A ırı Obez Tip 2 Diyabetlilerde Kombinasyon Tedavisi Etkili Olmaktadır

Transkript

1 I if) Dünyasından... i ip L) umasmaan. A ırı Obez Tip 2 Diyabetlilerde Kombinasyon Tedavisi Etkili Olmaktadır GLASGOW. ISKOÇYA -5 Nisan Ufak çaplı bir çalı manın sonuçları, a ırı obez diyabetik hastalarda, rosiglitazon içeren kombinasyon tedavisinin glisemik kontrolda anlamlı geli me ve buna baapplelı olarak da insulin dozunun azaltılmasını saappleladıappleını göstermektedir. A ırı obez tip 2 diyabetlilerin tedavisi zordur ve yaygın olarak insulin ve metformin kombinasyonu kullanılmasına raapplemen sınırlı ölçüde ba arı saapplelanmaktadır. Son olarak piyasaya sürülen ve yeni bir tiyazolidindion olan rosiglitazonun güvenlik profili iyi olup diappleer hipoglisemilerle kombinasyonu önerilmektedir. Ancak, monoterapi olarak ya da insulinle kombinasyon halinde kullanımı ngiltere'de henüz ruhsat almamı tır. New Cros Hastanesi, Wolverhampton, West Midlands, ngiltere'de, Dr. H.N. Buch ve arkada ları sekiz hastalık küçük çalı malarının sonuçlarını Diyabet UK Yıllık Mesleki Toplantısında sunmu lardır. Ortalama ya 59 (46 ile 75 ya aralıappleı), diabet süresi 13 yıl (9 ile 15 yıl arasında deapplei mekte), ortalama kilo 121 kg. (aralıappleı kg.) ortalama vücut kütle indeksi (BMI) 41.6 kg/m 2 (aralıappleı kg/m 2 ). Katılımcıların glisemik kontrolları önceleri zayıf olup. günde (204[ ]) ünite gibi yüksek dozlarda insulin alırken, hemoglobin A1C (HbAlc) oranı %8.1 (aralıappleı % ) çıkmı tır. Buna ilaveten bir hastada hipertansiyon olup. üç hastanın serum kreatinin düzeyleri hafif yüksek ve dördünün ise kalp yetmezliapplei nedeniyle diüretik alması gerekmektedir. Hastalar bilgilendirilip onayları alındıktan sonra, rosiglitazona ba lanmı ve doz dört haftalık bir süre boyunca maksimum 8 mg'a kadar artırılırken son olarak insulin dozu ayarlaması evde glukoz düzeyinin izlenmesiyle saapplelanmı ve glisemik kontrol olarak yemek öncesi 7 mmol/l'den daha dü ük bir glukoz düzeyine ula mak hedeflenmi tir. 0, 8, 16 ve 24. Haftalarda tekrarlanan seri gözlemler yapılmı tır. Yazarlar kilo (ortalama 121 kg. 122 kg ve 124 kg. p<0.05) ve BMI (41.6 kg/m2, 43.3 kg/m2 ve 41.7 kg/ m 2, p<0.05)'nin belirgin ekilde arttıappleını görmü lerdir. Günlük toplam insulin dozu (günde ve 159 ünite. p<0.05) ve HbAlc ( ve 6.7. p<0.01) belirgin ekilde azalmı tır. Hastalardan be inde periferal ödem geli mi, üçünün tedavi edilebilmesi için hastaneye yatması gerekmi tir. Hepsi diüretik dozaj ayarlamasına cevap vermi lerdir. Her ne kadar bu çok küçük bir çalı ma ise de sonuçlar, a ırı obez diabetiklerde rosiglitazon içeren kombinasyon tedavisinin glisemik kontrolde (%17) anlamlı geli meler ve insulin dozunda (%22) önemli azalmalar saappleladıappleını göstermektedir. Yazarlar, saapplelanan faydaların yanı sıra ödem riski olmasına raapplemen, bu yan etkinin tedavi edilebildiapplei sonucuna varmı lardır. DIR M/MAY IVHUIKAS 2001

