Olgularla Antimikrobiyal Duyarlılık Testleri (Gram Negatif Bakteriler) Uzm. Dr. Demet Hacıseyitoğlu Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Olgu 1 51 yaşındaki kadın hasta Doğalgaz patlaması nedeniyle oluşan baş ve boyunda yanık tanısıyla yanık merkezine yatırılıyor. Yatışının üçüncü gününde ateş etyolojisi nedeniyle bronkoalveoler lavaj kültürü alınıyor. BAL dan yapılan Gram boyamada 25 nötrofil ve 10 epitel ve Gram (-) basil görüldüğünden anlamlı kabul ediliyor.
EMB de 10 4 KOB/mL Laktoz (-) Oksidaz (-) Hastayı takip eden enfeksiyon uzmanına bu üreme bilgisini bildirdiğimizde kolistin çalışılmasını da rica ediyor (yanık merkezindeki MDR P. aeruginosa ve A. baumannii varlığı nedeniyle).
Soru 1 Duyarlılık paneli konusunda ne düşünüyorsunuz? 1) 1. kuşak sefalosporinlerin duyarlılığı çalışılmalı 2) 2. kuşak sefalosporinlerin duyarlılığı çalışılmalı 3) 3. kuşak sefalosporinlerin duyarlılığı çalışılmalı 4) Panel yeterli, ek teste gerek yok
Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Providencia,Morganella 3. kuşak sefalosporinlerin tek başına kullanımı önerilmiyor Dereprese mutantların seleksiyonuna ve sonucunda tedavi başarısızlığına yol açıyor
Seftriakson 1 Duyarlı
Soru 2 Kolistin duyarlılığı hangi yöntemle belirlenmelidir? 1) Disk difüzyon 2) MİK belirlenmeli Etest Kolistin MİK 16 2 duyarlı >2 dirençli
Serratia marcescens in doğal dirençli Ampisilin, amoksisilin olduğu antibiyotikler Ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulanat Sefazolin, sefalotin Sefuroksim Sefamisinler (sefoksitin, sefotetan) Nitrofurantoin Aminoglikozidler (gentamisin, streptomisin ve arbekasin dışındakiler) Polimiksin B, Kolistin Leclercq R, Cantón R, Brown DF, et al. EUCAST expert rules in antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Infect 2013; 19: 141 160.
Olgu 1 duyarlılık raporu A Ampisilin D A Gentamisin H B Ampisilin/sulbaktam D B Piperasilin/tazobaktam H B Seftriakson H B Sefepim H B Trimetoprim/sulfametoksazol H B Siprofloksasin H S.marcescens kolistine doğal dirençlidir. Antibiyotik direnç gelişimini önlemek amacıyla duyarlılık sonuçları kısıtlı olarak bildirilmiştir, gereği halinde mikrobiyoloji laboratuvarı ile iletişime geçiniz.
Olgu 2 Huzurevinde yaşayan 83 yaşındaki erkek hasta, BPH nedeniyle operasyon planlanan hastada Acil idrar yapma ihtiyacı Sık idrara çıkma İdrar yaparken yanma Eşlik eden üriner enfeksiyon düşüncesiyle idrar kültürü isteniyor. İdrarın Gram boyama ile incelemesinde lökosit yok, Gram (-) basiller mevcut.
İdrar kültüründe 105 KOB/mL E. coli üremesi oluyor.
Sefoksitin R
Soru 1 Bu rapora göre ek testlere gerek var mı? 1) GSBL ve AmpC doğrulaması yapılmamalıdır. 2) GSBL ve AmpC doğrulaması antibiyotiklerin duyarlılığını belirlemek için değil, enfeksiyon kontrolü ve epidemiyolojik amaç için yapılmalıdır.
