Olgularla Toplumda Gelişen Pnömoni(TGP) Yönetimi. Oğuz Kılınç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

Transkript

1 Olgularla Toplumda Gelişen Pnömoni(TGP) Yönetimi Oğuz Kılınç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

2 Olgu 1 Erkek hasta, 74 yaşında, vergi dairesinden emekli, huzurevi sakini Öksürük, balgam çıkarma, vücudda kırıklık hissi İki gün önce yakınmaları başlamış nane limon, istirahat ve ağrı kesicilerle tedavi edilmeye çalışılmış. Yakınmaları geçmeyip ilerleyince hastaneye yönlendirilmiş. Özgeçmiş 40 yıldır 1 paket/gün sigara kullanmış, 20 yıldır kullanmıyor Hipertansiyon hastası tedavi ile kontrol altında 3 yıl önce kolon ca nedeniyle opere olmuş operasyon sonrası 4 ay kemoterapi öyküsü mevcut o tarihten beri tedavisiz izlemde Soygeçmişinde özellik yok

3 Fizik bakı Bilinç açık, koopere, halsiz görünümde TA: 130/70 mmhg, Nb: 96/dk, Ateş: C, SS: 22/dk Sağ akciğerde üst lob alanında önden dinlemekle tuber sufl duyuluyor. Diğer sistem bakıları olağan

4 Laboratuvar bulguları WBC: / mm 3 Neu: %65, Hb: 13.5 gr/dl diğer bulgular olağan CRP: 155 mg/dl Na, K, Cl olağan BUN: 18 mg/dl, Kreatinin: 0.8 Diğer bulgular olağan

5

6 Olguda ön tanınız nedir? 1- KOAH infeksiyöz alevlenmesi 2- Sağlık bakımıyla ilişkili pnömoni 3- Toplumda gelişen pnömoni 4- Bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni

7 Neden? KOAH alevlenmesi Tedavi değişikliği gerektirecek düzeyde semptom kötüleşmesi Sağlık bakımıyla ilişkili pnömoni Bakımevinde yaşama Evde parenteral tedavi görme Ayaktan hemodialize devam etme Evde yatak yarası bakımı yapılması 90 gün içinde uzun süreli antibiyotik kullanımı Toplumda gelişen pnömoni İnfeksiyon bulguları+ P/A akc.grafisinde yeni infiltrasyon olması Bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni Nötropenik Non nötropenik HIV pozitif

8 Bu aşamada sorulması gereken ilk soru nedir? 1- Kimi konsültasyona çağırayım? 2- Hangi ek tetkikleri isteyeyim? 3- Hangi antibiyotikleri başlayayım? 4- Etkenler neler acaba? 5- Hastayı nerede tedavi edeyim?

9 Hastayı nerede tedavi edeyim? sorusuna nasıl yanıt bulursunuz? 1- Kıdemlime sorarım 2- Hastaya tercihini sorarım 3- Kimseye sormam direkt servise yatırırım 4- Kimseye sormam direkt yoğun bakıma yatırırım 5- Pnömoninin ağırlığını saptayarak karar veririm

10 CURB- 65 Confusion (Konfüzyon) Urea (Üre) > 42.8 mg/dl, (BUN ölçülüyorsa> 20 mg/dl [7 mmol/l ]) Respiratory rate (Solunum Sayısı) 30/dk. Blood pressure (Kan basıncı) (Sistolik<90 mmhg veya Diastolik 60 mmhg) Yaş 65 yıl Her bir parametre 1 puan

11 PSI Ölçüt Puan Yaş Erkek Yıl Kadın Yıl- 10 Huzurevinde yaşama 10 Komorbidite Tm varlığı 30 KC hastalığı 20 KKY 10 KVH-SVH 10 Böbrek hastalığı 10 Vital bulgular Mental bozukluk 20 SS Sistolik TA<90 mmhg 20 Isı<35 C veya 40 C 15 Kalp hızı 125/dk 10 Ölçüt Puan Laboratuar BUN 30mg/dl 20 Na<130mmol/L 20 Glukoz 250mg/dl 10 Htc<%30 10 Radyoloji Plevral efüzyon 10 Oksijenizasyon Arter ph<7,35 30 PaO 2 <60mmHg 10 SaO 2 <%90 10

