SAĞLIK KURULUŞLARINDA TIBBİ CİHAZ DEZENFEKTANI UYGULAMALARI

Transkript

1 B.E Pruitt & Jane J. Stein SAĞLIK KURULUŞLARINDA TIBBİ CİHAZ DEZENFEKTANI UYGULAMALARI Prof. Dr. Mustafa ÖZYURT İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

2 Sağlık kuruluşlarında dekontaminasyon dezenfeksiyon sterilizasyon el hijyeni İzolasyon önlemleri herhangi bir enfeksiyon kontrol programının temel bileşenleridir. 2

3 Bir sağlık kurumunda 3

4 Dezenfeksiyon Kabul görmüş evrensel bir tanımı yoktur 4

5 HEDEF dezenfektan cansız yüzey mikrobiyal yük makul bir güvenlik seviyesine indirgeyerek patojen organizmaların yayılımını engellemektir 5

6 Bilinmesi gereken Olası etken organizmayı ortadan kaldırmak için, o tıbbi aleti en güçlü işlemlerden geçirmek şart değildir. Her alet için gerekli uygun yöntem, Görevli teknik personel tarafından bilinmeli Bu amaçla; söz konusu hasta bakım araç ve gereçleri önceden sınıflandırılarak işleme alınmalıdır 1968 yılında Earle H.Spaulding tarafından önerilmiş. 6

7 Spaulding sınıflaması 1.Kritik 2.Yarı kritik 3.Kritik olmayan Spaulding EH

8 Spaulding Sınıflandırması hasta bakımında kullanılacak olan tıbbi alet ve malzemeler Potansiyel olarak enfeksiyon oluşturabilme risklerine göre; Kritik malzemeler (Yüksek riskli) Steril doku veya vasküler sisteme giren alet ve malzemeler Yarı Kritik malzemeler (Orta riskli) Mukozalara veya bütünlüğü bozulmuş deriyle temas edenler Kritik Olmayan malzemeler (Düşük riskli) Sağlam deri ile teması olan, mukoza ile teması olmayanlar 8

9 TIBBİ CİHAZ VE MALZEMELERİN İNFEKSİYON RİSK SINIFLANDIRMASI VE KULLANILACAK YÖNTEMLER (E.H.Spaulding ) CİHAZ, ALET VE MALZEME SPAULDİNG SINIFI İNFEKSİYON RİSKİ Cerrahi aletler, Kardiyak ve üriner kateterler, İmplantlar, Drenler, Enjektör iğneleri, akapunktur iğneleri, Biyopsi forsepsi, transfer forsepsi, Laparoskop, Artroskop, Bronkoskop, Sistoskop KRİTİK MALZEME (Steril doku veya vasküler boşluklara giren) YÜKSEK YÖNTEM STERİLİZASYON Buhar, Plazma, ETO kimyasal bir sterilant ile; Uzun süreli temas ( 3saat) Fleksible endoskoplar, laringoskoplar, Vaginal-rektal ultrasonografi probları, Transözefagial EKO probu, Endotrakeal tüpler, nazal kanüller, Fiberoptik bronkoskop, airway, Laringoskop bleytleri, larengeal tüpler, Bazı oftalmik araçlar(tonometreler), Ventilatör bağlantı hortumları, Nemlendiriciler ve filtreler, Nebülizer kapları, Aspirasyon ve beslenme sondaları, Kulak şırınga hortumu, Amalgam kondansörü, Termometreler, Hidroterapi tankı, YARI KRİTİK MALZEME (Mukozalara temas eden) ORTA YÜKSEK DÜZEY DEZENFEKSİYON (yüksek düzey dezenfektan ile temas ) (5-20 dk.) ORTA DÜZEY DEZENFEKSİYON ( 10 dak. Temas) Steteskop, tansiyon aleti manşonu, EKG elektrotları, BIS elektrotları, Pulse oksimetre, Kulak spekulumu, Tespit malzemeleri, Küvöz, Hasta yatağı ve örtüleri, KRİTİK OLMAYAN MALZEME (Sağlam deri ile teması olan, mukoza ile teması olmayan) DÜŞÜK DÜŞÜK DÜZEY DEZENFEKSİYON ( 10 dak. Temas) 9

