Gebelerde kardiyovasküler sorunlara kısa bir bakış Prof. Dr. Necla Özer Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Gebelikte kalp hastalıkları Günümüzde gelişmiş ülkelerde tüm gebeliklerin %0.2-4 üne kardiyovasküler hastalıklar eşlik eder. Gelişmiş ülkelerde gebelikte anne ölümlerinin en önemli nedeni KVH Gelişmiş ülkelerde: Konjenital kalp hastalıkları Gelişimekte olan ülkelerde: Romatizmal kapak hastalıkları
2005-2014 Yılları İlk 3 Anne Ölüm Nedenleri (%) 30 25 20 15 10 2005 Yılı İlk 3 Anne Ölüm Nedenleri (%) 26 18 10 5 0 3 Sağlık Bakanlığı Verileri
Gebelikte kardiyovasküler riski etkileyebilen değişiklikler Metabolik değişiklikler (İnsülin / glukoz ve yağ metabolizması) Hematolojik değişiklikler (Koagülasyon ve fibrinolitik sistem) Koagülasyon faktörlerinin konstrasyonu Fibrinojen Platelet yapışkanlığı Fibrinoliz Hiperkoagülopati Tromboembolik olaylar Kardiyovasküler değişiklikler Kan basıncı, kalp hızı, kalp debisi, damar duvarı / endotel
Gebelikte Hemodinamik Değişiklikler Atım hacmi Kalp hızı (10-20/dk) Kalp debisi (% 30-50) Kan volümü Fizyolojik anemi Sistolik kan basıncı İlk üçayda ikinci üçayda N e döner, 32 hf dan sonra hafif Diyastolik kan basıncı Sistolik kan basıncına göre daha fazla Nabız basıncı genişler Sistemik vasküler direnç
Kardiyovasküler sistem Gebelik kardiyovasküler sistem için bir çeşit STRES TESTİ dir
Maternal KV komplikasyon riskini belirleme -CARPREG (2001): Valvüler ve konj. KH dahil. Maternal riski belirlemede geçerliliği kanıtlanmış ancak overestimate edebiliyor. -ZAHARA and Khairy: Retrospektif. Sadece konj. KH. Geçerliliği kanıtlanmamış. CARPREG ve ZAHARA: çalışma popülasyonu bağımlı ( PH, Aort dilatasyonu yok). Gebeliğin kontrendike olduğu durumlar belirtilmemiş. -Modifiye WHO sınıflandırması
Maternal KV risk için modifiye WHO sınıflaması Düşük risk Orta risk Yüksek risk Gebelik Kontendike Mortalite riski yok, morbidite riski yok/çok düşük. Gebelik boyunca 1-2 kez kardiyolojik takip Mortalite riski az, morbidite riski orta. Her trimestırda 1 kez Artmış maternal mortalite, ciddi morbidite riski. Gebeliğe devam etmek istiyorsa uzman ekip tarafından aylık/iki ayda bir takip Komplikasyon riski, mortalite çok yüksek. Gebelik kontrendike. Sonlandırılmalı. Gebeliğe devam etmek istiyorsa uzman ekip tarafından aylık/iki ayda bir takip
Gebeliğin kontraindike olduğu Pulmoner hipertansiyon durumlar Ciddi sistemik ventriküler disfonksiyon (EF <% 30, klas III-IV) Rezidü LV disfonksiyonu olan daha önceden peripartum kardiyomiyopati geçiren hastalar Semptomatik tıkayıcı hastalık AD MD Aort kökünün > 45 mm olduğu Marfan sendromu Biküspid aortik kapağı olan aortası>50 mm olan hastalar Aort koarktasyonu Aort diseksiyonu
Neonatal riski belirleme: Maternal ve neonatal olay riski korele. Maternal fonksiyonel klass fetal mortalitenin en önemli belirleyicisi. KVH olan gebelerde neonatal kompl. riski %20-28, mortalite %1-4 (AD,MD)
Gebelikte ne zaman kalp hastalığından şüphelenim? Normal Periferik ödem Göğüs ağrısı Dispne Ortopne Hiperpne Palpitasyonlar Yorgunluk Senkop (kaval obstr) 1-2- derece sistolik üfürüm Venöz hum S3 Patolojik Klubbing, siyanoz Hareketle göğüs ağrısı Ciddi eforla olan dispne Progresif ortopne PND Taşikardi>120 Hareketle senkop JV distansiyon 3-4-5 derece üfürüm Diyastolik üfürüm Summasyon galo
