Plevral efüzyonlarda minimal invaziv yaklaşım Serdar ŞEN, Ekrem ŞENTÜRK, Engin PABUŞCU, Salih ÇOKPINAR, Ertan YAMAN Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, Aydın. ÖZET Plevral efüzyonlarda minimal invaziv yaklaşım Plevral efüzyon, plevral sıvının salgılanması ile emilimi arasındaki dengenin bozulması sonucu oluşur. Plevral sıvının fazla üretilmesi veya emilimin azalması, plevral efüzyon oluşumunun temel mekanizmasıdır. Primer akciğer veya başka organ kaynaklı patolojiler plevral efüzyon nedeni olabilir. Günümüzde plevral sıvı tedavisinde uygun, kullanışlı ve ideal tedavi arayışları devam etmektedir. Kliniğimizde 2007-2008 yılları arasında 10F çaplı, trokarlı ucu sayesinde lokal anestezi ile kolay uygulanabilen ve maliyeti oldukça düşük olan basit küçük çaplı kateter kullandığımız 94 plevral efüzyonlu olguyu değerlendirdik. Solunum sıkıntısı olan, ileri plevral efüzyonu saptanan, komplike efüzyonlu hastalarla nedene yönelik medikal tedavi veya torasentezle plevral efüzyonu drene edilemeyen ya da tekrar eden hastalara lokal anestezi ile yedinci veya sekizinci interkostal aralıktan 10F kateter uygulandı. Drenaj sonrası akciğer ekspansiyonu sağlanan, nüks beklenmeyen ve 100 ml/gün altında drenaj olan olgularda kateter çekildi. Drenajı devam eden veya nüks olgularda talk veya tetrasiklin ile plöredez uygulandı. Doksan dört olgunun (58 i erkek, 36 sı kadın) yaş ortalaması 57.2 (26-94) idi. En sık etyolojik neden 34 (%36.1) olgu ile primer bronş kanseri olarak saptandı, kalp yetmezliği 11 olguda, ampiyem sekiz olguda görüldü. Olguların 53 (%56.3) üne efüzyonda nüks nedeniyle plöredez uygulandı. Bunlardan 19 (%35.8) unda plöredezde başarı sağlandı. Plevral efüzyonlarda, torakoskopi, tüp torakostomi, kalıcı tünelli kateterler ve torasentez ile drenaj gibi çeşitli tedavi yöntemleri kullanılmaktadır. Minimal morbidite ve sıfır mortaliteye sahip basit küçük çaplı kateterler alternatif ayaktan uygulanabilen bir yöntemdir. Ayrıca, sadece malign efüzyonlarda değil benign efüzyonlarda da güvenle kullanılabilmektedir. Sonuç olarak; uygulama ve kullanım kolaylığının yanı sıra drenaj ve plöredez uygulamasındaki etkinliği ve düşük maliyeti ile basit kateter kullanımı; plevral efüzyonlu hastalarda kısa ve orta süreli kullanımlarda ilk seçim olabilecek ve uzun süreli kullanımda alternatif olabilecek bir tedavi yöntemidir. Anahtar Kelimeler: Küçük çaplı plevral kateter, plöredezis, drenaj, plevral efüzyon. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Ekrem ŞENTÜRK, Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, 09100 AYDIN - TURKEY e-mail: ets100@yahoo.com 71 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(1): 71-77
Plevral efüzyonlarda minimal invaziv yaklaşım SUMMARY Minimaly invasive approach in the pleural fluids Serdar ŞEN, Ekrem ŞENTÜRK, Engin PABUŞCU, Salih ÇOKPINAR, Ertan YAMAN Department of Chest Surgery, Faculty of Medicine, Adnan Menderes University, Aydin, Turkey. The exess production or depleted absorbsion of pleural fluid is the major mechanism of pleural effusion formation. Primary lung pathologies or pathologies that originated from the other organs can be cause of pleural effusion. The search for suitable, practical and ideal treatment is continued at the present day. We have reviewed 94 patients with pleural effusion that have been treated by 10F catheter with local anesthesia in 2007-2008. The patient with dispnea, massive effusion or reccurent pleural effusion have been administrated pleural catheter through 7 th or 8 th intercostal interspace with local anesthesia. The