Paraziter Akciğer Eozinofilisi

Transkript

1 OLGU 9 OLGU 9 Paraziter Akciğer Eozinofilisi 69 Paraziter Akciğer Eozinofilisi Melehat Uzel Şener 1, Arzu Ertürk 2, Nevin Taci Hoca 1, Nermin Çapan 1 1 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi, Meslek Hastalıkları Kliniği, 2 Özel Koru Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ankara OLGU Ellisekiz yaşında kadın hasta, öksürük, boğaz ağrısı, ateş, nefes darlığı yakınmaları ile başvurdu. Şikayetleri 12 gün önce başlamış, antibiyotik kullanmış; şikayetleri önce gerilemiş, ancak üç gün önce tekrar ateşi olmuş, öksürüğü artmıştı. Başvuru öncesinde bir hafta steroid kullanımı mevcuttu. Bilinen başka hastalığı ve kullandığı ilaç yoktu. Sistem sorgulamasında yaklaşık iki haftadır günde üç-dört kez sulu kansız mukussuz dışkılaması olduğu öğrenildi. Fizik muayenede genel durumu iyi, solunum sistemi muayenesinde bilateral bazallerde inspiratuar raller mevcuttu, diğer sistem muayeneleri doğaldı. Dış merkezde çekilen Toraks bilgisayarlı tomografide (BT) bilateral üst lob anteriordan başlayıp alt loba kadar uzanan bölgede subplevral yerleşimli yamasal tarzda buzlu cam dansitesinde alanlar, bilateral perihiler alandan perifere uzanan bölgede yer yer tren yayı manzarasının eşlik ettiği bronşial yapılarda duvar kalınlaşması mevcuttu (Resim 1). Hemogram ve biyokimya değerleri normaldi. Periferik kanda eozinofilisi yoktu. EKO da EF:%60 spab: 26 mmhg sol ventrikül sistolik fonksiyonları normaldi, perikardiyal efüzyon yoktu. Yirmidört saatlik idrarda proteinüri yoktu. Boğaz kültüründe üreme olmadı. Solunum fonksiyon testinde FVC: %76 FEV 1 : %77 FEV 1 /FVC: %84.85 DLCO: %84 DLCO/VA: %99, Total IgE: 117 IU/mL (N: < 87 IU/mL) idi.

2 70 Melehat Uzel Şener, Arzu Ertürk, Nevin Taci Hoca, Nermin Çapan Resim 1: Tedavi öncesi. Kollagen doku markerları normal bulundu. İshali olan hastanın gönderilen gaita kültüründe Blastocyctis Hominis saptandı. Metronidazol tedavisi başlandı. Takiplerinde ishali kesildi, ateşi olmadı, nefes darlığı geriledi, fizik muayenede inspiratuar ralleri kayboldu. Üç hafta metronidazol tedavisine devam edildi. Bir ay sonra çekilen toraks BTde her iki akciğerdeki infiltratif görünümlerde gerileme izlendi (Resim 2). Ayırıcı Tanı Eozinofilik akciğer hastalıkları distal havayolları, hava boşlukları ve interstisyel kompartmanda anormal eozinofilik birikim ile karakterize; periferik kanda eozinofili olan veya olmayan heterojen bir hastalık grubudur. Eozinofilik akciğer hastalıkları nedeni bilinen (alerjik bronkopulmoner aspergillozis (ABPA), bronkosentrik granulomatozis (BP), parazitik enfeksiyonlar, ilaç reaksiyonları, eozinofilik vaskülitler Churg-Strauss Sendromu (CSS) ve nedeni bilinmeyen (basit pulmoner eozinofili, akut eozinofilik pnömoni (AEP), kronik eozinofilik pnömoni (KEP) ve idiyopatik hipereozinofilik sendrom) olmak üzere ikiye ayrılır. Al-Jahdali ve arkadaşlarının yayınladığı eozinofilik pnömoni vaka serisinde Resim 2: Tedavi sonrası.

