POSTTRAVMATİK BAŞ AĞRILARI

POSTTRAVMATİK BAŞ AĞRILARI Doç. Dr. Sabahattin SAİP İ.Ü.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı Kafa ve boyun travmaları çağımızın en önemli sorunlarındandır. Özellikle trafik kazaları ve iş kazaları nedeniyledir. Kafa travması insidansı Kuzey Amerika da 100.000 de 200, Avrupa da ise bu oran 100,000 de 350 dir. Ülkemizde kesin rakamlar olmamakla birlikte yaşadığımız trafik kargaşasında ve iş yeri güvenliklerinin yetersizliğinden dolayı Avrupa insidansından yüksek olması beklenir. Bu da her yıl yaklaşık 250.000 kişinin kafa travmasına maruz kaldığı anlamına gelir. Kafa travmalarının yaklaşık %80 i hafif, %10 u orta, %10 da ağır,ciddi olarak değerlendirilir.bir başka deyişle öldürücü olabileceği gibi, sakat bırakıcı yada çoğunlukla gözardı edilen belki hayatını tehdit etmeyen ancak yaşam kalitesini etkileyen değişik nöropsikiyatrik sorunlarla sonuçlanır.gerçekten özellikle trafik kazaları sonucu ölüm tüm dünyada sıktır ve ölüm nedenleri arasında dördüncü sıradadır. Ölüm yada ciddi özürlülüğün nedeni de genellikle baş ve boyun yaralanmalarıdır. Bu nedenle olsa gerek kaza geçirmiş kişilere acil servislerde bu gözle bakılıp değerlendirilir. Bilinç durumuna göre,hayati tehlikesi var yada yok olarak değerlendirilerek kişiye yaklaşılır. Bu yaklaşımla, yukarıda da söz edildiği gibi %80 ninde olay hafif atlatılmıştır. Hayati tehlikeleri ve hastaneye yatarak tedavi görmeleri gerekmemektedir.ancak bu hiç bir şey olmamışçasına kişilerin evlerine ve işlerine rahatça gönderilmeleri anlamına gelmemeli. Bazılarında kısa süreli bazılarında uzun süreli, belki de tüm yaşamlarını etkileyecek değişik sorunlar ortaya çıkabilir. Posttravmatik sendrom,olarak değerlendirilen bu durum baş ağrısı, bilinç değişiklileri, duygu durum değişiklikleri, başdönmesi, bulantı, kusma gibi değişik nöropsikiyatrik semtomatolojilerden oluşur. Baş ağrısı en önde gelen yakınmadır. Yapılmış değişik çalışmalarda kafa tavmaları sonucu baş ağrısı görülme sıklığı %30 ile %90 gibi değişik oranlar bildirilmiştir. Tüm bu rakamlar kafa travmalarına sadece hayati tehlike var-yok penceresi dışında da yaklaşmak gerektiğini göstermektedir. Zira gözardı edilen bu sorun gereksiz incelemeleri ve beraberinde iş günü kayıpları ile birlikte ciddi bir ekonomik yük getirmektedir. Kafa yada boyun travması sonucu ortaya çıkan baş ağrısının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Değişik mekanizmalar rol oynamaktadır. Kafatasını çevreleyen dokuların ve komşu organların ağrıya duyarlılıklarından ötürü her seferinde bir başka neden söz konusu olabilir. Bu yapıların travmaya bağlı olarak yaralanmaları, enflamasyona maruz kalmaları, itilmeleri, basıya uğramaları, kafa içi basınç değişiklikleri, meningslerin etkilenmesi, kafa içi ve dışı vasküler yapılarda meydana gelebilecek değişiklikler (kanama, tromboz) başlıca ağrı nedenleridir. Baş ağrısının tek bir nedeni, mekanizması olmadığına göre, ağrının da benzer, tek karakterde olmayacağı beklenir. Gerçekten kafa travması sonucu ortaya çıkan başağrısı değişik biçimlerde karşımıza çıkmaktadır. En sık olarak bilinen primer baş ağrılarını taklit etmektedir. En sık olarakta gerilim tipi baş