10 Dezenfeksiyon uygulamaları Kritik aşamalar I. Dezenfeksiyon öncesi Dekontaminasyon işlemi döngünün herhangi bir gecikme olmaksızın en kısa sürede başlatılması, eğer gecikebilme söz konusu olacak ise aletlerin ıslak durumda muhafazası gereklidir. uygun dekontaminasyon solusyonları ve özel fırça ve yumuşak bezler kullanmak elle, yıkama/dezenfektör makinaları, ultrasonik yıkama makinaları ile işlem, akan su ile durulayıp basınçlı hava ile kurulamak, teknik personelin temas edebilmesi açısından güvenli hale getirmek II. Dezenfeksiyon işlemi Dezenfektanı uygun konsantrasyonda taze olarak hazırlamak Ürünü önerilen sürede aletle temasta bırakmak Uzun süreli kullanılan dezenfektan ürüne ait dilüsyonların aktivite kontrolü, ürüne ait test bantları ile görevli personel tarafından düzenli olarak sağlanmalı 10

11 SAĞLIK KURULUŞDA KULLANILAN DEZENFEKTAN /STERİLANLAR Sıvı fazlı bileşikler: Gluteraldehit Orto fitelaldehit (OPA) Peroksijenler (Perasetik asid ve Hidrojen Peroksid) Süperokside (elektrolize) su Fenol bileşikleri (Fenolikler) Halojenler (Klor ve Klor bileşikleri) Alkoller İyodoforlar, Dört değerli amonyum bileşikleri (KAB) Gaz(buhar) fazlı bileşikler: Etilen Oksit Formaldehid Hidrojen Peroksit Gaz plazma Ozon Klor dioksit 11

12 Dezenfektan seçimleri ürünün etki spektrumu materyal uyumu, toksisitesi, diğer kimyasallarla etkileşmi beklenmeyen renklenme ve koku durumu rezidüel aktivitesi çevreye etkisi fiyatı 12

13 Dezenfektan Etki Seviyeleri Yüksek seviyeli dezenfektanlar: Genellikle bakteriyel endosporlar hariç mikroorganizmaların tümünü 20 dakika da öldüren dezenfektanlar bu gruba girer. Bir kısmı, 6-10 saat gibi uzun uygulama süreci sonrası bakteriyel endosporları da öldürebildiklerinden aynı zamanda Kimyasal Sterilanlar olarak kullanılmaktadır. Orta seviyeli dezenfektanlar: Bu grup dezenfektanlar, bakteri endosporları hariç tüberküloz basili ve diğer mikroorganizmalara 10 dakikada etkili dezenfektanları kapsar. Düşük seviyeli dezenfektanlar: Bakteri endosporları ve tüberküloz basiline etkili olamayan, vejatatif bakteriler, bazı mantarlar ile virüslere 10 dakikada etkili dezenfektanları kapsar. 13

14 Dezenfektan etkinliği En az duyarlı Prion Bakteri sporları Protozoa kisti M. tuberculosis Zarfsız virüsler Mantarlar Sterilizasyon Yüksek düzey dezenfeksiyon Orta düzey dezenfeksiyon + Özel yöntemler Vejetatif bakteriler Zarflı virüsler Düşük düzey dezenfeksiyon En duyarlı 14

15 KİMYASAL STERİLİZAN KONSANTRASYON SÜRE ISI Glutaraldehit % saat C Hidrojen peroksit (HP) % saat C Perasetik asit (PA) % dk C HP + PA % 1.0/ saat 20 C HP + PA %7.5/ dk 20 C HP + PA %8.3/7 5 saat 25 C Glut + Phenol/phenate % 1.12/ saat 25 C Glut + Isopropanol %3.4/26 10 saat 20 C 15 FDA, Eylül, 2006

