KOAH da Nütrisyonel Durumun Belirlenmesi ve Solunum Parametreleri ile İlişkisinin Değerlendirilmesi

KOAH da Nütrisyonel Durumun Belirlenmesi ve Solunum Parametreleri ile İlişkisinin Değerlendirilmesi Özgür COŞKUN, Feza UĞURMAN, Behiye AKKALYONCU, Ayşe GÖZÜ, Gülnur ÖNDE, Belgin SAMURKAŞOĞLU Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA ÖZET Stabil kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalarda nütrisyonel durumun değerlendirilmesi ve solunum fonksiyon parametreleri ile ilişkisini ortaya koymak amacıyla stabil dönemde olan 20 amfizem, 20 kronik bronşitli KOAH hastası ve kontrol grubu olarak 30 sağlıklı birey çalışmaya alındı. Hastaların dispne skorları, solunum fonksiyon testi (SFT), difüzyon testi ve arteryel kan gazı analizleri yapıldı. Nütrisyonel durumun değerlendirilmesi amacıyla antropometrik ölçümler, biyoelektriksel impedans analizi ve biyokimyasal markerler değerlendirildi. Amfizemli grupta, kronik bronşitli hastalara göre beden kitle indeksi (BKİ) anlamlı olarak düşük bulundu. Ayrıca, BKİ ile FEV 1 /FVC arasında anlamlı pozitif korelasyon saptandı. BKİ si düşük grupta FEV 1 /FVC oranları da BKİ normal hastalara göre daha düşüktü. Ancak kan gazı parametreleri ve difüzyon testi ile BKİ arasında ilişki bulunamadı. Biyoelektriksel impedans ile ölçülen yağsız beden kitlesi (Fat Free Mass- FFM) değerleri; amfizem ve kronik bronşit gruplarında kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük saptandı. Albumin, prealbumin ve total protein seviyeleri KOAH grubunda kontrole göre anlamlı olarak düşüktü. KOAH lı olguların nütrisyonel durumunu değerlendirmek amacıyla yapılan çalışmada BKİ nin amfizem grubunda kronik bronşit grubuna göre düşük olduğu saptandı. KOAH grubunda BKİ nin kontrol grubuna göre daha düşük saptanması ve FEV 1 /FVC oranı arasındaki ilişkinin anlamlı bulunması, nütrisyonel durumun solunum parametrelerini etkileyebileceğini düşündürmüştür. ANAHTAR KELİMELER: KOAH, beslenme, malnütrisyon, beden kitle indeksi, antropometrik ölçüm, transferrin, prealbumin, retinol bağlayıcı protein, biyoelektrik impedans SUMMARY THE EFFECT OF NUTRITION ON THE PULMONARY FUNCTIONS IN COPD Forty stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD) patients (20 emphysema, 20 chronic bronchitis) and 30 healthy individuals as the control group were included in the study in order to determinate the nutritional status of stable COPD patients and the impacts of nutrition on pulmonary functional parameters. Pulmonary function tests, arterial blood gas analysis were performed and dyspnea score was determined. Anthropometric measurements, bioelectrical impedance and biochemical analysis were performed to assess the nutritional status. Body mass indexes (BMI) of the patients with emphysema were lower than those of the patients with chronic bronchitis. There was a significant positive correlation between BMI and FEV 1 /FVC ratios of the emphysema group. FEV 1 /FVC ratios of the group with low BMI were lower when compared to the patients with normal BMI. There was no correlation between arterial blood gas analysis, diffusion capacity and BMI. Fat free mass (FFM) measurements of the patients with emphysema and chronic bronchitis were lower than those of the control group. Albumin, prealbumin and total protein levels of the COPD group were significantly lower when compared to the control group. BMI of the emphysema group was found to be lower when compared to the chronic bronchitis group. Lower BMI of the COPD group and the positive correlation between BMI and FEV 1 /FVC ratio point out that nutritional status affects the pulmonary functions. KEY WORDS: COPD, nutrition, malnutrition, body mass index, anthropometric measurements, transferrine, prealbumin, retinol binding protein, bioelectrical impedance 153

