GÖĞÜS AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM DEFİBRİLASYON-DEFİBRİLATÖR KULLANIMI
Göğüs ağrısı, acil servise en sık başvuru nedenlerinden biridir. Kalp, aort, ösefagus, mediasten ve üst abdominal organlardan kaynaklanan ağrılar göğüs ağrısı olarak hissedilir
Göğüs ağrısının hayatı tehdit edici patolojilerden kaynaklanabilme olasılığı her zaman göz önünde bulundurulmalıdır. Miyokard Enfarktüsü Stabil Olmayan Anjina Pektoris Aort Diseksiyonu Pulmoner Emboli Ösefagus Rüptürü Tansiyon Pnömotoraks
Göğüs ağrısının en önemli nedeni olan koroner arter hastalığı (KAH) tüm ölümler içinde en sık nedenlerden biridir. Mİ mortalitesini azaltan etkin tedavilere ulaşamayan ve mortalitenin en yüksek olduğu hasta grubu acil serviste atlanan hastalardır. Bu nedenle her göğüs ağrısı ciddiye alınmalı hatta travmatik olmadığı bilinen tüm göğüs ağrıları kardiyak kökenli olarak kabul edilmelidir.
"Ağrı nasıl başlamış? ÖYKÜ "Ağrı başladığında hasta ne yapıyormuş? "Ağrının lokalizasyonu neresi?" "Ağrının yayılımı var mı? "Ağrıyı arttıran/azaltan faktörler var mı? Eşlik eden semptomlar neler? Risk faktörleri var mı? Kullandığı ilaçlar?
FİZİK BAKI Görünümün değerlendirilmesi Vital bulguların (solunum, nabız, kan basıncı, ateş) hızla değerlendirilmesi Boyunda venöz dolgunluk Göğüs duvarı inspeksiyonu Göğüs duvarı palpasyonu Kardiyak oskültasyon Ekstremitelerde nabızların değerlendirilmesi
TANISAL TESTLER VE LABORATUAR En önemli tanı aracıdır. EKG İlk beş dakika içinde 12 derivasyonlu EKG çekilmelidir. AMİ ile gelen olguların %50'sinde ilk çekilen EKG tanı koydurucudur. Tüm infarktüslerin 1/4'ünde ilk EKG'nin tamamen normal olduğu bilinmelidir! Tekrarlayan çekimlerle EKG'nin tanısal değeri %95'i geçmektedir. %40-45 oranında ilk EKG'de ST segment elevasyonu ve Q dalgaları, %30-40 oranında ST segment depresyonu ve T dalga inversiyonu görülür.
TANISAL TESTLER VE LABORATUAR AKCİĞER GRAFİSİ Pnömotoraks, Pnömomediastinum (özefagus rüptürü vb.), Plevral efüzyon veya infiltrasyonlar görülebilir.
TANISAL TESTLER VE LABORATUAR KARDİYAK ENZİMLER
TEDAVİ Her göğüs ağrısı aksi ispat edilene kadar kardiyak kabul edilmelidir. Anjina tedavisinin esas hedefleri kalbin oksijen ihtiyacını/kullanımını azaltmak ve kalbe oksijen sunumunu artırmaktır.
TEDAVİ Oksijen (nazal kanülle 4 L) verilmeli, Hızla damar yolu açılmalı, Vital bulgular değerlendirilirken kardiyak monitörizasyona eş zamanlı başlanmalıdır.
TEDAVİ Eğer EKG'de kesin Mİ veya akut koroner sendrom bulgusu varsa, hasta koroner revaskülarizasyon için ilgili klinik veya merkezlere nakledilmelidir. Trombolitik vb. revaskülarizasyon yapılacak hastalarda gecikilen her dakikanın hastanın miyokard dokusundaki nekrozu artırarak hastanın survisinden çaldığı unutulmamalıdır.
TEDAVİ Hasta gönderilmeden önce hızlıca aspirin 300 mg çiğnetilmeli, ağrısı şiddetli ise ağrı kesici olarak morfin [2-4 mg intravenöz 5-15 dakika] yapılmalıdır. Diğer bir tedavi de hem anjinayı gidermede etkili hem de hastanın sempatik aktivasyonunu baskılayan betablokerlerdir. Kontrendikasyon (şiddetli bronkospazm, akut akciğer ödemi, dekompanze kalp yetersizliği, ileri hipotansiyon, ciddi bradikardi, AV tam blok) bulunmayan tüm hastalara beta-bloker (metoprolol 5 mg IV x 2-3 kez 15-30 dakikada, 15 dakika sonra 50-100 mg PO) uygulanmalıdır.