ağrısı özellikleriyle karşımıza çıkmaktadır. Yapılmış değişik çalışmalarda posttravmatik baş ağrılarının % 85 i gerilim tipi, %8 i servikojenik tipte, %1-2 si de migren benzeri olarak ortaya çıktığı bildirilmiştir. Yine çok seyrek olarak küme baş ağrısı bildirilmiştir. Baş ve boyun travması sonrası baş ağrısının ortaya çıkmasında, kişiden kişiye değişmekle birlikte, değişik faktörlerin kolaylaştırıcı rol oynadıkları gözlenmiştir. Kadınlarda daha sık görülmekte, ileri yaşta daha çabuk, daha kolay ortaya çıkmakta ve tam olarak iyileşme daha az olmaktadır. Kafa travmasının oluş biçimi, Başın rotasyona uğraması ve kapalı travma, ağrının ortaya çıkmasında önemli rol oynamaktadır. Travmanın şiddeti ve posttravmatik sendromun şiddeti ile baş ağrısının ortaya çıkması arasında bir ilişkinin varlığı gösterilememiştir.hatta bazı çalışmalar travmanın şiddetli olması ile ağrının ortaya çıkması arasında ters orantılı ilişki bildirmişlerdir.diğer taraftan çok hafif travma sonrası ortaya çıkan ağrının,travmayla ne kadar ilişkili olduğu tartışmalıdır. Travma öncesi olmayan ve hemen sonrası günler içerisinde ortaya çıkan ağrıyı posttravmatik olarak yorumlamak her zaman 1

kolaydır. Ancak travmadan haftalar,aylar sonra ortaya çıkan ağrıyı,travmayla ilişkilendirmek her zaman kolay olmamaktadır. Durum böyle olunca söz konusu ağrının ne kadarı travmaya bağlı, ne kadarı primer baş ağrısı tartışması yapılabilir. Uluslararası baş ağrısı derneği kafa yada bayun travması sonrası ortaya çıkan vede travmanın etkileri ortadan kalktıktan sonra ağrının geçmesi koşuluyla posttravmatik baş ağrısından sözedilebileceğini belirlemiştir. Bu derneğin baş ağrıları sınıflamasına göre posttravmatik baş ağrıları sekonder baş ağrılarının ilk sırasında yer almaktadır. Bu bölümde baş ve boyun travmaları sonucu ortaya çıkan ağrılar, aşağıda görülen, 7 alt başlık altında yer almaktadır. Öncelikle akut ve kronik posttravmatik baş ağrısı olarak tanımlanmış ve incelenmiştir. Biz de burada bu yolu izlemek durumundayız. 1- Akut posttravmatik baş ağrısı 2- Kronik posttravmatik baş ağrısı 3- Wiplash İncuriye bağlı akut baş ağrısı 4- Wiplash İncuriye bağlı cronic baş ağrısı 5- Travmatik intrakraniyal hematoma bağlı baş ağrısı (Epidural,subdural) 6- Baş ve boyun travmasına bağlı diğer nedenli baş ağrıları 7- Post-kraniyotomi baş ağrısı AKUT POSTTRAVMATİK BAŞ AĞRISI Akut posttravmatik baş ağrısı, kafa yada boyun travması sonucu ortaya çıkan ve bir süre sonra, travmanın etkilerinin ortadan kalkmasıyla tamamen geçen durumdur. Uluslararası baş ağrısı derneği,akut posttravmatik baş ağrısını tanımlamış ve tanı kriterleri oluşturmuştur. Yenilenmiş 2003 sınıflamasına göre aşağıdaki kriterlere uyan baş ağrısını akut posttravmatik olarak değerlendirmekteyiz. I- Orta veya ciddi kafa travmasına bağlı posttravmatik baş ağrısı A- Tipik özellik göstermiyen ve C ve D kriterlerini içeren baş ağrısı B- Aşağıdakilerden en azından bir özelliği içeren kafa travması 1-30 dakikadan fazla süren bilinç kaybı 2-Glasgow koma skalasının 13 ün altında olması 3-48 saat ve daha fazla süren amnezi 4-Görüntüleme yöntemleriyle travmatik beyin hasarının gösterilmesi. (serebral hematom, intraserebral kanama ve/veya