Coşkun Ö, Uğurman F, Akkalyoncu B, Gözü A, Önde G, Samurkaşoğlu B. GİRİŞ Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) nda kilo kaybı 19. yüzyılın sonlarında klinik olarak gözlenmiş olup, antropometrik göstergeler kronik bronşit ve amfizem olgularının ayrımında kullanılmıştır (1). KO- AH lı olguların büyük bir kısmında protein ve kalori malnütrisyonu, kilo kaybı vardır ve bu durum respiratuar kas gücünün bozulması ile birliktedir. KOAH ile birlikte olduğunda malnütrisyon kronik hava yolu sınırlaması ve hiperinflasyon nedeni olan mevcut respiratuar kas disfonksiyonunu arttırabilir (2). Vücuttaki besin depolarının miktarı; antropometrik yöntemler, bazı proteinlerin biyokimyasal ölçümleri, vücut dansitometrisi, ultrasonografi, biyoelektrik impedans, izotop dilüsyonu, organ biyopsileri ve manyetik rezonans görüntüleme ile saptanabilir. Bunlar arasında antropometrik yöntemler; vücut boyutlarının, bölgesel deri altı adipoz doku kalınlığının veya kol ve bacaklarda kesitsel kas alanının ölçülmesi ile beslenme durumu hakkında bilgi verir; basit ve taşınabilir araç-gereçlerle uygulanabilen, ucuz, uygulanması kolay ve geçerli yöntemlerdir (3). Malnütrisyon saptanmasında sık kullanılan antropometrik ölçümler; boy, ağırlık, beden kitle indeksi (BKİ), triseps deri kıvrım kalınlığı (TDKK), üst orta kol çevresi (ÜOKÇ), üst orta kol kas alanı (ÜOKKA), üst orta kol kas çevresi (ÜOKKÇ) olarak sıralanabilir. Beslenmenin değerlendirilmesinde çeşitli biyokimyasal ölçümlerden de yararlanılmaktadır. Bunlardan albuminden, yarı ömrünün uzun olması nedeniyle, akut değişiklikleri değerlendirmek için yararlanmak güç olmaktadır (4). Transferrinin (demirin transportunu sağlayan protein) yarı ömrü daha kısadır (8-10 gün) ama bu sürede yine akut değişikliklerin yansıtılması için yeterli değildir (4). Prealbumin, serum yarı ömrü iki-üç gün olan, üç-dört gün boyunca devam eden beslenme bozukluğu sonucu 15 mg/dl nin altına düşen değeriyle beslenme yetersizliğini gösterdiği söylenen bir proteindir (5). Retinol bağlayıcı protein (RBP) ise vitamin A nın transportu için kullanılır ve 10 saat gibi kısa yarılanma ömrü vardır (5). Bu çalışmada, bu ölçüm ve hesaplamaların hepsi kullanılmıştır. Çalışmamızda ayrıca biyoelektrik yağlı impedans kullanılarak da vücut kompozisyonu değerlendirilmeye çalışılmış, yağlı ve yağsız doku kitlelerinin (Fat Mass- FM ve Fat Free Mass-FFM) ölçümleri yapılmaya çalışılmıştır. Nütrisyonel durumun değerlendirilmesi amacıyla çalışmamızda albumin, prealbumin, total protein, transferrin, RBP gibi biyokimyasal ölçümler de yapılmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmaya, yatarak tedavi gören ve tedavi sonrası stabilleşen 20 amfizem, 20 kronik bronşit hastası ile, kontrol grubu olarak 30 sağlıklı birey alındı. Çalışma etik kurul tarafından onaylandı ve tüm hastalardan çalışma öncesinde izin alındı. KOAH tanısı ve dispne skorları için American Thoracic Society (ATS) kriterleri standart olarak alındı (6). Tüm hastalar kardiyak patoloji açısından sorgulandı ve EKG çekildi. Anormal bulgusu olanlar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar inhaler β 2 -agonist, inhaler antikolinerjik ve oral teofilin tedavisi alıyordu; oral veya inhaler steroid kullanmamaktaydı. Nütrisyonel durumu ve vücut ağırlığını etkileyecek hastalığı olanlar (malignite, malabsorbsiyon, hepatik yetmezlik, endokrin bozukluklar, kronik böbrek yetmezliği, kor pulmonale, kardiyak ve nöromusküler bozukluklar) çalışmaya alınmadı. Hastaların sigara öyküleri kaydedildi, dispne skorları alındı ve solunum fonksiyon testi (SFT), difüzyon testi, artelyel kan gazı (AKG) ölçümleri yapıldı. Nütrisyonel durumu değerlendirmek için antropometrik ölçümler, biyoelektrik impedans analizi ve biyokimyasal markerler kullanıldı. Antropometrik ölçümler vücut ağırlığı, boy, BKİ, üst kol çevresi, üst kol kas alanı, üst-orta kol yağ çevresi ve kas alanı ölçümlerini içeriyordu. Bu ölçümler için uygulanan yöntemler ve kabul edilen normal değerler Tablo 1 de belirtilmiştir. Ölçümler sağ koldan Harpender marka kaliper ile yapıldı. Biyoelektrik impedans analizi için Bodystat marka aletle yağsız kas kitlesi ve yağ kitlesi ölçümleri yapıldı. Ölçümler yemekten iki saat sonra, hasta sırt üzeri yatarken, sağ üçüncü metakarpal ve metatarsal eklem üzerine, sağ radius ve ulnanın distal uçları üzerine, sağ medial ve lateral malleol arasına elektrodlar yerleştirilerek alındı. Hastalar sabah açken alınan kan örneklerinde albumin, total protein, transferrin, RBP ve prealbumin ölçüldü. İstatistiksel değerlendirmelerde, üç grubun birbiri ile karşılaştırmasında One Way Anova ya da Kruskall-Wallis testleri kullanıldı. Anlamlılık düzeyi 0.05 olarak kabul edildi. Kruskal-Wallis testinde gruplar arasında anlamlı farklılık saptandığında ise Mann- Whitney U testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi 0.017 olarak kabul edildi. Amfizem ve kronik bronşit grubu birleştirilip KOAH grubu olarak incelendiğinde t- 154