2 i ip Dünyasından... i ı/> Dünyasından. nsüline Rezistansın areti: Ürik Asit Hastalarda artmı ürik asid düzeyleri, özellikle kadınlarda, insüline rezistansın bir i areti olabilir. Bu. Kinmen Taivvan'da non-diyabetik eri kin Çinli üzerinde yapılan toplumsalepidemiyolojik bir çalı manın bulgularıdır. Hastaların ya ı 30 ile 89 arasında deapplei mektedir. Hiperüriseminin. diyabeti olmayan her iki cinsiyetten hastalar arasında, hiperinsulinemiyle pozitif yönde baapplelantısı olduappleu bulunmu tur. Dr. Persus Chou'nun belirttiappleine göre bu çalı ma aile hekimleri açısından önemli bir mesaj ta ımaktadır, "yükselmi ürik asit düzeyleri doktorlara, insüline rezistans olasılıappleını dü ündürmelidir." Dr. Chou ayrıca "serum ürik asit düzeylerinin kadınlarda erkeklere oranla hiperinsulinemi ve plazma glukoz düzeyleriyle daha fazla baapplelantılı olduappleunu" belirtmi tir. Bu sonuçlar hipertrigliseridemi, hipertansiyon, obezite ve plazöa glukoz düzeyleri düzeltildikten sonra bulunmu tur. i. Rheumatology 2001; 28:571-6 Saapplelıklı Çocuklarda D Vitamini Y etmezliapplei Özellikle kı ın yeterli güne ı ıappleı almayan saapplelıklı çocukların büyük bir kısmında D vitamini yetmezliapplei görülebilir. Beyrut Lübnan'daki Amerikan Üniversitesi'ndeki ara tırmacıların belirttiappleine göre "Paratiroid hormonda olu an ters deapplei iklikler, saapplelıklı gençlerde, yetersiz D vitamini düzeylerinin iskelet metabolizmasını etkileyeceappleini" dü ündürmektedir. " skeletteki tekrar modellemenin markörlerine eslik eden deapplei iklikler, bu durumun, pik kemik külle yapı ması üzerinde genelde olumsuz etkileri olabileceappleini dü- ündürmektedir. " Ara tırmacılar, orta sosyoekonomik düzeydeki çocukların daha fazla risk altında olduappleunu ve "sorunun büyüklüappleünün dü ük sosyoekonomik düzeydeki çocuklarda belki de daha da fazla" olduappleunu dü ünmektedirler. Ara tırmacılar "kemik kütlesi üzerindeki koruyucu stratejinin avantajları gösterilene kadar, halk saapplelıappleında sadece optimal kalsiyumu düzenlemek deappleil en azından yüksek - risk altgruplarında D vitamini alımının da garanti edilmesini" önermektedirler. Ara tırmacılar "kemik kütlesi üzerindeki negatif etkiyle ilgili sonuçların spekülatif olabileceappleini ancak kemik fizyolojisiyle ilgili bilgilerinin bunun rahatlıkla mümkün olabileceappleini gösterdiappleini" belirtmi lerdir. Ara tırmacıların bu çalı ması cinsiyet, mevsim ve sosyoekonomik düzeyin çocuklardaki serum D vitamini düzeyleri üzerine etkisini anında deappleerlendiren ilk çalı madır. Çalı mada Beyrut'taki üç özel okula devam D R MAUY IVHUIIAN

3 I ı ) Dünyasaldan:, I ip Dünyasından. eden farklı sosyoekonomik düzeydeki 10 ile 16 ya arasındaki çocuklar incelenmi tir baharında 169 öapplerenci katılmı. 177'si sonbaharda 83'ü ise her iki çalı ma fazına da katılmı tır. Katılımcılar fiziksel olarak muayene edilmi, diyetle ilgili bir formu cevaplamı lar ve kalsitropik hormonlar ve kemik miktarının göstergesi olan bazı kan testleri yapılmı tır. Ara tırmacıların raporuna göre "çocukların ve gençlerin büyük bir kısmı D vitamini yetmezliapplei çekmektedir". "Güne li bir ülkede bile. açık mevsimsel deapplei imler tespit edilmi tir. Beklendiapplei üzere, güne e çıkmak ve D vitamini alımı. D vitamini düzeylerinin belirgin prediktörüdür: ancak kemik kütle indeksine ilaveten, mevsime bakılmaksızın, buna