 2001 yılında GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) tarafından, bir inhale bronkodilatör uygulaması sonrasında FEVı/FVC nin sabit bir oranın (% 70) altında olması, hava akımı kısıtlaması tanısı için yeterli sayılmıştır. 9 Fakat daha sonraki yıllarda yapılan çalışmalarda, FEVı/FVC oranının yaşla parelel olarak azaldığını, bu nedenle sabit bir oranın kullanılmasının yaşlılarda olduğundan fazla, gençlerde ise olduğundan az hava akımı kısıtlanması tanısı konmasına neden olacağı gösterilmiştir. 10 2004 te ATS (American Thoracic Society) ve ERS (European Respiratory Society) tarafından yayınlanan spirometri standardizasyon raporunda ise hava akımı kısıtlanması tanısında beklenen normal değerin 5.persentilin altı değerinin (LLN) (normalin alt sınırı) (veya beklenen normal değer -1.64SD) eşik değer olarak kullanımı önerilmiştir. 11 Son yıllarda yapılan birçok çalışmada, hava akımı kısıtlaması tanısında LLN yaklaşımının, sabit oran kullanımına göre daha uygun olduğu gösterilmiştir. Fakat pek çok toplumda referans normal değerlerin henüz bilinmemesi nedeniyle, sabit oran kullanımına devam edilmektedir. 12 1
Tedavi yöntemleri ve prognozları birbirinden oldukça farklı, bazıları seyrek, bazıları sık görülen birçok hastalık yerleşik hava akımı kısıtlanmasına neden olabilmektedir. Bu hastalıklardan KOAH, astım, kistik fibrozis, tüberküloz ve bronşiyektazi oldukça yaygın görülürken, üst hava yolu obstrüktif hastalıkları, interstisiyal akciğer hastalıkları (sarkoidozis, lenfanjiomyomatozis), obstrüktif bronşiyoler hastalıklar ve kifoskolyoz gibi hastalıklar daha seyrek görülmektedir. 2 KOAH ın yerleşik hava akımı kısıtlanması ile karekterize bir hastalık olarak tanımlanması, yerleşik hava akımı kısıtlanmasına neden olan birçok hastalığın gözden kaçmasına neden olabilmektedir. Özellikle spirometrenin birinci basamakta daha yaygın kullanılmaya başlaması, sorunun boyutunu daha da büyütmektedir. Bu çalışmada, solunum fonksiyon laboratuarında yerleşik hava akımı obstrüksiyonu saptanan hastalarda, buna neden olan hastalıkları belirlemek ve böylece KOAH dışı yerleşik hava akımı obstrüksiyonu yapan diğer hastalıklara dikkat çekmek ve bu hastalarda uygun öykü, fizik muayene ve ek tetkiklerin gerekliliğini vurgulamak hedeflenmiştir. 2
2. GENEL BİLGİLER 2.1. Spirometri Spirometri solunum fonksiyonlarının değerlendirilmesinde temel testtir. Solunum fonksiyon testleri özellikle son 30 yılda fizyoloji çalışmalarında kullanılan araçlar olmaktan çıkıp solunum sistemi hastalıklarının klinik değerlendirilmelerinde yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde akciğer hastalıklarının tanı, tedavi ve izlenmesinde, klinik muayene ve akciğer grafisinden sonra solunum fonksiyon testleri de temel inceleme yöntemlerinden biri haline gelmiştir. Klinik olarak kullanılabilir ilk spirometre cihazı, 1846'da Hutchinson tarafından geliştirilmiştir. Bu cihazla, akciğerlerden ekspirasyonda çıkarılan hava miktarını ölçmek mümkün olabiliyordu. Bundan yaklaşık 100 yıl sonra 1951'de Gaensler, hava akımı obstrüksiyonunun tanısı için zamanlı ekspiratuvar volum eğrisini tanımlamıştır. Bundan hemen sonra zorlu vital kapasite (FVC) manevrası geliştirilmiş, böylece FEV1 ve diğer zamanla ilişkili dinamik akciğer fonksiyonlarının ölçümü olası hale gelmiştir. 1950'lerin sonunda spirometre cihazlarından motorize grafikler elde edilmeye başlanmıştır. Bu grafikleri kullanarak volüm zaman eğrilerindeki eğimlerini ölçebilmek, böylece de akımları hesaplayabilmek mümkün olabilmiştir. 1960'ların başında ekspire edilen volüme karşı ekspiratuvar akımı çizdirmek (akım-volüm eğrisi), böylece hava yolu obstrüksiyonunu daha kolayca değerlendirmek mümkün hale gelmiştir. Daha sonraki yıllarda transducer ve bilgisayar teknolojisindeki gelişmeler, solunum fizyolojisini incelemede yoğun şekilde kullanılmıştır. Sonuçta, akciğer fonksiyonlarının ölçümü için pek çok yeni test ve cihaz geliştirilmiştir. Bu alandaki tüm gelişmelere karşın, akciğer fonksiyon testleri içinde en çok kullanılan ve her yerde uygulanabilen testler, spirometrik testlerdir. 13 Spirometri invaziv olmayan bir yöntem olduğu için pek çok endikasyona sahiptir. Solunum sistemi hastalıklarının tanısında, akciğer fonksiyonlarına etkisinin saptanmasında, bronkodilatör etkinliğinin belirlenmesinde ve mesleki maruziyetin değerlendirilmesinde kullanılır. Solunum fonksiyon testi endikasyonları ATS tarafından 1995 de aşağıdaki gibi özetlenmiştir. 14 : 1- Tanı 3