TANI KOYABİLMEK İÇİN ŞÜPHELENMEK LAZIM! 36 yaşında 4. gebeliği olan kadın Doğum Öncesi Bakım: İl devlet hastanesinde dokuz kez izlenmiştir. Gebelikte: anemi + İYE + tiroid bozuklukları saptanmıştır. 22 haftalık gebe iken (15.09.2010): öksürük, hırıltısı olan hasta Göğüs Hastalıklarınca değerlendirliyor 05.11.2010 tarihinde kasık ağrısı, halsizlik, çarpıntı, nefes darlığı şikayetleri ile Özel Hastaneye başvuruyor. 14.11.2010 tarihinde tekrar kanama ve solunum sıkıntısı ile Özel Hastaneye başvuruyor: (30 haftalık gebe) Kadın-Doğum servisine alınıyor Ciddi solunum sıkıntısı ve yetmezlik bulguları olması nedeniyle yoğun bakım ünitesi olan İl Devlet Hastanesine sevk edilmiştir. İl Üniversitesi Tıp Fakültesinde genel durum kötü, bilinç kapalı olan hasta entübe ediliyor. Kardiyoloji konsültasyonunda EKO da EF %50 55, Mitral darlığı + CPR a cevap veren hastaya acil sezaryen yapılıyor.
Diğer bir hasta 16 yaşında gebe 5. Gebelik haftasında kalpte ciddi üfürüm tespit edildiği belirtilmiş ve 20 gün sonra USG kontrolü önerisi kaydedilmiştir. Ancak annenin 25. Gebelik haftasına kadar başka bir izlemi görülmemektedir, ayrıca 25. Gebelik haftasından itibaren yapılan izlemlerde de kardiyak sorunu takip edilmemiştir. Hasta ve bebek kaybediliyor Pulmoner HT (daha önceki ekolardan)
Tanı koyabilmek için şüphelenmek lazım!
Sezeryan gereken durumlar Çıkan aort çapının >45 mm Akut veya kronik aort diseksiyonu olanlar Varfarin tedavisi alırken erken doğum Ciddi kalp yetersizliği olanlar Ciddi aort darlığı Ciddi PHT Eisenmenger sendromu Mekanik kapağı olan hastalar Sezeryan yapılması uygun
Kapak hastalıkları Yetersizlikler darlıklara göre daha iyi tolere edilir Sol kapak problemi olanlarda komplikasyon gelişme riski sağ kapaklara göre daha fazladır.
Mitral darlık Hastalık belirtileri gösteren veya pulmoner HT olan hastalarda aktivite kısıtlaması, beta blokerlerin kullanılması Beta blokerlere rağmen konjesyon belirtileri varsa diüretik kullanımı İleri derecede MD olanlarda gebelik öncesi girişim yapılmalıdır Tıbbi tedaviye rağmen pulmoner arter basıncı>50 mmhg ve şiddetli semptom ve bulguları olan hastalarda perkütan mitral komisürotomi düşünülebilir
Gebelik sırasında girişimsel tedaviler Perkütan tedaviler: En iyi zaman >4 ay (II. Trimestr) Organegenez tamamlanmış, fetal tiroid bezi inaktif, uterus hacmi çok fazla değil, fetus ile göğüs boşluğu arasında mesafe var Gravid uterus radyasyondan korunmalıdır Cerrahi: en iyi dönem 13-28 haftalar arası 1. trimestr: fetal malformasyon riski fazla 3. trimestr: preterm doğum riski ve maternal komplikasyonlar daha fazla
Gebeliğinden 5 yıl önce ciddi mitral darlık tanısı ile mitral kapak replasmanı yapılan anne operasyon sonrası coumadin kullanıyormuş. Gebelik düşünüldüğünde opere olduğu hastane tarafından teratojenik denilerek coumadin kesilerek düşük molekül ağırlıklı heparine geçilmiş ve kontrollerine devam edilmiş. Gebeliğin 27. haftasında 13.11.2009 tarihinde öksürük yakınması ile buraya başvurmuş, TA 140/90 mmhg, ödem (-) tespit edilmiş, ciddi nefes darlığı ortaya çıkan anne ildeki tıp fakültesi hastanesine sevk edilmiş (Ayrıca hafif IUGR tespit edildiğinden perinatolojiye sevki uygun görülmüş). Kapak trombozu olan hasta ex olmuş.
