ABDOM NAL AORT ANEVR ZMALARININ ENDOVASKÜLER TEDAV S SONRASI HASTA TAK B NDE DOPPLER ULTRASONOGRAF N N YER

Transkript

1 T.C. EGE ÜN VERS TES TIP FAKÜLTES RADYOLOJ ANAB L M DALI ABDOM NAL AORT ANEVR ZMALARININ ENDOVASKÜLER TEDAV S SONRASI HASTA TAK B NDE DOPPLER ULTRASONOGRAF N N YER UZMANLIK TEZ Dr. Nur ÖZTÜRK TEZ DANI MANI Doç. Dr. Gülgün DEM RPOLAT ZM R 2009

2 Ç NDEK LER I. Giri ve Amaç... 1 II. Genel Bilgiler Aort anevrizmaları Etyoloji ve patogenez Abdominal aort anevrizmaları Epidemiyoloji Lokalizasyon Klinik bulgular Tedavisiz seyri Tanı Tanıda kullanılan görüntüleme yöntemleri Ultrasonografi ve Doppler Ultrasonografi Bilgisayarlı Tomografi Direkt Karın Grafileri Anjiografi Manyetik Rezonans Görüntüleme AAA da giri im kararı Cerrahi tedavi Cerrahi tedavi endikasyonları Açık cerrahi, operatif teknikler Açık cerrahinin komplikasyonları Endovasküler anevrizma onarımı Greft seçimi ve EVSG ile onarım tekni i Endovasküler i lem sonrası görülebilen komplikasyonlar Erken komplikasyonlar Geç komplikasyonlar EVSG ile onarım sonrası takip Prognoz III. Gereç ve Yöntem IV. Bulgular V. Olgu Örnekleri VI. Tartı ma VII. Sonuç VIII. Özet IX. Summary X. Kaynaklar ii

3 KISALTMALAR AAA : Abdominal aort anevrizması BT : Bilgisayarlı tomografi BTA : Bilgisayarlı tomografi anjiografi CA : Kanser CABG : Koroner arter bypass greft DM : Diabetus mellitus DSA : Dijital substraksiyon anjiografi EVAR : Endovascular aort aneurysm repair EVSG : Endovasküler stent-greft HT : Hipertansiyon MA : nferior mezenterik arter V : ntravenöz KAH : Koroner arter hastalı ı KOAH : Kronik obstruktif akci er hastalı ı KV : Kilovolt MA : Miliamper MHZ : Megahertz MR : Manyetik rezonans NÖD : Negatif öngörü de eri PA : Posterior-anterior PÖD : Pozitif öngörü de eri US : Ultrasonografi iii

4 I. G R VE AMAÇ AAA, hemen daima ateroskleroza ba lıdır ve %95 i renal arterin altında özellikle aort bifurkasyonu bölgesinde yerle ir. AAA tüm popülasyonda %1-4 ve 65 ya üzeri erkeklerde %5-9 sıklıkla görülen, tedavisi ço unlukla cerrahi olarak yapılan ve tedavisinin zamanında yapılmadı ı durumlarda yüksek oranlarda mortaliteye neden olan bir patolojidir. Toplumda 13. en sık ölüm nedenidir ve 55 ya üzeri ölümlerinin %1.5 i AAA rüptürüne ba lıdır. En sık 80 li ya larda görülmektedir. Yapılan çalı malarda yıllık rüptür oranları; 5 cm den küçük anevrizmalarda %5, 5-6 cm çapındaki anevrizmalarda %7 ve 6 cm den büyük anevrizmalarda yakla ık %19 olarak bulunmu tur. Hızlı çapsal artı (yılda 1cm den fazla çapsal atı ), ailede AAA öyküsü, elastin ve ba dokusu hastalı ı, kadın cinsiyet, pulmoner hastalık, sigara kullanımı rüptür riskini arttırmaktadır. Ayrıca aortanın tortüyozitesi, çap asimetrisi de bilinen risk faktörleri arasındadır. Tanıda US, Doppler US, BTA, DSA, MRA gibi de i ik görüntüleme modaliteleri kullanılmaktadır. AAA tedavisinde; endovasküler stent-greft (EVSG) ile anevrizma onarımı, açık cerrahi, medikal tedavi olmak üzere üç seçenek vardır. Endovasküler tedavi yapılacak bir merkezde, ileri derecede deneyimli bir vasküler cerrahi ekibe ve radyoloji, anestezi koordinasyonuna ihtiyaç vardır. Endovasküler tedavinin kontrast madde nefrotoksisitesi, sistemdeki mekanik sorunlar (greftin açılamaması, istenilen yere oturtulamaması vb.) gibi önemli dezavantajları bulunmaktadır. Bununla birlikte, konvansiyonel cerrahi ve medikal tedaviyle kar ıla tırıldı ında, endovasküler tedavinin avantajları (kısa i lem süresi, dü ük morbidite, mortalite ve parapleji oranları, kısa yo un bakım süresi, dü ük serebral, renal ve solunumsal komplikasyon oranları) bu tedavinin gelecekte çok daha yüksek oranlarda uygulanaca ını dü ündürmektedir. EVSG ile onarım sonrası erken ve geç dönemlerde çe itli komplikasyonlar geli ebilmektedir. Bu komplikasyonlar içinde sık kar ıla ılanlardan biri de endoleaktir. Anevrizma içerisine i lem sonrası devam eden kaçaklara endoleak adı verilmektedir. Ço unlukla endogreftin damar duvarına yetersiz tutunması ve yapı ması dolayısıyla greft çevresinde kan akımının devam etmesi bu komplikasyonu olu turur. Endovasküler anevrizma tamiri yapılan hastalarda greftin yerle tirilmesini takiben herhangi bir zamanda endoleak görülme olasılı ı yakla ık olarak %20 40 oranındadır. 5 tipi vardır: T P 1 ENDOLEAK: Endogreftin tutunma yerinden olan kaçaklardır. T P 2 ENDOLEAK: Dallara ba lı geli en kaçaklardır. 1

5 T P 3 ENDOLEAK: Greftteki defekte ba lı geli en kaçaklardır. T P 4 ENDOLEAK: Greftin porozitesine ba lı geli en kaçaklardır (greft replasmanını takiben ilk 30 gün içinde geli en kaçaklardır). T P 5 ENDOLEAK(ENDOTENS ON): Saptanabilen bir endoleak olmadan anevrizma kesesinin durmadan büyümesidir. Bu durumun çok yava akıma ba lı endoleakler nedeni ile oldu u dü ünülmektedir. Tip 1ve 3 endoleak erken dönemde tedavi edilmelidir. Tip 2 endoleak tedavi kararı izlem sırasında verilir. Özellikle tip 1 ve tip 3 endoleak acil tedavi gerektirdi i için tanısı mutlaka erken dönemde konulmalıdır. Endoleak tanısında ve EVSG ile onarım sonrası takipte en sık kullanılan görüntüleme yöntemi BTA dır. BTA yanı sıra MRA, Doppler US de kullanılan di er yöntemlerdir ancak BTA hala altın standart yöntem olarak kullanılmaktadır. Bizim çalı mamızda amaç en sık kar ıla ılan ve ölümcül olabilecek bir komplikasyon olan endoleak tanısında Doppler US nin rutinde güvenle kullanımının mümkün olup olamayaca ının de erlendirilmesidir. Bu amaçla EVSG ile anevrizma onarımı yapılmı 29 hastada, altın standart yöntem olan BTA ile Doppler US sonuçları kar ıla tırmalı de erlendirilmi tir. 2