KOAH da Nütrisyonel Durumun Belirlenmesi ve Solunum Parametreleri ile İlişkisinin Değerlendirilmesi Tablo 1. Antropometrik yöntemlerde ölçme tekniği. Ölçüm Yöntem Normal değerler Beden kitle indeksi (BKİ) Ağırlık/boy 2 20-27 normal < 20 (düşük ağırlık) > 27 (yüksek ağırlık) Triseps deri kıvrım Sol kol dirsekten 90 0 bükülür. Akromion (omuz) ve kalınlığı (TDKK) olekranon (dirsek) çıkıntıları arası orta nokta bulunur ve işaretlenir. Kol serbest bırakılır, dirsekte epikondiller hizasından yukarı doğru çıkılır. Katman sol elin işaret ve baş parmağı ile tutulur. Sağ el ile, kaliper aracılığıyla işaretli yerden ölçüm yapılır. Ölçüm esnasında kişi ayakta, dik pozisyonda durur. Üst orta kol çevresi İskelet kası protein kitlesini gösterir. Kol dirsekten 90 bükülür. (ÜOKÇ) (cm) Omuzda akromion çıkıntısı ile dirsekte olekranon çıkıntısı arası orta nokta işaretlenir ve mezürle kol çevresi ölçülür. Ölçüm esnasında kişi ayakta durur. ÜOKYA (cm 2 ) [ÜOKÇ x TDKK]/2 - [π x TDKK 2 ]/4 ÜOKKÇ (cm) ÜOKÇ - (π x TDKK) ÜOKKA (cm 2 ) [ÜOKÇ - (π x TDKK)] 2 /4 π 10 cm 2 erkekler için 6.5 cm 2 kadınlar için test veya Mann-Whitney U testi kullanıldı. Anlamlılık sınırı 0.05 olarak kabul edildi. Değişkenler arasındaki ilişki Pearson veya Spearman testleri ile yapıldı. SONUÇLAR Hastalarımızın 34 ü erkek, altısı kadındı. Çalışmada kronik bronşit, amfizem ve kontrol grubunda elde edilen veriler Tablo 2 de de izlenmektedir. Antropometrik ölçümlerden BKİ amfizemli grupta, kronik bronşitli hastalara göre anlamlı olarak daha düşük bulundu (p= 0.002). Ne amfizem, ne kronik bronşit ne de her ikisinin birlikte değerlendirildiği KO- AH grubunda dispne skoru, kan gazı parametreleri ve difüzyon testi sonuçlarıyla BKİ arasında bir korelasyon saptanmadı, ancak amfizemli grupta BKİ ile FEV 1 /FVC arasında zayıf ama anlamlı pozitif korelasyon bulunmaktaydı (r= 0.499, p< 0.05). Yine TDKK kronik bronşit ve amfizem grupları arasında anlamlı olarak farklıydı. Hastalarımızın (tüm KOAH grubunun) BKİ lere göre dağılımı Tablo 3 te gösterilmektedir. Biyoelektrik impedans analiz ölçümlerinden FFM hem amfizem hem de kronik bronşit gruplarında, kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşüktü (p< 0.001). Ancak amfizem-kronik bronşit grubu FFM yönünden farklılık göstermiyordu. Biyokimyasal ölçüm ortalamalarının gruplar arasında gösterdiği farklılıklar ise Tablo 4 te özetlenmiştir. Hastalar BKİ ye göre düşük ve normal (ya da yüksek) olarak ikiye ayrıldığında 40 kişilik hasta grubunun yalnızca 8 (%20) inin düşük BKİ gösterdiği saptandı. Bu sekiz kişinin yedisi amfizemli gruptayken (%35), sadece bir kişinin kronik bronşit (%5) grubuna dahil olduğu görüldü. Aradaki bu yüzde farkı anlamlı olarak saptandı (p< 0.05). Düşük ve normal BKİ li gruplarda elde edilen ölçümler Tablo 5 te gösterilmiştir. Düşük BKİ li hastalarda antropometrik ölçümlerin daha düşük değerler gösterdiği dikkati çekmektedir. Biyoelektrik impedans ölçümlerinden FFM nin, biyokimyasal ölçümlerden RBP nin yine bu grupta anlamlı olarak daha düşük olduğu saptanmıştır. Düşük BKİ li grupta FEV 1 /FVC ve DLCO/VA değerleri de daha az olarak saptanmıştır. TARTIŞMA Malnütrisyon; protein, vitamin ve eser elementlerde eksikliğin söz konusu olduğu beslenme yetersizliği olarak tanımlanabilir (7). Kilo kaybının yanı sıra malnütrisyonun solunum sistemi, kardiyovasküler sistem, gastrointestinal sistem, hematolojik ve immünolojik sistem üzerine olumsuz etkileri vardır (8). Ağırlık kaybı ile KOAH ve özellikle amfizem arasındaki birliktelik uzun zamandır bilinmektedir. Düşük kilolu KOAH lı hastalara pulmoner fonksiyon ve kas anormallikleri eşlik eder. Ayrıca, ağırlık kaybı morbidite ve mortaliteyi etkileyerek KOAH ın doğal gi- 155