mean age of patients (58 male, 36 female) was 57.2 (26-94). The most common etiologic causes were primary bronch carcinoma (34 cases 36.1%), cardiac failure (11 cases 11.1%) and empyema (eight cases 9.5%). Fifty three (56.3%) have been administrated pleuredesis because of treatment failure or reccurence. In 19 of these cases (20.2%), pleuredesis was successfull. Pleuredesis agent was talc or tetracycline according to patients pain treshold. The treatment methods of pleural effusion include thoracentesis, thoracoscopy, tube thoracostomy and catheters with permanant tunnel. The simple and small-diamater catheters are administrated easily with minimal morbidity and no mortality. It s not only used in malign effusion but also used in benign effusion. Finally, simple catheter can be first treatment choice in short-term therapy and alternative choice in long-term therapy because of it s administrating facility, effectiveness in pleuredesis and costeffectiveness. Key Words: Small-diameter catheter, ploredesis, drainage, pleural fluid. Plevral efüzyon, plevral sıvının salgılanması ile emilimi arasındaki dengenin bozulması sonucu oluşur. Plevra dinamik bir yapıya sahip olup, plevradaki sıvının büyük bir bölümü pariyetal kısımdaki kapiller yataktan kaynaklanır. Pariyetal plevradan oluşan sıvı miktarı normalde 0.01 ml/kg/saat olarak bilinmektedir. Plevral lenfatiklerin maksimal drenaj kapasitesi ise en az 0.20 ml/kg/saat bulunmaktadır (1). İnsanlarda günde 500 ml ye kadar plevral sıvının lenfatik kanallar aracılığıyla emilebileceği bildirilmiştir (2). Plevral sıvının fazla üretilmesi veya emilimin azalması, plevral efüzyon oluşumunun temel mekanizmasıdır. Primer akciğerden veya başka organ kaynaklı patolojiler plevral efüzyon nedeni olabilir. Plevral efüzyonlarda en sık klinik bulgu ileri derecede sıvı birikimine bağlı nefes darlığıdır. Fizik muayenede palpasyon ve perküsyon en yararlı bilgiyi verir. Oskültasyonda ise sıvının bulunduğu tarafta azalmış akciğer sesleri ve az miktarda sıvı bulunan durumlarda plevral sürtünme sesi de duyulabilir. Ultrasonografi (USG), plevral efüzyonlu olgularda özellikle az miktarda sıvı bulunan olgularda torasentez yerinin belirlenmesine yardımcı olur (3). Akciğer grafisi plevral efüzyonu saptamada en sık ve kolay uygulanan tanı yöntemidir. Kostofrenik açının küntleşmesi için 200-300 ml sıvı yeterlidir. Torasentez tanı ve drenaj amaçlı uygulanabilen standart yaklaşım şekli olmaktadır. Plevral sıvı saptandığında tanısal amaçlı torasentez yapılması önerilmektedir (4). Plevra sıvısı analizinde ilk basamak transüda-eksüda ayırımının yapılmasıdır. Laboratuvar ve patolojik inceleme ile sıvı nedeni ortaya konulmalıdır. Porcell ve arkadaşlarının çalışmasında en sık plevral efüzyon nedeni maligniteler olarak bildirilmiştir (5). Plevral kateterler, tüp torakostomi ve torakoskopi tanısal amaçlı kullanımın yanında, drenaj, plöredez ve biyopsi gibi tedavi amaçlı olarak da kullanılabilmektedir. Plöredez en sık standart bir tüp torakostomi aracılığıyla yapılır. Bununla birlikte bazı çalışmalar, küçük çaplı (8-16F) kate- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(1): 71-77 72
