C3 Glomerülopatisi Tanısal ve Tedavisel Yaklaşım. Dr Savaş Öztürk Haseki EAH Nefroloji

Transkript

1 C3 Glomerülopatisi Tanısal ve Tedavisel Yaklaşım Dr Savaş Öztürk Haseki EAH Nefroloji

2 SUNUM PLANI Temel Bilgiler Eski MPGN Sınıflandırılması-Yeni Sınıflandırma C3 GN Patogenezi Güncel Tanısal Yaklaşım Güncel Tedavi Yaklaşımı Non-immunosupressif (Konservatif) Tedavi İmmunosupressif Tedaviler Spesifik Tedaviler Transplant hastalarda rekürens

3

4

5

6

7 MPGN type III of Burkholder (type IIIB) MPGN type III of Strife/Anders (type IIIS/A)

8 MPGN (Eski Sınıflandırma)

9

10 19 sıra dışı GN hastası 7 hastada C3Nef, 3 hastada faktör H, 2 hasta faktör I, bir hasta MCP mutasyonu Aşikar mezangiyal ve epimembranöz C3 birikimler İntramembranöz «dens» depozitler yok Ig depozisyonu yok

11

12 Kriter 1: Sadece C3 varlığı (%) Kriter 2: C3 dominant ve sadece 1+ IgM (%) Kriter 3: C3 dominant ve 2 yoğunlukta herhangi biri veya kombinasyon halinde diğer Ig varlığı (IgG, IgM, IgA, and C1q) (%)

13 «Tek başına C3 birikimi» pratik değildir «C3 dominant ve diğer Ig lerden en az ++ yoğunlukta saptanması» daha uygundur

14

15 MPGN İF bulguları Herhangi bir Ig birikimi (>=2+) (+/- C3 birikimi) C3 dominant birikimi [Ig veya C1q boyanması (0-1+)] İmmun kompleks MPGN (tip 1 MPGN) Etyololi Kompleman aracılı MPGN (C3 glomerulopatisi-c3gp) Elektron mikroskobi Enfeksiyonlar Otoimmün hastalıklar Monoklonal gamapati... İdiyopatik Belirgin intramembranöz yoğun birikimler Yok Var C3 glomerulonefriti (C3GN) Dens depozit hastalığı (DDD) C3 glomerulopathy: consensus report. KI 2013;84:

16 MPGN İF bulguları Herhangi bir Ig birikimi (>=2+) (+/- C3 birikimi) C3 dominant birikimi [Ig veya C1q boyanması (0-1+)] İmmun kompleks MPGN (tip 1 MPGN) IF Birikim türü Kompleman aracılı MPGN (C3 glomerulopatisi-c3gp) Elektron mikroskobi Tek tip hafif zincir Sadece ağır zincir var, hafif zincir yok «Full house» patern Kappa/lamda var, C1q yok Diğer Belirgin intramembranöz yoğun birikimler Monoklonal gammopati Ağır zincir hastalığı Otoimmün hastalıklar Viral enfeksiyonlar İdiyopatik? Yok Var C3 glomerulonefriti Dens depozit hastalığı (C3GN) (DDD) C3 glomerulopathy: consensus report. KI 2013;84:

17 MGRS (monoclonal gammopathy of renal significance) Organize depozitler Non-organize depozitler Depozisyon olmayan Fibriler depozitler Mikrotübüler depozitler Kristal inklüzyonlar Monoklonal İg Depozisyon Hastalığı (MIDD, hafif zincir, ağır zincir, hafif ve ağır zincir depozisyon hastalığı) Monoklonal gammapatiyle ilişkili trombotik mikroanjiyopati (örn: POEMS sendromu) İg-ilişkili amiloidoz (hafif zincir, ağır zincir, hafif ve ağır zincir amiloidoz) Monoklonal (tip 1) kriyoglobulinemia Hafif zincir proksimal tübülopatisi Proliferatif GN ile İlişkili Monoklonal Gammapati (PGNMID) Fibriler GN İmmunotaktoid glomerulopati Kristal depolayan histoyositoz Monoklonal gammapati İlişkili C3 glomerulopatisi Kriyokristalglobulinemia

18

19 C3 GP de Patogenez Temel patoloji alternatif kompleman yolağın aşırı aktivasyonu Multipl kompleman kompleman komponentleri glomerulden birikimi DDD veya C3GN gelişimine ne sebep olur?? Lökosit kemotaksisi ve C5b-9 (MAK) oluşumu N Engl J Med 2012;366:

20 C3 PG lerde C3 Konvertaz Aktivite Artışı C3 Nefritik Faktör (C3Nef) C3 konvertazı stabilize eden otoantikor IgG sınıfı DDD %80, C3G %50 pozitif Spesifik değil Sağlıklı insanlarda, meningokokkal hastalıklar, lipodistrofiler vb.. Faktör H, B ve C3b ye karşı olanlar da saptanmıştır Faktör H nin fonksiyon kaybı C3 de mutasyon gelişimi fonksiyonel faktör H eksikliğine neden olabilir Nadirdir Komplement faktör H'ye bağlı (CFHR) protein geni mutasyonları CFHR1, CFHR2 ve CFHR5 Faktör H ın hücre yüzeyindeki aktivitesine karşı yarışırlar Mutasyonlarında antagonist etkileri artar C3 düzeyi normal Intrarenal antagonistik etki Kidney Int. 1984;25(4):660 Kidney Int. 2012; 82(4): Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(2):265 J Am Soc Nephrol. 2005;16(5):1392 J Clin Invest. 2010;120(10):3702

21 C3GP de Klinik Bulgular İnsidensi: 1-2/milyon/yıl DDD/C3GN oranı: 1/3 DDD Daha çok çocukluk yaş grubu hastalığıdır C3NP Erişkinde saptanması, mutlaka altta yatan monoklonal gammopati açısından araştırmayı gerektirir ÜSYE sonrası (streptokkok dahil) başlayabilir İdrar bulguları Proteinuri ve/veya hematüri Proteinüri nefrotik düzeye ulaşabilir Akut nefritik başlangıç %16-38 İzole makroskobik hematüri %21-36 Nefrotik sendrom %12-55 Mikroskobik hematüri + subnefrotik proteinüri %15 İzole proteinüri %15-41 Steril piyüri (DDD de) Azalmış C3 düzeyi: Çocuklarda daha sık DDD de daha sık (%40-80) C1, C2 ve C4 daima normal sc5b-9 (serum MAC) artmıştır C3 nefritik faktör % 80 (DDD), %50 C3GN Faktör H veya MCP eksikliği DDD de daha sık Renal yetersizlik ve HT RPGN ye varan düzeyde renal fonksiyon kaybı olabilir HT DDD de % C3GN de %40 NDT 1996; 11:2309. AJKD 2003; 42:207. Nephrology 2007; 12:419. Uptodate: Sep 2017

22 MPGN Türkiye deki Durum

23 Ekstrarenal Bulgular Retinadaki Bruch membranda drusen oluşumu DDD de + Yaşla ilişkili maküler dejenerasyondakine benzer Edinsel parsiyel lipodistrofi Barraquer-Simons (veya Dunnigan-Kobberling) sendromu

24 C3 GP Morfolojik Özellikleri Işık mikroskobik inceleme (ayrımda yetersizdir!) A. Aktif lezyonlar Mezangiyal genişleme +/- hiperselülarite Endokapiller hiperselülarite (monositler ve / veya nötrofiller içeren) Kapiller duvar kalınlaşma ile çift kontur görünümü Nekroz Hücresel / fibrosellüler kresent B. Kronik lezyonlar Segmental veya global glomerüloskleroz Fibröz kresentler İmmünoflöresan mikroskopla inceleme (tanı için şart!) Tipik olarak baskın C3-boyanma C3 glomerüler, tübüler ve Bowman bazal membranında, mezangiyumda saptanır Tipik olarak Ig ler yoktur veya C3 den daha az yoğunlukta bulunurlar Elektron mikroskopla inceleme DDD ve C3GN i ayırmada EM şart! A. DDD: Yoğun osmiyofilik mezangial ve intramembranöz elektron yoğun birikimler Mezangiyum, paramezangiyal alan ve renal tübül ve Bowman bazal membranlarında da saptanabilir B. C3GN: Amorf mezangial +/-kapiller damar duvarı depozitleri (subendotelyal, intramembrönöz ve subepiteliyal) C. Subepitelyal hörgüç hem DDD hem de C3GN de görülebilir I ve J: mezangiyal, subendotelyal ve intramembranöz depozitler (C3GN) DDD (EM): Subendotelyal kurdele benzeri görünüm, intramembranöz yoğun birikim. Endokapiller birikime bağlı lümen daralması dikkat çekici.