a) Semptom (dispne, öksürük, balgam, göğüs ağrısı), bulgu (solunum seslerinde azalma, hava hapsi, uzamış ekspirasyon, siyanoz, göğüs deformitesi, raller) ve laboratuvar sonuçlarının (hipoksemi, hiperkapni, polisitemi, radyoloji) değerlendirilmesi b) Hastalığın akciğer fonksiyonları üzerine etkisinin araştırılması c) Akciğer hastalığı gelişme olasılığı olan bireylerin taranması (sigara içenler, mesleki maruziyet) d) Preoperatif riskin saptanması e) Prognozun belirlenmesi f) Zorlayıcı egzersiz programlarından önce genel sağlık durumunun belirlenmesi 2- Monitorizasyon a) Tedavi yaklaşımlarının belirlenmesi (Bronkodilatör tedavi, steroid tedavisi, konjestif kalp yetmezliği tedavisi) b) Hastalığın prognozunun belirlenmesi (Pulmoner hastalıklar; Obstrüktif havayolları hastalığı, interstisyel akciğer hastalıkları, kardiak hastalıklar; konjestif kalp yetmezliği, nöromüsküler hastalıklar gibi) c) Mesleki maruziyetin monitorizasyonu d) Pulmoner toksisitesi olan ilaçların yan etkilerinin takibi 3- İş görmezlik derecesinin saptanması a) Rehabilitasyon amacıyla hasta değerlendirilmesi b) Sigortalama yönünden risklerin belirlenmesi c) Tazminat için değerlendirme 4- Toplum sağlığı a) Epidemiyolojik çalışmalar 4
b) Farklı çevrelerde yaşayan toplumların sağlık durumlarının karşılaştırılması c) Mesleki veya çevresel etkenlerle ortaya çıkan sübjektif yakınmaların değerlendirilmesi 5- Referans denklemlerinin oluşturulması 2.1.1 Spirometri Tipleri Spirometreler volüm ve akım duyarlı olmak üzere iki tiptir. Volüm spirometreleri ilk geliştirilen spirometrelerdi. Sulu spirometre, kuru spirometre, körüklü ve diyaframlı spirometreler bu gruptadır. Akım spirometreleri direk olarak akımı ölçer. Volüm ise akımın zamanla çarpımından hesaplanır. Pnömotograf, termistör veya sıcak tel anemometresi, türbin cihazı ve vorteks cihazı olmak üzere dört tip akım spirometresi bulunmaktadır. 15 Solunum fonksiyon testinde akciğer volümleri statik ve dinamik olarak iki çeşittir. Statik akciğer volümleri zamandan bağımsız olarak ölçülürken, dinamik volümler zorlu solunum manevrası sırasında ölçülür. 2.1.2. Hava Akımı Kısıtlanması: Maksimal inspiratuar ve ekspiratuar akımlar ventilatuar kapasitenin temelini oluştururlar ve bu konuda büyük öneme sahiptirler. Bu akımlar solunum sisteminin tüm özelliklerini yansıtırlar. Çoğu durumda inspiratuar akımlar eskspiratuar akımların sürdürülmesi için yeterli olmaktadır. Bu nedenle dikkatler ekspirasyon üzerine odaklanmıştır. Ekspiratuar akımların sürdürülmesi için gerekli güç hem doğrudan hem de akciğer elastisitesi aracılığı ile solunum kaslarından gelmektedir. Ekspiratuar akımların sürdürülmesi için gereken enerji önceki inspirasyon sırasında birikmektedir. 16 Total akciğer kapasitesinden başlayan ekspiryum süresince zirve akıma kadar olan hava akımı özellikle ekspirasyon kaslarınca oluşturulur. Göreceli olarak büyük akciğer volümünde oluşan zirve akımda kas gücü, akciğer elastik rekoili ve havayolu çapı maksimum düzeydedir. Bu zirve akımdan sonra hava akımını sağlayan güç solunum kaslarından çok, başlıca akciğer elastik rekoilinden oluşur. Bu durum, akım sınırlayıcı mekanizmaların varlığından dolayıdır. Bu durumda yüksek hava akımları, havayolu 5
boyunca iletilen gaz dalgasının hızı ile sınırlıdır. Buna da dalga hızı mekanizması denmektedir. Bu sınırlanma noktası trakea düzeyi olabilir. Ekspiryum devam ettikçe bu sınırlanma noktası havayollarının periferine doğru yer değiştirir. 16 İnspiryumda normalde maksimum akıma akciğerin orta volümlerinde erişilir. Akım hızı uygulanan plevral basınçla doğrudan değişkenlik gösterir. Bu nedenle İnspiratuar akım efor bağımlıdır. Havayolu direncinden çok da etkilenmez. Çünkü inspiryum sırasında havayolları açık konumdadır. 16 Total akciğer kapasitesinden başlayan maksimal bir ekpiryum boyunca akım erkenden zirveye ulaşır ve daha sonra akciğer volümü azaldıkça giderek azalır. Bu ilişki inspiryumdakinden farklıdır. Bu farklılık, akım ile uygulanan basınç arasındaki ilişkiden kaynaklanır. Sabit bir akciğer volümündeki (örneğin vital kapasitenin % 50 si) akımbasınç ilişkisi oldukça bilgi vericidir. Ekspiryumun başında ugulanan basınçtaki artış hava akımını başlatır. Belli bir noktaya geldikten sonra basıncın daha da artışı, akımı artırmaz. Bunun yerine akciğer volümü ile lineer ilişki olacak şekilde, sağlıklı insanlarda akım plato çizer. Bu nedenle zirve akımdan sonra oluşan hava akımı, solunum kaslarının yerine akciğerin elastik rekoili ile oluşur. 16 Yukarıda bahsedilen dalga hızı mekanizması, ekspiratuar akımlar sırasında oluşan olayları anlamamıza yardımcı olur. Bu durumu açıklayan üç tane teori bulunmaktadır: 16 Eşit basınç teorisi (Mead ve ark.): İnspirasyon süresi boyunca plevral basınç (Ppl) atmosferik basınca göre negatif durumdadır. Bu durum akciğer volümünü, bu da akciğerin elastik rekoil basıncını (Pel) artırır. Zorlu ekspiryum başladığında plevral basınç pozitif hale gelir ve alveoler basınç artar. Bunun sonucunda hava akımı başlamış olur. Bu akım, sürtünmenin kaybı ve gaz moleküllerinin lineer ivmelenmesi sonucu havayollarında bir basınç düşmesine yol açar. Mead ve ark, havayollarını iki kısma ayırarak Pel ve Ppl ı ayırmıştır. Üst akım bölümünde basınç düşüklüğü Pel e eşitken, alt akım bölümünde Ppl ya eşittir. Üst akım bölümünün direnci Rus iken, alt akım bölümünde Rds dir. Bu üst ve alt akım bölümlerinin birleşme yerinde lümen içi basınç Pal-Pel=Ppl dir. Bu da havayollarının çevresindeki basınca eşittir. Bu nedenle bu iki bölümü ayıran noktaya eşit basınç noktası denir. Her iki bölüm boyunca oluşan akım basınçtaki azalma ve o bölümün 6