ROPAC çalışmasının sonuçlarına göre protez kapaklı hastalarda Maternal mortalite: %1.4 Gebelik kaybı: %18.4 Kapak trombozu: % 4.7 Hemorojik komplikasyonlar: %23.1 Ciddi komplikasyonlar >%40 Ciddi bir olay olmadan gebeliğin sonlanma olasılığı (Data of the European Society of Cardiology Registry of Pregnancy and Cardiac Disease) Circulation.2015; 132: 132-142
Mekanik kapakta obstrüksiyon ve ölüm ANNE YOKSA BEBEKTE YOK DEMEKTİR * Chan WS,et al. Arch Intern Med. 2000;160:191 196.
Antikoagülan kullanımı Gebelik 6-12 hafta İkinci ve üçüncü trimestr 36 haftaya kadar >36 hafta Varfarin veya heparin (UFH veya DMAH) Varfarin UFH (aptt>2 kontrol) veya DMAH
6-12 haftalar arası Gereken varfarin dozu>5 mg ise 6-12. haftalar arasında varfarin kesilip: Ayarlanmış dozda UFH (appt>2 kontrol yüksek riskli hastalarda IV infüzyon şeklinde) veya Günde 2 kez DMAH (beden ağırlığına göre ve dozdan 4-6 saat sonra hedeflenen 0.8-1.2 U/ml lik anti Xa düzeyine ulaşacak şekilde) kullanılması önerilir.
6-12 haftalar arası Kullanılan varfarin dozu <5 mg ise hasta bilgilendirildikten ve onam alındıktan sonra varfarin ile devam edilebilir <5mg/gün dozlarda embriyopati riski <%3 a düşmekte (>5 mg: %6) Bu nedenle düşük doz rejimi yüksek riskli hastalara saklanmalı Trombojenik kapaklar Trombo-emboli hikayesi Terapötik dozda heparin kullanırken trombo-emboli Finkelstein Y,et al.j Obstet Gynaecol Can 2005;27(7):702 6. Cotrufo M, et al. Obstet Gynecol 2002;99:35 40. Meschengieser SS, et al.heart 1999;82:23 6
DMAH kullanımı Haftada bir; dozdan 4-6 saat sonra anti Xa düzeyi değerlendirilmelidir. Anti Xa düzeyleri izlenemiyorsa DMAH kaçınılmalıdır. Planlanmış doğumdan en az 36 saat önce DMAH yerine IV UFH kullanılmalıdır. UFH planlanmış doğumdan 4-6 saat öncesine kadar devam edilmeli, kanama komplikasyonları yoksa doğumdan 4-6 saat sonra yeniden başlanmalıdır.