12 Değerlendirme CURB- 65 Puan < 2 Ayaktan tedavi Puan 2 Yatış PSI I < 51 II III IV V > 130 Ayakta Hastanede Olgu 1 CURB PSI 84

13 Yoğun bakıma yatış endikasyonları* MAJOR Mekanik ventilasyon gerektiren ağır solunum yetmezliği ( PaO 2 / FiO 2 < 200 mmhg ) Septik şok tablosu MİNÖR Konfüzyon Yoğun sıvı yüklemesi gerektiren hipotansiyon Solunum sayısı >30/dak. PaO 2 / FIO 2 < 250 mmhg Lökopeni ( < 4000 / mm 3 ) Trombositopeni (trombosit< /mm 3 ) Üremi (BUN 20 mg/dl) Akciğer filminde bilateral veya multilober tutulum Hipotermi (< 36 C) *Yoğun bakıma yatış kararı için bir major veya en az üç minör kriter gereklidir.

14 Bu hastada hangi tedaviyi tercih edersiniz? 1- Betalaktam 2- Betalaktam /betalaktamaz inhibitörü 3- Betalaktam/ beta laktamaz inhibitörü+ Makrolid 4- Tek başına solunum yolu kinolonu 5- Anti pseudomonas tedavi kombinasyonu

15 Grup I Grup II Grup III Hastaneye yatış ölçütlerini taşımayan hastalar CURB-65 <2 (PSI I-III) A) Değiştirici faktör yok B) Değiştirici faktör var Eşlik eden hastalık KOAH,, bronşektazi, kistik fibroz Diyabet Neoplastik hastalık Karaciğer Hastalığı Yoğun bakıma yatış ölçütü yok CURB-65 2 (PSI IV-V) Yoğun bakıma yatış ölçütü var A) Pseudomonas riski yok B) Pseudomonas riski var Ayakta Tedavi * Klinikte Tedavi Yoğun Bakım Biriminde Tedavi Grup IA Amoksisilin # veya Makrolid Grup IB kuşak oral sefalosporin veya Amoksisilin+klavulanat ± Makrolid veya Doksisiklin TÜRK TORAKS DERNEĞİ UZLAŞI RAPORU GRUPLARA TEDAVİ GÖRE ÖNERİLERİ TEDAVİ ÖNERİLERİ Konjestif Kalp Yetmezliği Serebrovasküler Hastalık Kronik Böbrek Yetmezliği 65 yaş ve üzeri Son 1 ay içinde 7 günden uzun geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Aspirasyon şüphesi Alkolizm Malnütrisyon Splenektomi KS kullanımı (> 10 mg/gün, 3 haftadan uzun) İnfluenza sonrası gelişen pnömoni Bakımevinde yaşama Pnömoni geçirme öyküsü (1 yıl içinde) Grup II 3. kuşak anti-pseudomonas olmayan sefalosporin veya beta- laktamaz inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ya da Tek başına yeni florokinolon Grup IIIA 3. kuşak anti-pseudomonas olmayan ( Bronşektazi, kistik fibroz, Çok ağır sefalosporin veya beta-laktamaz KOAH ) inhibitörlü aminopenisilin + Makrolid ( Prednizon>10mg veya yeni florokinolon /gün, 3hf dan uzun ) Grup IIIB Anti-Pseudomonas beta-laktam (Tablo- 9) tedavisi + ( Son bir ayda Siprofloksasin, 7 günden uzun) veya aminoglikozid + Makrolid Yapısal akciğer hastalığı Kortikosteroid tedavisi Geniş spektrumlu antibiyotik Malnutrisyon

16 Grup I Grup II Grup III Ayakta Tedavi Klinikte Tedavi Yoğun Bakım Hastaneye yatış ölçütleri yok CURB-65 <2 (PSI I-III) a) Değiştirici faktör yok b) Değiştirici faktör var TÜRK TORAKS DERNEĞİ UZLAŞI RAPORU 2009 GRUPLARA GÖRE ETKENLER Yoğun bakıma yatış ölçütleri yok CURB-65 2 (PSI IV-V) Biriminde Tedavi Yoğun bakım birimine yatırılma ölçütleri var a) Pseudomonas riski yok b) Pseudomonas riski var Grup IA S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae (tek başına veya karma infeksiyon* şeklinde) H.influenzae Viruslar Diğerleri Grup IB S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon H.influenzae Enterik Gram-negatifler Viruslar Diğerleri Grup II S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae Karma infeksiyon* Enterik Gramnegatifler Anaeroplar Viruslar Legionella spp. Diğerleri S.aureus Grup IIIA S.pneumoniae Legionella spp. H.influenzae Enterik Gram-negatifler S.aureus M.pneumoniae Viruslar Diğerleri Grup IIIB P.aeruginosa + Grup A' daki patojenler