direnci ile belirlenir. Tüm segmentlerde akımın akımın sabit kaldığı düşünüldüğünde ohm kanununa (akım=voltaj/direnç) göre şöyle bir denklem yazılabilir: ύ=palv/raw=pel/rus=ppl/rds Eşit basınç noktasının aşağısındaki bölümde havayolu içindeki basınç daha düşük olacaktır. Bu da havayolunu komprese edecektir (dinamik kompresyon). Basınç arttıkça kompresyon artacak, veya tersi olacaktır. Eşit basınç noktası teorisinin içeriği şu ampirik bilgiye dayanmaktadır; basınç sınırlayıcı noktayı aştıktan sonra hava akımı azalır. Ama bu bir açıklama getirmez. Eğer efor yeterli ise akım akciğer içi faktörler tarafından belirlenir. Bunun sonucu ύmax, Pel ve Rus tarafından belirlenir. Ekspiryum boyunca Pel azalır, Rus artabilir. Bu değişiklikler ύmax ın efordan bağımsız olarak azalmasına yol açar. Pel ve Rus daki değişiklikler akciğer hastalıkları sırasında ύmax ın azalmasına yol açar. Örneğin hava akımı obstrüksiyonunda Rus deki artış, ύmax da azalmaya neden olur. Amfizemde veya yaşlı akciğerde ise bunun nedeni Pel deki azalmadır. 7
Şekil 1. Bu teoriye göre akciğer, bir elastik hava yolu boyunca boşalan tek bir alveol olarak kabul edilir. Zorlu ekspiryum boyunca, alveol basıncı (Palv) pozitiftir ve iki kısımdan oluşur: Akciğerin elastik rekoil basıncı (Pel) ve onu çevreleyen plevral basınç (Ppl). Bu alveol basıncı solunum kasları tarafından oluşturulur (Palv = Pel + Ppl). Alveolden ağıza kadar hava yolu boyunca giderek azalan basınç Palv e eşittir ve bu akımın oluşabilmesi için hava yolu direncinin (Raw) kırılması gerekir. Hava yolu iki kısma ayrılır: a.) Üst akım parçası ve direnci (Rus). Bu bölümde azalan basınç Pel dir. b.) Alt akım parçası ve direnci (Rds). Bu bölümde azalan basınç Ppl dir. Bu iki parçanın birleşme noktasında, lümen içi basınç Ppl = Palv Pel dir. Bu noktaya eşit basınç noktası (EPP) denir. İki direncin seri bağlanması ile Ohm Kanuna (Akım= güç/direnç, I=U/R) göre şöyle bir denklem yazılabilir: Ppl belli bir basıncı aşınca (Ppl#), dinamik kompresyon olur ve belli bir akciğer volümünde akım düşer. Bu ampirik bulguya göre Ppl ve Rds göreceli olarak artar. Oranları sabit kalacağı için akım maksimal olur ve ek efor harcansa bile artamaz. Denklemin orta kısmına (Vmax = Pel/Rus) göre; Vmax efordan (Ppl) bağımsızdır, ama Pel azaldıkça ve/veya Rus arttıkça Vmax azalır. Bu durum hem sağlıklı kişilerde, hem de hava akımı obstrüksiyonu olan hastalarda ekspiryum boyunca görülen bir durumdur. Ek olarak, hastalarda ekspiryum başında Pel küçük olabilir ve/veya Rus büyük olabilir. Bu nedenle akım volüm eğrisinin ekspiratuar kolu baskılanır. Pride ın Şelale ( Waterfall ) teorisi: Bu teoriye göre maksimal akımın elastik rekoille ilişkisini gösteren grafiğin basınç eksenindeki kesişme noktası kritik bir tansmural basıncı (Ptm) tanımlar. Ptm havayolunun kompresyona direnme yeteneğini yansıtır. Bu hipoteze göre Ptm akciğer volümünden bağımsızdır. Ancak bu çok da doğru değildir. Bu teoriye göre eşit basınç 8
noktası teorisi gibi elastik rekoil basıncı ve maksimal akım arasındaki ilişki (maksimal akım-statik rekoil eğrisi, MFSR eğrisi) vmax ı oluşturan Pel ve Rus u ayırmada kullanılabilir. Bu eğimdeki değişiklik Rus daki değişikliği gösterir. Bu da Pel deki değişikliği yansıtır. MFSR eğrisinin bu şekilde kullanılması, akım kısıtlanmasının noktasının yerini belirler. Ama bu teoride Ptm 0 olmak zorunda değildir. Bu da eşit basınç noktası teorisinden farklıdır. Şekil 2. Şelale ( Waterfall ) teorisi a.)pasif ekspirasyon (pleral basınç 0 kabul edilir). Ekspirasyon, akciğerin elastik rekoil basıncı ile oluşturulur (0.4 kpa). Hava yolunun ince duvarlı parçası, hem duvar üzerine olan elastik basınç hem de lümen içi basınç ile açık tutulur. Her iki kuvvet, alveol basınç (0.4 kpa) ile hava yollarının elastik kuvvetine (şekilde gösterilmemiş) direnç gösterir. b.)aktif ekspirasyon. Yardımcı solunum kaslarının kasılması ile oluşan intraplevral basınçtaki artış (+0.3 kpa) başangıçta ekspirasyonu destekler. Ayrıca, akciğer dokusunun çekilmesi ve lümen içi basınç artışına bağlı olarak, özellikle bir karşı güç olarak da, bu basınç hava yolunu kollabe etmeye meyillidir ve akciğer küçüldükçe bu basınç azalır. Kapanma noktasında hava yolu içindeki basınç (0.3 kpa) ile hava yolu duvarını deforme eden basınçın (0.1 kpa) toplamı dışardaki basınca (0.4 kpa) eşittir. Dalga mekaniği mekanizması: Havayolu boyunca iletilen gaz moleküllerinin bir atım dalgası sırasında oluşan maksimal hıza dalga atım hızı adı verilir. Dalga mekaniği teorisine göre hava akımı kısıtlılığı dalganın hızı, hava yolu duvarının kompliyansı ve gaz moleküllerinin lineer 9
