Hipereosinofiliye yaklaşım
Ensık sebepler: Helmintik paraziter enfeksiyonlar atopik veya allerjik hastalıklar (all rinit, astım) ilaç yan etkileri
Eosinofil biyolojisi Eosinofil multifonksiyonel Doğuştan olan immunitede baskın olarak dokuya yerleşik lokositlerdir Lokositlerin < %5, Eo pnomoni gibi bazı organ infiltrasyonu ile giden hastalıklarda kan Eo düzeyi normal olabilir.
Eo maturasyonu eosinofilopoetik sitokinlere yanıtla oluşur (IL-3, GM-CSF, IL-5) IL5, KI den Eo ların salınmasını sağlar Eo göçüne katkıları olan: spesifik selektinler Eotaksin Eo lar dalak, l.n., özofagus dışında GIS, timus, meme glandları, uterus
Eo lar çok farklı fonksiyonları olan bir dizi molekül yapabilme, barındırabilme yeteneği olan kompleks h lerdir Eo granülleri: major basic protein, Eo katyonik protein, Eo peroksidaz, Eo derive nörotoksin Eo lar LTC4, PAF, prostaglandin üretir. Ki bunlar bronş, damar düz kas tonusunu, vasküler permeabiliteyi ve kemotaksisi etkiler
HİPEREOSİNOFİLİ 500-1500 hafif 1500-5000 >5000 orta ağır >1500 organ hasarına sebep olabilir IL5 aşırı sekresyonu ile poliklonal Eo ekpansiyonu oluşur ve buna reaktif veya sekonder eosinofili denir. Adenokarsinoma ve Hodgkin lenfoma, mastositozis gibi durumlarda oluşur
HİPEREOZİNOFİLİ REAKTİF (sekonder) KLONAL (primer) İDİYOPATİK
Nadiren Eo ekspansiyon klonal olabilir Hematopoetik stem cell mutasyonu, akut ve kronik lösemi Kan Eo düzeyi ile dokulara zarar verme potansiyelleri korele değildir. Kan Eo düzeyi normal iken doku Eo düzeyi yüksek olabilir. Hiçbir doku hasarı olmaksızın kan Eo düzeyi yüksek olabilir >1500 üzerinde doku hasarı olması beklenir ancak bu kesin değildir. Cilt, AC, GIS, kalp, SSS, PSS etkilenebilir. Trombotik olaylar olabilir
Sekonder Öncelikle yaygın Eo olan ile sebepler ilişkili irdelenmelidir. hastalıklar Helmintik paraziter IL5 ilişkili Eo artışını sağlar Eosinofili ara ara veya sürekli olabilir. Seyahat öyküsü irdelenmeli(10 yıl öncesi bile olsa) Toxocariasis sıklıkla asemptir. Serolojik tetkikler tüm hastalara yapılmalıdır. Enfekte köpeklerden geçer
Sıklıkla; Doku invaziv parazitozlar schistosomiasis, visceral toxocariasis, strongyloidiasis, filariasis, ancylostomiasis, fascioliasis, trichinellosis, paragonimiasis trichinella fasciolia filaria strongyloidies schistosoma ancylostoma toxocara
Parazit tanısı için sadece gaita incelemesi yeterli değildir: Duodenal aspiratta Periferik yayma Strongyloidiazis Ascariasis Ancylostomiazis Fascioiasis Balgamda Strongyloidiazis Ascariasis Parogonimiasis Ancylostomiazis Schistosomiasis Serolojik olarak Schistosomiasis Parogonimiasis Filariasis Strongyloidiazis Toxocariasis Trichinosis, Filariasis İdrar analizi Schistosomiasis Filariasis Kas biyopsisi Trichinellosis KC biyopsisi Schistosomiasis
Strongyloides sterkoralis Ciltten penetre olur İnsan dşkısı ile kontamine su ve toprak İnfeksiyonun alımından 10 yıl sonra bile yayılabilir Özellikle steroid kullanan hastalarda dissemine olabilir Tropikal ve subtropikal iklimlerde endemiktir Gayta incelemesi anlamsız olabilir Çiftlikte yaşayan vr seyehat öyküsü olanarda ELİSA kullanarak serum IG leri irdelenmelidir.
Spesifik Fungal enf Aspergillosis Coccidioidomycosis HIV HIV enfeksiyonlarında eosinofili olabilir İlaç yanetkisi, lokopeni olması Eo yüzdesini artırır, cmv enfeksiyonuna sekonder adrenal yetmezlik sebebi ile olur.
