MEME KANSERİ TEDAVİSİNDE MEME KORUYUCU CERRAHİ KURSU. Prof Dr Mehmet Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "MEME KANSERİ TEDAVİSİNDE MEME KORUYUCU CERRAHİ KURSU. Prof Dr Mehmet Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi"

Mehmet Onaral
8 yıl önce
İzleme sayısı:

1 MEME KANSERİ TEDAVİSİNDE MEME KORUYUCU CERRAHİ KURSU Prof Dr Mehmet Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi

2 Meme kanserinin sistemik doğasının aydınlatılması ile birlikte meme cerrahisi ve aksiller cerrahide dramatik değişiklikler meydana gelmiştir. Aksiller diseksiyondan (AD), Sentinel Lenf Nodu Biyopsisine (SLNB) dönüşte Meme koruyucu cerrahi (MKC) oranlarını arttırmıştır. Bugün yeni tanı konmuş hastaların %70 inden fazlasının MKC ye uygun olduğu bilinmektedir.

3 Tüm kanser cerrahisi içinde başka hiçbir yöntem Meme Koruyucu Cerrahi kadar yüksek derecede kanıt düzeyine sahip değildir. Morrow M. Expert Rev Anticancer Ther. 2008

4 NEDEN MEME KORUYUCU CERRAHİ? Mastektomi ile eşdeğer sağkalım ve yerel yineleme oranları elde etmek koşuluyla; DAHA İYİ KOZMETİK SONUÇ

5 TANIM MKC primer meme tümörünün, güvenli bir sağlam sınır sağlayacak şekilde komşu meme dokusuyla birlikte çıkartılması olarak tanımlanabilir.

6 MKC ye DAHİL KAVRAMLAR Memenin geri kalanının korunarak tümörün çıkarılmasına genel olarak PARSİYEL MASTEKTOMİ ismi verilir. Parsiyel mastektomi kavramının içine Lumpektomi, Tümerektomi, Geniş lokal eksizyon ve Kadranektomi kavramları girer.

7 LUMPEKTOMİ Lezyon üzerindeki meme cildinin spesmene dahil edildiği geniş sınırlarla (1 cm ve daha büyük) lezyonun alttaki fasyal tabakaya kadar çıkarıldığı yöntemdir.

8 TÜMEREKTOMİ/GENİŞ LOKAL EKSİZYON Meme cildinin çıkarılması ve fasya tabakasına kadar inilmesi şartı yoktur.

9 KADRANEKTOMİ Tümörün bulunduğu kadran 2-3 cm lik cerrahi sınır ile cilt ve alttaki fasyanın dahil edilmesi ile çıkarılır. Pozitif CS şansı daha düşük ama kozmetik sonuçları daha kötüdür.

10 MKC nin SONUÇLARINI NASIL ÖLÇELİM? Sağkalım Yerel yineleme Kozmezis Hasta tatmini (Yaşam kalitesi)

11 YEREL YİNELEME

12 SAĞKALIM

13 SAĞKALIM

14 MKC / MASTEKTOMİ Sağkalım aynıdır Yerel yineleme oranları kabul edilebilir orandadır (hastalıksız sağkalım oranları eşittir) Hayat kalitesinde artış Al-Ghazal et al. Eur J Cancer Moyer A. Health Psychol Pusic A et al. Plast Reconstr Surg Vücut imajını algılamada üstünlük Curran D et al. Eur J Cancer Arora NK et al. Cancer Janni W et al Ann Surg Oncol Rowland JH et al. J Natl Cancer Inst.

15 Hasta Seçimi ve Değerlendirme Hastanın istem ve beklentileri Öykü ve fizik muayene Mammografi Spesmenden (biyopsi) elde edilen histolojik parametreler

16 Mammografi Hastalığın yaygınlığı Karşı memenin değerlendirilmesi Tümör çapı ölçümü, Multisentrisite ve multifokalite mamografi ve usg ile hastaların %95 nin MKC ye uygunluğu saptanabilir.* *Morrow M et al.surgery

17 MRG den BEKLENTİLER MKC seçiminde gelişme MKC den mastektomiye geçişte Tümör yaygınlıgını tespitte gelişme reeksizyon oranında Senkron kontralateral meme tümörü tespiti Lokal nüksde azalma

18 MRG planlanmamış mastektomi oranını azaltmakta mı? % MKC Mastektomi Yazar sayı MRG(-) MRG(+) p Bleicher NS Penzel NS

19 MRG pozitif cerrahi sınır oranını azaltmakta mı? % Pozitif sınır Yazar sayı MRG (-) MRG (+) p Bleicher NS Penzel NS Schiller NS Hwang NS

20 MRG Beklentileri Karşıladı mı? Re-eksizyon, (+)CS oranları Lokal kontrole olumlu katkısı beklenen düzeyde değil, Hastalıksız ve toplam sağkalıma katkısı yok.