subaraknoid kanama, beyin kontüzyonu ve/veya kafatası fraktürü.) C- Kafa travması sonrası 7 gün içinde veya bilincin geri dönmesi sonrası ortaya çıkan baş ağrısı. D- Kafa travmasından 3 ay sonra baş ağrısının geçmesi. II-Tipik özellik göstermeyen ve C ve D kriterlerini içeren baş ağrısı B -Aşağıdaki özellikleri içeren kafa travması 1-Hiç bilinç kaybı olmaması yada 30 dakikadan kısa süren bilinç kaybı 2-Glasgow koma skalasının 13 ve üzerinde olması 3-Kontüzyon düşündürten semptom ve/veya belirtilerin olması C- Kafa travması sonrası 7 gün içinde ortaya çıkan baş ağrısı. D- Kafa travmasından 3 ay sonra baş ağrısının geçmesi İster hafif ister ciddi travma sonrası bir hafta içinde ortaya çıkan vede 3 ay gibi bir süre içinde geçen,kaybolan baş ağrıları söz konusudur. Ortaya çıkan ağrının özellikleri bilinen primer baş ağrılarını (Gerilim baş ağrısı,migren, ve diğer) taklit edebilir. Bir başka deyişle ağrının kendine has tanı koydurucu özellikleri yoktur. Travmaya bağlı olarak ortaya çıktığının kanıtı, travma öncesi böyle ağrıların olmaması, olsada travma sonrası karakter değiştirmiş olaması vede travmadan 3 ay kadar sonra tamamen geçmiş olmasıdır. Kafa yada boyun travması sonrası hemen ortaya çıkan baş ağrısının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Değişik mekanizmalar rol oynamaktadır.kişiden kişiye farklılıklar 2

olabilir. Bu nedenledir ki ağrı karşımıza değişik karakterlerde çıkmaktadır. Değişik spekülasyonlar yapılabilir. Ancak ağrının nedeni aşağıdaki olasılıklardan biri sorumlu olabilir. 1-Kafatasını çevreleyen ve ağrıya duyarlı kas-iskelet ve diğer yumuşak dokuların travmaya bağlı olarak etkilenmeleri sonucu yansıyan ağrı, 2-Travmaya bağlı olarak gelişen epidural,subdural veya subaraknoid kanamanın meningeal nossiseptiv afferentleri uyarması,aktive etmesi, 3-Kafa içi basınç artmasına bağlı olarak ağrıya duyarlı intra kraniyal yapıların gerilmesi,itilmesi, 4-Kafa içi basınç azalması, 5-Travmatik venöz sinüs trombozuna bağlı olarak trigemino-vasküler sistemin aktivasyonu. KLİNİK Klinik özellikler açısından bakıldığında primer baş ağrılarını taklit etmektedir. Özelliklede 1-Gerilim tipi posttravmatik baş ağrısı 2-Migren tipi posttravmatik baş ağrısı 3-Küme tipi posttravmatik baş ağrısı Gerilim tipi posttravmatik baş ağrısı en sık olarak görülendir. Değişik çalışmalarda %80-90 olarak bildirilmiştir.ağrının özelliği künt, dolgunluk ve basınç tarzındadır. Genellikle tüm başta hissedilir, başı çepeçevre sıkıyorlarmış gibidir. Ağrı hafif yada orta şiddettedir. Epizodik olabileceği gibi süregen de olabilir. Ağrıya seyrek olarak bulantı eşlik edebilir. Seyrek olmamakla birlikte boyun travmasına bağlı olarak (%8-10) benzer ağrı ortaya çıkabilir.bu durumda ağrı enseden başlar ve frontal bölgeye yayılım gösterir.ağrı yine gerilim tipi baş ağrısı özelliklerini gösterir ve genellikle boyun hareketleriyle tetiklenir. Migren tipi posttravmatik baş ağrısı %2,5-5 oranında görülür. Tekrarlayıcı genellikle tek taraflı yarım baş ağrısı şeklindedir.zonklayıcı karakterde olup,ağrıya bulantı,kusma ve foto-fonofobi eşlik edebilir. Orta,şiddetli olan ağrı baş hareketi ve egzersizle artma eğilimi gösterir.ağrının başlayacağı genellikle kişilerce anlaşılır. Hafiften başlar. Önce boyun,yada şakaklarda huzursuzluk hissiyle başlar ve saatlar içersinde şiddetlenir. 