TEDAVİ Ayrıca, IV nitratlar (nitrogliserin sublingual 0.4 mg 5 dakika x 3, nitrogliserin IV 10 µg/dakika) antianjinal olarak başlanmalıdır. Nitrogliserin, hipotansif hastalarda ve sağ ventrikül infarktüsü düşünülen olgularda Nitrogliserin, hipotansif hastalarda ve sağ ventrikül infarktüsü düşünülen olgularda uygun değildir. Ayrıca, sildenafil kullanımı sonrasında anjinal yakınma ile başvuran olgularda da nitrat verilmemelidir.
Akut koroner sendrom düşünülen hastalara subkütan 5000 U heparin enjeksiyonu yapılmalıdır!
TEDAVİ EKG değişikliği ya da aşikar şekilde komplikasyon izlenmeyen, ancak KAH olasılığı taburculuğu göze alamayacak kadar yüksek riskli hastalara göğüs ağrısı ya da koroner izlem ünitesinde 6-12 saatlik izlem önerilmektedir. Gözlem üniteleri, göğüs ağrısı ya da koroner izlem üniteleri olup, acil servis içinde, kardiyak monitörizasyonun uygulanabildiği, kısa süreli izlem için tasarlanmış birimlerdir. Bu ünitelerde hastaya EKG takibi, en az iki kez kardiyak enzim takibi ve kardiyak monitörizasyon uygulanmaktadır.
DEFİBRİLASYON İskemik kalp hastalıkları sonrası en sık Ventriküler Fibrilasyon / Nabızsız Ventriküler Taşikardi görülür. Bu ölümcül ritmlerin tek tedavisi DEFİBRİLASYONDUR!
DEFİBRİLASYON Defibrilasyon; myokardiyuma çok kısa bir süre içerisinde yüksek miktarda elektrik akımı vermektir. Amaç; VF/nabızsız VT durumlarını normal sinüs ritmine çevirmektir. Başarılı defibrilasyonun anlamı, defibrilasyonu takip eden 5 saniye içinde VF nin kaybolmasıdır. Atrial fibrilasyon, atrial flutter veya ventriküler taşikardinin sinüs ritmine çevrilmesi ise KARDİYOVERSİYONDUR.
Dalga şekline göre; Bifazik Defibrilatörler Monofazik Defibrilatörler DEFİBRİLATÖRLER Kullanım şekline göre; Otomatik Eksternal Defibrilatörler Manuel Defibrilatörler
DEFİBRİLATÖRLER Bifazik defibrilatör, elektrik enerjisinin boşalmasından sonra pozitif yönde sonra negatif yönde olmak üzere iki yönlü akım verir. Yani elektrik akımını iki yöne de iletir. Birinci fazda, akım monofazik defibrilatörde olduğu gibi, bir elektrottan diğerine akar. İkinci fazda ise akım, ters yönde akmaya başlar. Yapılan araştırmalarda bifazik dalgaların monofazik dalgalara göre daha az enerji ile başarılı defibrilasyon sağladığı ve daha az zararlı olduğu görülmüştür. Ayrıca daha az enerji kullanımı ile aynı sonuca ulaşılabildiği için yanık gibi istenmeyen yan etkiler azalmıştır.
DEFİBRİLATÖRLER Monofazik defibrilatör, şok dalgasını bir yönde gönderir. Elektrik akımı bir elektrottan diğerine akar. Bu dalga şeklinin etkili olması için hastaya, yüksek seviyeli bir şok dalgası uygulanması gerekir. Yüksek seviyeli şok dalgasının, hastanın göğsünü yakmak gibi istenmeyen yan etkileri vardır.
DEFİBRİLATÖRLER Otomatik eksternal defibrilatörler, kardiyak arrest vakalarında sağlık personeli ya da sağlık personeli dışındaki kurtarıcıların da kullanabileceği defibrilasyon için kılavuzluk eden hassas ve güvenilir defibrilatörlerdir.. OED de bulunan defibrilatör denetçisi tarafından EKG analiz edilir, ses ve görüntülü sistemle kullanıcı yönlendirilir. Bu nedenle kullanıcının kalp ritmini bilmesi gerekmez. OED nin VF yi tanıma duyarlılığı % 100, nabızsız VT yi tanıma duyarlılığı ise % 90 92 dir.
DEFİBRİLATÖRLER Manuel defibrilatör, hekim tarafından kullanılır. EKG ritmi, kullanıcı tarafından tanımlanır, gerektiğinde cihazı kullanıcı şarj eder ve şoku uygular. Sıvı elektro jel sürülen metal elektrotlar göğüs duvarına yerleştirilerek istenen enerji düzeyinde elektrik akımı verilir.