Şen S, Şentürk E, Pabuşcu E, Çokpınar S, Yaman E. terlerle benzer başarı oranları bildirmiştir (6,7). Bazı araştırmacılar ise; özellikle malign olgularda kısa sağkalım beklentisi, uygulama kolaylığı ve maliyet düşünülerek küçük çaplı kateter ile sıvı drenajının sağlanıp kateter ile evine gönderilmesini önermektedirler (8). Plevral sıvılarda etyolojiye ve tedavi yöntemine göre ideal yaklaşım arayışları devam etmektedir. Literatürde plevral drenaj için ucuzluğu ve kullanım kolaylığı vurgulanan değişik kateterler kullanılmıştır (9-11). Biz çalışmamızda ucuzluğu ve kullanım kolaylığı yanında kapalı su altı drenajı da uygulanabilen Vygon kateter (Vygon Corp. Norristown, PA, USA) ile drenaj sağladığımız 94 hastayı değerlendirdik. MATERYAL ve METOD Çalışmada 2008-2009 yılları arasında değişik etyolojiler nedeniyle oluşan ve tedavisinde cerrahi ya da başka bir tedavi düşünülmeyen, plevral kateter ile tedavi edilen 94 olgu geriye dönük olarak incelendi. Çalışmaya tedavi ile gerilemeyen veya tekrarlayan ve semptomatik, submasif veya masif sıvısı olan drenaj endikasyonu konulan hastalar alındı. Plevral sıvı saptanan hastalarda kateter olarak 10F çaplı, trokar ucu ile lokal anestezi ile kolay uygulanabilen ve maliyeti oldukça düşük olan Vygon kateter (Vygon Corp. Norristown, PA, USA) takıldı. Olgularda fizik muayene ve görüntüleme yöntemleri ile plevral efüzyon saptandıktan sonra torasentez ile laboratuvar ve patolojik incelemeler yapıldı. Hastalar öncelikle arkadan ve yan akciğer grafileri ile değerlendirildi. Bazı olgularda ise tanı veya lokalizasyon amacıyla hastalarda USG ve toraks tomografisi çekimine gidildi. Tanılar aşağıdaki kriterlere göre konuldu: 1. Konjestif kalp yetmezliği (KKY): Akciğer grafisinde kardiyomegali, pulmoner venöz konjesyon, uygun ekokardiyografi ve klinik bulguların olması, transüda özellikli sıvının KKY tedavisine yanıt vermesi, hastada KKY ye bağlı plevral efüzyon tanısı konulması için yeterli görülmekte, masif ve semptomatik sıvılarda drenaj gerekebilmektedir. 2. Böbrek yetmezliği: Klinik olarak sıvı yüklenmesine (pulmoner veya periferik ödem) ek olarak üre ve kreatinin düzeylerinde yükseklik, uygun klinik. 3. Karaciğer sirozu: Bilinen bir karaciğer yetmezliğinin ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluğun olması, karında asit varlığıyla birlikte sıvı oluşumunu açıklayacak herhangi bir başka patolojinin olmaması. 4. Malign plevra sıvısı: Plevra sıvı sitolojisi veya biyopsisinde malign hücrelerin görülmesi. 5. Paramalign plevra sıvısı: Bilinen malignitesi olup plevral sıvıda malignite gösterilemeyen ve malignite dışı eşlik eden sebeplere bağlı olduğu düşünülen sıvısı olan olgular. 6. Tüberküloz plörezi: Plevra biyopsisi veya sıvı kültürlerinde aside dirençli basilin gösterilmesi veya plevra biyopsisinde tüberküloz ile uyumlu kazeöz granülomların varlığı. 7. Parapnömonik sıvı ve ampiyem: Ateş, pürülan balgam ile seyreden uygun klinik, sıvı tarafında pulmoner infiltrasyonlar, antibiyotik tedavisine yanıt veya pürülan plevra sıvısı varlığı. 8. Diğer akciğer dışı benign hastalıklar: Toraks patolojisi saptanmayan, bilinen akciğer dışı benign hastalığı olan ve plevral sıvı oluşumunu açıklayacak başka patoloji saptanmaması. Plevral sıvı saptanan olgularda torasentez ile sıvının sitopatolojik, mikrobiyolojik ve biyokimyasal analizleri yapıldı. Solunum sıkıntısı olan, ileri plevral efüzyonu saptanan, nedene yönelik medikal tedavi veya torasentez ile plevral efüzyonu gerilemeyen ya da tekrar eden hastalara lokal anestezi ile yedinci veya sekizinci interkostal aralıktan 10F Vygon kateter uygulandı (Resim 1). Girişim öncesi olguların kanama profili değerlendirildi. Hastalar oturur pozisyonda iken orta aksiler hattan kateterizasyon uygulandı. Kateter yatış konforu düşünülerek yandan takıldı. Kateter göğüs duvarına cilde 2/0 ipek sütür konarak tesbit edildi. Kateter plastik torbaya drene olması sağlanarak açık drenaja alındı. Sıvı drenajının fazla olduğu durumlarda kateter drenaj kontrolü sağlanan göğüs şişelerine bağlandı. Ortalama kateter uygulama süresi 10-15 dakika idi. Akciğer ödeminden kaçınmak için kateterden bir anda 73 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(1): 71-77