Soru 2 GSBL saptamada hangi testler önerilmektedir? 1) Seftazidim, seftazidim+klavulanik asit 2) Sefepim, sefepim+klavulanik asit 3) Seftazidim, seftazidim+boronik asit 4) Sefepim, sefepim+boronik asit
Sefoksitin MİK=32
AmpC saptanmasında fenotipik testler Mast AmpC Detection Disc Set Sefpodoksim, Sefpodoksim+Amp C inhibitörü ( 5 mm) AmpC gradient test (sefotetan+kloksasilin) Rosco tabletleri Sefotaksim, sefotaksim+kloksasilin Seftazidim, seftazidim+kloksasilin
AmpC A: Seftazidim B: Sefotaksim C: Seftazidim+kloksasilin (200 µg) D: Sefotaksim+kloksasilin (200 µg) 4 mm genişleme
Seftazidim+klavulanat Seftazidim Sefotaksim+klavulanat Sefotaksim 200 g/ml kloksasilin eklenmiş Mueller-Hinton agar AmpC pozitif Thomson,Journal Of Clınıcal Mıcrobıology, Apr. 2010, p. 1019 1025
Olgu 2 duyarlılık raporu A Ampisilin D A Gentamisin D B Amikasin H B Amoksisilin/klavulanik asit O B Piperasilin/tazobaktam H B Sefuroksim D C Seftazidim D B Seftriakson D B Siprofloksasin D B Trimetoprim/sulfametoksazol D Antibiyotik B direnç Ertapenem gelişimini önlemek amacıyla H U Nitrofurantoin D duyarlılık sonuçları kısıtlı olarak bildirilmiştir, gereği U halinde Fosfomisin mikrobiyoloji laboratuvarı H ile iletişime geçiniz.
Olgu 3 54 yaşında erkek hasta Mesane tm ve sol hidronefroz nedeniyle operasyon yapılmış, nefrostomi konmuş. Bu operasyondan yaklaşık 1 ay sonra yeni bir cerrahi girişim planlandığı için yatırılan hastanın Ateşi 38,7 C, TİT de lökosit esteraz (+). Alınan idrarının Gram ile boyasında lökosit ve Gram (-) basiller görülüyor. İdrar kültüründe 10 5 KOB/mL Enterobacter cloacae üremesi saptanıyor.
Soru 1 Doğrulanması gereken bir test var mı? 1) GSBL üretimi doğrulanmalı 2) AmpC beta-laktamaz üretimi doğrulanmalı 3) Ertapenem direnci doğrulanmalı 4) Doğrulama testlerine gerek yok
Soru 2 Karbapenem direnci için hangi yöntemin kullanılması öneriliyor? 1) Modifiye Hodge Testi 2) Disk difüzyon 3) Etest
İmipenem 28 mm Ertapenem 23 mm Meropenem 30 mm Karbapenemler için EUCAST sınır değerleri (2014) Duyarlı Orta-duyarlı Dirençli Ertapenem 25 mm 22 24 mm 21 mm İmipenem 22 mm 16 21 mm 15 mm Meropenem 22 mm 16 21 mm 15 mm
Ertapenemde duyarlılık kaybına yol açan en olası mekanizma ne olabilir? 1)Hem GSBL hem de AmpC varlığı 2)AmpC varlığı 3)AmpC ve porin kaybı 4)Karbapenemaz varlığı
Ertapenem duyarlılık açısından mükemmel olmakla birlikte, özgüllüğü düşüktür. Porin mutasyonları varlığında GSBL ve AmpC tipi enzimlere göreceli olarak duyarlıdır (özellikle Enterobacter spp de belirgin) Doğrulama testinin meropenemle yapılması önerilmektedir.
Olgu 3 duyarlılık raporu A Ampisilin D A Gentamisin H B Amoksisilin/klavulanik asit D B Piperasilin/tazobaktam D B Sefuroksim D B Seftriakson D C Seftazidim D B Siprofloksasin H B Trimetoprim/sulfametoksazol H Antibiyotik B Ertapenem direnç gelişimini önlemek D amacıyla duyarlılık B sonuçları İmipenem kısıtlı olarak bildirilmiştir, H gereği U halinde Nitrofurantoin mikrobiyoloji laboratuvarı H ile iletişime geçiniz. U Fosfomisin D
TEŞEKKÜRLER