CĠNSEL FONKSĠYON BOZUKLUĞU: ÜROLOG GÖZÜYLE SORUNLAR Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Isparta
CFB Erkekte %31 Kadında %43
Ürolog Gözüyle Cinsel Sorunlar Erektil Disfonksiyon Ejakülasyon Bozuklukları Peyronie Hastalığı Priapizm Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu
Erektil fonksiyon için Normal endokrin sistem Korpus kavernozumun sağlam bir innervasyonu Yeterli arteriyal kan akımı Sinüzoidal dokunun uyumunun yeterliliği
Penil Ereksiyonun Mekanizması Flask Venöz Çıkış Subtunikal kompartman Tunika Albuginea EREKTE Arterial Giriş
L - Arjinin + O 2 NOS L - Sitrullin + NO -Nöral NOS -Endotelyal NOS
Penil Ereksiyonun Nörojenik Regülasyonu Endotelyum NO PGE ET Tx (relaksasyon) (kontraksiyon) Düz Kas NO NE VIP (eksitatör) Ach (inhibitör)
Signalling Pathways in Erectile Physiology Adapted from Lue T. N Engl J Med 2000; 342: 1802-1813.
Ereksiyon Vasküler Hormonal Nörojenik Psikojenik
Penil ereksiyonun evreleri Flask Latent(dolum) Tümesans Tam ereksiyon Rijit ereksiyon Detümesans
ED Nedenleri Psikojenik bozukluklar Nörojenik bozukluklar Hormonal bozukluklar Arteryal bozukluklar Kavernozal hastalıklar İlaçlar Diğer nedenler
Tanı Anamnez, Kombine İntrakavernöz Stimülasyon Testi (CIS) Penil Doppler USG NPT testi Aniografi Diğer
Tedavi Oral Farmakoterapi (Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil) İntracavernosal Tedavi (Papaverin, Fentolamin, PGE1) İntrauretral Tedavi (PGE1) Sublingual Tedavi (Apomorfin) Cerrahi Tedavi (Penil Protez, Revaskülarizasyon, PVC)
Penil Protezin Şişirilmesi
Penil Protezin İndirilmesi
Ejakülasyon Bozuklukları EJAKÜLASYON FİZYOLOJİSİ Emisyon Ejeksiyon Orgazm
Ejakülasyon Nörofizyolojisi
Ejakülasyon Bozuklukları Anejakülasyon Anorgazmi Geç ejakülasyon Retrograd ejakülasyon Ağrılı ejakülsayon Prematür ejakülasyon EAU Kılavuzu 2004
Gecikmiş Ejakülasyon, Anejakülasyon ve Anorgazmi Nedenleri Piskojenik Nörojenik Radikal sistektomi ve prostatektomi Spinal kord yaralanması RPLND MS, Parkinson, Otonom nöropati (DM) Endokrin nedenler Hipogonadizm Hipotiroidi İlaçlar Antihipertansifler Antipsikotikler Antidepresanlar Alkol Enfeksiyonlar Konjenital Anatomik
Gecikmiş Ejakülasyon, Anejakülasyon Fizik Muayene Genital bakı Rektal muayene Laboratuar TİT Prostat sekresyonu PSA ve Anorgazmi TANI Görüntüleme (Batın ve skrotal USG, TRUSG) Özel Testler
Gecikmiş Ejakülasyon, Anejakülasyon Psikolojik Tedavi Medikal Tedavi ve Anorgazmi TEDAVİ Neden olan ilacın kesilmesi SSRI a bağlı gelişen anorgazmide amantadin, buspiron Penil vibratör veya elektro ejakülasyon
Prematüre Ejakülasyon En sık görülen erkek cinsel fonksiyon bozukluğudur. Prevelansı çok yüksektir (%30-40) Tedavisi zordur. Epidemiyolojik araştırmalar çok sağlıklı değildir. Porst ve ark. Eur Urol, 2007.
DSM-IV e göre tanım Prematür ejakülasyon; Kişinin isteği olmaksızın vajinal girişten önce veya sırasında ya da hemen sonrasında; minimal uyarı ile oluşan sürekli veya tekrarlayan ejakülasyondur.
Yaşam boyu PE PE PE benzeri Ejakülatuar Disfonksiyon Edilinmiş PE Naturel Değişken PE Marcell D Waldinger J Sex & Marital Therapy 2008
Yaş Gruplarına Göre PE Prevelansı
Ülkelere Göre PE Prevelansı
Prematüre Ejakülasyonda Yaklaşım Anamnez PE başlangıcı ve süresi Erektil Disfonksiyon ile ilişki Ejakülason kontrolü Partnerler arası stres İlişkilerdeki uyumsuzluk İlaç alışkanlıkları IELT veya ejakülasyon kontrolü
Intravaginal Ejaculatuar Latency Time (IELT) IELT stop-watch yöntemi kullanılarak partnerler tarafından ölçülür. IELT vajinal giriş ile intravajinal boşalma arasındaki süredir. IELT için eşik değer çeşitli serilerde 1-7 dakika arasında belirtilmiştir. Waldinger Int J Impot Res, 2003
Normal Populasyonda IELT Ülkeler Sayı İELT ort. (dk) İngiltere 119 7,6 ABD 70 7,0 Hollanda 90 5,1 İspanya 82 5,8 Türkiye 130 3,7 Waldinger et al. J.Sex. Med. 2005
PE de Tedavi Davranış tedavisi SSRI / trisiklik antidepresanlar Topikal tedavi (lokal anestezikler) PDE-5 inhibitörleri Tramadol
Davranış Tedavisi Stop-start tekniği Sıkma tekniği Semans 1956 Master & Johnson 1970 Tedavi bitiminden sonraki 3 yıl içinde hastaların >%90 tekrarlama olur.