16 YÜKSEK DÜZEY DEZENFEKTANLAR KONSANTRASYON / TEMAS SÜRESİ Gluteraldehit % dakika Orto-fitalaldehit (OPA) % dakika Hidrojen peroksit* % dakika Perasetik asit* % dakika (45 C de) Hidrojen peroksit + perasetik asit * % 7.5 / % dakika Hipoklorit (serbest klorin)* ppm 10 dakika Gluteraldehit + fenol/fenat** % 1.21 / % 1.93 * kozmetik ve fonksiyonel hasar yapabilir ** etkinlik doğrulanmamıştır 20 dakika 16

17 ORTA DÜZEY DEZENFEKTANLAR Konsantrasyon 10 dak. Temas İzopropil alkol % Fenol bileşikleri % 0,4-5 İyodoforlar ppm serbest iyot Glukoprotamin %1.5-4 DÜŞÜK DÜZEY DEZENFEKTANLAR Konsantrasyon 10 dak. Temas Etil veya izopropil alkol % 50 Hipoklorit 100 ppm serbest klor Fenolik < %0.4 İyodofor <30 ppm serbest iyot Kuaterner amonyum %

18 DEZENFEKTANLARIN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI-1 Dezenfektan Avantajları Dezavantajları Glutaraldehit Materyal uyumu çok iyidir. Solunum irritasyonu yapar Ortamın havalandırılması gereklidir. Kötü kokuludur Mikobakterisidal aktivitesi yavaştır. Yüzeylerdeki kan ve dokuları fikse eder Hidrojen peroksit Ortofitalaldehit Perasetik asit Perasetik asit / Hidrojen peroksit Koku ve irritasyon problemi yoktur. Materyal uyumu iyidir. Aktivasyon gerektirmez. Atıkları zararlı değildir. Kanı koagüle etmez, doku fiksasyonu yapmaz. Biyofilm oluşumunu engeller. Cryptosporidium türlerini inaktive eder Belirgin bir kokusu yoktur. Materyal uyumu iyidir. Hızlı etkilidir. Geniş bir ph aralığında (ph 3-9) stabildir Aktivasyon gerektirmez. Gluteraldehite dirençli mikobakterilere etkilidir Kullanıcıya zararı yoktur. Materyal uyumu iyidir. Sterilizasyon süresi kısadır. Son ürünleri çevreye zarar vermez. Otomatize sistemdir Çevrim standarttır. Hızlı sporisidal etkilidir Kanı koagüle etmez, doku fiksasyonu yapmaz. Önemli bir rahatsız edici etkisi ya da kokusu yoktur Aktivasyon gerektirmez. Tonometreler, lensler çok iyi durulamadan kullanılırsa korneal hasara neden olabilir Çinko, bakır, nikel/gümüş kaplama aletlerde kozmetik fonksiyonel uyumsuzluk problemi vardır Deriyi, giysileri ve çevre yüzeyleri boyar. Sporisidal etkinliği yavaş Ciddi göz ve deri hasarı yapar. Sadece sıvıya batırılabilen aletlerde kullanılır. Biyolojik kontrolü yoktur Alüminyum anodize kaplamalı materyallerde uyumsuzluk olabilir. Bir çevrimde çok az sayıda alet ya da tek bir endoskop işleme alınabilir. Bu yöntemle steril olan aletlerin steril olarak saklanması mümkün değildir. Kozmetik ve fonksiyonel açıdan materyal 18 uyum problemi olabilir (bakır, çinko gibi)

19 DEZENFEKTANLARIN AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI-2 Dezenfektan Avantajları Dezavantajları Hipokloritler Biyofilm tabakasına etkilidir Geniş etki spektrumludur Hızlı etkilidir Suyun sertliğinden etkilenmez Organik materyalden etkilenir. Korozyon yapar. Cildi tahriş eder. Tekstil ürünlerin rengini açar. Dayanıksız, ışık ve ısıyla bozulur. Amonyak ve asitlerle toksik klor gazı oluşturur Klor dioksit ( CIO2 ) Alkol Toksisitesi düşüktür. Karsinojen, mutajen etki göstermez. Kötü tad ve koku bırakmadığından su dezenfeksiyonunda klora tercih edilir. Hızlı ve güçlü etkilidir Etki spektrumu geniştir. Toksik olmayan bileşiklere parçalanır Hızlı etkili, geniş spektrumludur. Renksiz, uçucu, atık bırakmaz Kötü koku ve leke oluşturmaz Toksik değildir Durulama ve kurulama gerektirmez Materyel uyumu iyidir. Dayanıklıdır. Korozivdir. Bazı metallere (bakır, pirinç) ve plastiklere zarar verir. Bazı yüzey materyallerinin rengini açabilir. 0,1 ppm üzerindeki yoğunlukta solunum, göz ve mukozalarda tahrişe neden olur. Dayanıksız olup kullanım sırasında üretilir Organik maddeler ve ışıktan etkilenir. Havada %7-8 yoğunluklarda patlayabilir Yanıcı, parlayıcı Ciltte kuruluk, tahriş yapabilir Fiksatif, Kirli ortamda etkisizdir. Lastik, plastik malzemeyi sertleştirir Merceklerin montaj materyalini bozar Renksiz olduğundan uygulandığı alanı belirginleştirmez 19