6 II.GENEL B LG LER 2.1. AORT ANEVR ZMALARI Anevrizma; bir damar segmentinin normal yapısını kaybetmesi sonucu duvarda geli en lokalize bir zayıflık ve buna ba lı ilerleyici bir dilatasyondur. Bir arterin geri dönü ümsüz olarak normal çapından %50 daha fazla geni lemesidir (1). Patolojik yönden anevrizmalar gerçek ve yalancı anevrizmalar olmak üzere ikiye ayrılır. Gerçek anevrizmalar bütün damar duvarını içerir. Morfolojik olarak fuziform ya da sakküler olabilirler. Yalancı anevrizmalar ise ço u zaman damar duvarındaki bir defektten kanın dı arı çıkarak etraftaki dokular arasında toplanması ve tabakala ması ile olu ur. Aort anevrizmaları ileri ya larda ve erkeklerde sık görülmektedir. Tüm anevrizmaların %80 i abdominal aortada, %10 dan azı da torakal aortada görülür. Periferik arter anevrizmaları nadir olup en sık popliteal arterlerde görülürler ETYOLOJ VE PATOGENEZ Dejeneratif anevrizmalar: Ateroskleroz en sık görülen anevrizma nedenidir. En sık erkeklerde ve 5.dekaddan sonra görülür. Vasa vazorumların tıkanması sonucu arter duvarının beslenememesi nedeniyle arterlerin media tabakasında lokalize destrüksiyon ve zayıflama sonucu anevrizma meydana gelir. Aterosklerotik anevrizmalar, bazen en geni çapı 15 cm ye varan, de i ik uzunluklarda sakküler, silindirik ya da fuziform lezyonlardır. Sifilitik anevrizmalar: En sık assendan aortada olmak üzere torasik aortada görülür. Üçüncü evre sifilizde geli en obliteratif endarterit vasa vazorumları tutarak anevrizmaya neden olur. Mikotik anevrizmalar: Enfeksiyona ba lı anevrizmalardır. Özellikle pyojenik enfeksiyonlar sonucu geli ir. Akut bir arterit vasa vazorumlarda tromboza neden olur, tunika medianın zayıflaması ve nekrozu sonucu anevrizma geli ir. En önemli nedeni subakut bakteriyel endokardittir. Bakteriyel endokarditin seyri sırasında enfekte bir emboli vasa vazorumları tutarak anevrizmaya yol açabilir. Travmatik anevrizmalar: Hemen daima yalancı anevrizmalardır ve daha çok torasik aortada görülür. Kesici delici cisimler ile damar duvarında olu an bir defektten damar dı ına sızan kan etraftaki dokularla birlikte fibroz bir kapsül yaparak içinde lameller halinde organize olmu trombüsleri içeren bir kese olu turur. Bazen de travma nedeniyle damar duvarı zayıflar ve balon eklinde, tüm damar duvarlarını içeren gerçek anevrizmalar geli ebilir. 3

7 Medial kistik nekroz: En çok assendan aorta ve arkus aortada görülür. Media tabakasının orta ve dı kısmında mukoid akümülasyonu ile karakterizedir. Aterosklerozun aksine genellikle 40 ya altında görülür. Nedeni bilinmemektedir. Marfan sendromunda sık görülmesi genetik bir predispozisyonu (mezodermal doku nekrozu gibi), gebelerde sık görülmesi ise endokrin, hipertansiyon ve bazı beslenme bozukluklarının rolü oldu unu dü ündürmektedir. Medial kistik nekroz dissekan anevrizmaların en önemli nedenidir. Vasa vazorumların yırtılması sonucu meydana gelen intramural hematom olguların ço unda dissekan anevrizmanın ba langıç dönemini olu turur. Diseksiyon genellikle damarın media tabakasından ba lar ve distale do ru yayılır. Nadir de olsa bazen kan diseksiyonun meydana getirdi i yalancı lümenden gerçek lümene geçer ve hastalar kısmi ifa bulurlar. Anevrizmaların di er nedenleri arteritler, röntgen ı ınları, Behçet hastalı ı, tüberküloz, gut, malign tümörler ve yanıklardır (2,3,4,5,6) ABDOM NAL AORT ANEVR ZMALARI (AAA) AAA, hemen daima ateroskleroza ba lıdır ve %95 i renal arterlerin altında özellikle aort bifurkasyonu bölgesinde yerle ir. nfrarenal aort çapı normalde 2 cm olup, 4 cm yi a tı ı zaman anevrizma dü ünülmelidir (2,3,4). Erkeklerde kadınlardan 4 kat daha fazla sıklıkta görülmektedir. AAA nın sigara içenlerde içmeyenlere oranla 2 kat fazla görüldü ü bildirilmi tir (7). Sigara içimi rüptür riskini de yakla ık %50 arttırmaktadır. Anevrizma tanısı alan hastaların %18 inde 1. derece yakınlarında da anevrizmal hastalık ve % 28 inde KOAH oldu u tespit edilmi tir. KOAH olması hastalı ın hızlı geli mesine neden olmakta ve anevrizma çapı küçük de olsa rüptür riskini arttırmaktadır (8) EP DEM YOLOJ AAA tüm popülasyonda %1-4 ve 65 ya üzeri erkeklerde %5-9 sıklıkla görülen, tedavisi ço unlukla cerrahi olarak yapılan ve tedavisinin zamanında yapılmadı ı durumlarda yüksek oranlarda mortaliteye neden olan bir patolojidir (9). Toplumda 13. en sık ölüm nedenidir ve 55 ya üzeri ölümlerinin %1.5 i AAA rüptürüne ba lıdır. En sık 80 li ya larda görülmektedir. Erkek/kadın oranı 4/1 dir. Beyaz ırkta 3.5 kat daha fazladır (10) AAA LOKAL ZASYONU % 25 iliak arterlere uzanır, %12 Torakoabdominal aort anevrizması eklindedir, %5 i renal arterleri de içerir ve %3.5 i de periferik anevrizmalarla beraberdir (10). 4

8 AAA KL N a) Asemptomatik dönem: Genellikle hastanın hiçbir yakınması yoktur. Ancak rutin muayene sırasında pulsatil bir kitle palpe edilebilir. b) Semptomatik dönem: Hastaların yakla ık %40 ı semptomatiktir. Klinik belirtiler bariz de ildir. Klinik bulgular temelde yerle im yerlerine ve büyüklüklerine ba lıdır. Ba lıca klinik bulgular; - Karında pulsatil bir kitle palpe edilebilir ve dinlemekle kitle üzerinde üfürüm duyulabilir. - Mezenterik arterin tutulumu sonucu görülen karın a rısı en sık görülen belirtidir. Devamlı veya intermittan, hafif veya iddetli olabilir. Hematoma ba lı olarak mezenterik arterlerin tıkanması halinde ileus, barsak infarktüsü ve melena görülebilir. - Bel a rısı AAA da ikinci sıklıkta görülen belirtidir. Büyüyen anevrizma kesesi vertebra korpuslarına bası yaparak a ınmasına neden olabilir, bu da sırt a rılarına neden olur. Ayrıca rüptür sonucu geli en retroperitoneal hematom da sırt a rılarına yol açar. - Aortun vertebral dallarına bası sonucu vücudun alt yarısında duyu ve motor de i iklikler ortaya çıkabilir. Ana aort dallarına e it olmayan bası sonucu iki kol arasında kan basıncı farkları ve ani kan basıncı de i iklikleri görülebilir. - Renal arterlerin tıkanması sonucu hematuri ve anüri geli ebilir. - Rüptür bulguları: Rüptür ani ba layan çok iddetli karın a rısı ile birliktedir. Hasta okta, so uk ve terlidir. Acilen ameliyata alınmadı ı takdirde kanamanın iddetine ve yerine ba lı olmak üzere hastalar genellikle birkaç saat içinde ölürler. E er hasta ani olarak kaybedilmezse a rı giderek artar, sol yan bölgeden kasık ve skrotuma do ru yayılır. Bu tablo üreter ta ı ile karı abilir. Vena kava inferior ve barsaklara rüptür olan durumlarda aorto-kaval ve aorto-enterik fistül söz konusudur. Aorto-kaval fistüllü hastalarda kalp yetmezli i, alt ekstremitelerde ödem, devamlı üfürüm, hepatomegali ve oliguri tipik bulgulardır. Aorto-enterik fistül nadirdir, en sık duedonumun distal kısmına fistül olur. En sık görülen semptomlar; gastrointestinal kanama, karın ve bel a rılarıdır. Hematemez ve melena görülebilir (2,3,4,5,11,12,13) AAA LARININ TEDAV S Z SEYR AAA da en sık ve en ölümcül sonuç rüptürdür. Rüptür için de en iyi tahmin ettirici faktör anevrizmanın büyüklü üdür. Yapılan çalı malarda yıllık rüptür oranları; 5 cm den küçük anevrizmalarda %5, 5-6 cm çapındaki anevrizmalarda %7 ve 6 cm den büyük anevrizmalarda yakla ık %19 olarak bulunmu tur. Hızlı çapsal artı (yılda 1cm den fazla 5