Topikal Tedavi Lokal anestezikler (lidokain, prilokain) EMLA krem Tempe (22,5 mg lidokain+ 7,5 mg prilokain) sprey (IELT 0,7 vs 3,8 dk) Dinsmore BJU 2006 Yan etkiler Penisde his kaybı Lokal irritasyon (yanma, ağrı) Vajinal emilim (anorgazmi, his kaybı) McMahon ve ark. Disorders of Orgazm and Ejakulation in Men
PDE-5 İnhibitörleri PE de önerilmez PE ve ED birlikteliğinde kullanılabilir 2 çalışmada IELT yi uzattığı gösterilmiş, diğer çalışmalarda etkisi bulunamamıştır. Sadeghi-Nejad ve ark, J Sex Med 2008
SSRI Antidepresanlar Klopiramin Floksetin Paroksetin Sertralin Monteque ve ark, J Urol 2004 Waldinger ve ark, Int J Impot Res 2004
Gereği halinde SSRİ kullanımı Randomize kontrollü Çalışmalar İlaç adı Kullanım şekli Doz/ süre Bazal İELT ort Tedavi sonrası İELT ort Çalışma adı Paroksetin 4 hafta sürekli + 4 hafta Gereği halinde 20 mg 0,3 dk 3,2 dk McMahon 1999 Sertralin 24 hafta Gereği halinde 50 mg 0,76 dk 4,11 dk Chia 2002 Fluoksetin 4 hafta Gereği halinde 20 mg 1 dk 4 dk Abdel Hamid 2001 Sharlip İD JSM 2006
Dapoksetin- Farmakokinetiği Saatler Andersson KE,BJU Int 2006
Dapoksetin(Prılıgy) Ejakülasyon kontrolü hissinde anlamlı artma Hasta ve partnerde cinsel tatminkarlıkta belirgin artma Kişisel rahatsızlık ve eşler arası rahatsızlık düzeylerinde azalma Daha az yan etki (Libido azalması ve ED < %1) Priyor JL, Lancet 2006
Peyronie hastalığı Peniste tunika albuginea ve çevre erektil dokunun fibrozisi ile seyreden selim bağ dokusu hastalığı Tüm erkeklerde % 1-3 En sık 45-65 yaş (%75) 40 yaş % 22
Etyoloji Neden tek bir faktör olarak gösterilememiştir Barbitürat, Beta bloker, Metotreksat kullanımı Vitamin E yetersizliği Karsinoid sendromdakine benzer yüksek seratoninemi Vasküler travmaya oto-immun cevap İntrakavernöz injeksiyon Üretrit ve CTBH İnvaziv girişimler Altta yatan genetik predispozisyon
Patofizyoloji TRAVMA Otoimmun mekanizmalar Mikrovasküler hasar HLA doku grubu vasküler permeabilite boz. Ekstravazasyon Kromozomal instabilite ĠNFLAMASYON Makrofaj, T lenfosit, Mast hücreleri Sitokinler (TGF, FGF,EDGF) Fibrin birikimi Enzimler( Elastaz vs) Fibroblast Proliferasyonu Proteoglikan met boz Kollajen lifleri arasında KOLLAJEN Metalloproteinaz hidroksiapatit birikimi Sentezinde, yıkımında FĠBROZĠS KALSĠFĠKASYON OSSĠFĠKASYON
Semptomlar Penil deformite %94 Palpabl plak : %80 tek Penil ağrı : Özellikle ereksiyonda Erektil disfonksiyon
Hastalığın seyri Akut inflamatuar dönem ( İnstabil/aktif faz) ~12-18 ayda tamamlanır ~Penil ağrı ~Plak endürasyonu ~Kurvatur gelişmesi Stabilize dönem (Stabil/kronik faz) ~Sıklıkla ağrı gerilemiş ~Plak endürasyonu devam etmekte ~Ereksiyonda kurvatur stabilize olmuştur
Tanı Anamnez: Başlangıç tarihi, travma öyküsü, cerrahi girişim, ilaç kullanımı, aile hikayesi, ED, segmental flasidite,cinsel istek, psikolojik etki Fizik muayene: Plak palpasyonu, plak yeri, boyutu ve hassasiyeti, pasif germe ile penis elastisitesi, kurvatur yönü ve derecesi Otofotografi
Radyoloji Direk grafi Ultrasonografi BT MRG Kavernozografi
Tedavi Medikal Cerrahi
Medikal tedavi Hastalığın erken dönemde olması(< 12 ay) İlerleyici penil deformite yada plak bulunması Ağrılı ereksiyonlar olması Hastanın cerrahi tedaviyi kabul etmemesi