>1500 ise astım olma olasiliği zayıftır Astım ile ilişkili CSS ve ABPA irdelenmelidir. Nadiren imm yetm sendromlarında olabilir (omen sen, hiperige send ) İlaçlar ve bitkisel ilaçların yan etkileri irdelenmelidir. İlaç ilişkili Eosinofili, ilaç ilişkili diğer yan etkiler olmadan da olabilir Birden fazla ilaç sözkonusu ise challenge yapılabilir Antikonvulzan, penisilin, allopurinol daha sık
İlaç ilişkili eosinofili GM-CSF doku ve kan Eo sebep olabilir NSAI, bazı antibiyotikler pulmoner Eo infiltrasyon yapabilir. Akut V yıllar sonra, dispne, kilo kaybı, ateş, öks, ürtiker ve veya makulopapuler rash, ESR artmış DRESS send: Haftalar içinde bulgular gelişir. hepatit, ilaç ilişkili rash, eosinofili, sistemik bulgular,ateş, ABY Antikonvulzan, sülfanamid, allopurinol. Tedavi ilaçın kesilmesi ve steroid verilmesi
*Pnomoni penisilin, NSAI, nitrofurantoin *İlaç ilişkili intertisyel nefritte Eo lar Bb, idrar, kanda Nefrit sefalosporin, kaptopril,eptantoin, rifampin Eosinofilurianın akut intertisyel nefrit için PPD %14-38 *Hipersensitivite vasküliti allopurinol ve fenitoin *İlaç ilişkili pulmoner Eo de genelde kan Eo yüksektir, balgam ve BAL incelenmelidir. *Akut nekrotize Eo myokardit nadir, ciddidir, ranitidine, clozapine
Pulmoner eozinofilik sendromlar Ekstrensek pulmoner eozinofilik sendromlar İlaçlar İnfeksiyon ajanları (parazit, fungus, mikobakteri) İntrensek pulmoner eozinofilik sendromlar Akut eozinofilik pnömoni (AEP) Kronik eozinofilik pnömoni (CEP) Hipereozinofilik sendrom (HES) Churg-Strauss sendromu (CSS)
Ekstrensek pulmoner eozinofilik sendromlar İlaçlar İnfeksiyon ajanları (parazit, fungus, mikobakteri) İntrensek pulmoner eozinofilik sendromlar Akut eozinofilik pnömoni (AEP) Kronik eozinofilik pnömoni (CEP) Ani başlangıçlı, febril, ARDS yapabilen bir hastalık Hipereozinofilik sendrom (HES) Churg-Strauss BAL sıvısında sendromu artmış sayıda (CSS) eozinofiller Kortikosteroidlere dramatik cevap İlaçlar/sigara/ inhale toksinler - Çoğu idiyopatik
Ekstrensek pulmoner eozinofilik sendromlar İlaçlar İnfeksiyon ajanları (parazit, fungus, mikobakteri) İntrensek pulmoner eozinofilik sendromlar Akut eozinofilik pnömoni (AEP) Kronik eozinofilik pnömoni (CEP) Hipereozinofilik sendrom (HES) Subakut/kronik solunum sistemi semptomları ve genel semptomlar Churg-Strauss sendromu (CSS) Alveolar +/- periferik kan eozinofilisi (BAL da eozinofil > lökosit) Radyografide periferik pulmoner infitrasyonlar Kadınlarda 2 kat fazla, hastaların 1/3 1/2 sinde astım mevcudiyeti Tedavi oral kortikosteroid, fakat nüks sık (doz azaltılınca)
Ekstrensek pulmoner eozinofilik sendromlar İlaçlar İnfeksiyon ajanları (parazit, fungus, mikobakteri) İntrensek pulmoner eozinofilik sendromlar Akut eozinofilik pnömoni (AEP) Kronik eozinofilik pnömoni (CEP) Hipereozinofilik sendrom (HES) Churg-Strauss sendromu (CSS) Küçük ve orta boy arterlerin sistemik vasküliti Astım ve periferik kan eozinofilisi, rinosinüzit, nazal polip, Mononöritis multipleks, palpabl purpura, perikardit, myokardit, renal yetmezlik