3 OLGU 9 Paraziter Akciğer Eozinofilisi 71 (n= 35) %69 idiopatik pulmoner eozinofili, %9 ABPA, %6 Churg-Strauss, %6 akciğer tüberkülozu, kalan %10 hastada schistosomiasis, akut eozinofilik pnömoni, Hodgkin Lenfoma, Wegener granülomatozu tanıları elde edilmiştir. TARTIŞMA Eozinofilik akciğer hastalığı tanısı için; periferik eozinofili ile beraber pulmoner opasiteler, açık akciğer veya transbronşial biyopsi ile doğrulanmış doku eozinofilisi, bronkoalveoler lavaj sıvısında artmış eozinofil sayısı bulgularından herhangi biri gerekmektedir. Birçok parazit kan veya doku eozinofilisi ile beraber gezici pulmoner opasitelere neden olabilir. Ascaris lumbricoides gelişmekte olan ülkelerin çoğunda periferik kanda eozinofili ile birlikte pulmoner opasitelerin en sık paraziter nedenidir. Bunun dışında ascarisle birlikte schistosoma, filarya türleri anchilostoma duodonale direkt invazyon yoluyla ve entamoeba histolitica, toxocara canis, clonorcis sinensis allerjik reaksiyon yoluyla pulmoner eozinoilik pulmoner infiltrasyonlara sebep olabilmektedir. Bu olguda söz konusu olan blastocystis hominis fekal oral yolla bulaşan patojenitesi tartışmalı olan bir protozoondur. Blastocystis hominis enfestasyonunun direkt pulmoner invazyon veya alerjik reaksiyon yoluyla eozinofilik akciğer infiltrasyonu yaptığına dair literatürde veriye rastlanmamıştır. Blastocystis hominis patojenitesi tartışmalı olmakla birlikte bu olguda uzun süreli ishal olması enfeksiyonun varlığına işaret etmektedir. Antiparaziter tedavi başlangıcından bir hafta gibi kısa süre sonra pulmoner semptomlarda belirgin düzelme olması parazit enfeksiyonuna sekonder akciğer tutulumunu akla getirmiştir. Olguda serum IgE yüksekliği olması ayırıcı tanıda eozinofilik akciğer hastalıklarını desteklemektedir; periferik kanda eozinofilinin olmaması da steroid kullanımına bağlanmıştır. Basit pulmoner eozinofili, veya Loeffler Sendromu, gezici pulmoner opasiteler, periferik kanda eozinofili, semptomsuz veya minimal pulmoner semptom ve bir ayda spontan rezolüsyon ile karakterizedir. Bazı hastalarda bu klinik özellikler, parazitlere, ilaç kullanımına veya ABPA ya sekonder gelişebilir yüksek çözünürlüklü BT (YÇBT) orta ve üst akciğer zonlarında periferal yerleşimli buzlu cam opasiteleri, konsolidasyon veya buzlu cam opsiteleri ile çevrili tek veya multiple nodül şeklinde görülebilir. Gezici pulmoner opasitelerin ayırıcı tanısında pulmoner hemoraji, vaskülit, kriptojenik organize pnömoni ve tekrarlayıcı aspirasyon bulunmaktadır. Buzlu cam halosu olan nodüllerin ayırıcı tanısında enfektif hastalıklar (invaziv pulmoner aspergilllozis, mukormikozis, candidiazis) ve nonenfeksiyöz hastalıklar (Wegener granülomatozu, primer ve metastatik hemorajik tümörler, pulmoner lenfoma) bulunmaktadır. Olgumuzda hemoptizi olmaması, takiplerde hemoglobinin stabil seyretmesi, kollagen doku markerlarının negatif olması, immünsüpresif olmaması bu hastalıklardan uzaklaştırmıştır.