21 MRG önerilen hastalar Okült meme kanseri Suboptimal MG veya USG FM ile görüntüleme arasında diskordans Neoadjuvan tedaviye yanıtın değerlendirilmesi.

22 Histolojik parametreler tedavi seçimini etkiler mi? Histolojik tip Grad Tümör nekrozu LVI Nodal durum Sub tipler arasında fark yok Yüksek gradda YY artıyor ancak yeterli kanıt yok 5 yılda YY risk artışı %10-15 ancak yeterli kanıt yok MST aksine MKC+RT de nod(+) hastalarda YY farkı yok

23 EİK EIK erken evre meme kanserlerinin yaklaşık %20 sinde görülür. 10 yılda % oranında memede YY e yol açabilir. Negatif cerrahi sınır sağlanırsa bu oranlar düşmektedir (-) CS elde edilebiliyorsa MKC kontrendike değildir

24 HASTA SEÇİMİ KESİN KONTRENDİKASYONLAR Multisentrik hastalık: Bir kadran dışında birden fazla tümör olmasıdır. (Aynı kadranda birden fazla tümör kontrendikasyon değildir) Mamografide yaygın malign kalsifikasyonlar Enflamatuar meme kanseri Meme ya da göğüs duvarına RT öyküsü ya da RT için kontrendikasyon olması Reeksizyona rağmen dirençli CS pozitifliği 1. trimestrede gebelik (12 hafta içinde RT)

25 HASTA SEÇİMİ RÖLATİF KONTRENDİKASYONLAR Tümör boyutu: Net bir tm boyutundan söz edilemez. Genelde 5 cm den küçük tümörlere uygulansa da CS negatifliği elde edilebilen ve yeterli kozmetik sonuç alınabilen her hastaya uygulanabilir. Önemli olan Tümör-Meme oranıdır.

26 HASTA SEÇİMİ RÖLATİF KONTRENDİKASYONLAR SLE ve skleroderma eğer meme cildini tutmuyorsa RT verilebilir. Cilt çekintisi, meme başı retraksiyonu, tümör lokalizasyonu ve yaş MKC için kontrendikasyon değildir.

27 CERRAHİ SINIRLAR Negatif CS MKC nin en önemli hedefidir. Makroskopik olarak tanjansiyel ve perpendiküler (dikey) sınırlar boyanır ve kesit alınır.

28 Cerrahi sınırlar Negatif cerrahi sınır memede rezüdü tümör olmadığı anlamına gelmez Residüel odakların %53 ü 2-cm.lik marjinde bulunur.

29 Cerrahi sınırlar Bazı çalışmalarda yakın CS ın lokal nüks oranını arttırdığı ortaya konulsa da adjuvan RT ve endokrin tedavi ile fark kaybolmaktadır

30 Cumulative Incidence of Recurrence (%) Negatif cerrahi sınır memede rezüdü tümör olmadığı anlamına gelmez Multifocality of Localized Breast Cancer NSABP B06 4 cm 2 cm 43% 20% %37 Years after Surgery Holland, 1985 Fisher B, NEJM 2002;347:1233

31 Yeterli Cerrahi sınır? %46 %35 %35 %28 %30 Taghian Ann Surg 2005 Morrow, 2007 NSABP cerrahi sınırı boyada tümör olmaması European institute of oncology 1mm

32 Cerrahi sınır (+) CS kabul edilemez (2-3 kat daha fazla YY) * Tümörün sağlam sınıra mesafesi konusunda görüş birliği yok 54 çalışmada mikroskopik,1,2,3 veya 5 mm verilmiş 1 mm, 2 mm, 3mm ve mikroskopik CS (-) lerde YY farkı yok* NSABP Boyalı sınırda tümör olmamasını yeterli kabul eder. no tumor on ink Singletary E. Advanced Therapy of Breast Disease 2nd Edition Singletary E. Am J Surg, Luini A, Breast CancerRes Treat,