Plevral efüzyonlarda minimal invaziv yaklaşım BULGULAR Toplam 94 olguya değişik nedenlerle gelişen plevral efüzyon tedavisi için kateter uygulandı. Hastaların 58 i erkek, 36 sı kadındı, yaş ortalaması 57.2 (26-94) yıl bulundu. Ortalama kateter kalış süresi 8.3 (1-48) gün oldu. Olguların demografik verileri Tablo 1 de görülmektedir. Resim 1. Vygon kateter. 1500 ml nin üzerinde drenaja müsaade edilmedi. Masif olgularda kontrollü drenaj sağlandı. Drenaj sonrası akciğer ekspansiyonu sağlanan, nüks beklenmeyen ve 100 ml/gün altında drenaj olan olgularda kateter çekildi. Nüks olgularda plöredez uygulandı. Drenaj kateteri ile plöredez uygulanımı oldukça rahat yapılabilmektedir. İkinci plöredez ile yanıt alınamayan olguların genel durumu iyi olanlar drenaj ve kateter eğitimi verilerek kateterleri ile evlerine gönderildi. Olgularda demografik veriler, etyolojik nedenler ve kateterin tedavide etkinliği ve komplikasyonlar araştırıldı. Plevral efüzyon nedeniyle kateterizasyon uygulanan olgularda en sık etyolojik neden 34 (%36.1) olgu ile primer bronş kanseri olarak saptandı. Etyolojik nedenler Tablo 2 de görülmektedir. Bilateral plevral efüzyon nedeniyle 94 olgudan beşinde bilateral kateter uygulanmıştı (Resim 2). Hastaların 53 (%56.3) üne nüks nedeniyle plöredez uygulandı. Bunlardan 19 (%35.8) unda plöredezde başarı sağlandı. Tablo 2 de etyolojik nedenlere göre tetrasiklin ile plöredez yapılan olgular görülmektedir. Yapılan çalışmada hastane morbiditesi %8.5 (8/94 hastada) olarak saptandı. Bir olguda pnömotoraks ve kateterin yerinden çıkması, üç olguda kateterin yerinden çıkması, iki olguda kateterde tıkanma ve bir olguda drenaj sorunu yaşandı. Bir olguda king nedeniyle tıkanma ve drenaj sorunu yaşandı. Toplam sekiz olguda komplikasyon görüldü. Pnömotoraks gelişen hastada Tablo 1. Demografik veriler. Sayı % Yaş 57.2 (26-94) yıl 94 100 Cinsiyet Erkek/Kadın 58/36 61.8/38.2 Etyoloji Primer akciğer maligniteleri 34 36.1 Malign plevral efüzyonlar 18 19.2 Benign etyolojiler 42 44.7 Plöredez Evet/hayır 53/41 56.3/45.7 Başarılı/ başarısız 19/34 35.8/74.2 Kateter süresi 1-3 gün 28 29.8 4-7 gün 17 18.1 8-14 gün 18 19.2 15 üzeri gün 31 32.9 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(1): 71-77 74
Şen S, Şentürk E, Pabuşcu E, Çokpınar S, Yaman E. Tablo 2. Etyolojik nedenler ve plöredez etkinliği. Plöredez pozitif Plöredez etkinliği Etyoloji Sayı (%) Sayı Sayı Primer bronş kanseri 34 (36.1) 21 9 Ekstratorasik maligniteler Baş-boyun 2 (1.0) 1 0 Meme 3 (3.0) 2 1 Abdominal 6 (6.1) 5 2 Ürogenital 4 (4.0) 3 1 Hematojen-lenfoproliferatif 3 (3.0) 1 0 Benign nedenler Konjestif kalp yetmezliği 11 (11.1) 9 3 Kronik böbrek yetmezliği 8 (8.6) 5 2 Parapnömonik sıvı-ampiyem 8 (8.6) 1 0 Karaciğer sirozu 5 (5.1) 3 1 Travma 4 (4.0) 1 0 Postoperatif 4 (4.0) 0 0 Diğer 2 (2.0) 0 0 Toplam 94 (100) 53 19 izlem sonucunda spontan akciğer ekspansiyonu gözlendi. Bir olguda tesbit sorunu nedeniyle kateter yerinden çıkmıştı; kateter tekrar yerleştirildi ve sütür tesbiti sağlamlaştırıldı. İki olguda ise uzun süre kullanıma bağlı kateter yeri maserasyonu sonucu kateterin çıktığı saptandı. Kateter yeri değiştirilerek tedaviye devam edildi. İki olguda ise kaza sonucu kateter çıkması görüldü, yeni kateter takılmadı. Sadece bir olguda kateter yerinde sızıntı görüldü ve sütür ile kapatıldı. Drenaj sorunu olan olgulara ikincil