4 72 Melehat Uzel Şener, Arzu Ertürk, Nevin Taci Hoca, Nermin Çapan Pulmoner infiltratlarda ve akciğer dokusunda eozinofiliye neden olan çok sayıda hastalık mevcuttur. Burada periferal eozinofilini olmadığı durumlarda BAL analizi ana yöntem olmaktadır; bununla birlikte kortikosteroid tedavisine hızlı cevap alınması da tanının doğrulanmasında yardımcı olmaktadır. İlaçlar, radyasyon maruziyeti, toksik ürünlere maruziyet, parazitik enfeksiyonlar, fungal enfeksiyonlar gibi sekonder nedenlerde daima araştırılmalıdır. Bununla birlikte pulmoner eozinofili sıklıkla idiopatiktir ayrıca akciğer dokusundaki eozinofili diffüz akciğer hastalıkları, kollagen doku hastalıkları ve malignite ile ilişkili olabilir (6). Eozinofilik akciğer hastalıkları grubunda basit pulmoner eozinofili, AEP, parazitik enfeksiyonlar, ilaç reaksiyonları gibi nedenler söz konusu olduğunda prognoz iyi iken, KEP, ABPA, BG, CSS gibi nedenlerde ise prognoz kötü görülmektedir (7). Bu olguda son tanı olarak Blastocystis hominis enfeksiyonuna sekonder paraziter akciğer eozinofilisi düşünülmüştür. Antiparaziter tedaviye hızlı semptomatik yanıt alınması ve sonrasında radyolojik düzelme görülmesi bu tanıyı desteklemektedir. Literatürde Blastocystis hominis akciğer etkilenimine dair bir yayın bulunmamaktadır. Olgu bu açıdan önem taşımaktadır. Anahtar Bulgular Periferik kanda eozinofili olsun veya olmasın, gezici pulmoner opasitelerin saptandığı olgularda eozinofilik akciğer hastalıkları akla gelmelidir. Eozinofilik akciğer hastalığı düşünülen hastalarda periferik kanda eozinofili yoksa BAL sıvısında veya akciğer dokusunda eozinofili aranması önemlidir, etyolojide sekonder nedenlerde araştırılmalıdır. Prognoz açısından önemli fark olduğu için primer ve sekonder ayrımı yapılmalı, tedavisi buna göre düzenlenmelidir. KAYNAKLAR 1. Al-Jahdali H, Waness A, Al-Jawder S, Baharoon SA, Al-Muhsen S, Al-Mobeireek A, Salama R, Halwani R. Eosinophilic pneumonia: experience at two tertiary care referral hospitals in Saudi Arabia. Ann Saudi Med. 2012;32 (1): Jeong YJ, Kim KI, Seo IJ, Lee CH, Lee KN, Kim KN, Kim JS, Kwon WJ. Eosinophilic lung diseases: a clinical, radiologic, and pathologic overview. Radiographics. 2007;27 (3): İnceboz T, Usluca S. May blastocystis hominis be a potential hazard for an intestinal disease. 2009;23 (1): Cordier JF. Eosinophilic pneumonias. In: Schwarz M, King T, eds. Interstitial lung disease. 4th ed. Toronto, Canada: Decker, 2003; Johkoh T, Muller NL, Akira M, et al. Eosinophilic lung diseases: diagnostic accuracy of thin-section CT in 111 patients. Radiology 2000;216: Campos LE, Pereira LF. Pulmonary eosinophilia. J Bras Pneumol. 2009;35 (6): Kim Y, Lee KS, Choi DC, Primack SL, Im JG. The spectrum of eosinophilic lung disease: radiologic findings. J Comput Assist Tomogr. 1997;21 (6):

5 OLGU 9 Paraziter Akciğer Eozinofilisi 73 Editörlerin İpuçları EOZİNOFİLİK AKCİĞER HASTALIKLARI HAVAYOLLARI PARANKİM VASKÜLER SİSTEM NEOPLAZİLER Astım ABPA Bronkosentrik granülomatozis Eozinofilik bronşit Bakteriyel infeksiyonlar (Brusella, mikobakteri) Fungal infeksiyonlar (Aspergillus, koksidioidomikoz...) Paraziter infeksiyonlar (Visseral larva migrans, Wuchereria bancrofti, Bruga malayi...) Basit pulmoner eozinofili Löeffler sendromu AIDS ilişkili Pnömosistis carini Tropikal pulmoner eozinofili sendromu İnterstisyel akciğer hastalığı Eozinofilik Granüloma Akut eozinofilik pnömoni Kronik eozinofilik pnömoni İlaca bağlı eozinofilik pnömoni (penisilin, ibufen, fenitoin ) İdiopatik hipereozinofilik sendrom Churg-Strauss sendromu Hodgkin hastalığı Akciğer kanseri AKCİĞER İLE SINIRLI SİSTEMATİK TUTULUM İLE BERABER 1. Kronik eozinofilik pnömoni 2. Akut eozinofilik pnömoni 1. Hipereozinofilik sendrom 2. Churg-Strauss sendromu 3. Enfeksiyonlar 4. İlaçlar 5. Maligniteler

6