akselerasyonu arasındaki ilişkiden kaynaklanır. Gaz moleküllerin lineer akselerasyonu ekspire edilen havadaki gaz moleküllerinin hızını etkiler. Lineer akımdan dolayı gazın geçtiği çok sayıdaki küçük hava yollarından, az sayıdaki büyük hava yoluna doğru hızı artar. Bu olayı sürdüren basınç lümen içindeki basınçtır. Hava yollarında bu basınç alveoler basınçtan daha azdır. Çünkü enerji hava akımı direncinin üstesinden gelmek ve gazı hızlandırmak için kullanılır. Daha sonra, hava yolları boyunca lümen içi basınç transmural basınç gibi azalır. Bu durumda güç hava yollarını açık tutma yönündedir. Maksimal hava akımını belirleyen başlıca faktörler elastik rekoil basıncı, akımın belirlendiği alanın üstündeki sürtünme basıncı kaybı (Pfr), gaz yoğunluğu, havayolunun kesit alanı (A) ve yüzey alanı ile Ptm basınç arasındaki ilişkinin eğimidir. Bu eğim havayolu kompliyansını (Caw) gösterir. Pel düştükçe, Pfr arttıkça, havayolu çapı (A) azaldıkça ve havayolu daha gevşedikçe (Caw arttıkça) hava akımı azalır. 16 2.1.3. Spirometrik Testlerin Yorumlanması Solunum fonksiyon testlerinde obstrüktif, restriktif ve mikst tip solunumsal defekt görülebilir. Obstrüktif solunum defekti, maksimum hava akımının maksimum volüme oranla daha fazla azalmasıdır. 17-19 Bu durum ekshalasyon sırasındaki havayolu daralmasını gösterir. 2005 ATS/ERS solunum fonksiyonlarında standardizasyon klavuzunda hava akımı obstrüksiyonu; FEV 1 /VC nin beklenen değerinin beşinci persentilinin altında (LLN; FEV 1 /VC için, normal dağılıma dayanan ve sağlıklı topluluğun en alttaki % 5 lik anormal olarak sınıflandırılan normal değerlerin alt sınırı) olması olarak tanımlanır. 20 LLN, bir solunumsal parametrede sabit bir % değer yerine yaşla değişken (o yaşa uygun % 5 lik alt sınır) bir değerin kullanılmasıdır. Önceki ATS klavuzunda VC yerine FVC, FEV 1 /FVC oranında LLN yerine sabit oran (FEV 1 /FVC<% 70) kullanılmaktaydı. FVC akım ve volüme VC den daha bağımlı olduğu için; FEV 1 /VC oranının obstrüktif hastalıkları değerlendirmede daha duyarlı olduğu gösterilmiştir. 21 Sabit FEV 1 /FVC oranı yerine LLN kullanılması, sigara öyküsü olmayan yaşlı insanlarda gereğinden fazla hava akımı obstrüksiyonu saptanmasını önlemektedir. 10 Küçük havayollarındaki hava akımı obstrüksiyonuna bağlı gelişen erken dönemdeki değişiklikler, spirogramın son kısmında yavaşlamaya neden olur. Bu durum 10
ekspiryum halkasında konkavlaşma ile kendini gösterir. 17-19 Bu değişiklikler rakamsal olarak FVC nin % 75 indeki akımı ifade eden FEF 75 veya FVC nin % 25 ile % 75 i arasındaki ortalama akımı görsen FEF 25-75 te, FEV 1 e oranla daha fazla düşüş şeklinde görülür. Havayolu hastalığının ilerlediği dönemlerde ve/veya santral havayolu hastalıklarında FEV 1, VC den daha fazla etkilenmekedir. 22-24 2.1.4. Bronkodilatasyon Testi Bronkodilatör yanıtı havayolu epiteli, sinirler, mediatörler ve bronş düz kası fonksiyonlarını içeren fizyolojik bir cevaptır. Kişilerin kendi testleri arasında bile bronkodilatasyona cevap farklılık gösterebileceğinden, bir tek test havayolu duyarlılığı ve tedaviden fayda görme potansiyelini değerlendirmek için yeterli bulunmuştur. 25 Bronkodilatör yanıtı tek doz bronkodilatör uygulanması sonrasında veya 2-8 haftalık bir uygulamadan sonra değerlendirilebilir. Kullanılacak olan ilaç, doz ve uygulama şekli konusunda bir ortak görüş bulunmamaktadır. Fakat genellikle dört doz 100 mcg salbutamol ölçülü doz inhalerin, bir spacer aracılığıyla verilmesi önerilir. İlaç uygulamasından 15 dakika sonra test tekrarlanır. 20 Bronkodilatöre yanıtın değerlendirilmesinde bazale göre değişim yüzdesi, beklenen değere göre değişim yüzdesi ve mutlak değişim kullanılmaktadır. 20 Bazal değere göre değişimdense beklenene göre değişim yüzdesinin kullanılmasının birtakım avantajları bulunmaktadır (26). Bazale göre değişim kriter olarak alındığında, anlamlı cevap kabul edilmesi için FEV 1 ve/veya FVC de en az % 12-15 artış gerekmektedir. % 8 in veya 150 ml nin altındaki değişimler ölçümün doğal değişkenliği ile ilgilidir. 25,26 Araştırmacılar, bronkodilatöre cevabın pozitif olarak kabul edilmesi için FEV 1 ve/veya FVC de bazale göre yüzde ve mutlak değişime bakılmasını önermektedirler. Bazale göre değişim yüzdesine bakıldığında FEV 1 ve/veya FVC de % 12 ve 200 ml artış, pozitif yanıt olarak kabul edilmektedir. 20 2.1.5. Yerleşik Hava Akımı Obstrüksiyonu SFT nde bronkodilatasyon sonrası FEV1/FVC<0,7 olması KOAH için yerleşik hava akımı obstrüksiyonunu göstermektedir. 5 Yerleşik hava akımı obstrüksiyonuna neden olduğu bilinen diğer hastalıklar; astım, kalp yetmezliği, bronşektazi, pulmoner tüberküloz, obliteratif bronşiyolit, diffüz panbronşiyolit, kistik fibrozis, laringeal ve 11