25 C3 GP Morfolojik Özellikleri Neden Glomerül temel hedef? C3 iki farklı morfolojide birikiyor? Fizikokimyasal ve özgün hemodinamik karakter.. Depozitlerin yoğunluğu ve görünümü sübjektif Tanı çakışmaları olabilir C3 dışında Ig veya C1q birikimi olmaması tipiktir Bazen Ig saptanabilir Tetikleyici faktör?? C3-diğer Ig > ++ olmalıdır Bazen ilk biyopside C3 baskın olmayabilir tekrar biyopside saptanabilir İmmun kompleks GN?? C4d boyanması? Clin J Am Soc Nephrol. 2014; 9(1): Kidney Int. 2012; 82(4): Kidney Int. 2014; 85(2): Am Soc Nephrol. 2015; 26(11): Kidney Int. 2015; 88(6): Kidney Int. 2017; 91(3): C3 GN: EM de mezangiyum ve kapiller duvarda multipl elektron yoğun depozitler DDD (EM): Bazal membranda yoğun birikimler

26 Özel Tanı Testleri-I Mümkünse her hastaya yapılması gereken testler Tedaviyi de yönlendirebilirler C3NeF-C3 nefritik faktör C3 konvertazı stabilize eden bir otoantikor Serum kompleman faktör H düzeyi C3- ve C5- konvertazın (C3bBb ve [C3b] 2 Bb) inaktivasyonunu hızlandırır Aktivitesi azalmışsa veya eksikse, faktör H geninde mutasyon veya antikor gelişimi düşünülmeli Kompleman faktör H ilişkili (CFHR) protein gen mutasyonları CFHR1, CFHR2 ve CFHR5; faktör H ile komplemana bağlanmada yarışırlar CFHR mutasyonlarında (örn: CFHR5 geni) C3GN e sebep olabilir Foksiyon arttırıcı mutasyon Serum protein elektroforezi (SPEP), serum/idrar immunofiksasyon ölçümleri Paraproteinler alternatif yolun aktivasyonundan sorumlu olabilir (otoantikor gibi davranış?) C3GP de monoklonal gammopati saptandığında, sebep olup olmadığıyla ilgili özel testler yapılmalıdır C3 glomerulopathy: consensus report. KI 2013;84:

27 Özel Tanı Testleri-II Vaka bazlı gerekli testler Serum faktör B, serum faktör I ve MCP (CD46) Eksiklikleri alternatif yolun aktivasyonuna yol açabilir Düşük bulunduklarında mutasyon mu otoantikor mu gelişti araştırılmalıdır Serum C5 düzeyi Terminal yol aktivasyonunda azalır C5 inhibisyonundan fayda görebileceğini gösterebilir Solubl C5b-9 (smak) C5 aktivitesini daha iyi gösterebilir C3 aktivasyon göstergeleri (C3d, C3c,C3adesArg) İntakt C3 den daha sensitif olarak C3 aktivasyonunu gösterirler Anti-faktör H Ak C3Nef negatiflerde bakılması uygun Hastalıkla korelasyonu her zaman yeterli değil Anti-faktör B Ak Hastalıkla korelasyonu her zaman yeterli değil Mutasyon analizleri Faktör H, I, MCP Aktivasyon: C3, faktör B CFH-CFHR varyasyon C3 glomerulopathy: consensus report. KI 2013;84:

28 Aile Bireylerinin Taranması Genetik bir C3GP sebebi saptanırsa aile üyeleri de genetik testlere tabi tutulmalı Hipokomplemantemi, anormal idrar bulguları veya artmış serum kreatinini veya gereğinde böbrek biyopsisi için değerlendirilmeli Genetik mutasyonlu asemptomatik aile bireyleri glomeruler hastalık konusunda takip edilmeli 6 ayda bir ve enfeksiyon sonraları?? İdrar analizi, kompleman düzeyi, C3NeF??

29 Ayırıcı Tanı Nefrotik sendromla giden akut GN IgA, LN, fibriller GN, vaskülitler, poststreptokokkal GN, stafilokok ilişkili GN C3GP lerde düşük C3, N C4 olması önemli Poststreptokokkal ve stafilokok ilişkili GN lerde benze durum olabilir Geçicidir (geçici bir C3 GN de denebilir) Kendini sınırlayıcı ve geri dönüşlüdür IF de Ig birikimleri vardır Geç dönem hastalar C3GP olarak devam edebilir (vaka serileri var) Kompleman testleri yapılmalıdır Monoklonal gammopatilere, yanlışlıkla C3GN (DDD değil) tanısı konabilir Frozen kesitlerle yapılan IF de saptanamayabilir Parafinli dokularda bakılması durumunda tanı konabilir 16 vakalık seri Kidney Int Feb; 83(2):293-9 Kidney Int. 2013; 84(6): Kidney Int. 2015; 88(4): Clin Kidney J. 2016; 9(3):