Coşkun Ö, Uğurman F, Akkalyoncu B, Gözü A, Önde G, Samurkaşoğlu B. Tablo 2. Hasta ve kontrol grubuna ait özellikler ve antropometrik, biyoelektrik impedans analizi, biyokimya. KOAH (n= 40) Amfizem (n= 30) Kronik bronşit (n= 20) Kontrol (n= 30) (ortalama ± SS) (ortalama ± SS) (ortalama ± SS) (ortalama ± SS) Yaş (yıl) 61.7 ± 8.96 63.3 ± 10.2 60.2 ± 7.5 59.6 ± 9 Dispne skoru 2.2 ± 2 2.3 ± 2 2.1 ± 2 - FEV 1 /FVC 59.5 ± 16.1 55.5 ± 5.2 63.5 ± 16.4 - %FEV 1 45.3 ± 15.9 42.9 ± 3.4 47.8 ± 18.2 - DLCO/VA 86.3 ± 30.1 69.8 ± 26.3 102.8 ± 24.7 - ph 7.3 ± 0.05 7.3 ± 0.06 7.3 ± 0.04 - PaO 2 64.6 ± 15.7 62.1 ± 13 67 ± 17.3 - PaCO 2 39.1 ± 9.2 38.5 ± 10.5 39.7 ± 7.9 - Albumin (mg/dl) 3.8 ± 0.4 3.7 ± 0.5 3.9 ± 0.3 4.6 ± 0.4 Prealbumin (mg/dl) 24.3 ± 6.8 22.1 ± 5.3 26.5 ± 7.5 31 ± 6.7 Total protein (mg/dl) 6.6 ± 0.7 6.5 ± 0.6 6.6 ± 0.7 7 ± 0.5 Transferrin (mg/dl) 257.3 ± 57.3 237 ± 44.3 276.8 ± 63 266.7 ± 29.7 RBP (mg/dl) 3.2 ± 0.7 3 ± 0.7 3.5 ± 0.6 3.4 ± 0.4 Kilo (kg) 67.3 ± 14 62.7 ± 13.2 72 ± 13.5 73.2 ± 11.1 Boy (m) 1.7 ± 0.1 1.7 ± 0.1 1.7 ± 0.1 1.7 ± 0.1 TDKK (mm) 23.4 ± 7.5 18.8 ± 4.3 27.9 ± 7.4 23.4 ± 7.9 ÜOKÇ (cm) 27.7 ± 3.7 25.5 ± 2.5 29.8 ± 3.5 29.4 ± 3.3 FM (%) 32.7 ± 8.1 30.7 ± 7.1 34.7 ± 8.8 20.8 ± 9.4 FFM (kg) 45.0 ± 9.7 43.4 ± 10.1 46.7 ± 9.1 58.1 ± 9.5 BKİ (kg/m 2 ) 24.3 ± 4.6 22.3 ± 4 26.3 ± 4.3 24.7 ± 3.7 ÜOKYA (cm 2 ) 28.7 ± 12.5 21.4 ± 5.8 35 ± 13.2 30.6 ± 12.2 ÜOKKA (cm 2 ) 23.8 ± 7.8 21.1 ± 6.4 26.4 ± 8.2 29.7 ± 8.2 ÜOKKÇ (cm) 20.3 ± 2.3 19.6 ± 2.1 21 ± 2 22.1 ± 2.3 RBP: Retinol bağlayıcı protein, TDKK: Triseps deri kıvrım kalınlığı, ÜOKÇ: Üst orta kol çevresi, FM: Yağlı doku kitlesi, FFM: Yağsız doku kitlesi, BKİ: Beden kitle indeksi, ÜOKYA:Üst orta kol yağ alanı, ÜOKKA: Üst orta kol kas alanı, ÜOKKÇ: Üst orta kol kas çevresi. Tablo 3. KOAH grubunda BKİ dağılımı. BKİ Sayı % < 20 8/40 20 20-27 23/40 57.5 > 27 9/40 22.5 KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, BKİ: Beden kitle indeksi. dişinde negatif bir etki oluşturur. Yine malnütrisyonlu KOAH lılarda mekanik ventilasyon gerektiren akut alevlenmeler sıktır. Malnütrisyon artmış enerji tüketimi ve yetersiz enerji desteği arasındaki dengesizlikten kaynaklanır ve genellikle KOAH lı hastalarda vücut ağırlığı kaybı ile tanımlanır (9,10). BKİ, sağlık durumu ile ağırlık ilişkisinde kullanılan, geçerli en iyi parametrelerden biri olarak, diğer nütrisyonel parametrelerle korelasyon gösteren basit bir ölçümdür (9). BKİ temel alınırsa; bizim çalışmamızda KOAH lı hastaların %20 si düşük kilolu iken, %22 si yüksek kilolu, %57.5 i normal ağırlıktaydı (Tablo 3). Sahebjami ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, stabil KOAH lı hastaların %46.8 inde nütrisyonel anormallikler olduğu gösterilmiştir ve bu hastaların BKİ temel alındığında %23 ü düşük kilolu iken, %23.8 inin yüksek kilolu olduğu saptanmıştır (9). Bizim çalışmamızda, amfizemli hastalarda BKİ ortalama olarak 22.2 ± 4.01, kronik bronşitli grupta 156

KOAH da Nütrisyonel Durumun Belirlenmesi ve Solunum Parametreleri ile İlişkisinin Değerlendirilmesi Tablo 4. Biyokimyasal değerlerin gruplar arasındaki farklılıkları. KOAH- Amfizem- Amfizem- Kronik kontrol kronik bronşit kontrol bronşit-kontrol Albumin p< 0.01 p> 0.017 p< 0.001 p< 0.001 Transferrin p> 0.05 p> 0.017 p< 0.01 p> 0.05 Prealbumin p< 0.001 p> 0.05 p< 0.001 p> 0.05 Total protein p< 0.01 p> 0.05 p< 0.05 p< 0.05 RBP p> 0.05 p< 0.01 p< 0.01 p> 0.05 RBP: Retinol bağlayıcı protein, KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı. Tablo 5. Hastalar BKİ lerine göre sınıflandırıldıklarında ortaya çıkan ortalamalar ve iki grup arasında anlamlılık düzeyleri. Düşük BKİ Normal-yüksek BKİ (ortalama ± SS) (ortalama ± SS) p Dispne skoru 2.5 ± 0.9 2.1 ± 0.9 > 0.05 FEV 1 /FVC 49 ± 12.5 62.1 ± 16.12 < 0.039 %FEV 1 41.5 ± 14.9 46.3 ± 16.3 > 0.05 DLCO/VA 67.1 ± 20.1 91.1 ± 30.6 < 0.026 ph 7.33 ± 0.04 7.34 ± 0.05 > 0.05 PaO 2 67 ± 13.2 64 ± 16.5 > 0.05 PaCO 2 36.1 ± 11.5 39.8 ± 8.6 > 0.05 Albumin (mg/dl) 3.7 ± 0.4 3.8 ± 0.4 > 0.05 Prealbumin (mg/dl) 21.6 ± 5.9 25 ± 6.9 > 0.05 Total protein (mg/dl) 6.7 ± 0.6 6.5 ± 0.7 > 0.05 Transferrin (mg/dl) 225.8 ± 36.3 265.3 ± 59.2 > 0.05 RBP (mg/dl) 2.85 ± 0.4 3.33 ± 0.8 < 0.036 Kilo (kg) 51.8 ± 4.1 71.2 ± 12.9 < 0.001 TDKK (mm) 15.6 ± 3.9 25.3 ± 7 < 0.001 ÜOKÇ (cm) 23.7 ± 1.7 28.6 ± 3.4 < 0.001 FM (%) 28.7 ± 6.9 33.7 ± 8.1 < 0.001 FFM (kg) 37.1 ± 5.7 47 ± 9.4 < 0.001 ÜOKYA (cm 2 ) 16.4 ± 3.7 31.7 ± 12 < 0.001 ÜOKKA (cm 2 ) 18.4 ± 6.6 25.1 ± 7.5 < 0.026 ÜOKKÇ (cm) 18.9 ± 2.2 20.7 ± 2.2 < 0.033 RBP: Retinol bağlayıcı protein, BKİ: Beden kütle indeksi, TDKK: Triseps deri kıvrım kalınlığı, ÜOKÇ: Üst orta kol çevresi, ÜOKYA: Üst orta kol yağ alanı, ÜOKKA: Üst orta kol kas alanı, ÜOKKÇ: Üst orta kol kas çevresi ölçümü, FM: Yağlı doku kitlesi, FFM: Yağsız doku kütlesi. 26.2 ± 4.33 bulunmuş olup, bu fark istatistiksel olarak farklı bulunmuş ve amfizemli hastalarda kronik bronşitli hastalara göre daha düşük olduğu gösterilmiştir (p= 0.002). Ağırlık kaybı bizim çalışmamızda da olduğu gibi amfizem tipinin bir özelliğidir ve mortalite artışı ile birliktedir (11). Değişik çalışmalarda normal ve amfizematöz olanlarda kilo kaybının doku esnekliğinde azalma ve terminal hava yolu boşluklarında genişleme ile sonuçlandığı gösterilmiştir (2,9). Amfizem ve düşük vücut ağırlığı arasındaki bu ilişki; pulmoner parankimin destrüksiyonundan sorumlu faktörlerin, metabolik ve nütrisyonel durumu da etkileyebilmesinden kaynaklanıyor olabilir. Bu proteaz ve antiproteazlar ya da pulmoner kapiller yatak ve pulmoner 157

Coşkun Ö, Uğurman F, Akkalyoncu B, Gözü A, Önde G, Samurkaşoğlu B. parankimal matriksi beslemek için gerekli kofaktörler ya da diğer mikronütrisyenlerdeki anormallikler arasındaki dengesizlikten kaynaklanabilir (12). Ağırlık kaybını etkileyen etkenlerden birisi olarak son zamanlarda adipositlerden salgılanan bir protein olan leptin üzerinde durulmaktadır. Leptin artışının inflamasyonla korelasyon gösterdiği ve kilo kaybı ile birlikte olduğu belirtilmektedir (13,14). Dispne, KOAH lı hastalarda özellikle fiziksel aktivite sırasındaki başlıca şikayetlerden birisidir. Malnütrisyon, bu hastaların mevcut respiratuar kas disfonksiyonunu agreve edebilir. KOAH lı hastalarda dispne hissinin şiddeti ağırlık kaybı tarafından etkilenir. KO- AH lı hastalarda dispnenin şiddeti ve çeşitli pulmoner fizyolojik testlerle olan ilişkisi araştırılmıştır ve bazı yayınlarda zayıf korelasyon ya da bir korelasyon olmadığı saptanmışken, diğer bazı çalışmalarda belirgin bir korelasyon olduğu gösterilmiştir (2,15,16). Bizim çalışmamızda dispne skoru tüm hastalarda ortalama 2.2 ± 2 olarak saptanmış, ancak BKİ si düşük olanlarla olmayanlar arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Dispne skoru ile BKİ arasında ters ilişki bulunan çalışmalarda seçilen hasta grubu orta veya ileri KOAH hastalarından ve düşük kilolu hastalardan oluşmaktadır. Bizim çalışmamızda ise hasta grubumuz ileri evre KOAH dan çok, orta ve hafif KOAH grubuna yakındır. Dispne skoru ile düşük kilo arasında ilişki olduğunun gösterildiği çalışmalarla bizim çalışmamız arasındaki farkın buradan kaynaklandığını düşünmekteyiz. İleri KOAH lı hastaların belirli bir grubunda ağırlık ve kas kitlesi kaybı solunum kaslarını da etkiler. FEV 1 in azalması solunum işinin artmasına sebep olur. Vücut ağırlığının; FEV 1, TLC, DLCO ve egzersiz kapasitesiyle korele olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Vücut ağırlığı benzer FEV 1 li hastalarda difüzyon kapasitesinin güçlü bir belirtecidir. Çok şiddetli obstrüksiyonlu hastalarda, özellikle amfizemde, vücut ağırlığı ve FEV 1 deki azalma birbiriyle ilişkilidir (12). Sahebjami ve arkadaşlarının, stabil KOAH lı hastaların antropometri ve SFT profilini gösteren bir çalışmalarında BKİ ile %FEV 1 ve FEV 1 /FVC oranı arasında önemli ve pozitif bir korelasyon bulunmuşken, RV ve RV/TLC arasında negatif bir korelasyon bulunmuştur. Yine Sahebjami tarafından yapılan başka bir çalışmada, spirometrik parametreler ve akciğer volümleri normal ve düşük kilolu hasta grubunda benzer bulunmuştur (2,9). Bizim çalışmamızda KOAH lı hastalar arasında BKİ si düşük olanların daha çok amfizemli hastalar