trakeal tümör veya stenoz, sarkoidoz, pnömokonyoz, obezite, amiloidoz, bilateral vokal kord paralizisi olarak sıralanabilir. 2.2.Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı KOAH, tam olarak geri dönüşümlü olmayan, ilerleyici hava akımı obstrüksiyonu ve parankim harabiyeti ile karakterize bir hastalık olup, genetik yatkınlığı olan kişilerin çevresel faktörlere kronik maruziyeti ile oluşmaktadır. 27 KOAH sıklığı, morbidite ve mortalitesinin son 30 yılda arttığı düşünülmektedir. 2004 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) raporuna göre tüm yaşlarda en fazla ölüme neden olan hastalıklar arasında KOAH % 5,1 oranla dördüncü sırada gelmektedir. 28 KOAH, tüm dünyada önemli ve giderek artan bir morbidite ve mortalite nedenidir. Dünya Bankası/DSÖ tarafından yayınlanan bir çalışmada, KOAH 2004 de dünya çapında hastalık yüküne yol açmada on üçüncü sırada iken, 2030 da beşinci sıraya yükseleceği öngörülmüştür. 28 Türkiye de ölüm nedenleri içinde en sık iskemik kalp hastalığı (% 21,7), ikinci sırada serebrovasküler olaylar (% 15), üçüncü sırada KOAH (% 7,8) ve perinatal ölümler gelmektedir. Erkeklerde ölüm nedenleri içinde KOAH % 7,8 ile üçüncü, kadınlarda beşinci (% 3,5) sıradadır. Hastalık yükü açısından toplam YLL ler (years of life lost Kayıp Yaşam Yılı ) içinde KOAH sekizinci sırada, 60 yaş üstünde ise üçüncü sırada yer almaktadır. YLD (Years lost due to disability - Sakatlıkla Kaybedilen Yaşam Yılı) dağılımına bakıldığında beşinci sırada, 60 yaş üstünde birinci sıradadır. DALY (Disability Adjusted Life Year - Sakatlığa Bağlı Kayıp Yaşam Yılı) dağılımında sekizinci sırada, 60 yaş üstünde üçüncü sırada yer almaktadır. 29 Sigara dumanının 1950 lerden itibaren KOAH için risk faktörü olduğu bilinmektedir. 30,31 Sigara dumanı dışında iç ve dış ortam hava kirliliği, mesleki toz ve kimyasal (duman, irritan, gazlar) maruziyeti de KOAH la ilişkili bulunmuştur. 32-34 Hastalık gelişiminde konakçıya ait risk faktörlerinden en iyi alfa1antitripsin eksikliği bilinmektedir. 9 KOAH a özgü patalojik değişiklikler santral havayollarında, periferik (<2 mm çaplı) havayollarında, akciğer parankiminde ve akciğer damarlarında görülür. 9 KOAH ın tipik özelliklerinden biri, kronik hava akımı kısıtlanmasıdır. Bu durum küçük 12
havayolu hastalığı (obstrüktif bronşiyolit) ve akciğer parankim hasarı ile ortaya çıkar. 9,35 Bu değişiklikler, ekspiryumda havayolunun kapanmasına neden olur. Havayolu obstrüksiyonu, spirometri ile saptanabilir. 9 Büyük havayollarında yüzey epitelinde inflamatuar hücre infiltrasyonu, goblet hücre sayısında artış ve mukus hipersekresyonu görülür. 36-38 Küçük havayollarında kronik inflamasyon tekrarlayan hasar-onarım döngüsüne neden olur. 39 Onarım süreci havayolu duvarında kollajen artışı ve skar dokusu oluşumuna neden olur. 40 Akciğer parankim harabiyeti ile alveolleri küçük havayollarına bağlayan alveolar tutamaklar hasar görür ve elastik rekoil azalır. Bu şekilde ekspiyum sırasında havayolları kapanır. Akciğer damarlarında ise hastalığın erken dönemlerinde intimada kalınlaşma 41, düz kas artışı, inflamatuar hücre infiltrasyonu 42 ve ilerleyen zamanlarda kollajen birikimi ile duvar kalınlaşması görülür. 43 Akciğerdeki oluşan bu değişiklikler mukus salınımında artış, silier disfonksiyon, hava akımı sınırlanması, pulmoner hiperinflasyon, difüzyon bozukluğu, kor pulmonale gibi değişikiklere neden olur. 9 Mukus salınımında artış ve silier disfonksiyon, kronik öksürük ve balgama neden olur. Hava akımı kısıtlanmasının nedeni ise, kalıcı havayolu obstrüksiyonu ve buna bağlı gelişen hava direncindeki artıştır. Buna bağlı olarak da önceleri eforla başlayan ve progresif olarak artan nefes darlığı klinik olarak ortaya çıkar. 9 Son yıllarda KOAH, akciğerle sınırlı değil, sistemik etkileri de olan bir hastalık olarak kabul edilmektedir. KOAH da oluşan sistemik inflamasyon sonucu gelişen akciğer dışı etkiler KOAH ın sistemik etkileri olarak adlandırılmaktadır. KOAH ın sistemik etkileri başlıca aşağıdaki gibi özetlenebilir: 44 -Sistemik inflamasyon; oksidatif stres, inflamatuar hücrelerin aktivasyonu, sitokin ve akut faz proteinlerinin plazma düzeylerinde artış - Nutrisyonel normallikler; istirahat enerji harcamasında artış, anormal aminoasit metabolizması, anormal vücut kompozisyonu - İskelet kas disfonksiyonu; egzersiz kısıtlanması, anormal yapı ve fonksiyon, iskelet kas kaybı 13
- Kardiyovaskler sistem üzerine etkisi; endotel fonksiyon bozukluğu, iskemik kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon -Diğer potansiyel sistemik etkiler; sinir sistemi üzerine etki, kemik iliği üzerine etki, osteoporoz, metabolik sendrom, obstrüktif uyku apne sendromu, diyabet, akciğer kanseri. KOAH, hava akımı obstrüksiyonunun belirlenmesindeki karışıklığa da bağlı olarak, hala dünyada birçok ülkede yeterince tanı koyulamayan ve yanlış tanı koyulan bir hastalıktır. Latin Amerika da beş şehirde yapılan PLATINO çalışmasında bronkodilatör sonrası FEV 1 /FVC<70 olan hastaların % 88,7 sinin önceden tanı almadığı saptanmış, daha önce KOAH tanısı almış olan hastaların ise sadece % 36,3 ünde bronkodilatör sonrası FEV 1 /FVC<70 bulunmuştur. BOLD çalışmasında, Avusturya da evre 1 KOAH oranı % 26,1, evre 2-4 KOAH görülme sıklığı % 10,7, doktor tanılı KOAH oranı ise sadece % 5,6 olarak saptanmıştır.. 45 Öksürük, balgam çıkarma ve nefes darlığı semptomları olan ve KOAH için risk faktörlerine maruziyeti olan hastalarda KOAH düşünülür. Kesin tanı için spirometrik ölçüm gerekmektedir. 