20 DEZENFEKTAN KULLANIMINDA GENEL KURALLAR Önerilere uygun doğru sulandırımda en iyi etki oluşur Çoğu dezenfektan ürün hazırlanıp aynı gün içinde kullanılmalı Daima temiz ve ayrı bir kap içinde temiz su ile hazırlanmalı Kullanım sırasında ürün seyreltmesi olur Minimum Etkin Konsantrasyon(MEK) takibi için ilk kullanım öncesi ve günde en az bir kez Test Bantları kullanılarak izlenmeli ve kayıt edilmeli bu amaçla ph ölçerler kullanılmamalıdır. Ürüne özel, Gluteraldehit takibi için %1,5 ; OPA için % 0.3 ; HP % 6 test bantları Miadı geçmiş test bantları takip için kullanılmamalı Test sıklığı, çözeltilerin hangi sıklıkta kullanıldığına bağlıdır Her gün solüsyon kullanılmaya başlamadan önce 1 test, Günlük her 10 kullanımdan sonra bir test. Haftalık kullanım için, kullanım öncesi 1 test İşlem sırasında personel koruyucu ekipman kullanılmalı 20

21 Endoskop Dezenfeksiyonlarında Dikkat Edilmesi Gerekli Hususlar Kullanılacak Yüksek Düzey Dezenfektan ların cihazla uyumu önemlidir. fonksiyonel ve kozmetik hasar ile aletlerde renk değişikliği oluşturabilir. İyodoforlar, alkoller, kuarterner amonyum bileşikleri ve fenolikler endoskop dezenfeksiyonunda asla kullanılmamalıdır. Kurumlarda gerçekleştirilmekte olan endoskop dezenfeksiyonu faaliyetleri Rehberlere uygunluğu düzenli olarak yetkili kurullarca denetlenmeli Sorun tespit edilenlerde düzeltici/önleyici işlemler yapılmalıdır 21

22 Endoskop Temizlik ve Dezenfeksiyonu 22

23 23

24 Ön Temizlik Endoskop Temizlik ve Dezenfeksiyonu Kullanımı takiben kaba kirlerinden arındırılır ve kaçak testi yapılır Yıkama: Fırça yardımıyla iç ve dış yüzey su - deterjan veya enzimatik-deterjan ile yıkanır Dezenfeksiyon Endoskop YDD içeren bir küvete daldırılmalı ve dezenfektanın tüm kanallara perfüze olmasına dikkat edilerek belirlenen süre boyunca tüm yüzeyle teması sağlanır, Durulama Endoskop ve tüm kanallar tercihan steril/filte edilmiş su veya güvenilir çeşme suyu ile iyice durulanır, Kurulama Tüm kanallardan alkol geçirilir ve basınçlı hava ile kurutulur Saklama Kontaminasyonu engelleyecek şekilde vertikal olarak asılarak saklanır 24