17 Tedavi yanıtını nasıl izlersiniz? 1- Üç gün sonra kontrole çağırırım Klinik ve CRP yanıtına bakarım 2- Bir hafta sonra kontrole çağırırım Klinik ve CRP yanıtına bakarım 3- Bir ay sonra kontrole çağırırım P/A akc grafisi çekerim.

18 Olguda gelişmeler 72. saat kontrolü Ateş tedaviden 24 saat sonra olmamış WBC: / mm 3, CRP: 50 mg/dl P/A akciğer grafisi: Pnömonik konsolidasyon regrese ancak tam silinmemiş

19 Tedavi süresi ne olmalıdır? 1- Yedi gün 2- On gün 3- On dört gün 4- Yirmi bir gün

20 Tedavi süresi Ateş düştükten sonra 5 gün daha 3. gün CRP yanıtı varsa (%50 ve üzerinde azalma) 5 gün daha Radyolojik silinme olmaması tedavi devamı açısından endikasyon oluşturmaz, rezolüsyon gecikiyorsa neden geciktiği araştırılmalı

21 Olgu 2 Kadın, 54 yaşında, ev hanımı Öksürük, hırıltı, nefes darlığı, ateş, sarı yeşil renkli balgam çıkarma 4 yıldır KOAH nedeniyle LABA/İKS tedavisi kullanmaktaymış son bir haftadır öksürük olmaya başlamış, balgam miktarı ve nefes darlığı artmış, balgamı sarı renge dönmüş, 2 gündür ateş olmaya başlayınca ve ateş düşürücüye rağmen düşmeyince başvurmuş. Son bir yılda ilk kez acil servise başvurmuş. Özgeçmiş HT ve DM mevcut tedavi ile kontrol altında Soygeçmiş babası akciğer kanserinden vefat etmiş.

22 Fizik bakı GD orta, bilinç açık koopere, dispneik görünümde TA: 130/90 mmhg, Nb: 100/dk, SS: 32/dk, ateş: C Solunum sistemi bakısında: Siyanoz saptanmadı. Ekspiryum uzamış, tüm akciğerde ekspiryumda ronküsleri duyuluyor, her iki bazalde tek tük raller duyuluyor Diğer sistem bakıları olağan

23 Laboratuvar bulguları WBC: / mm 3, Neu: %72, HB. 14 gr/dl CRP: 100 mg/dl Diğer bulgular olağan Alevlenmeden önceki SFT sinde orta KOAH la uyumlu FEV 1 değeri mevcut

24

25 Ön tanınız nedir? 1- Toplumda gelişen pnömoni 2- İnfeksiyöz KOAH alevlenmesi 3- Non-infeksiyöz KOAH alevlenmesi

26 Neden? Pnömoni diyebilmek için akciğer grafisinde infiltrasyon görülmelidir.

27 Neden İnfeksiyöz? Nefes darlığında artış Balgamın pürülan olması Balgam miktarında artış

28 Hangi tedavi uygundur? 1- Amoksisilin / Amoksisilin + klavulinik asit 2- Ciprofloksasin 3- Klaritromisin

29

30

31 ZA, 81 yaşında, Kadın Yakınma: balgamda ve idrarda kan gelmesi Öyküsü: 1994 yılında MVR operasyonu geçiren hasta halen kumadin ve aspirin kullanmaktaymış dün ve bugün 2 kez balgamla karışık kan gelmesi olmuş ayrıca idrarının da kırmızı geldiği saptanmış. Acilden ASYE ön tanısıyla konsültasyon istenmiş. ÖZGEÇMİŞ: Epilepsi (çocukluğundan bu yana var, tegretol kullanıyor) MVR operasyonu( 1994) Katarakt operasyonu (2014) Mart 2014 de benzer yakınma ile acil başvurusu mevcut Aktif ve pasif sigara içiciliği tanımlamıyor