9 çapsal atı ), ailede AAA öyküsü, elastin ve ba dokusu hastalı ı, kadın cinsiyet, pulmoner hastalık, sigara kullanımı rüptür riskini arttırmaktadır. Ayrıca aortanın tortüyozitesi, çap asimetrisi de bilinen risk faktörleri arasındadır (14) TANI AAA larının büyük bir bölümü rutin muayene sırasında te his edilir. Karında pulsatil bir kitlenin palpasyonu ile anevrizma tespit edilebilir. Karın a rısı, bel a rısı ya da vücudun alt yarısında duyu ve motor de i iklikler olan hastalarda AAA yı akla getirmek gerekir (10) Tanıda kullanılan görüntüleme yöntemleri Ultrasonografi ve Doppler Ultrasonografi Tanıda ve opere edilmeyen hastaların takibinde kullanımı kolay, noninvaziv iyi bir tanı yöntemidir. Ultrasonografi, en yaygın kullanılan görüntüleme yöntemlerinden biridir. US görüntüleri ses dalgaları kullanılarak kesitsel ve gerçek zamanlı olarak elde edilmektedir. BT ve MR ile kar ıla tırıldı ında göreceli olarak daha ucuz ve kolay ta ınabilir özelliktedir. Doppler US ise Doppler donanımı olan ultrasonografi cihazlarıyla yapılmaktadır. Bu cihazlar daha maliyetli oldu undan daha az sayıda bulunmaktadır. Doppler US uygulamaları ayrıca özel deneyim gerektirmektedir. Radyolojik uygulamalarda Doppler US nin en sık kullanılan formu Renkli Doppler US dir. Renkli Doppler US görüntüleri akım hakkında kalitatif (akım varlı ı, yönü, karekteristi i) bilgi verir ve bu nedenle pratikte ço unlukta grafik eklinde doppler spektrumu ile birlikte kullanılır. Bu yönteme de Renkli Dupleks Doppler US adı verilir (15). US ve Doppler US tekni inin, operatöre ve hastaya ba ımlı olması gibi dezavantajları vardır. Obezite ve meteorizm özellikle ana renal arterlerin Doppler US ile de erlendirilmesini sınırlamaktadır. AAA tanısında ve tedavi sonrası takipte de erli bir yöntemdir. Anevrizmanın tanınmasında ve yüksek risk gruplarının taramasında kullanılır. Anevrizmanın çapı, longitudinal boyutu, renal arter ile ili kisi, mural trombüsün varlı ı, iliak arterlere uzanımının gösterilmesi amacı ile US ve /veya Doppler US tanıda kullanılmaktadır (10,12,13) Bilgisayarlı Tomografi X ı ını kullanılan kesitsel bir görüntüleme yöntemidir li yılların ba ında sadece beynin kesitsel görüntülemesi amacı ile kullanıma giren BT günümüzde 64 dedektörlü tomografiler eklinde ba tan aya a çok hızlı, iki ve üç boyutlu görüntüler olu turabilmektedir (16). BTA, AAA tanısında, tedavi sonrası takipte komplikasyonların saptanmasında kullanılmaktadır. BTA ile anevrizmanın büyüklü ünün, proksimal ve distal seviyesinin, 6

10 cerrahi giri imi komplike edebilecek anatomik anomalilerin, perianevrizmal inflamasyon ve fibrozisin ve rüptür olup olmadı ının ameliyat öncesinde saptanmasında ve EVSG ile onarım öncesi anevrizmanın renal arterlere uzaklı ı, aorta dallarının lokalizasyonu ve açıklı ı, boynun, ana iliak arterlerin çapı ve kalitesi, eksternal iliak ve femoral arterlerin çapı ve kalitesi, mezenterik arterlerin açıklı ı, aksesuar renal arterlerin varlı ının tespit edilmesinde oldukça etkili bir yöntemdir (17). Anevrizmanın boyutunu tam olarak tespit eder. Özellikle inflamatuar aort anevrizmasında inflamasyonu gösterebilmenin en güvenilir yolu kontrastlı BT çekilmesidir. Kronik karın a rısı, kilo kaybı ve artmı sedimentasyon hızı triadı olan hastalarda inflamatuar tipte aort anevrizmasını dü ünmek gerekir ve kesin tanı için kontrastlı BT çekilmelidir. Özellikle kilolu ve karında kitle palpe edilemeyen vakalarda tanıyı koymak, takip edilen vakalarda zamanla anevrizma çapındaki de i iklikleri de erlendirmek için çok de erli bilgiler verir. Ayrıca hemodinamik bulguları stabil ama klinik olarak rüptür dü ünülen vakalarda retroeritoneal hematomu gösterip tanıyı kesinle tirmenin en iyi yolu da BTA dır (12,13) Direkt Karın Grafileri X ı ınları ile elde edilen görüntüleme yöntemidir. Ön-arka ve lateral direkt karın grafilerinde aortanın geni ve kalsifiye kenarlı gölge vermesi karakteristiktir. Disekan aort anevrizmasında, PA akci er grafisinde mediasten ve kalp gölgesinde geni leme ve plevrada sıvı görülür. Direkt karın grafileri ultrasonografiden daha az sensitiftir. Direk grafi endovasküler stent uygulanan hastalarda stentte kırılma ve migrasyon de erlendirilmesinde, takibinde kullanılabilecek bir yöntemdir Anjiografi Anjiografi vasküler yapıların görüntülenmesi amacı ile kullanılan tanı yöntemidir. Vasküler yapıların görünür hale gelmesini sa layan kontrast madde verilerek, özel röntgen cihazları yardımıyla DSA adı verilen görüntüler elde edilir. Bu sayede vasküler yapılar ile ilgili bilgiler elde edilir ve elde edilen bilgiler do rultusunda anjiografi tedavi amaçlı olarak da kullanılır. Anjiografi AAA tanısında ve endovasküler olarak tedavi edilmesinde önemli bir yöntemdir. Anjiografi anevrizma tanısında kullanımı trombüs varlı ında yanlı sonuçlar verebilir. Trombüs mevcutsa aort normal geni likte görülebilir. Bu nedenle tanı ve takipte de il operasyon dü ünülen olgularda kaliteli 3D BTA rekonstruksiyon yapılamıyorsa, aksesuar renal arter ku kusu mevcut ise tercih edilmelidir. 7

11 Manyetik Rezonans Görüntüleme Manyetik rezonans görüntüleme son 20 yıldır kullanılan yeni bir görüntüleme yöntemidir. MR x-ı ını kullanılmayan bir tanı tekni idir. Hasta güçlü bir elektromagnet (mıknatıs) içeren bir silindirin içinde yatarken, vücuttaki hidrojen atomlarının enerji salmasına yol açan radyo dalgaları gönderilerek i lem gerçekle tirilir. Mıknatıs etkisi ile hareket eden binlerce atoma ait bilgi bir bilgisayara gönderilir ve incelenen alanın de i ik eksenlerde kesitsel görüntüsü elde edilir (18). AAA tanısında MRA, BTA ile benzer sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Avantajlı yönü iyonizan radyasyon ve kontrast uygulaması gerektirmemesidir. Dezavantajı ise EVSG ile onarım sonrası takipte MR uygunlu u olmayan stent kullanılan hastalarda kullanılamaması ve MR uygun stentlerde de artefaktlara neden olmasıdır (19) AAA G R M KARARI AAA tedavisinde; EVSG ile onarım, açık cerrahi, medikal tedavi olmak üzere üç seçenek vardır. Tedavi seçimi hasta için geçerli olan risk faktörleri de erlendirilerek yapılmalıdır. Bu risk faktörleri arasında anevrizmanın boyutu, hastanın komorbiditeleri ve AAA anatomisi ile tedavi uygulayan doktorun ve tedavi yapılacak merkezin deneyimi sayılabilir. AAA nın tedavi seçenekleri arasında yapılacak seçimde üç konu kilit rol oynamaktadır: 1) AAA boyutu/çapı 2) Operatif risk 3) AAA anatomisi Bu üçlünün kombinasyonu yani, AAA boyutunun küçük ya da büyük olması, operasyon riskinin kabul edilebilir olması ya da olmaması ve anatominin uygun olması ya da olmaması durumuna göre hastalar kategorize edilir. Müdahale edilmeyecek kadar küçük AAA ları olan hastalar e ik boyuta ula ma, büyüme hızının çok hızlı olması ve semptomların ba laması gibi kriterler kullanılarak ve periyodik US bakıları ile takip edilerek kontrol altında tutulmalıdır. Müdahale için geçerli bir neden olu taracak kadar büyük AAA ları olmakla birlikte anatomisi EVSG ile onarım için uygun olamayan hastalara cerrahi riski yok ise açık cerrahi yapılmalıdır. AAA ları büyük olmakla birlikte ya lı ve açık cerrahi için riskli olan hastalara EVSG ile onarım yapılmalıdır (20). 8