arasında yer aldığı görüldü. Amfizemli 20 hastanın 7 (%35) sinde BKİ 20 nin altında bulundu. Oysa kronik bronşitli hastalarda bu oran sadece %5 ti (bir hasta). Bu fark anlamlı olarak değerlendirildi. BKİ si düşük olan ve olmayan gruplar karşılaştırıldığında, FEV 1 /FVC oranının, DLCO/VA, RBP, TDKK, ÜOKÇ, FFM, ÜOKYA, ÜOKKA, ÜOKKÇ ölçümlerinin düşük BKİ li grupta anlamlı derecede daha düşük olduğu saptandı. FEV 1 /FVC değerleri ve BKİ arasında zayıf bir korelasyon saptanmıştır. BKİ si düşük olan hastalarda FEV 1 /FVC oranı daha düşüktür. Bu farklılık amfizemli gruptaki farklılıktan kaynaklanmaktadır; amfizemli grupta BKİ ve FEV 1 /FVC oranı arasında anlamlı pozitif korelasyon varken (p< 0.05), kronik bronşitli grupta aralarında korelasyon bulunmamıştır. Difüzyon kapasitesinin, düşük ağırlıklı hastalarda daha fazla olmak üzere KOAH lı hasta grubunda azaldığını ve DLCO ile vücut ağırlığı arasında ilişki olduğunu gösteren çalışmalar vardır (2,9,17). Bizim çalışmamızda, amfizemli hastalarda beklendiği gibi DLCO/VA değerleri anlamlı derecede daha düşüktü, ancak gruplar içinde BKİ ile DLCO/VA arasında anlamlı bir korelasyon yoktu. BKİ si düşük hastaların çoğunun amfizemli grupta olmasıyla paralel olarak BKİ si düşük grupta DLCO/VA da BKİ normal gruba göre daha düşük değerler bizim çalışmamızda da saptandı, ancak yine BKİ ile DLCO/VA, arasında pozitif bir korelasyon gösterilemedi. Bu durumun düşük BKİ li hasta grubumuzun sadece sekiz kişiden ibaret olmasıyla ilgisi olabileceğini düşünüyoruz. AKG analizlerinde, ph, PaCO 2, PaO 2 ölçümleri normal, düşük ve yüksek ağırlık grubunda önemli farklılıklar göstermeyen bazı çalışmalara paralel olarak, bizim çalışmamızda da hasta gruplarında BKİ ile ph, PaCO 2 ve PaO 2 arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır (2,9). Düşük vücut ağırlığının, şiddetli akciğer hastalığının ya da akciğer fonksiyonlarındaki şiddetli bozulmanın nedenlerinden biri olduğu kesin değildir. Ancak düşük kilolu KOAH lı hastaların ağır hava yolu obstrüksiyonuna, hava hapsine ve düşük difüzyon kapasitesine eğilimleri, yüksek kilolu KOAH lı hastalardan daha fazladır (9). Nütrisyonel durumu değerlendirmek için, antropometrik ölçümler ve biyokimyasal parametreler kullanılsa da bu parametreler, bireyler arasında vücut kompozisyonundaki farklılıkları değerlendiremez. Bu yüzden, vücut kompozisyonunun rutin değerlendirmesinde oldukça noninvaziv bir teknik olan biyoelektriksel impedans yöntemi geliştirilmiştir 158

KOAH da Nütrisyonel Durumun Belirlenmesi ve Solunum Parametreleri ile İlişkisinin Değerlendirilmesi (10,18). Bu yöntem, tüm vücut sıvısı ve elektrolitleri içeren yağsız doku kitlesindeki (Fat Free Mass- FFM) iletkenliğin, yağlı doku kitlesine (Fat Mass- FM) göre daha yüksek olmasına dayanmaktadır (18,19). Tüm vücut FFM si yağsız kitle ve kemik mineral içeriğinden meydana gelir ve kas kütlesi FFM nin önemli kısmını oluşturmaktadır. KOAH da bozulmuş egzersiz kapasitesi ve periferal kas zayıflığına belirgin olarak katkıda bulunan kas kütlesi kaybı, biyoelektrik impedans ile ölçülen FFM deki azalma aracılığıyla gösterilebilir (1,11). Malnütrisyonda yağsız doku kitlesi azalmaktadır (11). Düşük kilolu hastalarda başlıca solunum kası olan diyafragmanın kas kütlesinde ve kalınlığında azalma olduğu bildirilmiştir. KOAH lı hastalarda, FFM ve solunum kas gücü arasında pozitif ilişki bulunmuştur. Yine respiratuar kas performansı ile egzersiz performansı arasındaki ilişki nedeniyle, FFM ile VO 2 max ın birbirleriyle belirgin şekilde korelasyon gösterdiği saptanmıştır. Donahoe ve arkadaşları, düşük kilolu KOAH lı hastalarda respiratuar kasların oksijen tüketiminin belirgin olarak yüksek olduğunu rapor etmişlerdir (20). Solunum kaslarının yanı sıra KOAH lı hastalarda periferik kas kütlesi de azalmıştır ve bu durum da egzersiz kısıtlamasına katkıda bulunur. Kas kütlesi ve oksijen desteğinin azalması sonucu gelişen periferal kas zayıflığı KOAH lı hastalarda egzersiz intoleransından sorumludur (18,21). Tüm vücut kompozisyonunun, özellikle FFM nin değerlendirmesi, KOAH lı hastalarda bunun için gereklidir. Ağırlık kaybı ile birlikte