Ekstrensek pulmoner eozinofilik sendromlar İlaçlar Antibiyotikler (!) ABPA İnfeksiyon ajanları (parazit, fungus, mikobakteri) NSAİ ilaçlar (!) İntrensek pulmoner eozinofilik sendromlar Antidepresanlar Akut eozinofilik pnömoni (AEP) Kontraseptifler Kronik eozinofilik pnömoni (CEP) Antihipertansifler Hipereozinofilik Lökotrien inhibitörleri sendrom (HES) Churg-Strauss Antikonvulsanlar sendromu (CSS) L-triptofan KOKAİN Coccidioidomycosis TBC
HiperEo sendromları Persistan Eo + sebep bulunamıyor ise HES? HES için tanımlayıcı kriterler: 1.>1500 Eo, >6 ay 2. altta yatan başka hastalık olmayacak 3. organ tutulumu olacak ChurgeSS, Kr Eo Pnomoni, Eosinofilik Gastrointestinal hastalıklar artık HES katılmıştır
HESs Temelde cilt, kalp, AC, GIS, SSS, PSS tutar HM, SM, HSM, mikrovaskuler trombotik fenomen olabilir HES iki varyantı saptanmıştır 1. M-HES: çoğu erkek, triptaz seviyesi, vitamin B12 yüksek, HSM, anemi, trombositopeni, myeloid öncüllerin dolaşımda olması, KI cellülaritenin artışı, sola kayış, mukozal ülser, endomyokardiyal fibrozisdiğer organlarda fibrotik komplikasyonlar, akut Eo lösemi ve blast krizine kayış
HESs 2. L HES: poliklonal Eo ekspansiyonu var. IL-5 fazla yapımı mevcut. Tcell lenfomaya yatkın Cilt tutulumu, IgE artmış, hipergamaglobulunemi
HiperEo lik hastaya pratik yaklaşım 1. >1500 Eo ise 2. Bilinen sebepleri gözden geçir, persistan hipereosinofilide komplikasyonlar olabilir 3. Malignite açısından irdelemeleri yap(cbc, PY, gerekirse KI) 4. İlaç öyküsünü iyi al 5. Seyehat öyküsünü sorgula 6. Parazit serolojisi (gayta ve idrar örneklerinde parazit)
7. Kan biyokimyası, IgE, vit B12, troponin 8. Torasik ve abdomeni görüntüle, EKG, EKO, SFT 9. Altta yatan hastalık saptandı mı? 10. Evet ise gerektiği şekilde tedavi 11. Eğer Eo sayısı hızlı düşürülmek isteniyorsa, steroid kullanılabilir 12. Tedaviye istenen yanıt yok ise ya da Altta yatan hastalık saptanmadı ise HES olabilir
HES HES variant KI biyopsisi ve karyotipi Eo aracılıklı komplikasyon olabilir
HiperEo lik hastaya pratik yaklaşım Öncelikle sekonder hiper eosinofili mi? (parazitik enf, ilaç gibi) ikincisi Eosinofil hızlı progresif hasara neden Arı poleni, bitkisel ilaçlar, beslenme ürünleri Bir ilaç veya maddeyi almaya başladıktan aylar yıllar sonra bile oluşabilir Hasta bu ajanı ciddiye almadığı için söylemeyebilir
HiperEo lik hastaya pratik yaklaşım Eğer ilaça bağlı olduğu düşünülüyorsa ve organ tutulumu yok ise ilaçı kesmek gerekmez. Hipereo olan hasta steroid alacak ise mutlaka s. Sterkoralis irdelenmeli Helmint serolojisi+ 3 defa GAP (yumurta, larva) Atopik durumlar, psoriazis, hipoadrenalizm gibi durumlarda düşük dereceli eosinofili olur Malignite ve paraneoplastik sendromlar konusunda dikkatli olunmalıdır
HiperEo lik hastaya pratik yaklaşım Tüm hastalardan CBC, PY, serum triptaz, vitb12, troponin, ANCA, EKG, EKO, SFT, torakoabd görüntüleme Bu tetkikler sebepten çok organ hasarı için yapılmalıdır Çünkü sebep ne olursa olsun yapacağı hasar aynıdır Myokardial hasar, pulm hipoksi, SSS hasarı,
HiperEo lik hastaya pratik yaklaşım Myokardial hasar, pulm hipoksi, SSS hasarı herhangibiri saptanırsa yüksek doz steroid tedavisi günlük 1mg/kg ardından 15mg/kg, 3 g S. Sterkoralis olası ise seroloji negatif olsa bile ivermektin 200mg/kg, 2 gün Steroide yanıt yoksa vincristin, imatinib