24-72 saat sürebilir. Kişiler bu dönemlerini sessiz, karanlık bir ortamda geçirme eğilimindedirler.ağrı sonrası bir gün kadar süren halsizlik olabilir. Küme tipi posttravmatik baş ağrısı görülme sıklığı ile ilgili veri yoktur. Olgu bildirimleri söz konusudur. Tüm özellikleriyle primer küme baş ağrısına benzemektedir.ağrı kısa süreli (30dk-2saat) ve bazen aynı gün içerisinde tekrarlama eğilimindedir. Oyucu,zonklayıcı ve çok şiddetli olan ağrı periorbital ve frontotemporal yerleşimlidir. Ağrıya genellikle gözde sulanma,kızarma, ptozis,miyozis ve burunda tıkanıklık,akıntı gibi lokal otonom bulgulardan bir yada birkaçı eşlik eder. Klinik olarak önemli bir durum da baş ve boyun travmaları sonucu aşırı analjezik kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan baş ağrılarıdır. Genellikle yanlış olarak gerilim tipi olarak değerlendirilir. Ağrı genellikle sabah başlar ve tüm gün sürer. Tüm başta ve basınç hissi tarzındadır.gerilim tipi baş ağrsından ayırdedilmesi,analjezik kesilmesi sonrası ağrının geçmesiyledir. TANI Akut posttravmatik baş ağrılarının nedenleri arasında ciddi ve hızla tedavi gerektirir durumlar olabileceğinden kişilerin öyküleri özenle alınmalı, nörolojik bakıları özenle yapılmalı ve gerekli tetkiklerin yapılması hızla planlanmalıdır. Kafa tabanı kırıklarının, travmaya bağlı hematom, lokal kontüzyon veya hidrosefalinin görüntülenmesi için bilgisayarlı beyin tomografisi yardımcı olur. Kraniyal magnetik rezonans görüntüleme ise nonhemorajik lokal kontüzyonları daha iyi göstermektedir. Eğer boyun travması söz konusu ise servikal bölgeye yönelik görüntüleme (direkt grafi,bilgisayarlı tomagrafi) incelemelrinden yararlanılmalıdır. İlk 3

planda bu tetkiklerin normal olması günler içerisinde başağrısının seyir değiştirmesi yada nörolojik muayenede yeni bulgu saptanması tekrar durum değerlendirmesi yapılmalı ve eğer gerek görülürse bazı tetkikler yenilenmelidir. PROGNOZ Travmadan hemen sonra bilinç kaybının eşlik etmediği gençlerde kısa sürede tam iyileşme görülür.bir haftatdan fazla sürmez.eğer olaydan sonra 60 dakikaya kadar süren amnezi söz konusu ise iyileşmede gecikecektir. 2 ile 3 ay sürebilir. Daha ciddi durumlarda iyileşme de gecikecek ve aylar sonra olacaktır. Yaşlılarda görece olarak daha uzun sürebilir.iyileşmeyi süresini belirleyen faktörler arasında, kişinin ve sosyal çevresinin özellikleri de belirler. TEDAVİ Akut posttravmatik baş ağrısında tedavi yaklaşımı tamamen ağrının tipine,şiddetine ve süresine bağlıdır.ilk basamak olarak basit analjezikler (asetil salisilik asit 500-1000mgr/gün, parasetamol 500-1500 mgr/gün) veya nonsteroid antienflamatuarlar (NSAİ) (naproksen 500-1000mgr/gün, diklofenek 50-100mgr/gün, ibuprufen 400-600mgr/gün vd.) kullanılabilir.kombinasyonlardan kaçınılmalıdır. Ağrının uzun sürmesi durumunda sürekli analjezik kullanımı ve buna bağlı baş ağrısı tehlikesi göz ardı edilmemelidir.bu nedenle ağrının bir aydan fazla sürmesi durumunda ağrının tipinin belirlenmesi ve duruma göre uygun profilaktik tedavinin başlanması uygun olacaktır. Eğer söz