PH-Medikal tedavide kullanılan yöntemler Oral ilaçlar Topikal ilaçlar İntralezyoner ilaçlar Diğer yöntemeler Vitamin-E Beta- aminopropionitril Kortikosteroidler Radyoterapi Potaba Kortikosteroidler Paratroid hormon Enerji tedavileri Prokarbazin Verapamil krem Klostridial kollajenaz Ultraviole Kortikosteroidler Prostasiklin Ultrasonografi Kolşisin Verapamil Lazer Tenoksikam İnterferon İontoforez Tamoksifen Orgatein Seldane Allegra
Rekonstrüktif cerrahi Konveks tarafın kısaltılması ~ Wegde rezeksiyon(nespit 1965) ~ Plikasyon(Ebbehoj,Metz 1985) Konkav tarafın uzatılması a) Otolog materyaller ( yağ, serbest dermis, human dura, tunika vajinalis, temporal fasya, dorsal penil ven, safen ven, penil deri flebi) b) Sentetik materyaller (dacron, dexon mesh, liyofilize dura, gortex, silastik materyal)
Penil protez implantasyonu İnflatable penil protez + Wilson manevrası Malleable penil protez ile kurvaturun düzelmesi İnflatable penil protez + plak insizyonu İnflatable penil protez + plak insizyonu + greft
Priapizm Düşük akımlı (iskemik veya anoksik) priapizm Yüksek akımlı (non-iskemik) priapizm Tekrarlayan priapizm
Kadında Cinsel Fonksiyon Bozuklukalrı
hormonal vasküler KADIN CĠNSEL FONKSĠYON nörojenik psikojenik Orgasmic Disorders Pain Disorders Kadın Cinsel Disfonksiyon Arousal Disorder Desire Disorders
Seksüel Uyarılma Sonucu Vajinal Değişiklikler Uyarılmış durumda: - Kan akımı daha da artar Uyarılmamış durum: - Düşük kan akımı Sexual uyarılma: Kan akımında hızlı artış Arterial inflow > venöz outflow Nörojenik transudasyon Vazokonjesyon - Artmış yüzey po 2 - Artmış yüzey ph - Artmış yüzey sıvısı (artmış Na + / Cl - ) - Düşük yüzeysel po 2 - Düşük yüzeysel ph - Minimal sıvı (yüksek K +, düşük Na + / Cl - )
Vajinal Nörotransmitterler Nörotransmitter Norepinefrin Nöropeptid Y (NPY) { Fonksiyonu Düz kas hücre kontraksiyonu Trofik/doku remodelling etkiler? Vasoaktif Intestinal Polipeptid (VIP) Nitrik oksit (NO) { Düz kas relaksasyonu Trofik/doku remodelling etkiler? Substans P Kalsitonin Gen-Related Peptid (CGRP) { Duyusal mesaj Vazoaktif etkileri??? Asetilkolin Diğer sinirlerin modülasyonu?
Kadın Cinsel İşlev Bozuklukları İstek bozuklukları Uyarılma Bozuklukları - Subjektif - Genital - Kombine - Persistan Orgazm bozuklukları Disparoni Vajinismus Cinsel tiksinti(aversiyon) Non-koital genital ağrı
Nedenleri Hormonal(over,adrenal,Hipopituitarizm,ilaç lar, idiopatik) Vaskülojenik( Travmalar, DM) Nörojenik İatrojenik İlaçlar
Tanı Anamnez Fizik muayene Laboratuar Özel testler Psikoseksüel/Sosyal değerlendirme
Klitoris Vajinal lubrikasyon Vajinal relaksasyon Vajinal akıntı Genital lezyonlar Yara Şişlik Adenit Pelvik taban kasları, Sistosel, Rektosel Hijyen Servikal ektropion ( postkoital kanama?) Fizik Muayene
Laboratuvar Testleri Hormon Profili LH FSH Testosteron S.Testosteron Östradiol Prolaktin DHEA DHEA-S SHBG T3,T4,TSH TT/SHBG Glukoz Kreatinin Kolesterol Trigliserid
Özel Testler Patolojinin hangi sistemde? Tedavide hangi komponente yoğunlaşılmalı? Vasküler Nörolojik komponentler Genital kan akımı Vajinal PH Vajinal kompliyans
Tedavi HRT Vazoaktif ajanlar Mekanik cihazlar(klitoral vakum cihazı, mekanik vibratörler,vajinal dilatatörler) Cerrahi tedavi
Ürolog Gözüyle Cinsel Fonksiyon Ereksiyon Bozukluğu Ejakülasyon Bozukluğu - Anejakülasyon - Anorgazmi - Geç ejakülasyon - Retrograd ejakülasyon - Ağrılı ejakülsayon - Prematür ejakülasyon Peyronie hastalığı Priapizm Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu - İstek - Uyarılma - Orgazm - Ağrı Bozukluğu