32 Fizik bakı GD orta iyi, bilinç açık koopere, mecburi pozisyonu yok TA: 110/70 mmhg, Nb:90/dk ritmik, Metalik kapak sesi duyuluyor. Solunum sisteminde her iki akciğerde yaygın ronküsler duyuluyor. Diğer sistem bakıları olağan

33 Laboratuvar bulguları Hemogram: WBC: 4500/mm3, Neu: % 80.3, Hb: 9.4 gr/dl, Plt: /mm3 Biyokimya: AKŞ: 128 mg/dl, BUN: 18.8 mg/dl, kreatinin: 1.00 mg/dl, CRP: 64 mg/dl, Na,K,Cl normal sınırlarda Koagulasyon profili: INR. 6.33, aptt: 93.5, d dimer. 0.3 mg/dl AKG: ph: 7.46 PaO2: 54.5 mmhg PaCO2: 44.5 mmhg, HCO3: 31 mmol/l, SaO2: %92 Prokalsitonin: 0.39 ng/ml

34

35

36

37 Ön Tanınız nedir? Pnömoni Kalp yetmezliği Kalp yetmezliği+ antikoagulan overdoz

38 Neden pnömoni değil? Ön planda olan solunum semptomu hemoptizi, pnömoni olsaydı ( ateş, öksürük, pürülan balgam beklerdik) Fizik bakı bulgusu uyumsuz ronküs duyulmuş. Laboratuvarda lökopeni ya da lökositoz yok Radyolojik olarak infiltrasyon izlememişiz Dehidratasyon İlk 24 saat Nötropeni

39 Olgu izlemi Acilde «ASYE ekarte edilemez» denmiş, SAM+ klaritromisin başlanmış Siz olsaydınız ne yapardınız? Klaritromisin kumadin etkileşimi dikkate almak lazım. Kumadin etkisini artırıyor. 2. konsültasyon SAM+ Klaritromisin kesilmiş, levofloksasine geçilmiş.

40 Olgu izlemi Yer açılınca servise nakil alınmış. Servis izleminin 24. saatinde epilepsi nöbeti geçirmiş. Neden? Epilepsi ilacını almamış? Başka sebep? Kinolonlar epileptik eşiği düşürüyor!!!

41 Olgu izlemi BNP: 333 (acilde 1 hafta süreyle yapılan diüretik tedavi sonrası) Mevcut durum: Halen hemoptizi ve hematüri devam ediyor Kardiyoloji konsültasyonu: MVR hastası kumadin kullanması gerekir. Kanama yoksa kullanın

42 AYS, 84 yaşında erkek, YAKINMA: idrarda kan gelmesi, karın ağrısı, idrar yaparken yanma, ateş, nefes darlığı ÖYKÜSÜ: Dün idrarda kan gelmesi yakınması olmaya başlayan hasta, nefes darlığı da eklenmesi üzerine acil servise getirilmiş. Pnömoni ön tanısıyla göğüs hastalıkları konsültasyonu istenmiş. ÖZGEÇMİŞ: KAH+ stent öyküsü+ HT+KKY mevcut (antiagregan ve kumadin, digoksin, desal kullanıyor) Geçmişte tek tük sigara kullanma öyküsü mevcut

43 Fizik bakı GD kötü, Bilinç bulanık, SS: 24/dk, TA: 130/80 mmhg, Nb: 120/dk aritmik Solunum sistemi bakısında solunum sesleri her iki bazalde azalmış, diğer alanlarda kabalaşmış olarak duyuldu. Pretibial ++/++ ödem mevcut. Karın muayenesi: Suprapubik bölgede palpasyonla hassas

44 Laboratuvar bulguları Hemogram: /mm3, Neu: %80.6, Hb: 8.8 gr/dl plt: /mm3 Biyokimya: BUN: 44.8 mg/dl, kreatinin : 1.2 mg/dl, Glukoz: 162 mg (tokluk), CRP: 127 mg/dl, procalsitonin: 0.8 Rutin Koagulasyon INR: 1.4 TİT: dansite: 1005, Lökosit: 100/HPF, eritrosit: 205/HPF görünüm bulanık AKG: ph: 7.49, PaO2: 68 mmhg, PaCO2: 33.1 mmhg, HCO3: 26.5 mmol/l, SaO2: %95.7