DEFİBRİLASYON AŞAMALARI Tanık olunmamış vakalarda defibrilasyondan önce 5 siklus CPR uygulanır. Tanık olunmuş ise ilk 10 sn içinde prekordiyal darbe uygulandıktan sonra hasta hemen defibrile edilir. Defibrilatör on/off düğmesi ile açılır. Lead select düğmesi ile DII seçilir. Enerji select düğmesi ile bifazik defibrilatör için 150 200 J, monofazik defibrilatör için 360 J enerji seviyesi seçilir. Elektrotlara yeterli miktarda sıvı elektro jel sürülür. Elektrotlar arasında jel bağlantısı olmamalı; tek elle iki elektrot bir arada tutulmamalıdır. Elektrotlar, göğüs duvarına anterior apeks pozisyonunda yerleştirilir. Elektrot,sternum üzerine yerleştirilmemelidir. Monitörden kalp ritmi değerlendirilir. Ritim VF ya da nabızsız VT ise charge düğmesi ile cihaz, elektrik akımı vermeye (yükleme işlemi) hazır hale getirilir. Elektrotlar sadece hastanın göğsünde iken şarj edilmelidir.
DEFİBRİLASYON AŞAMALARI Defibrilasyon sırasında kullanılan yüksek enerji, normal insanlarda fibrilasyona yol açabileceğinden defibrilatörü kullanan kişi CPR ekibini enerji temasından korumalıdır. Bu amaçla uygulayıcı, çevre ve giysilerin kuruluğundan ve hastaya temas olmadığından emin olmalıdır. Her bir şok uygulamasından önce şarj sonrasında güçlü bir sesle defibrilasyonu uygulayan kişi, tüm ekibi uyarmalıdır. 3 deyince şoklayacağım 1. ben hazırım, çekildim sedye, ekipman ve hasta ile temasınınolmadığından emin olunur. 2. siz de çekilin hasta ve sedyeye hiç kimsenin dokunmadığından emin olunur. Özellikle IV infüzyon ve ventilasyon yapan kişinin trakeal tüp dâhil olmak üzere ekipmana dokunmadığından emin olunur. Oksijen veriliyorsa oksijen ve ekipmanı uzaklaştırılır. 3. herkes çekilsin ş ok uygulamadan önce bir kez daha kontrol edilir.
DEFİBRİLASYON AŞAMALARI Elektrotlar göğüs duvarına sıkıca bastırılıp 10 kg lık kuvvet uygulanır. Her iki elektrot üzerinde bulunan discharge düğmesine, aynı anda basılır. Şok verildikten hemen sonra 5 siklus CPR uygulanır. Monitörden ritim takibi yapılır ve dolaşım kontrol edilir. Ritim, nabızsız VT ya da VF ise 2. defibrilasyon uygulanır. 2. defibrilasyon, bifazik defibrilatör için 150 360 J, monofazik defibrilatör için 360 J enerji seviyesi seçilerek uygulanır. Defibrilasyon 3 5 kez tekrarlanabilir.
DEFİBRİLASYON KOMPLİKASYONLARI Yumuşak doku yaralanmaları: Genellikle birinci derece yanıklara rastlanır. Göğüs duvarında kan, kusmuk, transdermal ilaç flasteri vb. kıvılcım oluşturabilecek unsurlara yanık açısından dikkat edilmelidir. Myokardiyal yaralanmalar: Elektrik akımına bağlı termal yaralanma olabilir.yüksek enerji seviyesinde uygulanan defibrilasyon, ST segmentinin yükselmesine yol açabilir. Kalp ritim bozuklukları: Defibrilasyon, ventriküler ve supraventriküler aritmilere veya asistole neden olabilir. İnatçı VF de veya yüksek enerji uygulamalarında ritim bozuklukları görülebilir. Sağlık çalışanlarında yaralanmalar: Sağlık çalışanlarında defibrilasyonesnasında hasta, hasta yatağı, sedye, IV veya ventilasyon ekipmanına temas neticesinde yanık veya fibrilasyon görülebilir.
KAYNAKLAR http://mtegm.meb.gov.tr/program/dokuman/modul/ac%ddl%20sa%d0lik%20h%d DZMETLER%DD/YA%DEAM%20DESTE%D0%DD/Defibrilasyon%20ve%20Monitori zasyon.pdf http://ichastaliklaridergisi.org/managete/fu_folder/2005-02/html/2005-12-2-092- 102.htm http://aciltip.medicine.ankara.edu.tr/acilveriler/egitim/d5_pdf/gogusagrisi.pdf http://www.itf-kardiyoloji.org/dersler_slayt/mustafa_ozcan/v/17.5.2008-dersg%c3%b6%c4%9f%c3%bcs%20a%c4%9fr%c4%b1s%c4%b1-m%c3%b6.pdf Öngör Z. Ölümcül disritmiler ve bunların elektriksel tedavileri. Acil Tıp Uzmanlar Derneği İleri Kardiyak Yaşam Desteği Kurs Notları 2001
TEŞEKKÜRLER