olmasa da, stabil KO- AH lı hastaların %10 unda biyoelektriksel impedansla ölçülen FFM de bir azalma gözlenmiştir. FFM deki azalma ağır şiddette hava akımı obstrüksiyonu olan hastalarda olduğu kadar, orta KOAH lı hastalarda da belirgin bir problemdir. Malnütrisyonun akut solunum yetmezlikli hastalarda kötü prognozla beraber olabileceği de gösterilmiştir (10). Engelen ve arkadaşlarının çalışmasında tüm vücut ve ekstremite FFM sinin amfizematöz ve kronik bronşitli hastalarda, kontrol grubundan daha düşük olduğunu rapor edilmiştir (22). Bu çalışmada, amfizemli hastaların %37 sinde, kronik bronşitli hastaların %12 sinde yağsız kitle azalması bulunmuştur. Yağsız kitledeki azalma normal vücut ağırlığına rağmen, amfizemli hastaların %16 sında, kronik bronşitli hastaların %8 inde saptanmıştır. Vücut kompozisyonundaki önemli farklılıklar kronik bronşit ve amfizemli hastalar arasında olduğu kadar, KOAH lı ve sağlıklı kişiler arasında da bulunmaktadır. Engelen ve arkadaşları, tüm vücut ve ekstremite FFM sinin amfizematöz ve kronik bronşitli hastalarda, kontrol grubundan daha düşük olduğunu rapor etmişlerdir (22). Schols ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, amfizemli hastaların kronik bronşitli hastalardan daha düşük BKİ ve yağlı kitleye sahip oldukları gösterilmiştir (19). Bizim çalışmamızda da amfizemli grupta FFM 43.36 ± 10.07, kronik bronşitli grupta 46.73 ± 9.11, kontrol grubunda ise 58.14 ± 9.48 olarak bulunmuş olup, amfizemli grupta FFM nin daha düşük olmasına rağmen, istatistiksel olarak amfizem ve kronik bronşit grupları arasındaki fark anlamlı saptanmamıştır (p= 0.568). Ancak amfizem ve kontrol grubu, kronik bronşit ve kontrol grubu arasında anlamlı bir fark vardır (p< 0.001). Yine yağlı kitle (FM) amfizemli hastalarda %30.74 ± 7.05, kronik bronşitli hastalarda %34.69 ± 8.77 bulunmuş olup, amfizemli hastaların daha düşük FM yüzdesine sahip oldukları görülmüştür. TDKK, subkütan yağ ile birlikte direkt vücut yağı ile ilişkilidir ve antropometrik ölçüm yöntemleri arasında yağsız doku kitlesinde protein-enerji malnütrisyonunun değerlendirmesine olanak sağlar. Yatarak tedavi alan KOAH lı hastalarda TDKK azalması saptanmaktadır (11). Bizim çalışmamızda, amfizemli hastalarda TDKK 18.82 mm ± 4.27, kronik bronşitli grupta 27.91 mm ± 7.37 olarak bulunmuş ve amfizemli grupta daha düşük olduğu gözlenmiştir. Yine ÜOKKÇ, amfizemli hastalarda 19.61 ± 2.08, kronik bronşitli hastalarda 21.01 ± 2.32 bulunmuş olup, amfizemli grupta daha düşük olduğu görülmüştür. Ölçümlerin biyoelektrik impedans analizi ile ölçülen vücut kompozisyonlarına paralel olduğu gözlenmiştir. Beklendiği gibi, düşük BKİ li sekiz hastada, normal BKİ si olanlara göre TDKK, ÜOKÇ, FM, FFM, ÜOKA, ÜOKKÇ değerleri daha düşük olarak ölçülmüştür. Çeşitli biyokimyasal parametreler nütrisyonel durumdaki değişiklikleri yansıtır. Serum albumin, transferrin ve diğer proteinler visseral protein kompartımanını gösterir. Parankimal karaciğer hastalığı ve proteinüri yokluğunda, malnütrisyonda düşük albumin seviyeleri hazır bulunan substrat sınırlı olduğu için, protein sentezinde azalmayı gösterir. Albumin uzun yarı ömre sahip olduğu için, kısa dönem nütrisyonel desteğe cevabı göstermede zayıftır. Transferrin, albuminden daha kısa yarı ömre sahiptir ve aşikar protein-kalori malnütrisyonunda azalır. Prealbumin ve RBP, protein-kalori malnütrisyonunda azalan kısa yarı ömürlü iki hepatik proteindir. Bu iki protein 159

Coşkun Ö, Uğurman F, Akkalyoncu B, Gözü A, Önde G, Samurkaşoğlu B. protein-kalori alımında, kısa dönem kısıtlamasını ve tedaviye cevabın değerlendirilmesini belirlemekte, albumin ve transferrinden daha sensitiftir (11,21). Bizim çalışmamızda, biyokimyasal değişkenler, KOAH lı grup ve kontrol grubu arasında farklılık göstermiştir. Albumin, prealbumin ve total protein kontrol grubuna göre KOAH lı hastalarda anlamlı olarak düşük bulunmuşken; transferrin ve RBP için, aralarındaki fark anlamlı bulunmamıştır. Ancak düşük BKİ li gruba bakıldığında, bu grupta RBP değerlerinin daha düşük olduğu dikkati çekmektedir. Sonuç olarak, KOAH lı hastaların nütrisyonel durumunu saptamak