konusu baş ağrısı gerilim tipindeyse o zaman profilaktik olarak vede kontrendike bir durum sözkonusu değilse tisiklik antidepresanlar, özellikle amitriptilin (50-100mgr./gün) kullanılabilir. Bunlar kullanılamıyorsa yada kişide ağrı dışında değişik çökkünlük belirtileri de varsa o zaman serotonin geri alım inhibitörleri (SSRİ) kullanılabilir. Posttravmatik migren benzeri baş ağrısı söz konusu ise ağrıya yönelik olarak bir basit analjezik veya NSAİ ile birlikte bir antiemetik (domperidon veya metoklopramid, 10-20mg/gün) kullanılabir. Eğer ağrı atakları sık ise ozaman profilaktik tedavi planlanmalıdır. Kişinin durumuna göre trisiklik antideprasanlar, beta adrenejik blokerler(propranalol veya metoprolol), Na valproat, gabapentin ve topiramat gibi antiepileptiklere de başvurulabilir. Boyun travmasına bağlı başağrısı söz konusu ise vede baş hareketleriyle ağrı artıyorsa uygulanan analjezik tedaviye ek olarak boyun hareketlerini sınırlayan kolar önerilebilir. Ancak boyun kas atrofisi tehlikesine karşın uzun süreli kullanımdan kaçınılmalıdır. Yine eğer oksipital-boyun bölgesinde ağrıyı tetikleyen hassas nokta saptanır ise, uygun koşullarda lokal anestetik uygulanabilir. Akut posttravmatik baş ağrısıyla uğraşır iken öncelikle kişiye zarar vermeme ilkesini hep akılda tutmalıdır. Bu nedenle kesinlikle hastaya opioid analjezikler kullanılmamalıdır. Yine uzun süreli benzodiyazepin, nöroleptik kullanımından israrla kaçınılmalıdır. İlaca bağlı baş ağrısı riskini akıldan çıkarmamalı ve bu nedenle herhengi bir analjeziği 4 haftadan fazla kullanmamalı, kombine preperatlardan, barbitürat ve ergo türevlerinden özellikle kaçınılmalıdır.boyun travmalarında traksiyon gibi agresiv yaklaşımlardan ve uzun süreli kolar uygulamasından kaçınılmalıdır. KRONİK POSTTRAVMATİK BAŞ AĞRISI Sıklıkla posttravmatik sendromun bir paraçası olarak karşımıza çıkar. İsminden de anlaşılacağı gibi olaydan hemen sonra başlayıp 3 aydan uzun süren ağrılar söz konusudur. Olayın yasal,adli boyutuyla mı ilişkili, yoksa gerçekten posttravmatik baş ağrısı mı sorusuna iyi yanıt aranmalı. Zira gereksiz tetkiklerle hem ekonomik, hem de zaman kaybı olabilir. Uluslararası başağrısı derneğinin 2003 sınıflamasına göre tanı kriterler aşağıda verilmiştir. Burada da travmanın hafif yada şiddetli olmasına göre iki ayrı grup oluşturulmuştur. I- Orta veya ciddi kafa travmasına bağlı posttravmatik baş ağrısı E- Tipik özellik göstermeyen ve C ve D kriterlerini içeren baş ağrısı F- Aşağıdakilerden en azından bir özelliği içeren kafa travması 1-30 dakikadan fazla süren bilinç kaybı 2-Glasgow koma skalasının 13 ün altında olması 4

3-48 saat ve daha fazla süren amnezi 4-Görüntüleme yöntemleriyle travmatik beyin hasarının gösterilmesi. (serebral hematom, intraserebral kanama ve/veya subaraknoid kanama, beyin kontüzyonu ve/veya kafatası fraktürü.) G- Kafa travması sonrası 7 gün içinde veya bilincin geri dönmesi sonrası ortaya çıkan baş ağrısı. H- Kafa travmasından 3 ay sonrasında da baş ağrısının geçmemesi, sürmesi..ll-hafif kafa travmasına bağlı başağrısı A- Tipik özellik göstermiyen ve B,C ve D kriterlerini içeren başağrısı B - Aşağıdaki özellikleri içeren kafa travması 1-Hiç bilinç kaybı