e lik eden önemli korelasyonlar arasında cinsiyet ve sosyoekonomik durum da bulunmaktadır". Ara tırmacılar, çalı manın bütününde, öapplerencilerin %52'sinin D vitamini yetmezliapplei olduappleunu ve yetmezlik oranının kı ın %65 yaz sonunda ise %40 olduappleunu bulmu lardır. Her iki mevsimde de kızların D vitamini düzeyleri erkek çocuklardan daha dü- üktür. Ara tırmacılar yerel giysileri giyen kızların (ba ları, kolları ve bacakları kapalı) D vitamini düzeylerinin en dü ük olduappleunu ileri sürmektedirler. "Orta-sosyoekonomik düzeyli okuldaki öapplerencilerin 25-hidroksivitamin D düzeyleri yüksek-sosyoekonomik düzeyli okuldakilerden daha dü üktür". Ara tırmacıların belirtitappleine göre "cinsiyet, sosyoekonomik statü ve vücut kütle indeksi gibi faktörleri düzelttikten sonra geriye D vitamini düzeylerinin her iki mevsimdeki belirgin prediktörleri kalmı tır". "Güne li bir ülkede bile okul çaappleındaki çocuklarda, özellikle kı mevsiminde D hipovitaminozu yaygın olarak görülmektedir". Pediatrics. 2001:107:53 A ılama Programı Ani Bebek Ölümlerinde Kısmen Korunma Saapplelayabilir Difteri, tetanoz ve boapplemaca karma a ısı ani bebek ölümü sendromuyla (SIDS) baapplelantılı deappleildir ve belki de buna kar ı bir korunma saapplelayabilir. Bu. ngiltere Royal Hospital for Children. Çocuk Saapplelıappleı Enstitüsünden Dr. Peter Fleming ve arkada ları tarafından yapılan popülasyon bazlı bir kontrol çalı masında tespit edilmi tir. Bir haftalıktan bir ya ına kadar olan bütün ani beklenmedik bebek ölümleri (açıklanabilen ve açıklanamayan) ngiltere'de be bölgede 3 yıllık bir süre boyunca 17 milyonluk karma bir popülasyonda ara tırılmı ın*. Her ölümde ailelerle görü meler yapılmı tır. Dört ya -e le mi kontrol aileleri her ölümden sonraki iki hafta içinde ziyaret edilmi tir. 325 bebekten 302'sinin (%93) Al l)l«im/,,ı-,ı,;»n 1001

4 I ip Dünyasından... I ip Dünyasından. immünizasyon verileri mevcutttur. Dr. Fleming ve arkada ları immünizasyonun tutma oranının, tüm potansiyel biaslar hesaba katılmasına ragmen, ölen bebekler arasında en dü ük olduappleunu bulmu lardır. laveten, a ılama zamanıyla ölüm zamanı, hastalıappleın ölümden önceki i aret ve semptomları veya açıklanabilen nedenlere baapplelı ani beklenmedik ölümler özellikle de enfeksiyon arasında hiçbir ili ki bulunamamı tır. Aniden ve beklenmedik ekilde ama açıklanabilen nedenlerle ölen bebeklerle ilgili bulgular SIDS bebekleri için belirtilmi tir. Klinisyenler. daha önceki çalı malardaki olası hatanın, immünizasyonun etkisinin daha sonra enfeksiyon veya spesifik nedenlere baapplelanan ani beklenmedik ölümlerini artırması eklinde dü ünülüp ve böylece bunların ani bebek ölüm sendromu olarak kayıtlara geçmemi olmasından kaynaklanabileceappleini belirtmi lerdir. Kendileri "biz bu biastan. çalı maya te his edilebilen nedenlerle ölen tüm bebekleri dahil ederek kaçındık" demi lerdir. Dr. Fleming ve arkada ları kendi bulgularının "immünizasyonun standart primer ba langıcının bebeklerde ölüm riski üzerinde non-spesifik koruyucu etkisi olabileceapplei hipoteziyle veya alternatif olarak, immünizasyonun ba layamamasının ani bebek