2005 ATS/ERS solunum fonksiyonlarında standardizasyon klavuzunda hava akımı obstrüksiyonu; FEV 1 /VC nin beklenen değerinin beşinci persetlilinin altında olması olarak tanımlanır (11). GOLD da ise bronkodilatasyon sonrası FEV1/FVC<0,7 olması yerleşik hava akımı obstrüksiyonu olarak tanımlanmış ve KOAH ta tanı kriteri olarak belirtilmiştir. 9 KOAH, ilerleyici hava akımı obstrüksiyonu ile karakterizedir. Fakat bu, hastalar arasında değişkenlik gösterir. Zararlı gaz ve partikül teması süren hastalarda daha progresif seyretmektedir. Alevlenmeler de KOAH lı hastalarda solunum fonksiyonlarını etkilemektedir. Solunum fonksiyonları düşük seviyede olan hastalar daha sık alevlenme geçirirken, bu durum hastaların solunum fonksiyonlarında hızlı bir azalmaya neden olur. Sigara yine KOAH ta solunum fonksiyonlarını etkileyen bir faktördür. Sigara içme miktarı ile FEV 1 arasında ilişki bulunmaktadır. Sigaraya karşı duyarlılık kişiler arasında değişkenlik gösterir. Sigara içenlerin yaklaşık yarısında hava akımı obstrüksiyonu görülebilmekte, % 15-20 sinde KOAH oluşmaktadır. 46 14
KOAH'ın ayırıcı tanısında hava akımı obstrüksiyonu ile seyreden hastalıklar yer alır. Bazı KOAH olgularında obstrüksiyonun geri dönüşlü bölümünün belirgin olması ve bazı yaşlı astım hastalarında geri dönüşsüz hava akımı obstrüksiyonu bulunması, bu iki hastalığın birbirinden ayırt edilmesini güçleştirebilir. Sigara dumanı gibi kronik irritanlara maruz kalan astımlılarda, kronik bronşitin özelliği olarak bilinen kronik prodüktif öksürük gelişebilir. Bronşektazi, kistik fibrozis veya obliteratif bronşiyolit gibi özgül etyoloji ve patolojiye sahip hastalıklara bağlı hava akımı obstrüksiyonu bulunan olgular da KOAH tanımı dışında kalmaktadır. Benzer şekilde, bisinozis, lenfanjiyoleiomiyomatozis gibi bazı interstisiyel akciğer hastalıkları da kronik hava akımı obstrüksiyonuna neden olabilirler, ancak KOAH kapsamına alınmazlar. Nitekim, Hindistan da yapılan bir çalışmada kronik hava akımı obstrüksiyonun nedenleri araştırılmış ve hastaların % 63 ünün astım, % 17 sinin KOAH, % 6 sının bronşektazi, % 13 ünün BO, % 1 inin mesleki havayolu hastalığı olduğu görülmüştür. 47 Günümüzde KOAH, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık olarak tanımlanmaktadır. Sigaranın bırakılması, hastalığın erken dönemde tanısı ve risk faktörlerinin uzaklaştırılması, hastalığın gelişmesini önlemekte önemlidir. Stabil ve alevlenme dönemlerinde uygun tedavi ile hastanın yaşam kalitesinin arttığı, morbidite ve mortalitenin azalabildiği gözlemlenmiştir. 48 Hastalığın ilerlemesini önlemek, semptomları gidermek, egzersiz toleransını artırmak, sağlık durumunu iyileştirmek, komplikasyonları önlemek ve tedavi etmek, alevlenmeleri önlemek ve tedavi etmek, mortaliteyi azaltmak KOAH tedavisinin başlıca hedefleridir. 48 Genel yaklaşım, hastalığın şiddetine göre basamaklı olarak tedaviyi arttırmaktır. Risk faktörlerinin azaltılması, hasta eğitimi, farmakolojik tedavi, rehabilitasyon tedaviyi oluşturan seçeneklerdir. Farmakolojik tedavi semptomların önlenmesi ve kontrolü, alevlenmelerin sıklığının ve şiddetinin azaltılması, sağlık durumunun ve egzersiz toleransının iyileştirilmesi amacıyla kullanılmaktadır. Bronkodilatörler semptomatik tedavinin temel ilaçlarıdır. Yaygın olarak kullanılan bronkodilatörler; beta 2 agonistler, antikolinerjikler ve metilksantinlerdir. Bu ilaçlar arasında yapılacak seçim, ilacın bulunabilirliğine ve hastanın yanıtına bağlıdır. 48 15
2.3. Astım Astım, havayollarının kronik, inflamatuar bir hastalığıdır. Bu inflamasyon havayollarının değişik uyarılara karşı duyarlılığının artmasına neden olmaktadır. Tedavi ile veya kendiliğinden düzelen diffüz hava akımı obstruksiyonu ile seyreder. 49 Hastalığın dünya üzerindeki dağılımı, ülkeden ülkeye ve bazen bir ülke içinde bölgeden bölgeye değişim göstermektedir. Avustralya, Yeni Zelanda, bazı Pasifik adalarında sık (% 10`dan fazla), bazı Güneydoğu Asya ülkeleri, Kuzey Amerika Kızılderilileri ve Eskimolar`da seyrek (% 1`den az) görülür. Hastalığın Avrupa ülkelerindeki prevalansı % 5-10 arasında değişmektedir. 50 Ülkemizde saptanan prevalans rakamları genellikle batı ülkelerinden daha düşük düzeylerdedir. Çocukluk dönemi için son bir yıldaki astım prevalansı % 5 ile 8 arasında iken, aynı oran erişkinlerde genelde % 3,1-9,4, astımla uyumlu semptom varlığı ise % 19,3-20,9 arasındadır. 51 Risk faktörleri; kişiyi astıma yatkın kılan kişisel risk faktörleri ve genetik olarak astıma yatkın olanlarda astım gelişimine yol açan çevresel faktörler olmak üzere iki grupta toplanabilir. Astımın ortaya çıkmasında etkili başlıca risk faktörleri genetik 52, cinsiyet (hayatın erken dönemlerinde erkek, puberteden sonra kadınlarda sık) ve obezite 4,53, astım alevlenmesine yol açan faktörler ise genellikle çevresel (alerjenler, enfeksiyonlar, mesleki duyarlılaştırıcılar, sigara, iç ve dış ortam hava kirliliği, diyet) 4 olanlardır. Astımın sitopatolojisinde genetik ve çevresel risk faktörlerinin kontrolü altında bronş mukozasında lenfositlerin Th2 (T hepler 2) yönünde farklılaştığı ve Th2 kaynaklı sitokinlerin de atopi ve hava yolu inflamasyonundan sorumlu olduğu kabul edilmektedir. 