12 2.4. CERRAH TEDAV Açık cerrahi (anevrizmanın greft ile onarımı) veya endovasküler anevrizma onarımı seklinde 2 yöntem kullanılır (10) CERRAH TEDAV END KASYONLARI -Semptomatik AAA -Komplikasyon olu turmu AAA -Rüprtüre AAA -Rüptür riski yüksek anevrizma: cm den büyük çaplı anevrizmalar -Asemptomatik AAA da infrarenal bölgede anevrizma çapı normal aort çapının 2 katı olanlarda cerrahi endikasyon vardır (10) AÇIK CERRAH, OPERAT F TEKN KLER Transperitoneal Yakla ım: Rüptüre AAA, ek intraabdominal patolojiler, kesin olmayan te hisler, sol vena kava, geni bilateral iliak arter anevrizmaları, bilateral renal arter çıkı yerinin görülmesi gereken durumlarda uygulanır. Ksifoidden pubis ortasına kadar kesi yapılır. Transvers kolon süperiora ekarte edildikten sonra Treitz ligamanı ince barsakların sa a çekilmesine olanak sa lamak için bölünür. Anevrizma kesesi görülür ve eksplore edilir. Pantolon veya tüp greft kullanılır. Pantolon greft proksimalde aortaya, distalde bilateral iliak arterlere over-over diki tekni i kullanılarak anostomoze edildikten sonra anevrizma duvarı greft üzerine dikilir. Tüp greftin ise proksimal ve distali aortaya anastomoze edilir. Distal anastomoz tamamlanmadan önce aortik klemp greft içinde biriken kanı ve havayı çıkartmak için açılır. Greft anostomoze edildikten sonra anevrizma duvarı greft üzerine dikilir. Retroperitoneal Yakla ım: Daha önce transperitoneal yakla ımla karnı açılan hastalarda, atnalı böbrek ya da inflamatuar anevrizması olanlarda, suprarenal uzantılı anevrizması olanlarda ve a ırı obez olanlarda kullanılan bir yöntemdir. Hastanın sol omzu masaya derece açı yapacak ekilde pozisyon verilir. 11. ve 12. interkostal aralık esas alınır. Periton içerikleri medialde bırakılır. Yeterli görünüm sa landıktan sonra AAA onarımı transperitoneal yakla ımdaki gibi yapılmalıdır (10) AÇIK CERRAH N N KOMPL KASYONLARI 1) ntraoperatif komplikasyonlar: - Arteryel ve venöz yaralanmalar - Lenfore: Diseksiyon sırasında lenfatiklerin ba lanmaması lenfore ile sonuçlanabilir. 9

13 - Periferik emboli - Rektosigmoid kolon iskemisi (inferior mezenterik arterin ba lanması sonucu) (10). 2) Postoperatif komplikasyonlar: AAA Cerrahisinde erken komplikasyonlar (30 gün): Mortalite <%5 Kardiyak komplikasyon %15 Pulmoner komplikasyon %8-12 Böbrek yetmezli i %5-12 Derin ven trombozu %8 Kanama %2-5 Yara enfeksiyonu <%5 Bacak iskemisi %1-4 Kolon iskemisi %1-2 nme %1 Üreter yaralanması <%1 Spinal kord iskemisi <%1 Greft enfeksiyonu <%1 Greft trombozu <%1 AAA Cerrahisinde geç komplikasyonlar (30 günden sonra): Greft oklüzyonu %3 Aorto-enterik fistül %0.9 Greft enfeksiyonu %0.5 Anastomotik pseudoanevrizmalar %0.2 (10) ENDOVASKÜLER ANEVR ZMA ONARIMI Endovasküler tedavi yapılacak bir merkezde, ileri derecede deneyimli bir vasküler cerrahi ekibe ve radyoloji, anestezi koordinasyonuna ihtiyaç vardır. Ayrıca, ameliyathanenin hazır tutulması ve invaziv görüntüleme açısından donanımı yeterli merkezler olması gerekmektedir. Çünkü endovasküler tedavi sırasında greft migrasyonu, endovasküler kaçak, iliak arter laserasyonu, mikroembolizasyon, greft baca ında torsiyon ve tıkanıklık gibi gene endovasküler yöntemlerle düzeltilebilecek ya da cerrahi ile düzeltilmesi gereken vasküler komplikasyonlar görülebilmektedir. Endovasküler tedavinin kontrast madde nefrotoksisitesi, sistemdeki mekanik sorunlar (greftin açılamaması, istenilen yere oturtulamaması vb.) gibi önemli dezavantajları bulunmaktadır. Bununla birlikte, konvansiyonel cerrahi ve medikal tedaviyle kar ıla tırıldı ında, endovasküler tedavinin avantajları (kısa i lem süresi, dü ük morbidite, mortalite ve parapleji oranları, kısa yo un bakım süresi, dü ük serebral, renal ve 10

14 solunumsal komplikasyon oranları) bu tedavinin gelecekte çok daha yüksek oranlarda uygulanaca ını dü ündürmektedir (21). Hastalarda endovasküler tedavinin seçiminde uluslararası kardiyovasküler cerrahi derne inin 1997 yılında belirledi i anatomik kriterler kullanılır (22,23). 1. Anevrizma proksimalinde normal çapta, trombüs içermeyen en az 15 mm uzunlukta bir segment bulunmalıdır. 2. Anevrizma distalinde en az 15 mm uzunlukta normal çapta, trombüs içermeyen aorta segmenti ya da iliak arter segmentleri bulunmalıdır 3. En az bir iliak arterin çapı 7 mm den daha geni olmalıdır. 4. Proksimal aorta boynu ve anevrizma kesesi arasındaki açılanma 60 den daha az olmalıdır. 5. liak arterdeki açılanmalar 90 den geni olmalıdır. 6. AAA; çölyak trunkus, mezenterik süperior ya da renal arterleri tutmamı olmalıdır. 7. Rekonstrüksiyon sırasında en az bir iliak arter ya da inferior mezenterik arter korunmalıdır GREFT SEÇ M VE EVSG LE ONARIM TEKN Greftin seçimi endovasküler tedavinin ba arılı olması için önemlidir. lk önceleri kullanılan endovasküler stent-greftler tüp greftlerdi. Bu greftler abdominal aort anevrizmasının onarımında bazı sorunlara neden olmaktaydı. Pek çok hastada anevrizma aortik bifurkasyona kadar devam etmekte hatta bazı hastalarda iliak arterlerde dilatasyon devam etmektedir. laveten abdominal aort anevrizmasının distal kısmı genelde trombüs içermekte ve sık olarak yo un kalsifikasyon bulunmaktadır. Bu hastalarda tüp greft uygulamaları distal endoleak geli imine neden olacaktır. Daha sonra tek parça aorta iliak bifurkasyonlu stent-greftler kullanılmaya ba lanmı tır. liak arterlerin her hastada çok de i ik uzunluk, çap ve anatomide olması nedeniyle iki parçalı aorta ilak stentler geli tirilmi tir. Günümüzde iliak arterlerin herhangi birinde sorun yok ise öncelikle aorta biiliak stent-greftler tercih edilmektedir. Aorta uniiliak stent-greftler anatomisi biiliak onarıma uygun olmayan, bifurkasyon bölgesi dar olan ya da rüptüre aort anevrizması gibi acil tedavi edilmesi gereken olgularda kullanılmaktadır. Tüp greftler ise bifurkasyona kadar uzanmayan sakküler anevrizmalarda tercih edilmektedir (24,25). Endovasküler stent-greft i lemi epidural anestezi ile ya da genel anestezi ile yapılır. Skopi ve anjiyografi i lemleri için C kollu anjiyografi cihazı kullanılır. Bir ya da her iki femoral arter stent giri i için cerrahi olarak hazırlanır. Sistemik heparin ( ünite IV) verildikten 11