amacıyla yapılan bu çalışmada, amfizemli hasta grubunda kronik bronşitli hasta popülasyonuna göre BKİ lerin daha düşük olduğu saptandı. Amfizem grubunda BKİ düşüklüğü daha fazla görülüyordu. Çalışmamızda dispne skoru ile BKİ arasında bir korelasyon saptanamamıştır, ancak amfizemliler ve BKİ si düşük hastalar arasında FEV 1 /FVC oranlarının diğer gruplara göre, nütrisyonel durumun solunum fonksiyonlarını etkileyebileceğini düşündürtmektedir. Ancak daha çok sayıda ve daha farklı BKİ ye sahip hasta gruplarının çalışıldığı, solunum kas fonksiyonlarını direkt olarak ölçen yöntemlerin kullanıldığı, daha ileri çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmüştür. KAYNAKLAR 1. Wouters FM. Nutrition and metabolism in COPD. Chest 2000;117:274-80. 2. Sahebjami H, Sathianpitayakul E. Influence of body weight on the severity of dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:886-90. 3. Pekcan G, Arslan P. Şişmanlık ve saptama yöntemleri. Ankara: Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayınları, 1993:4. 4. Başoğlu S, Karaağaoğlu N, Erbaş N, Ünlü A. Enteral-Parenteral Beslenme. Hacettepe Üniversitesi. Ankara: Türkiye Diyetisyenler Derneği Yayınları, 1996;8:6-16. 5. Smith LC. Mullen JL. Nutritional assessment and indications for nutritional support. Surg Clin North Am 1991;71:449-57. 6. American Thoracic Society. Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:77-120. 7. Grant JP, Custer BP, Thurlow J. Current techniques of nutritional assessment. Surg Clin North Am 1981;61: 437-62. 8. Heymsfield SB, Tighe A, Wangz Z. Nutritional Assessment by Anthropometric and Biochemical Methods. Modern Nutrition in Health and Disease. Philadelphia: Lea and Febiger, 1994;812-41. 9. Sahebjami H, Doers JT, Render ML, et al. Anthropometric and pulmonary function test profiles of outpatients with stable COPD. Am J Med 1993;94:469-74. 10. Faisy C, Rabbat A,Laabon JP, et al. Bioelectrical impedance analysis in estimating nutritional status and outcome of patients with COPD and acute respiratory failure. Intensive Care Med 2000;26:518-25. 11. Donahoe M, Rogers RM. Nutritional assessment and support in COPD. Clin Chest Med 1190;11. 12. Wilson DO, Rogers RM, Wright EC, et al. Body weight in COPD. Am Rev Respir Dis 1989;139:1435-8. 13. Çalıkoğlu M, Şahin G, Ünlü A, et al. Leptin and TNF-alpha levels in patients with chronic obstructive pulmonary disease and their relationship to nutritional parameters. Respiration 2004;71:45-50. 14. Broekhuizen R, Vernooy JH, Schols AM, Dentener MA, Wouters EF. Leptin as local inflammatory marker in COPD. Respir Med 2005;99:70-4. 15. Efthimiou J, Fleming J, Gomes C, Spiro SG. The effect of supplementary oral nutrition in poorly nourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988;137:1075-82. 16. Katsura H, Yamada K, Kida K. Both generic and disease specific health-related quality of life are deteriorated in patients with underweight COPD. Respir Med 2005;99:624-3. 17. Ergun P, Turay UY, Aydogdu M, et al. Nutritional status of COPD patients with acute exacerbation. Tuberk Toraks 2003;51:239-43. 18. Kobayashi A, Yoneda T, Yoshikawa M, et al. The relation of fat-free mass to maximum exercise performance in patients with COPD. Lung 2000;178:119-27. 19. Schols MWJ Annemie, Wouters FM Emiel, Soeters B Peter, et al. Body composition by bioelectrical-impedance analysis compared with deuterium dilution and skinfold anthropometry im patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr 1991;53:421-4. 20. Donahoe M, Rogers RM, Wilson DO, Pennock BE. Oxygen consumption of the respiratory muscles in normal and in malnourished patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1989;140:385-91. 21. Wilson DO, Rogers RM, Hoffman RM. Nutrition and chronic lung disease. Am Rev Respir Dis 1985;132:1347-65. 22. Engelen J, Schols A, Lamers R, et al. Different patterns of chronic tissue wasting among emphysema and chronic bronchitis patients. Clin Nutr 1999;18:275-80. Yazışma Adresi Feza UĞURMAN Atatürk Göğüs Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Servis Keçiören/ANKARA e-mail: fugurman@isbank.net.tr 160