olmaması yada 30 dakikadan kısa süren bilinç kaybı 2-Glasgow koma skalasının 13 ve üzerinde olması 3-Konküzyon düşündürten semptom ve/veya belirtilerin olması C- Kafa travması sonrası 7 gün içinde ortaya çıkan başağrısı. D- Baş ağrısının travmada 3 ay sonrasında da sürmesi. Kriterlerden de anlaşılacağı gibi akut olandan farkı sadece 3 aydan fazla sürmesidir. Ne kadar sürdüğü konusunda değişik veriler bildirilmiştir. Şöyleki 6 ay ve üzeri %25-%35, 1 yıl ve üzeri % 20, 2 yıl %25, 4 yıl kadar süren de % 20 gibi oranlar sözkonusudur.ortaya çıkmasının ve uzun sürmesinin nedenleri arasında olayın adli yanı dışında değişik risk faktörlerinin olabileceği üzerinde durulmuştur. Kadınlarda,ileri yaşlarda,düşük sosyoekonomik ve eğitim görmüşlerde daha sık görülmekte ve uzun sürmektedir. Travmanın orta şiddette olması, sonrasında ortaya çıkan amnezi ve bilinç kaybının kısa sürmüş olması da posttravmatik baş ağrısı görülmesi açısından,daha ciddi travmalara göre risk faktörü olarak bildirilmiştir. Yine tekrarlayıcı travmaların da sorumlu olabileceği üzerinde durulmaktadır. Ancak en önemli faktör altta yatan psikolojik ve psikiyatrik nedenlerdir. Özellikle posttravmatik depresyonun, stress bozukluğunun varlığı, düşük IQ, premorbit kişilik yapısı ciddi risk oluşturmaktadır. Yine, özellikle işinde başarılı olamamış, sabit bir işte tutunamamış kişiler yaşamış oldukları bu durumu kendilerine ekonomik kazanç ve işe gitmeme yönünde fırsat olarak görebilirler, buda baş ağrılarının ve diğer yakınmaların uzun sürmesine hatta kalıcı olmasına neden olabilir. PATOFİZYOLOJİ Baş ve boyun travması sonrası kronik dönemde ortaya çıkan baş ağrısının ön planda olduğu semptomların patofizyolojisi konusunda aksonal yıkım,serebral metabolik ve hemodinamik değişiklikler, yumuşak doku yaralanmaları üzerinde durulmaktadır. Travma sonrası 1 ile 3 ay içinde ileri görüntüleme yöntemleriyle özellikle subkortikal gri maddede anormallikler ve serebral metabolizmada değişiklikler saptanmıştır. Elektroensefalografi (EEG) ile beyin elektriksel aktivitesinde değişiklikler bildirilmiştir. Ancak tüm bunlar ortaya çıkan semtomları açıklamak için yetersiz kanıtlardır. Özellikle kişinin psikososyal durumunun beirleyici olduğu üzerinde duranlar çoğunluktadır. Aslında tek bir neden sözkonusu değildir. Belli ki değişik faktörlerin bir araya gelmesi posttavmatik sendromu doğurmaktadır. KLİNİK Klinik olarak ortaya çıkan baş ağrısı akut travma sonrası görülenden farklı değildir. Yine bilinen primer (Gerilim tipi baş ağrısı, migren.. gibi)baş ağrılarını taklit edebilir.tek farklılık migren benzeri baş ağrısı akut olarak ortaya çıkandan daha sıktır. Özellikle boks yapanlarda,futbol,voleybol, basketbol gibi spor yapan ve aralarla kafa darbelerine maruz kalanlarda migren benzeri ağrılar görülmektedir. Travmanın tetiklediği migren olarak tanımlanmaktadır. Ailede migren olması risk faktörü oluşturmaktadır. Kronik posttravmatik baş ağrılarının %15-20 i migren benzeri ağrılardır. TEDAVİ 5