54 Sonuç olarak astımlı hastalarda ortaya çıkan fizyopatolojik olayların ve dolayısıyla semptomların altta yatan nedeni hava yollarının kronik inflamasyonudur. Hava yolu inflamasyonunda lenfositler, makrofajlar, mast hücreleri ve eozinofiller rol oynar. Lenfositler kronik inflamasyonun modülasyonundan sorumludurlar. Mast hücreleri ve özellikle eozinofiller ise effektör hücrelerdir. Bronş mukozasında oluşan epitel hasarı, vazodilatasyon, ödem, bronkokonstriksiyon, mukus hipersekresyonu, subepitelyal fibrozis, revaskülarizasyon, submukozal salgı bezi hipertrofisi ve düz kas 16
hipertrofisi gibi kalıcı yapısal değişiklikler (remodelling) eozinofiller ve mast hücreleri aracılığı ile olmaktadır. 55,56 Astım tanısının temeli anamneze dayanmaktadır. 4 Dikkatli bir anamnezle olguların büyük çoğunluğunda astım tanısı konulabilir. Diğer yöntemler tanıya yardımcı olarak veya ayırıcı tanıda kullanılırlar. 4 Nefes darlığı, hırıltılı solunum, göğüste sıkışma ve baskı hissi, kuru öksürük astımda sık görülen semptomlardır. 57 Astım, bazen kendini sadece öksürükle gösterebilir. Semptomların ataklar halinde gelmesi, arada normal dönemlerin olması, tetikleyici faktörlerle semptomların ortaya çıkması, gece veya sabaha karşı semptomların artması, kendiliğinden veya ilaçlarla düzelme olması astım için tipiktir. 58 Astımla birlikte görülebilen alerjik rinit, sinüzit, polip, analjezik intoleransı, atopi gibi durumların varlığı da astım tanısını güçlendirir. 4 Solunum fonksiyon testinde değişken hava akımı obstrüksiyonunun gösterilmesi tanıyı desteklemesi açısından önemlidir. 4 FEV 1 /FVC oranı normal erişkinlerde % 75-80 in üstündedir. Bu değerin altındaki ölçümler hava akımı kısıtlanmasını gösterir. 59 Hava akımı obstrüksiyonunun geriye dönderilebilir olması astım için tipiktir. Bu nedenle havayolu obstrüksiyonu saptanan bir hastada reverzibilite testine başvurulabilir: 4,54 Erken Reverzibilite Testi; FEV 1, FVC veya PEF (peak ekspiratory flow) ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili beta-2-agonist (200 µg: 2 puf salbutamol veya 500 µg: 2 puf terbutalin) inhale ettirilir. 15-20 dakika sonra FEV 1 ve/veya FVC`de bazal değere göre % 15, beklenen değere göre en az % 12`lik veya mutlak değer olarak 200 ml`lik artış, PEF`te ise % 15`lik artış pozitif kabul edilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalıklarında erken reverzibilite görülebilir. % 12`lik farkın bazal FEV 1 değeri yerine, beklenen üzerinden hesaplanması testin astım için özgüllüğünü artırır. Geç Reverzibilite; hasta 2-6 hafta süreyle uygun dozda inhale veya sistemik kortikosteroidlerle tedaviye alınır. Tedavi sonrası herhangi bir günde ölçülen FEV 1 ve FVC değerleri tedavi öncesine göre % 15, PEF değeri % 20 düzelme gösteriyorsa geç reverzibilite testi pozitif kabul edilir. Son yıllarda dikkatler, optimum tedaviye rağmen yerleşik hava akımı obstrüksiyonu gösteren küçük bir astım grubu üzerinde toplanmaktadır. Bu tam 17
olmayan reverzibilite astımdan çok KOAH la ilişkili bir özelliktir. Çalışmalar yerleşik hava akımı obstrüksiyonu gelişmesi açısından yüksek risk faktörlerini ortaya koymuşlardır; ileri yaş, uzun hastalık süresi, aktif astım, sigara içiyor olmak, balgam eozinofil oranının % 2 den fazla olması, periferik kan eozinofil oranının % 4 den fazla olması, bronşiyal duvar kalınlaşmasının gelişmesi güçlü ilişkili, atopi varlığı, balgam nötrofil oranının % 64 ten fazla olması ve eski sigara içicisi olmak zayıf ilişkili bulunmuştur. 60-62 Astımda kullanılan diğer bir solunum fonksiyon testi PEF (peak ekspiratory flow) metredir. En yüksek ve en düşük PEF değerleri arasındaki farkın oranı %20`nin üzerindeyse astım lehinde kabul edilir. 4,54,63 KOAH, bronşektazi, obliteratif bronşiolit, kistik fibrozis, vokal kord disfonksiyonu, larenks, trakea ve ana karinada bronş tümörleri, bronş tüberkülozu astıma benzer semptomlara yol açar. Yakınmaların kalıcı ve ilerleyici oluşu ve tedaviyle reverzibilite göstermemesi nedeniyle astımdan ayrılır. Bu hastalıklardan şüphelenildiğinde bilgisayarlı tomografi ve bronkoskopi endikasyonu doğar. 64 Astım tedavisinin amaçları; kronik ve sıkıntı veren tüm semptomları önlemek, normal veya normale yakın akciğer fonksiyonlarını sağlamak, egzersiz ve bedensel aktiviteler dahil normal günlük yaşantısını sağlamak, tekrar eden astım ataklarını önlemek ve hastaneye yatırılma ya da acil servise başvurma sıklığını en aza indirmek, tedavide yan etkisi en az, ya da hiç olmayan ilaçları seçmektir. 65 Tedavide, risk faktörlerinin eliminasyonu temel ilkelerden biri olduğundan astım tanısından sonra mutlaka öykü ve tanı yöntemleriyle risk faktörlerinin saptanmasına yönelinmelidir. 65 Farmakolojik tedavide kullanılan ajanlar: 65-67 Kontrol edici ilaçlar, uzun süreli kontrol sağlarlar. İnhale ve sistemik steroidler, lökotrien antagonistleri, uzun etkili beta-2 agonistler, uzun etkili teofilin, anti IgE. Semptom giderici ilaçlar, bronkospazmı çözmeye, bronş obstrüksiyonunu ortadan kaldırmaya yöneliktir. Kısa etkili beta-2 agonistler, teofilinler (i.v. formları), antikolinerjikler. 18