45

46

47

48 Ön tanılar KKY KKY+ Pnömoni KKY+ pnömoni+ parapnömonik sıvı Pnömoni+ parapnömonik sıvı KKY+İYE+pnömoni KKY+İYE+pnömoni+parapnömonik sıvı

49 Olguda gelişmeler Göğüs hastalıklarına yatış verilmiş, SAM + Klartromisin ve diüretik tedavisi ve kardiyoloji ve İYE yönünden enfeksiyon konsültasyonu önerilmiş. Konsültasyonlar yapılmamış. Ab tedavisi başlanmış de göğüs hastalıkları servisine yatış yapılmış. BNP: 617 ng/ml

50

51 Tanı Pnömoni+KKY+ İYE

52 Sonuç tarihinde KKY ve oral ab ile taburcu

53 NE, 48 yaş, kadın, Yakınma: ateş, nefes darlığı, öksürük, kan tükürme Öyküsü: Ocak 2014 de polianjitis granülomatosis tanısı alan hasta idame tedavisi (haftada bir cyclofosfamid, 8 mg/gün prednol) başvurudan 2 gün önce nefes darlığı olmaya başlamış dün öksürmekle kan tükürmeye başlamış ve ateşi 38.5 C olunca acile başvurmuş. Özgeçmiş: Özellik yok Aktif ve pasif sigara içimi tanımlamıyor.

54 Fizik Bakı GD kötü, dispneik, bilinç açık, koopere SS: 36/dk, TA. 140/90 mmhg, Nb: 120/dk, Ateş: 39 C Her iki akciğerde özellikle bazallerde kaba ralleri duyuluyor. Kalp sesleri taşikardik, ek ses duyulmadı. Diğer sistem bakıları olağan

55 Laboratuvar bulguları Hemogram: WBC: 8.000/mm3, Neu: %77, Hb: 7.9 gr/dl, trombosit: / mm3 Biyokimya: BUN: 120 mg/dl, Kreatinin 3 mg/dl, Glukoz: 96 mg/dl, iyon profili olağan, CRP: 100 mg/dl, Procalsitonin: 0.3 pg/dl Kangazı: (5 lt O2 solurken): ph: 7.48, PO2: 60 mmhg, PCO2: 33 mmhg, HCO3: 22 meq/l, SaO2: %88 PaO2/FiO2: 60/ : 146.3

56

57 Ön tanı Toplumda gelişen pnömoni Nonnötropenik bağışıklığı baskılanmış hastada pnömoni Nötropenik hastada pnömoni Alveolar hemoraji Alveolar hemoroji + NNBBH pnömoni

58 İlk ne yaparsınız? CPAP + NNBH da pnömoni ön tanısıyla SAM +Klaritromisin+ antiviral+ Ko trimaksazol 2 set şeklinde kan kültürü ve alınabilirse balgam direkt bakı kültür Önceki hemogramına bakma Tolere edebilirse bronkoskopi (BAL) (makroskopik görünüm önemli!!!!)

59 Önceki hemogram WBC: /mm3, Hb: 11.0 gr/dl

60 Şimdi ne yaparsınız? Pulse kortizon 3 gün 1 gr/gün sonraki günler 120 mg/gün, klinik kontrol altına alınınca 80 mg/gün ve 6 ay içinde haftada 4 mg olarak azaltmaya gidilir.

61 Olgu izlemi Pulse kortizon ve ab tedavisinden 24 saat sonra Nefes darlığında belirgin iyileşme, hemoptizi kesildi. Ateş kontrol altında SS: 24/dk, TA: 120/80 mmhg, Nb: 90/dk Hastanın CPAP ihtiyacı kalmadı. Oda havası solurken: ph. 7.35, PO2: 78 mmhg, PCO2: 38 mmhg, HCO3: 24 meq/l, SaO2: %93 P/A akciğer grafisinde: Her iki akciğer alanındaki infiltratif görünümlerde belirgin regresyon Hemogram: Hb: 9.0 gr/dl

62 Şimdi ne yapalım? Ab keselim mi? Pnömoni için çok hızlı yanıt var. Gönderilen materyallerde üreme saptanmazsa kesilebilir.

63 SORU ve KATKILAR