33 MKC DE ÖZEL DURUMLAR İNTRAOPERATİF FROZEN Tüm kavitelerden frozen çalışmak uzundur ve çok güvenilir değildir. Rutin bir uygulama değildir. Cerrahın kuşku duyduğu alandan gönderilebilir. İntraoperatif spesmen USG? Makroskopik CS

34 MKC DE ÖZEL DURUMLAR NON PALPEABLE LEZYONA MKC Tel işaretleme En sık kullanılan teknik. USG/MG/MRG ile işaretleme yapılabilir. Direkt USG eşliğinde lumpektomi ROLL RSL ( Radyoaktive Seed Localisation)

35 MKC DE ÖZEL DURUMLAR Neoadjuvan tedavi sonrası MKC Lokal ileri meme ca ve Tm/meme boyutu oranı sebebi ile kozmetik açıdan şüphede kalınan vakalarda NAK sonrası başarı ile MKC uygulanabilir. NSABP-B18 çalışması NAK, MKC oranlarını arttırır. NCCN Guide line Evre III hastalıkta NAK sonrası parsiyel yanıt MKC yapılabilir.

36 MKC DE ÖZEL DURUMLAR Neoadjuvan tedavi sonrası MKC Klinik tam yanıt gözönüne alınarak tm klips ile işaretlenmelidir. NAK öncesi ve sonrası takip MRG ile yapılır.

37 MKC DE ÖZEL DURUMLAR Neoadjuvan tedavi sonrası MKC Evre III hastalıkta NAK sonrası 5 yıllık Lokal rekürrenssiz sağkalım Mastektomi %96.3 Baştan MKC planlanan %94.7 Down stage sonrası MKC ya karar verilen %91

38 MKC DE ÖZEL DURUMLAR Neoadjuvan tedavi sonrası MKC MD Anderson Prognostik İndeks NAK öncesi N2/N3 hastalık Rezidü tm>2 cm Rezidü hastalık multifokal paternde LVI Her biri 1 puan

39 5 yıllık hastalıksız sağkalım 0-1 puan %97 2 puan % puan %82 p: yıllık lokal nükssüz sağkalım 0-1 puan %94 2 puan % puan %58 p:0.001

40 MKC DE ÖZEL DURUMLAR Neoadjuvan tedavi sonrası MKC NAK öncesi radyolojik şüpheli LN İİAB/Tru-cut LN(-) SLNB, NAK öncesi ya da sonrası yapılabilir LN(+) NAK sonrası aksilla klinik (-) hale geliyorsa SLNB yapılabilir

41 RE-EKSİZYON Re- eksizyona gitme oranları cerrahlar arasında farklı CS <1mm %50 CS:1-2 mm %20 CS>2 mm %6

42 RE-EKSİZYON CS(+) raporlanıp reeksizyona giden hastaların %30 unda rezidüe tm saptanmaz. Yakın CS da değil, bilinmeyen ve (+) CS varlığında re-eksizyona gitmek gerekir. CS da LCIS olması reeksizyon gerektirmez.

43 MKC DE BAŞARISIZLIK Yerel Yineleme Cerrahi sınır Tedavi Tümör biyolojisi

44 YEREL YİNELEME %75 i ilk 5 yılda olur. Risk faktörleri CS(+)/ erken yaş/ büyük tm/ ER(-)/ LVI/LN(+) Nüks saptanınca Yeniden evrele uzak met yoksa ilk tercih mastektomi Yeniden MKC sonrası hastalıksız sağkalım çok kısa

45 YEREL YİNELEME KLİNİK (-) AKSİLLA İlk ameliyatta yalnızca SLNB yapılmış ise nüks sonrası SLNB güvenli SLNB (-) Ax dx gereksiz Lenfosintigrafi Nüks sonrası rejyonel dışı drenaj sık İlk ameliyatta Ax dx Aksilla klinik ve radyolojik (-) Ax dx gereksiz

46 ÇIKARIMLAR Her meme kanseri MKC adayıdır Uygun hasta Negatif cerrahi sınır RT Benzer Sağkalım ve Yerel Yineleme İyi kozmetik sonuç Yaşam kalitesinde artış

Benzer belgeler

MEME KORUYUCU CERRAHİ Ve CERRAHİ SINIR. Doç. Dr. Mehmet Ali Gülçelik

MEME KORUYUCU CERRAHİ Ve CERRAHİ SINIR Doç. Dr. Mehmet Ali Gülçelik Tüm kanser cerrahisi içinde hiçbir başka yöntem Meme Koruyucu Cerrahi kadar yüksek derecede kanıt düzeyine sahip değildir. Morrow M.