15 sonra greft boynunun yerle ece i renal arterlerin hizasını belirlemek için femoral arterden ilerletilen ölçekli kateter ile anjiyografi yapılarak gereken i aretler konulur. Tüm olgularda greftin proksimal tutunma yeri transrenal fiksasyona uyacak Bare spring (greft dokusu ile kaplı olmayan çıplak stent); distal kısımları ise closed web (greft dokusu ile kaplı bulunan stent) eklinde olmalıdır. Hazırlanan stent-greft rehber tel yardımıyla planlanan bölgeye ilerletilir. Endovasküler stent-greft renal arterlerin üstünde kısmen serbestle tirilir. Kontrast madde verilerek renal arterlerin yeri son kez kontrol edilir ve greft a a ı do ru çekilerek tamamen serbestle tirilir. Bu ekilde transrenal fiksasyon emniyetli bir ekilde yapılmı olur. Ta ıyıcı sistem içerisinde bulunan lateks balon i irilerek greftin damar çeperi ile daha iyi temas etmesi sa lanır. Bifurkasyon grefti uygulanan olgularda di er femoral arterden rehber tel gönderilir ve ana greftin kısa baca ı içerisinden geçirilerek üzerinden pigtail kateter ilerletilir. Kateterin hareket ettirilip do ru lümende oldu una karar verildikten sonra greftin di er modülü ana greftin kısa baca ı içerisine ilerletilerek serbestle tirir. Birle me bölgeleri balon ile i irilerek her iki greftin iyi temas etmesi sa lanır. Bu ekilde aorta biiliak stent-greft yerle tirilmi olunur. Ancak uygun anatomili olmayan, iliak arterlerde açılanma, oklüzyon olan hastalarda aortao-uniiliak stent-greft kullanılır. Aorto-uniiliak stent-greft uygulanan olgulara yeterli kollateral dola ım yok ise kar ı ekstremitenin kanlandırılması için femoro-femoral kros baypass uygulanr. Kontrol anjiografi sonrası arteriotomiler sütür ile tamir edilir. nsizyon bölgeleri aspiratif dren yerle tirilerek kapatılır (22) ENDOVASKÜLER LEM SONRASI GÖRÜLEB LEN KOMPL KASYONLAR ERKEN KOMPL KASYONLAR lk 30 gün içerisinde görülen komplikasyonlardır. Bunlar daha kolaylıkla saptanabilirler ve ikincil endovasküler giri im ile tedavi edilirler. Giri im yeri ve endogreftin gönderilmesi ile ilgili komplikasyonlar -Diseksiyon -Kanama -Hematom -Embolizasyon -Perforasyon ve rüptür -Yalancı anevrizma -Lenfosel -Enfeksiyon 12

16 Endogreftin yerle tirilmesi sırasında meydana gelebilecek komplikasyonlar -Greftin yerle tirilememesi ve açık cerrahiye geçi -Renal, sma veya çölyak arter oklüzyonu -Greft bacaklarının oklüzyonu veya greft trombozu -Endoleak -AAA rüptürü Endogreftin yapısına ba lı meydana gelebilecek komplikasyonlar -Tip 4 endoleak -Aortabiiliak greftlerde modüler ayrılma Sistemik komplikasyonlar -Enfeksiyon/sepsis -Barsak iskemisi -Spinal kord iskemisi -Kalp yetmezli i -Pulmoner emboli -Renal yetmezlik -Serebrovasküler hastalık -Derin ven trombozu -Erektil disfonksiyon ENDOLEAK: Anevrizma içerisine i lem sonrası devam eden kaçaklara endoleak adı verilmektedir. Ço unlukla endogreftin damar duvarına yetersiz tutunması ve yapı ması dolayısıyla greft çevresinde kan akımının devam etmesi bu komplikasyonu olu turur. Endovasküler anevrizma tamiri yapılan hastalarda greftin yerle tirilmesini takiben herhangi bir zamanda endoleak görülme olasılı ı yakla ık olarak %20 40 oranındadır. 5 tipi vardır: T P 1 ENDOLEAK: Endogreftin tutunma yerinden olan kaçaklardır. 1A: Endogreftin proksimal ucundan olan kaçaklardır. 1B: Endogreftin distal ucundan olan kaçakladır 13

17 T P 2 ENDOLEAK: Dallara ba lı geli en kaçaklardır. 2A: Basit (tek dal) 2B: Kompleks (birden fazla dal) T P 3 ENDOLEAK: Greftteki defekte ba lı geli en kaçaklardır. 3A: Kesi me yerlerindeki ya da modüler ayrı maya ba lı geli enler 3B: Greftin örgü materyelindeki defekte ba lı geli enler -minör: 2mm den küçük -major: 2mm den büyük T P 4 ENDOLEAK: Greftin porozitesine ba lı geli en kaçaklardır (greft replasmanını takiben ilk 30 gün içinde geli en kaçaklardır). Tip 1ve 3 endoleak erken dönemde tedavi edilmelidir. Tip 2 endoleak tedavi kararı izlem sırasında verilir. T P 5 ENDOLEAK(ENDOTENS ON): Saptanabilen bir endoleak olmadan anevrizma kesesinin durmadan büyümesidir. Bu durumun çok yava akıma ba lı endoleakler nedeni ile oldu u dü ünülmektedir. Resim 1 : Anevrizma kesesi içinde kan akımının devam etmesi anlamına gelen Endoleak çe itlerinin ematik görünümü (Tip I, II, III, IV) GEÇ KOMPL KASYONLAR Ço u geç komplikasyon rutin izlem sırasında saptanır. Endogreftin gönderilmesi ile ilgili olanlar 1) Lenfosel 2) Yalancı anevrizma geli mesi 14

18 Endogreftin yerle tirilmesi ile ilgili olanlar 1) Tromboz veya stenoz 2) Greft migrasyonu 3) Boyun dilatasyonu 4) Anevrizma kesesinin büyümesi 5) Endoleak 6) Endotension (kaçak olmadan anevrizmada çapsal artı ) 7) AAA rüptürü 8) Enfeksiyon 9) Aorta-duodenal fistül Endogreftin yapısına ba lı geli enler Yapısal bozulmalar (modüler ayrı ma, kancaların kırılması) Sistemik: Renal yetmezlik Ölüm (26,27,28,29) EVSG LE ONARIM SONRASI TAK P EVSG ile onarım sonrası tanısal de eri ve kar zarar oranı yüksek, uygulanması kolay bir görüntülüme yöntemine ihtiyaç vardır (30). BT anjiografi, MR anjiografi, Doppler US ve DSA takipte kullanılabilecek yöntemlerdir. Hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, ideal takip sistematik olmalıdır. EVSG ile onarım sonrası 1., 6. ve 12. aylarda ve daha sonrasında yıllık takipler yapılmalıdır (19). BT anjiografi takipte kullanılan altın standart yöntemdir PROGNOZ AAA lı hastalar tedavi edilmedikleri takdirde 3 yıllık ya am oranı yakla ık %50 ve 5 yıllık ya am oranı yakla ık %20 dir. Klasik olarak çapı 6 cm ve daha fazla olan anevrizmalarda rüptür riskinin fazla oldu u bilinmektedir. AAA nın elektif cerrahi onarımında mortalite oranı %3-8 arasındadır. Yüksek riskli grup dikkate alınmazsa bu oran %1 lere dü mektedir. Semptomatik AAA nın onarımında mortalite yakla ık %16-19 arasındadır. Rüptüre AAA nın onarımında mortalite yakla ık %50 dir. Rüptüre AAA lı hastalar acilen ameliyata alınmadı ı takdirde kanamanın yerine ve iddetine ba lı olarak birkaç saat içinde ölürler. 15