ankiste ampiyem poşu nedeniyle aynı tarafa ikinci kateter uygulanması yoluna gidildi. Üç olguda fibrin tıkaçlar nedeniyle tıkanma gözlendi. Ancak steril izotonik ile yıkama sonrası drenaj sağlandı. Katetere bağlı infeksiyon görülmedi. Olgulardan üçü terminal dönem malignite nedeniyle kateterleri mevcutken kaybedildi. Resim 2. Bilateral kateter uygulanmış bir olgunun akciğer grafisi. TARTIŞMA Günümüzde plevral sıvı tedavisinde uygun, kullanışlı ve ideal tedavi arayışları devam etmektedir. Tekrarlayan efüzyonlarda; ayaktan uygulanabilirlik, plöredez yapılabilmesi, hasta veya yakınlarının evde drenaj kontrolü yapabilmesi ve düşük maliyet kateter seçiminde etkili olmaktadır (1,8,11). Bazı kalıcı tünelli kateterler (Pleurx catheter) ya da uzun süreli kullanım için dizayn edilmiş küçük çaplı ve valvi bulunan kateterler (pleurocan, thoracatch vs.) bu amaçlarla ayaktan tedavi için kullanılan kateterlerdir. Benign 75 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(1): 71-77
Plevral efüzyonlarda minimal invaziv yaklaşım efüzyonlarda ise kolay uygulanım, tanı ve tedaviye olanak sağlaması, düşük maliyet ve kısa süreli kullanım kateterler için uygunluk kriterleri olarak kabul edilebilir. Minimal invaziv girişim tüm efüzyonlarda hasta ve yakınları için, hekimler için tercih nedenidir. Solunum sıkıntısı gelişen plevral efüzyonlarda, masif plevral efüzyonlarda ve nedene yönelik tedaviye yanıtsız, nüks plevral efüzyonlarda; en sık plevral kateter ya da tüp torakostomi ile drenaj uygulanmakta ve kimyasal plöredezis ile tedavi yapılmaktadır. Tüp torakostomi cerrahi bir girişim olup bazı uygulama zorlukları ve komplikasyonları mevcuttur. Cerrahi girişimin drenaj donanımı ve sisteminden kaynaklanan nedenlerle kullanımı pratik değildir. Hastanede yatış süresinin uzaması nedeniyle yüksek maliyet yükü getirmektedir. İngiliz Toraks Derneği (BTS) uzlaşı raporunda, kalıcı plevral kateterin tekrarlayan malign efüzyonların kontrolünde hastanede kalış süresini minimum tutmak gerektiğinde ve ayaktan kateter yerleştirilmesiyle ilgili deneyimli ekip ve donanım bulunduğu durumlarda etkin bir seçenek olduğu sonucuna varılmıştır (12). Son yıllarda özellikle malign plevral efüzyonlarda kalıcı kateterler tercih edilmektedir. En sık kullanılan tünelli plevral kateter; Pleurx (Denver Biomedical, Denver, Colorado, USA) 24 inch uzunlukta, delikli distal ucu olan, proksimal ucunda drenaj amaçlı valf bulunan 15.5 Fr çapında silikon tüp olduğu bildirilmektedir (13). Ancak kullanım kolaylığı yanında uygulama güçlüğü ve yüksek maliyet sorunu bu kateterlerde de mevcuttur. Kullanılan kateterin maliyeti kalıcı kateterin yaklaşık 1/5 i kadardır. Vakumlu şişeleri ve valf sistemleri ile güvenli drenaj sağlayan kalıcı tünelli kateterlerin düşük sosyoekonomik popülasyonda kullanımı zorlaşmaktadır. Nitekim ülkemizde hala kullanım amacıyla tedariki mümkün değildir. Bir çalışmada Foley kateter ile plevral sıvı drenajı ve gereğinde plöredez ve intraplevral fibrinolitik tedavi yapılmış, başarılı sonuçlar alınmıştır. Çalışmada kateterin ucuzluğu ve kolay kullanımı vurgulanmıştır (9). Cystofix kateter uygulanması plevral drenaj amacıyla denenen kolay uygulanabilir bir yöntem olarak bildirilmiştir (10). Foley kateter ve Cystofix kateterler kolay uygulanıma sahip olsalar da gereğinde kapalı su altı drenajı için uygun kateterler değildir. Foley kateter daha çok uzun süreli kullanımda, Cystofix kateter ise kısa süreli drenajlarda başarılı sonuçlar vermektedir. Basit küçük çaplı kateterler uygulama kolaylığı yanında oldukça düşük bir maliyet yüküne