İster akut, ister kronik dönemde ortaya çıkan baş ağrıları primer baş ağrılarına benzediğinden tedavi yaklaşımı, yukarıda söz edildiğinden farklı değildir. Ancak, kronik dönemde ortaya çıkan ağrı posttravmatik sendromun sadece bir parçası olduğundan bütün olarak değerlendirmek doğru olacaktır. POSTKONTÜZYO SENDROM Baş ağrısı, baş ve boyun travması sonrası görülen en önemli semptomlardan biri olmakla birlikte, tek başına görülmesi seyrektir. Travmanın oluş biçimi, travmadan sonra geçen zaman ve yaşananlara göre değişmekle birlikte dizzines, anosmi, görme bulanıklığı, fotofobi ve fonofobi görülebilir. Ayrıca uykusuzluk, konsantrasyon güçlüğü, unutkanlık,anksiyete,depresyon gibi değişik psikosomatik semptomlar görülebilir. Kişiden kişiye yakınmalarda farklılıklar olabilir. Yukarıdada söz edildiği gibi baş ağrısı en sık görülür. % 90 ve üzerinde baş ağrısı,%50 gibi dizines,%14 görme bulanıklığı,%5 anosmi,%7 fotofobi,%15 fonofobi görülür. %80 ve üzeri uyku bozukluğu, konsantrasyon güçlüğü, libido azalması,apati, anksiyete, unutkanlık,kişilik değişikliği,depresyon, fatig gibi psikosomatik yakınmalardan bir veya birkaçı görülebilir. Ağır travmalar sonrası başın akselarasyon-deselarasyonuna bağlı olarak özellikle kortikal mikrohemorajiler, aksonal etkilenme,ödem klinik olarak ortaya çıkan semptomlardan sorumlu olabilir. Oluşan hasarın lokalizasyonu, boyutu semtomların çeşitliliğini ve ne kadar süreceğini belirleyen faktörlerdir. Özellikle orbitofrontal ve ön temporal bölgelerin etkilenmesi bilişsel ve davranışsal sorunların görülmesine neden olmaktadır. Yakınmaların uzun sürmesinin diğer nedenleri arsında yaş önemli faktördür.yaşlılarda, gençlere göre sorun daha israrcı hatta kalıcı olma eğilimindedir. Hafif, orta şiddette yaralanmalar sonrası ortaya çıkan tablonun açıklaması daha zordur.zira bu durumda organik nedelerden çok, kişinin psikososyal yapısı, çevresi vede özellikle kazadan dolayı ortaya çıkan hukuksal sorunlar belirleyici rol oynamaktadır.tazminat davalarının uzun sürmesi oluşan tablonun da uzun sürmesini getirir. Kişinin bu durumu bir taraftan sosyal açıdan çevresine karşı kullanması, diğer taraftan kendisi lehine ekonomik çıkar edinme olarak değerlendirmesi sorunun iyice komplike hal almasını da beraberinde getirecektir. Bu nedenle değişik yakınmaların toplamı olan postkotüzyo sendromun tedavisinin ana stratejisi bu gibi hukuksal problemlerin çözümü temelinde şekillenmelidir. Medikal olarak özellikle antidepresanlardan ve fenotiyazinlerden yarar sağlanabilir. Ancak sorunun kompleks olması nedeniyle değişik psikoterapötik yaklaşımlar denenebilir. KAYNAKLAR 1. Keidel M., Ramadan N.M. Akut and Chronic Posttraumatic Headaches 765-780 The Headaches second edition. Edited by J. Olesen,P. Tfelt-Hansen and K.M. A.Welch. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2000. 2. Young W.B.,Packard R.C.,Ramadan N. Headaches Associted with Head Travma 325-348 Wolff s Headache and Other Head Pain seventh edition.edited by Silberstein S.D.,Lipton R.B.,Dalessio D.J. Oxford University Press,Inc. 2001 3. Victor M.,Ropper A.H. Headache and Other Craniofacial Pains. Adams and Victor s Principless of Neurology Seveth edition. 175-203 McGraw-Hill Companies,Inc.2001 4. Headache Classification Committee of the International Headache Society 2003. The International Classification of Headache Disorders Cephalalgia Vol.24,Supp.1,2004 6