19 III. GEREÇ VE YÖNTEM Çalı maya eylül mayıs 2009 arasında abdominal aort anevrizması tanısı alan, endovasküler yöntem ile stent-greft uygulanmı ve tedavi sonrası kontrol BTA takibi yapılan hastalar alındı. Hastalar kontrol BTA takibi öncesi Doppler US ile de erlendirildi ve daha sonra Doppler US ve BTA sonuçları kar ıla tırıldı. Çalı maya dahil edilen 29 hastanın (26 erkek, 3 kadın) ya ları (ortalama 72.17) arasında de i iyordu. Hastaların demografik özellikleri tablo 1 de özetlenmi tir. Tablo 1 : Çalı maya dahil hastaların demografisi. HASTA YA I VE C NS YET *: liak arter anevrizma çapları. MORB D TE FAKTÖRLER UYGULANAN OPERASYONLAR CABG; koroner arter bypass greft, DM; diabetus mellitus, HT; hipertansiyon, KAH; koroner arter hastalı ı, KOAH; kronik obstruktif akci er hastalı ı, ca; kanser, EVSG ; Endovasküler stent-greft. ANEVR ZMA ÇAPI (BT) ANEVR ZMA ÇAPI (DOPPLER US) 1 81, E HT, DM, sigara - 61mm 53mm 2 76 E KAH, sigara CABG 77mm 77mm 3 71, E Akci er ca, sigara - 75mm,66mm(i*) 72mm,60mm(i*) 4 71, E HT, sigara, KAH CABG 53mm 53mm 5 78,E KAH, HT, sigara CABG 70mm 69mm 6 90,E KAH, HT - 58mm 54mm 7 81,E Sigara - 77mm 72mm 8 58,E HT, KAH, sigara CABG 103mm 97mm 9 54.E HT, sigara, mide ca EVSG ile onarım öncesi 75mm 68mm laparotomi 10 82,E DM,HT, KAH CABG 44mm 42mm 11 80,E KOAH, HT - 44mm 37mm 12 67,E Sigara, KAH CABG 75mm 72mm 13 80,K HT - 80mm 78mm 14 54,E KBY - 45mm 40mm 15 72,E HT, KOAH - 37mm,75mm(i*) 35mm,72mm(i*) 16 80,E HT - 51mm 45mm 17 79,E HT - 81mm 79mm 18 72,K mm 63mm 19 44,E Behçet hastalı ı - 84mm 82mm 20 63,E KAH, KOAH, sigara - 92mm 92mm 21 71,E HT - 63mm 60mm 22 62,E HT, sigara, rektum ca Rektum CA nedeni ile opere 52mm 50mm 23 60,E DM, HT - 85mm 82mm 24 62,E HT, KAH CABG 38mm 36mm 25 80,E HT,varis - 81mm 80mm 26 82,E - Bilateral inguinal herni 37mm 34mm 27 75,E KAH, periferik arter hastalı ı CABG 89mm 84mm 28 84,E KOAH - 40mm,52mm (i*) 42mm,52mm(i*) 29 84,K mm 50mm 16

20 Endovasküler stent-greft yerle tirilmesi i lemi hastaların 15 inde epidural anestezi ile, di er 14 hastada ise genel anestezi ile yapıldı. 5 hastada operayon öncesi anevrizma rüptürü mevcuttu, acil olarak EVSG ile anevrizma onarımı yapıldı. 1 hastaya aorta uniiliak, 26 hastaya aorta biiliak, 2 hastayada tübüler aort stent-greft yerle tirildi. lem sonrası BTA takipleri komplikasyon olmayan olgularda prosedür gere i 1., 6., 12. aylarda yapılmaktadır. Bizim çalı mamıza dahil olan 24 olgunun i lem sonrası ilk kontrolleri BTA ve Doppler US ile yapıldı. Bu olgulardan 9 unun 6. ay ve bu 9 hastanın 3 ünün 12. ay BTA ve Doppler US takipleri yapıldı. Bir hastanın ise komplikasyon ve uygulanan ek prosedürler nedeni ile takipleri 1., 3., 9. ve 12. aylarda yapıldı. lk kontrolünde Doppler US yapılmayan, BTA ile takip edilen 5 hastanında çalı maya dahil oldu u aydan itibaren BTA ve Doppler US kontrolleri yapıldı ve bu hastaların takip süreleri çalı maya dahil olmadan önce yapılan son BTA kontrollerinin yapıldı ı tarih ba langıç alınarak hesaplandı. Ortalama takip süresi 5,6 ay olarak hesaplandı. BT ANJ OGRAF TEKN Tüm hastalara bölümümüzde bulunan 16-dedektörlü BT cihazında (TOSH BA, Japonya) anevrizma protokolü ile BTA tetkiki uygulandı. Olgulara kontrast madde, antekubital yoldan otomatik enjektör kullanılarak uygulandı. 100 ml non-iyonik kontrast madde bolus tracking yöntemi kullanılarak 3 ml/sn hızda verilmesini takiben diyafragma düzeyinden iliak bifurkasyona kadar arteryel fazda aksiyel kesitler elde olundu. Aksiyel görüntüler üzerinden sagital, koronal ve damar seyrine paralel oblik görüntüler yeniden olu turuldu. Anevrizma çap ölçümü bu yeniden olu turulan reformat görüntüler üzerinden yapıldı. Aort seyri dikkate alınarak anevrizmanın en geni oldu u yerden dı tan dı a transvers çap ölçüldü (resim 2). Tetkik solunumun ekspiryum fazında yapıldı. Çekim yapılan BTA protokolünde kesit kalınlı ı:2 mm, pitch:1.5, rotasyon zamanı 0.5 sn, kv:120, ma:250. Görüntüler çekim sonrası PACS ve i istasyonuna gönderildi. istasyonlarında de erlendirme yapılıp tüm Resim 2 görüntüler PACS'ta ar ivlendi. 17

21 DOPPLER US TEKN Tüm hastalara supin pozisyonda, nefes tutturularak ya da nefes tutamayan hastalarda yüzeyel solunum sırasında abdominal aorta ve dallarına yönelik Doppler US tetkiki yapıldı. ncelemeler Siemens Ellegra (Siemens, Erlangen, Almanya) cihazda 3-5MHz multifrekans sektör prob veya Siemens Sonoline Antares (Siemens, Erlangen, Almanya) cihazda 4-1MHz sektör prob ya da zayıf hastalarda 9-4 MHz lineer prob kullanılarak gerçekle tirildi. Tetkik sonrası elde edilen görüntüler ar ivlendi. Doppler US de De erlendirme Kriterleri: Tüm Doppler US incelemeleri, rutin BTA sonuçlarından habersiz, Doppler US konusunda deneyimli bir radyolog tarafından yapıldı. B-mode ve Renkli Doppler US ile anevrizma ve stent-greft aksiyel ve longitudinal planda incelendi. Anevrizmanın en geni yerinde, damar seyrine dik, dı tan dı a transvers çapı ölçüldü (resim3). Stent lümeni dı ında anevrizma lümeninde akım varlı ı, RDUS de renk kodlanmasının varlı ı, stent lümeni dı ında akım gözlenen olgularda bu akımın aort dalları ile ili kili olup olmadı ı ve greft lümenlerinin açıklı ı ara tırıldı. Stent lümeni dı ında akım saptanan Resim 3. olgularda spektral inceleme ile akım dalga formları elde olundu. nceleme sırasında normal bulgular ve endoleak saptanan olgularda endoleak görüntüleri Dicom formatında ar ivlendi. Rutin BTA ve Doppler US sonuçları endoleak varlı ı, anevrizma çapı, stent açıklı ı göz önüne alınarak kıyaslandı. Bu kıyaslama, rutin BTA yı de erlendiren ve Doppler US incelemeyi yapan iki ayrı radyolog tarafından yapıldı. BTA altın standart kabul edilerek buna göre Doppler US nin endoleak saptamada duyarlı ı, özgüllü ü, pozitif ve negatif öngörü de erleri hesaplandı. Kappa uyumluluk testi kullanıldı. Doppler US ve BTA da yapılan çap ölçümleri arasındaki korelasyonu de erlendirmek için lineer regresyon analizi yapıldı. BTA ve Doppler US de elde edilen ölçümler arası fark paired Student t test ile de erlendirildi. statistik analizleri için SSPS yazılımı kullanıldı. 18