Varfarin kullanan hastada doğum eylemi başlarsa Varfarin tedavisi sırasında doğum başlarsa sezeryan gereklidir. INR<2 olacak şekilde taze donmuş plazma sezeryan öncesi verilebilir Oral vitamin K verilebilir fakat etkisinin başlaması 4-6 saat gerektirir Bebek 8-10 gün boyunca antikoagüleymiş gibidir
Konjenital Kalp Hastalıkları Çoğu gebeliği iyi tolere eder. Risk ventrikül/kapak fonk., siyanoz, fonk. kapasiteye bağlı İstirahat SO2<%85 maternal/neonatal mortalite çok yüksek. Gebelik kontrendike Yüksek riskli durumlar WHO III-IV NYHA sınıf III/IV Sistemik ventrikülde ciddi düşük EF Pulmoner HT Eizenmenger sendromu Pulmoner HT olmayan Siyanotik Kong.KH Ciddi sol ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu
Aritmiler Gebelik sırasında sıklıkla sinüs taşikardisi, veya atriyal veya ventriküler ektopik atımlar görülür. Bu durumlar sıklıkla iyi huyludur. Taşikardi tespit edildiğinde ilk önce gebenin vital bulgular kontrol edilmeli, hemodinamik açıdan gebenin durumu değerlendirmelidir
Taşi-aritmi tespit edilen gebeye yaklaşım Hemodinamik açıdan kararsız olan taşikardilerin tedavisi gebelikte de acil kardiyoversiyondur. Hemodinamik açıdan kararlı ise paroksismal supraventriküler taşikardiler (SVT) için vagal manevralar, başarısız olursa adenozin, IV metoprolol kullanılmaldır. Antiaritmik olarak sotalol, flekainid ve propafenon kullanılabilir (ancak veri sınırlı), SVT nin uzun süreli tedavisi için oral digoksin veya metoprolol/propranolol önerilmektedir. (Gebeliğin ilk 3 ayında betablokerler ihtiyatla kullanılmalıdır). Herhangi bir kalp ritm düzensizliği için atenolol kullanılmamalıdır.
Koroner arter hastalığı ve gebelik Ateromatöz KAH gebelikte nadir Spontan koroner arter diseksiyonları gebelikte özellikle postpartum dönemde daha sık görülür Gebelik öncesi ciddi iskemisi olanlarda gebelik sonlandırılmalıdır
Gebelikte AMI Tedavi Morfin sülfat: Konj anomali (-), plasentadan geçer solunum depresyonu Beta bloker: güvenli Nitrat ve KKB: maternal hipotansiyon, fetal distres Düşük doz ASA: güvenli, fakat kanama riski, düşük doğum ağırlığı riski plaseboya göre artmış PKG ve KABG ilk üçaydan sonra güvenli Trombolitik tedavi: PKG imkanı olmayan durumlarda hayatı tehtit eden AKS varsa Teratojenite gösterilmemiş Maternal hemoraji riski Gebelikte rölatif kontrendikasyon
26y,G3P2Y0,3 kez antenatal bakım alan, 32 haftalık gebe iken ölümünden 3 gün önce özel merkeze sırta vuran göğüs ağrısı nedeniyle başvurmuş, EKG,kan tahlilleri ve Abdominal ve Obstetrik USG yapılmış, Myalji ve A.Tonsillit tanısı ile reçete verilmiş, Öldüğü gün sol kolunda ağrı tariflemiş, ancak doktora gitmemiş,aynı gün evde eşi tarafından yere duşmuş halde bulunmuş,112 ambulansa haber verilmiş, resusitasyon uygulanmış, cevap alınamayan gebe bebek için il doğum evine getirilmiş, USG de ÇKS şüpheli olması nedeniyle sezaryen uygulanmış,ancak ölü bebek doğurtulmuş,
Bu hastada hangi tanıları düşünmek lazımdır? Gebelikte göğüs ağrısı: Aort diseksiyonu Akut pulmoner emboli Akut miyokard enfarktüsü Anneye yapılan otopside arcus aortada 5 cm lik dissekan aort anevrizması tespit edilmiş.
DKMP nin bir formu 4 kriter; Peripartum KMP KY nin gebeliğin son ayında veya doğumdan sonraki 5 ay içinde gelişmesi KY için saptanabilir bir neden olmaması Gebeliğin son ayından önce kalp hastalığının olmaması Ekokardiyografi ile Sol V sistolik fonksiyon bozukluğunun olması (FK ve EF de azalma) Prognoz: % 50-60 vakada doğum sonrası 6 ay içerisinde tam veya tama yakın düzelme Kötüleşme, kronik KY ve tx ihtiyacı PPKMP mortalite oranı % 10-32 Takip eden gebelikte tekrarlama riski yüksek % 30