25 SPAULDİNG SINIFLAMASININ KISITLAMALARI Spaulding sınıflamasının basitliği, uygulamada bazı sorunlara neden olmaktadır. Bu sınıflamada genellikle yüksek ısıya dayanıksız komplike tıbbi alet /cihazların nasıl işlem göreceği açık değil; Spaulding sınıflamasına göre kritik kategorisine giren artroskop, laparoskop ve sistoskop gibi pahalı endoskopik aletler ; Yüksek ısıya dayanıklı değildir, EO sterilizasyonu uzun zaman almakta Bu nedenle hastanelerde; artroskoplar, laparoskoplar,sistoskoplar ve biyopsi forsepsleri için genellikle yüksek düzey dezenfeksiyon uygulanmaktadır Bu cihazlarda yüksek düzey dezenfeksiyon ile sterilizasyon arasında enfeksiyon gelişimi açısından fark bildirilmemiştir Hasta bakımında kullanılan bazı aletlerin dezenfeksiyonu ile ilgili kritiklik seviyesi ve optimum temas süreleri ile ilgili kuşkular olması ve farklı uygulama önerilmesidir Örneğin; tonometreler, endokaviter problar, kriyocerrahi aletleri, vb. 25

26 Endokaviter ve Kriyocerrahi Probların Dezenfeksiyonu Transözefagial ekokardiyografi, vaginal/rektal problar Kategori; Yarı kritik mi? Kritik olmayan mı? mukoz membranlarla direkt temasta olmaları nedeniyle yarı kritik aletler Temizlik sonrası % 70 etil alkol kullanılabilir mi? Prob dezenfeksiyonu için jelin mekanik olarak uzaklaştırılıp probun su ve sabunla temizlenmesi Prob üretici firma önerilerinin dikkate alınması Öneri yoksa, Probun %70 alkol ile silinerek 500 ppm klorin içerisinde 2 dakika tutulması, takiben su ile durulanarak kurutulması tavsiye edilir. Hasta, personel ve çevre için güvenli, YD Dezenfektan Hidrojen Peroksit, Perasetik Asit kullanılabilir dezenfeksiyonu gerçekleştirilen tüm malzemeler çok iyi durulanmalıdır Gluteraldehit kullanımlarında Gameto/Embiryo toksik etki? Rehberler YD dezenfesiyona ilave olarak her hastada prob kaplayıcı veya kondom önermektedir Kondomlar perforasyon açısından prob kaplayıclara göre daha güvenlidir Kaçak: % 1.7 kondom ; % 8.3 kaplayıcı Kriyocerrahi prob dezenfeksiyonunda; Probun ucunun YD bir dezenfektan içinde uygun süre tutulması; Müköz membranlarla temas halinde olan diğer kısımlarının ise YD dezenfektan emdirilmiş 26 uygun bir kumaşa sarılarak önerilen maruziyet süresince tutulması gerekmektedir

27 Tonometrelerin Dezenfeksiyonu Tonometre uçları ile bulaşma potansiyeli göz önüne alındığında alkolle silmek yeterli değildir. Uçları temizlenerek 10 dakika süreyle %70 lik izopropil alkolde bekletilmeli Dezenfeksiyon sonrası çeşme suyuyla iyice durulanarak kurutulmalıdır Hidrojen peroksitin surfaktanlar ile stabilize edilmiş %2 lik formu ile oda ısısında 8 dakikada YD dezenfeksiyonu sağlanır. Çok iyi durulanmadan kullanılırsa korneal hasara neden olabilir. 27

28 HBV, HCV, HIV ve MTBC basili ile kontamine aletler Tüm hastalar kanla bulaşan patojenlerle potansiyel enfekte kabul edilmeli ve standart önlemler uygulanmalıdır. Bu patojenlerle kontamine yarı kritik aletler için Uygun temizlik sonrası YD dezenfeksiyon önerilmektedir. 28

29 Hemodiyaliz sistemi dezenfeksiyonu Hemodiyaliz sistemi (hemodiyaliz makinesi, su kaynağı, su işleme sitemleri, dağıtım sistemi) kanla bulaşan virüsleri ve patojen bakterileri bulaştırabilir. Diyaliz yatağı ya da koltuğu, diyaliz makinesinin dış yüzeyi gibi kritik olmayan yüzeylerde düşük düzey bir dezenfektanın kullanılması yeterlidir. Ancak, kan ile gözle görülür bir kirlenme varsa mutlaka orta/yüksek seviyeli bir dezenfektan kullanılmalıdır. Hemodiyaliz sistemlerinde dezenfeksiyon amaçlı; klor bazlı dezenfektanlar, sıvı formaldehit, perasetik asit, perasetik asit ve hidrojenperoksit kombinasyonları kullanılabilir. 29