sahiptir. Tünelli kateterlere göre yerinden çıkma veya sızıntı riski fazla olmasına karşın deneyimli ellerde bu risk minimuma indirilebilir. Tünelli kalıcı kateterlere göre tıkanma riski daha az olmaktadır. Bir çalışmada, plevral kateter takılan (pleurx) 100 hastadan beşinde infeksiyon geliştiği bildirilmiştir (14). Ancak olgularımızda infeksiyon görmedik. Çalışmamızda etkin drenaj sağlamakla birlikte plöredez uygulaması da rahatlıkla yapılmıştır. Ayrıca, basit küçük çaplı kateterler sadece malign efüzyonlarda değil benign efüzyonlarda da güvenle kullanılabilmektedir. Basit küçük çaplı kateterler uygulama ve kullanım kolaylığı nedeniyle kısa ve orta süreli drenaj ve tedavi gereken durumlarda güvenle kullanılabilir. Kullandığımız kateterde küçük çaplı olmasına karşın etkin drenaj yanında tıkanma probleminin düşük olması avantaj oluşturmaktadır. Bilinen kalıcı tünelli kateterlerin yurdumuzda temin güçlüğü düşünülürse uzun süreli kateterizasyonlarda da etkin bir tedavi yöntemi olarak kullanılabilir. Sonuç olarak; uygulama ve kullanım kolaylığının yanı sıra drenaj ve plöredez uygulamasındaki etkinliği ve düşük maliyeti ile Vygon kateter kullanımı; plevral efüzyonlu hastalarda kısa ve orta süreli kullanımlarda ilk seçim, uzun süreli kullanımda alternatif olabilecek güvenli bir tedavi yöntemidir. KAYNAKLAR 1. Light RW (ed). Pleural Effusion Due to Miscellaneous Diseases in Pleural Diseases. 4 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2002. 2. Sahn SA. The pathophysiology of pleural effusions. Annu Rev Med 1990; 41: 7-13. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(1): 71-77 76
Şen S, Şentürk E, Pabuşcu E, Çokpınar S, Yaman E. 3. McLoud TC, Flower CD. Imaging of the pleura: Sonography, CT and MR imaging. AJR 1991; 156: 1145-53. 4. Porcel JM, Light RW. Thoracentesis. PIER, American College of Chest Physicians, 2004. Accesed date: October 28, 2004. Available from: http://pier.acponline.org 5. Porcel JM, Vives M. Etiology and pleural fluid characteristics of large andmassive effusions. Chest 2003; 124: 978-83. 6. Patz EF, McAdamsHP, Erasmus JJ, et al. Sclerotherapy for malignant pleural effusions: A prospective randomized trial of bleomycin vs. doxycycline with small-bore catheter drainage. Chest 1998; 113: 1305-11. 7. Parker LA, Charnock GC, Delany DJ. Small bore catheter drainage and sclerotherapy for malignant pleural effusions. Cancer 1989; 64: 1218-21. 8. Putnam JB, Garrett LW, Swisher SG, et al. Outpatient management of malignant pleural effusion by a chronic indwelling pleural catheter. Ann Thorac Surg 2000; 69: 369-75. 9. Ben-Nun A, Best LA. A simple method of using a Foley catheter to drain pleural effusion. Surg Today 2008; 38: 769-70. 10. Kilic D, Findikcioglu A, Hatipoglu A. Description of a new technique: Management of pleural effusion with a Cystofix catheter. Respirology 2007; 12: 288-90. 11. Asopa S, Patel A. Bonnano s catheter: A less invasive and cost-effective alternative for drainage of pleural effusion. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 132: 1503-4. 12. Antunes G, Neville E, Duffy J, Ali N. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003; 58 (Suppl 2): 29-38. 13. Michaud G, Barclay P, Tremblay A. Tunneled pleural catheters for palliation of malignant pleural effusions. J Bronchol 2006; 12: 245-8. 14. Putnam JB Jr, Walsh GL, Swisher SG, et al. Outpatient management of malignant pleural effusion by a chronic indwelling pleural catheter. Ann Thorac Surg 2000; 69: 369-75. 77 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2010; 58(1): 71-77