ölümü sendromunun daha sık görüldüappleü aile düzeninin bir göstergesi olabileceapplei hipoteziyle uyumlu olduappleunu" belirtmi lerdir. "Böylece biz ngiltere'deki hızlandırılmı immünizasyon programının, ölüm açıklanabilsin ya da açıklanamasın bebeklerdeki ani beklenmedik ölümlerle baapplelantısı olmadıappleı sonucuna vardık". "Bu veriler açık anlamlılıappleın zamansal birle melerinin tam olarak analizinin önemini bir kez daha vurgulamaktadır". BMJ 2001:322: Lipid Miktarını Dü ürmek Kısa Dönemde Ya am fiansını Artırmaktadır Akut Koroner olguların tedavisini takiben, hastaneden taburcu edilmeleri sırasında hastalara lipid dü ürücü ilaçlar verilmesi kısa-dönemde ya am ansını artırmaktadır. Ohio. Cleveland. Cleveland Clinic Founda tion'dan (Cleveland Kliniapplei Vakfı) Dr. Herbert Aronow ve arkada ları hastalara, hastaneden taburcu edilmeleri sırasında lipid dü ürücü ilaç verilmesinin kısa-dönemde mortalitedeki azalmayla baapplelantılı olup olmadıappleını bulmak için. iki randomize ara tırmanın verilerini kullanarak gözlemsel bir çalıma yapmı lardır. Veriler, koroner arter Tıkanması (GUSTO) Hb çalı ması için global Streptokinaz veya t-pa kullanılan hastalarla. Integrilin Terapisi kullanarak reseptör supresyonu (PURSUIT) çalı ması için stabil olmayan Angina da Trombosit Glikoprotein Ilb/HIa kullanılan hastalardan toplanmı tır. Klinisyenlerin belirttiappleine göre; Akut Kroner Sendromların Tedavisi için Amerikan Kardiyoloji Koleji ve Ameri- O R M/MAVIVHAZ1RAS t

5 I ıf> Dünyasından... I ip Dünyasından. kan Kalp Birliappleinin u anda geçerli olan yöntemlerine göre lipid-dü ürücü terapinin erken ba latılmasını destekleyecek çok az sayıda kanıt bulunmaktadır. Dr. Aronow ve arkada ları taburcu edilmeleri sırasında lipid dü ürücü ajan kullanan hasta ve kullanmayan hasta tespit etmi lerdir. Kar ıla tırma sonucu lipid-dü ürücü terapinin ilk 30 gündeki (%0.5'e kar ı %1) ve altı aydaki (%1.7'e kar ı %3.5) ölümlerin küçük bir bölümüyle baapplelantılı olduappleu bulunmu tur. Karma ıklıapplea neden olan faktörler düzeltildikten sonra, taburcu edilme sırasında lipid dü ürücü ajanların kullanımı altı aydaki ölüm riski azalmasının üçte biriyle baapplelantılı kalmı tır. Ara tırmacı ekibin üyelerinden biri olan Dr. Michael Lauer "çalı mamızın gözlemsel yapısındaki bazı sınırlamalara raapplemen, bulgular akut koroner sendromdan sonra lipid-dü ürücü terapinin erken uygulanması, tedavinin ilk birkaç hafta ile ay arasındaki mortalite azalmasıyla bile baapplelantılıdır" hipoteziyle uyumludur. Modern lipid-dü ürücü ajanların tespit edilmi güvenlik ve tolerabilitesi ile koroner hastalıkların sekonder korunmasındaki dü ük maliyetleri nedeniyle bu olguda rutin kullanımları uygundur. "Süregelen ve gelecekteki randomize kontrollü çalı malar, spesifik lipid-dü ürücü terapilerin saappleladıappleı mutlak ve rölatlf kardiyovasküler faydalar hakkında daha ileri içgörüler saapplelamalıdır. Mortalite baapplelantılı herhangi bir faydanın doappleru olarak deappleerlendirilmesi için muhtemelen u anda ba lamı olan çalı malardan daha fazla sayıda çalı maya gereksinim olacaktır". Lancet 2001:357: D R MAum-Huıus 2001