22 IV. BULGULAR Çalı maya katılan 29 hastanın tümünde stent greft açıktı. 9 olguda BTA ile endoleak saptandı. 4 hastada tip 1 endoleak, 5 hastada ise tip 2 endoleak mevcuttu. 9 hastada kontrol BTA tetkikleri de dahil olmak üzere toplam 17 BTA tetkikinde endoleak saptandı. Endoleak saptanan BTA ve Doppler US tetkik sayıları tablo 2,3,4 te özetlenmi tir. Hastaların takip süreleri, kontrol sayıları, stentin açıklı ı ve altın standart kabul edilen BTA da saptanan endoleak tipleri tablo 5 te özetlenmi tir. BTA ile tip 1 ve tip 2 endoleak saptanan tüm olgular Doppler US ile de tespit edildi. Bir olguda Doppler US ile tip 1 endoleak ile uyumlu ku kulu bulgular mevcuttu, Renkli Doppler US de greft dı ında perigreft akım ile uyumlu oldu u dü ünülen renk kodlanması saptandı. Ancak BTA ile endoleak gözlenmedi. Bu olgu çalı manın tek yanlı pozitif sonucudur. Doppler US nin BTA altın standart kabul edildi inde duyarlılı ı; %100, özgüllü ü; %96, pozitif öngörü de eri; %94.4, negatif öngörü de eri; %100 bulunmu tur. Tip 1 endoleak saptamada duyarlılı ı; %100, özgüllü ü; %96, tip 2 endoleak saptamada duyarlılı ı; %100, özgüllü ü; %100 bulunmu tur. Doppler US ve BTA nın endoleak saptamadaki uyumu kappa uyum testi ile de erlendirildi, de eri 0.95 bulundu. Tablo 2:Endoleak saptanan tetkik sayıları (T P1 VE T P2 ) BTA + BTA - TOPLAM DOPPLER US (+) DOPPLER US (-) TOPLAM Tablo 3: T P 2 Endoleak saptanan tetkik sayıları BTA + BTA - TOPLAM DOPPLER US (+) DOPPLER US (-) TOPLAM Tablo 4: T P1 Endoleak saptanan tetkik sayıları BTA + BTA - TOPLAM DOPPLER US (+) DOPPLER US (-) TOPLAM

23 Tablo 5: no Stent açıklı ı BTA da Endoleak +/- ve endoleak tipi Doppler sayısı BTA sayısı Takip süresi (ay) 1 Açık ay (ilk (1. ay) kontrol) 2 Açık +,T P ay (1, 6 ve 12.ay kontrolü) 3 Açık ay (ilk (1. ay) kontrol) 4 Açık ay (12 ve 24. ay kontrolü) ** 5 Açık ay (ilk (1. ay) kontrol) 6 Açık +,T P ay (24 ve 36. ay kontrolü) ** 7 Açık ay (ilk (1. ay) kontrol) 8 Açık +,T P ay (1, 6 ve 12. ay kontolü) 9 Açık ay (ilk (1. ay) kontrol) 10 Açık ay (ilk (1. ay) kontrol) 11 Açık +,T P ay (1.ve 6. ay kontrolü) 12 Açık +,T P ay (1. ve 6.ay kontrolü) 13 Açık +,T P ay (1, 3, 9 ve 12. ay kontrolü) 14 Açık ay (ilk (1. ay) kontrol) 15 Açık ay (12. ay kontrolü) ** 16 Açık ay (ilk (1. ay) kontrol) 17 Açık ay (ilk (1. ay) kontrol) 18 Açık +,T P ay (6. ve 12. ay kontrolü) ** 19 Açık ay (12. ay kontrolü) ** 20 Açık ay (ilk (1. ay) kontrol) 21 Açık ay (1. ve 6 ay kontrolü) 22 Açık +T P ay (ilk (1. ay) kontrol) 23 Açık ay (1. ve 6. ay kontrolü) 24 Açık ay (1. ve 6. ay kontrolü) 25 Açık ay (1. ve 6.ay kontrolü) 26 Açık ay (1, 6 ve 12. ay kontrolü) 27 Açık +,T P ay (ilk (0-1. ay) kontrol) 28 Açık ay (ilk (1. ay) kontrol) 29 Açık ay (ilk (1. ay) kontrol) 9 HASTADA ENDOLEAK ORT TAK P SÜRES : 5,6 AY ** lk kontrolünde Doppler US yapılmayan, BTA ile takip edilen, 5 olguda takip süresi; çalı maya dahil olmadan önce yapılan son BTA tetkikinin yapıldı ı tarih ba langıç alınarak hesaplanmı tır. Bir olguda (No:1) i lem sonrası BTA ve Doppler US de tip 1 endoleak mevcuttu. Anevrizma kesesi içerisinde kaçak olan bölgeye coil ve onyx ile embolizasyon i lemi yapıldı, takip BTA ve Doppler US de endoleak saptanmadı (resim 4, 5, 6). 20

24 Bir olguda (No:2) 2005 yılından bu yana bilinen ve takip edilen inferior mezenterik arterden kaynaklanan tip 2 endoleak 2. ve 3. yıl kontrollerinde BTA ve Doppler US de stabil olarak devam etmekteydi. Bu olguya ek giri im gerekmedi. ki olguda 1.ay takiplerinde BTA ve Doppler US ile tip 2 endoleak saptandı. 1. olguda (No:3) endoleak inferior mezenterik arterden kaynaklanmakta idi. 6. ay ve 12.ay takip BTA ve Doppler US takiplerinde stabildi (resim 7, 8, 9, 10, 11, 12). 2. olguda (No:4) endoleak lomber arterden kaynaklanmakta idi, 6. ay BTA ve Doppler US takiplerinde stabildi (resim 13, 14, 15). Her iki olguyada ek giri im uygulanmadı. Bir olguda (No:5) 1.ay Doppler US ile inferior mezenterik arterden kaynaklanan tip 2 endoleak saptandı, BTA ile lomber ve inferior mezenterik arterden kaynaklanan mikst tip endoleak oldu u anla ıldı. Ek giri im uygulanmadı. Bir olguda (No:6) 1.ay BTA takibinde endoleak mevcut de ildi. Çalı maya dahil oldu u 6.ay kontrolünde ve 12. ay takibinde BTA ve Doppler US ile tip2 endoleak saptandı. Endoleak lomber arterden kaynaklanmakta idi ek giri im gerekmedi (Resim16, 17, 18). Bir olguda (No:7) 1.ay takipte BTA ve Doppler US ile tip 1endoleak saptandı ve acil tedavi edildi. Stentin proksimal ucuna ek stent yerle tirildi ve 6. ay takibinde endoleak saptanmadı. Bir olguda (No:8) 1.ay takipte BTA ve Doppler US ile tip 1 endoleak saptandı, 6 ay sonraki takipte ise BTA ve Doppler US de tip1 endoleakte progresyon tespit edildi (resim 19, 20, 21). 3 ay takip edildi ve daha fazla progresyon saptanması üzerine stentin proksimal ucuna ek stent yerle tirildi. lem esnasında sol renal arter ek stent tarafından oklüde olunca açık cerrahiye geçildi. Bir olguda (No:9) 1.ay BTA ve Doppler US ile tip 1 endoleak saptandı. Stentin proksimal ucuna ek stent yerle trildi ve bir ay sonraki ve 6.ay BTA ve Doppler US takibinde endoleak izlenmedi (22, 23, 24, 25). Daha sonra 12. ay BTA Doppler US takibinde yeniden tip 1 endoleak geli ti i gözlendi. Açık cerrahi ile tedavi edildi. Bir olguda stent proksimalinde Doppler US ile tip 1 endoleak ile uyumlu olabilecek ku kulu perigreft renk kodlaması saptandı. BTA ise normaldi (resim 26, 27). Tip 2 endoleak saptanan olgularda sekonder giri ime ihtiyaç duyulmadı. Tip 1 endoleak saptanan tüm hastalara ek prosedür uygulandı. 9 hastada saptanan endoleak tipleri ve uygulanan sekonder giri imler tablo 6 da özetlenmi tir. 21