30 Kritik olmayan gereçler Steteskoplar Tansiyon aleti manseti Kulak spekulumu Diyalizat ile temas halindeki hemodiyaliz yüzeyleri Yatak çarsafı, EKG elektrotları, Küvezler Sürgüler Pulse oksimetre Kritik olmayan araçların düşük düzeyli dezenfektanlarla (hatta yalnızca deterjanlı suyla) silinmeleri yeterlidir. Hastanın vücut çıkartıları ile kontamine olurlarsa dezenfektan uygulanabilir. Yatak çarşaflarının sıcak (70-80 C) ve deterjanlı suyla yıkanıp ütülenmesi yeterlidir 30

31 Diş hekimliğinde dezenfeksiyon/sterilizasyon Doku ve kemiğe penatre olan kritik aletler ile ağız dokusu ile temas eden yarı kritik aletler steril edilmelidir, kimyasal dezenfeksiyon tercih edilmemelidir Hasta koltuğu, sandalye, lamba sapı gibi açık yüzeyler hastalar arasında orta veya düşük düzey bir dezenfektanla dezenfekte edilmelidir Hasta aralarında, kullanılan aletlerin üzerindeki kan veya tükrüğün kurumaması için deterjanlı bir su içerisine yada düşük/orta düzey bir dezenfektan solusyon içeren bir kaba bırakılmalıdır Diş laboratuvarlarına gönderilecek ölçüler ve apereyler su ile çalkalanmalı ve klor bileşikleri,fenolik bileşikler, iyodoforlar veya fenol/alkol kombinasyonu dezenfektanlar ile işlem görmelidir Diş ünitesi su sistemleri biyofilm oluşumunu önlemek için düzenli olarak klor bazlı ürünlerle dezenfekte edilmelidir. 31

32 Tıbbi alet ve malzemeler için dezenfektan satın alma işlemleri Satın alma işlemlerinde herhangi bir sıkıntı yaşanmaması için Sağlık Bakanlığı, Tıbbi İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu (TİTCK) tarafından Tıbbi Cihaz Dezenfektanları Hakkında Duyuru su yayınlanmıştır. Buna göre; İnvaziv ve invaziv olmayan tıbbi cihazları dezenfekte/sterilize etmek amacıyla imal edilen tüm ürünler «Tıbbi Cihaz Yönetmeliği» kapsamında değerlendirildiğinden bu ürünlerin satın alma işlemlerinde TİTUBB kayıt/bildirim şartı aranmalıdır Ayrıca; Ürünlerin veya ambalajlarının üzerinde CE işareti ile birlikte dört haneli onaylanmış kuruluş kimlik numarası olmak zorundadır (CEXXXX) Seçilecek dezenfektanın kullanılacağı materyal ile uyumu sorgulanmalı ve üretici firmadan uyumluluk raporları istenmelidir. 32

33 Sonuç ve Öneriler Her ünite için değil, her seviye için hastane genelinde dezenfektan alınmalı, Ürüne özel hizmet içi eğitimler verilmeli, Dezenfeksiyon işlemlerinde rehberlere azami uyulmalı Dezenfeksiyon işlemleri için alt yapı uygun olmalı/sağlanmalı Yapılan her işlem mutlaka kayıt altına alınmalıdır Kritik / yarı kritik gereçler için asla düşük düzey dezenfektanlar kullandırılmamalı Kritik olmayan malzemeler için de YD dezenfektan tercih edilmemeli Ürünler, önerilen konsantrasyon ve temas sürelerinde kullandırılmalı Ürünlere ait onaylanmış kuruluş kimlik numarası olmalı ve satın alma işlemlerinde TİTUBB kayıt/bildirim şartı aranmalıdır Seçilecek dezenfektanın kullanılacağı materyal ile uyumu sorgulanmalı ve üretici firmadan uyumluluk raporları istenmelidir. 33

34 TEŞEKKÜR EDERİM 34