Astımda yeni olgular hastalığın ağırlığına göre sınıflandırılarak uygun tedavi başlanır. Takipte ise astım kontrolü sağlanıp sağlanmadığına bakılarak basamak tedavisine uygun şekilde düzenlenir. 66 2.4. Tüberküloz Tüberküloz, büyük çoğunlukla Mycobacterium Tuberculosis olmak üzere, Mycobacterium Africanum ve Bovis tarafından oluşturulan, kronik granülomatöz bir enfeksiyon hastalığıdır. Hastaların % 98 inden M. Tuberculosis sorumludur. 68 DSÖ 2009 verilerine göre dünyada tüberküloz nedeniyle 8,8 milyon yeni olgu, 1,2 milyon HIV(-) ölüm, 456,000 HIV (+) ölüm görülmüştür. 69-71 Türkiye de Verem Savaşı 2009 verilerine göre; 2007 de 17781 (yüz binde 25,2) yeni olgu olmak üzere toplam olgu sayısı 19694 (yüz binde 27,9) dir. Toplam olguların % 90,3 ü yeni olgu, 9,7 si tedavi görmüş olgulardan oluşmaktadır. % 62,9 hasta erkek, % 27,1 hasta kadındı. Akciğer tüberkülozu olan 13690 hastanın % 89,3 ünde yayma bakılmış, % 64,3 ünde pozitif bulunmuştur. 72 Tüberkülozda bulaşmayı etkileyen çeşitli faktörler bulunmaktadır. Kaynak olgu, çevresel faktörler, maruziyet ortamı ve konakçıya ait faktörler bulaşmayı etkilemektedir. Basil hava yolu ile bulaşır. 1 ve daha fazla basil içeren 1-5 µm çaplı damlacığın alveole ulaşması gerekir. 73 Öksürük, hapşırma, esneme, şarkı söyleme, yüksek sesle konuşma gibi ekspiratuar manevralar bulaşmada önemlidir. Kaynak olgudaki basil sayısı önemlidir. Solid nodüler lezyonda 10 2-10 4 basil vardır. Kaviter lezyonlarda 10 7-10 9 basil vardır. Balgam yaymada 5000-10000 basil varsa direkt mikroskopide görülebilir. 71 Sadece basille karşılaşmış fakat hiçbir hastalık belirtisi olmayan kişilere enfekte, klinik belirti veren ve lezyonları bulunan kişilere hasta kişi denmektedir. Tüberküloz basili ile karşılaşan bireylerin % 5 inde primer tüberküloz gelişir. % 95 inde hastalık oluşmadan enfeksiyon kontrol altına alınır. Bu kişilerin de hayatının ileriki yıllarında tüberküloz geçirme (reaktivasyon tüberkülozu) ihtimali % 5 tir. 74 DSÖ 2006 da tüberküloz kontrolü için Stop TB stratejisini ortaya koymuştur. 75 Bu stratejinin ilk öğesi, kaliteli DGTS yi yaygınlaştırmak ve güçlendirmektir. İkinci unsur, TB/HIV, ÇİD-TB, yüksek risk gruplarını ele almaktır. Sağlık sistemini 19
güçlendirmeye çalışmak; kamu ve özel bütün hizmet sunanların katılımını sağlamak; hastaların ve toplumun verem savaşına katılımı diğer üç bileşeni oluşturmaktadır. Altıncı öğe ise araştırmayı (yöneylem araştırmaları; yeni tanısallar, ilaçlar, aşılar geliştirmek için) sağlamak ve geliştirmektir. 75 Stop TB Stratejisi ile birlikte TB kontrolü ile ilgili yeni hedefler ortaya konulmuştur. Bu hedefler; insidansın 2015 te artışının durması ve azalmaya başlaması; 2015 te, 1990 yılına göre TB prevalansı ve ölüm oranlarını % 50 azaltmak; 2050 de, bir halk sağlığı sorunu olan TB un elimine edilmesi (bir milyon nüfusta <1 olgu) (75). Tüm organlarda görülebilen tüberküloz hastalığında, en sık tutulan organ akciğerlerdir (% 85). En sık semptom öksürüktür. Balgam, hemoptizi, yorgunluk, halsizlik, ateş, gece terlemesi, kilo kaybı görülebilir. 75 Kültür ya da daha yeni metotlar ile M. tuberculosis kompleksinin bir hastadaki varlığının kanıtlanması, kültür yoksa bir ve daha çok balgam mikroskopisinde ARB görülmesi ile tanı koyulur. 76 Akciğer tüberkülozu, tanı aşamasında, tedavi sürecinde ve tedaviden yıllar sonra kronik hava akımı obstrüksiyonu gelişimi ile ilişkili bulunmuştur. 77-80 Çoğu enfeksiyon havayolu fibrozisi ile ilişkilidir. Ayrıca mikobakteriye karşı oluşan immün cevap, KOAH için karakteristik olan havayolu inflamasyonu ile sonuçlanır. Hava akımı obstrüksiyonunun derecesi radyolojik olarak değerlendirilen hastalığın yaygınlığı, balgam üretimi ve tanı koyulması veya tedavinin bitişinden sonra geçen süre ile ilişkili dir. 81 Tüberküloza bağlı havayolu obstrüksiyonu görülme sıklığı % 28-68 arasında değişmektedir. 80,81 Progresif hava akımı obstrüksiyonu erken dönemde eforla ortaya çıkan, sonraları istirahatte de olan öksürük, nefes darlığı ve hışıltılı solunum gibi semptomlara neden olur. Tüberkülozda havayolu obstrüksiyonunun patofizyolojisi birçok faktörle açıklanmaktadır: 82,83 1) Endobronşiyal yayılım, lokalize bronşiyal obstrüksiyon ve fibrozise neden olur. 2) Tüberküloz lenfadenopatisi bronşa dıştan basıya neden olur. 3) Akciğer parankim harabiyeti pulmoner kompliyansı etkileyerek periferik havayolu kapanmasına ve hava hapsine neden olabilmektedir. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde, tüberküloz kronik havayolu obstrüksiyonu için risk faktörü olarak tanımlanmaktadır. 27 20