25 Tablo 6: Hastalarda saptanan endoleak tipleri ve uygulanan ek tedavi. no HASTA YA I VE C NS YET ENDOLEAK T P ENDOLEAK SONRASI SEKONDER G R M 1. 75,E T P 1 Anevrizma kesesi içerisinde kaçak olan bölgeye coil ve onyx ile embolizasyon i lemi yapıldı ,E T P 2 ( MA) ,E T P 2 ( MA) ,E T P 2 (LOMBER) ,E T P2 (LOMBER, MA) ,K T P 2 (LOMBER) ,E T P1 Stent proksimal ucuna ek stent yerle tirildi ,E T P 1 Tip 1 için stent proksimal ucuna ek stent yerle tirildi. lem esnasında sol renal arter oklüzyonu geli mesi nedeni ile açık cerrahi yapıldı ,K T P 1 Stent proksimal ucuna ek stent yerle tirildi. 2. kez tip 1 endoleak saptanınca açık cerrahi yapıldı. MA: nferior mezenterik arter. Çalı mamızda anevrizmanın en geni transvers çapı dı tan dı a ölçüldü. Doppler US ve BT de yapılan ölçümler arasındaki korelasyonu de erlendirmek için lineer regresyon analizi yapıldı. Genel olarak Doppler US de çap BT ye göre daha küçük bulunsa da, iki yöntem ile elde edilen çap ölçümleri arasında ili ki vardı (Korelasyon katsayısı=0.991) (Resim 28). Doppler US ve BT ölçümleri arasındaki fark student t testi uygulanarak incelendi. Student t testi sonucuna göre ölçümler arasındaki farkın ortalaması 3,03mm olarak bulundu ve istatistiksel olarak anlamlı idi. ki ölçümün farkı için % 95 güven aralı ının (confidence interval:ci) alt sınırı 2,17mm, üst sınırı 3,88mm olarak bulundu. Bu da, iki ölçüm arasındaki fark de erlerinin %95 inin alt sınır olan 2,17mm ile üst sınır olan 3,88mm arasında yer alaca ı anlamına gelmektedir. 22

26 Resim 28: Doppler US ve BT de ölçülen anevrizma transvers çaplarının kar ıla tırması. LEM ESNASINDA GEL EN KOMPL KASYONLAR 1 hastada i lem esnasında aorta biiliak stent-greft yerle tirildikten sonra bilateral yüzeyel femoral arter oklüzyonu geli mesi üzerine femoropopliteal bypass yapıldı. Bir hastada açık cerrahi esnasında inoperable mide tümörü saptanması üzerine açık cerrahiden vazgeçildi, lenf bezi biyopsisi alınıp endovasküler yöntem ile tedavi edilmesi önerildi, EVSG ile onarım yapıldı. lem esnasında stentin proksimal ucu anevrizma kesesine dü tü, bunun üzerine aynı seansta yeniden aorta uniilak stent yerle tirildi. ki hastada i lem esnasında kontrol çekimlerde tip 1 endoleak saptandı, bir hastada aynı seansta balon dilatasyon ile tedavi yapılırken di er hastada spontan tromboze olma ihtimali yüksek oldu u için ek prosedür uygulanmadı. Bir hastada rüptüre abdominal aort anevrizması ve aortakaval fistül mevcuttu, fistül EVSG ile onarım sonrası ba ka bir seansta embolize edildi. 23

27 V. OLGU ÖRNEKLER OLGU 1: Resim 4: Transvers planda elde olunan Doppler US görüntüde anevrizma içinde, stent greftin proksimal tutunma yerinde Tip 1 endoleak ile uyumlu, belirgin, perigreft akıma ait renk kodlaması izlenmekte. Resim 5: Greft etrafında izlenen Tip 1endoleak ile uyumlu perigreft akıma ait renk kodlamasının spektral analizi yapıldı ve arteryel akım ile uyumlu oldu u anla ıldı. Resim 6: Aksiyel BTA görüntülerde anevrizma içerisinde stent ve stentin proksimal tutunma yerinde Tip 1 endoleak ile uyumlu kontrast madde dolu u izlenmekte. Ayrıca anevrizma kom ulu unda retroperitoneal hematom mevcuttur. 24

28 OLGU 2: Resim 7: Transvers planda elde olunan Doppler US görüntüde anevrizma içinde, anevrizma orta kesiminde, stent-greft etrafında Tip 2 endoleak ile uyumlu perigreft akıma ait renk kodlaması izlenmektedir. Resim 8: Olgunun 6 ay sonraki takip Doppler US sinde bulgular stabildir. Resim 9: Tip 2 endoleak kayna ı olan inferior mezenterik arterin anevrizma kesesi içerine retrograd akımı izlenmektedir. 25

29 Resim 10: Perigreft akım ile uyumlu renk kodlamasının spektral analizinde arteryel akım ile uyumlu oldu u anla ılmaktadır. Resim 11, 12: Aksiyel BTA görüntülerde anevrizma içerisinde stent ve stentin orta kesiminde tip2 endoleak ile uyumlu opak madde dolu u izlenmekte. Opak madde dolu unun inferior mezenterik arter kaynaklı oldu u görülmekte. 26

30 OLGU 3: Resim 13, 14: Transvers planda elde olunan Doppler US görüntüde anevrizma içinde, posteriorda perigreft akım ile uyumlu renk kodlaması izlendi ve yapılan spektral incelemede arteryel akım ile uyumlu oldu u anla ıldı. Resim 15: Aksiyel planda elde olunan BTA görüntülerde anevrizma içinde greft posteriorunda lomber arterden kaynaklandı ı görülen tip 2 endoleak ile uyumlu opak madde dolu u izlendi. 27

31 OLGU 4: Resim 16, 17: Transvers planda elde olunan Doppler US görüntüde anevrizma içinde, posteriorda perigreft akım ile uyumlu renk kodlaması izlendi ve yapılan spektral incelemede arteryel akım ile uyumlu oldu u anla ıldı. Resim 18: Aksiyel planda elde olunan BTA görüntülerde anevrizma içinde greft posteriorunda lomber arterden kaynaklandı ı görülen tip 2 endoleak ile uyumlu opak madde dolu u izlendi. 28

32 OLGU 5: Resim 19, 20: Transvers planda elde olunan Doppler US görüntüde anevrizma içinde, stent greftin proksimal tutunma yerinde Tip 1 endoleak ile uyumlu perigreft akıma ait lineer renk kodlaması izlendi ve yapılan spektral incelemede arteryel akım ile uyumlu oldu u anla ıldı. Resim 21: Aksiyel BTA görüntülerde anevrizma içerisinde stent ve stentin proksimal tutunma yerinde Tip 1 endoleak ile uyumlu kontrast madde dolu u izlenmekte. 29

33 OLGU 6: Resim 22: Transvers planda elde olunan Doppler US görüntüde anevrizma içinde, stent greftin proksimal tutunma yerinde Tip 1 endoleak ile uyumlu, belirgin, perigreft akıma ait renk kodlaması izlenmekte. Resim 23: Resim 22 de izlenen Doppler US görüntüsü ile aynı planda BTA görüntüsü izlenmekte. 30

34 Resim 24: Stentin proksimal ucuna ek stent yerle tirildikten sonra elde olunan Doppler US görüntüde endoleak izlenmemektedir. Resim 25: Resim 24 te izlenen Doppler US görüntüsü ile aynı planda BTA görüntüsü izlenmekte. 31

35 OLGU 7: Resim 26, 27: Aksiyel ve longitudinal planda elde olunan Doppler US görüntülerde stent-greft proksimalinde ve posteriorunda ku kulu tip 1 endoleak görünümü veren perigreft renk kodlaması izlenmekte. 32