30 Haseki Genetik Tanı Merkezi Nefroloji paneli gen listesi (ahüs/c3gp) C3 geni : C3 CFB : complement factor B CFH : complement factor H CFHR1 : complement factor H related 1 CFHR3 : complement factor H related 3 CFHR5 : complement factor H related 5 CFI : complement factor I THBD : trombomodulin DGKE : diaçil gliserol kinaz epsilon CD46 (MCP) Tüm genler dizi analizi (NGS) ile bakılıyor Moleküler Genetik Prenatal Sitogenetik Haseki EAH Genetik Tanı Merkezi Moleküler Sitogenetik Postnatal Sitogenetik

31 Tedavi Çok nadir hastalık grubu Randomize çalışma yok Düşük kalitede veriler var vaka serileri, vaka sunumları.. Bilgi ve tecrübe ön planda

32 Hafif Hastalık Hematüri, hafif proteinüri (<500 mg/gün) ve normal renal fonksiyonlar Genel takip prensipleri ve konservatif tedavi

33 GLOMERULONEFRİT KILAVUZU Konservatif Tedaviler Kidney International Haziran 2012

34 PGH de Non-immunosupressif (Konservatif)Tedavi Bütün hastalara Kan basıncını düşürücü tedavi Sodyum kısıtlaması Lipid düşürücü tedavi Diyette protein kısıtlaması ( g/kg/gün) Sigaranın kesilmesi Bazı hastalara RAS inhibisyonu g/gün (60-80mmol) Statinler İdrarla kayıplar da eklenmeli! Obezitenin azaltılması Antikoagülasyon Diüretik Aşılama <1g/gün proteinüri: <130/80mmHg >1g/gün proteinüri: <125/75mmHg ACEi/ARB ilk tercih KDIGO-Controversies-2017 C3 GP Tedavi Önerisi Proteinüride %40-50 azalma Tuz kısıtlama ile antiproteinürik etkileri artar Kombinasyon Tüm hastalara Optimal KB kontrolü <120/80mmHg (ACEi/ARB) Lipid kontrolü Additif antiproteinürik etki Risk/yarar? (düşük GFR de!!)

35 MPGN Kidney International Haziran 2012 Sekonder? Primer? Kronik infeksiyon (hepatit C) Otoimm. hast (Lupus) Monoklonal gammapati Kompleman disregülasyonu Trombotik mikroanjiyopati İmm. supr. endikasyonu? (MPGN tip I + NS ve/veya kreatinin artıyor) Evet Hayır Steroid +MMF/ oral siklofos, <6 ay (2D) Sadece konservatif Antiagregan tedavi faydasız

36 Orta Şiddette Hastalık Daha şiddetli (>500mg/gün) proteinüri (NS dahil), azotemi (RPGN hariç) Altta yatan sebep saptanırsa (Özel testler yapıldıktan sonra) Antikor aracılığıyla olan hastalık düşünülenlerde (C3NeF veya anti-faktör H Ak) Konsensus yok Vaka serileri var TPE + İS (rituximab + eculizumab [smac+ ise]) Genetik eksiklikten dolayı olan hastalık şüphesi (örn: faktör H eksikliği) Peryodik TDP replasmanı C3 de aktive edici genetik mutasyon varlığı TPE tedavisi Teorik olarak anormal C3 yerine normal C3 konmasını sağlar Altta yatan sebep saptanamazsa (ya da spesifik testler yapılamıyorsa) Plazma infüzyonu denenebilir (Uptodate önerisi)

37 KDIGO-Controversies C3 GP Tedavi Önerisi Based on a single, small prospective trial, case reports, and expert opinion Tüm hastalara Optimal KB kontrolü <120/80mmHg, ACEi/ARB Lipid kontrolü Orta düzeyde hastalık Proteinüri>500mg/gün (kons. tedaviye rağmen) Veya Biyopside orta inflamasyon Veya Yakın zamanda kreatininde artış Tedavi: Steroid MMF Şiddetli hastalık (konsv. + İS tedaviye rağmen) Proteinüri >2000mg/gün Veya Biyopside şiddetli inflamasyon Belirgin endo- veya ekstrakapiller proliferasyon Veya Yakın zamanda kreatininde artış Tedavi: Pulse steroid + antisellüler ilaçlar (MMF veya siklofosfamid) Kısıtlı faydası var Eculizumab?? İlk tercih olması için yeterli veri yok

38 İspanya da 60 kayıt sistemi hastası, hepsi C3 GN (DDD yok) 20 hasta İS yok 22 MMF + steroid 18 diğer İS (steroid tek başına veya + siklofos) Ortalama Takip: 47 ay SDBY tedavi kolunda anlamlı daha az ( 3 ve 7 hasta) MMF grubunda hiç SDBY veya kre x 2 olan yok 5. yılda Renal Sağkalım MMF + steroide: %100 Diğer İS %80 İS olmayan %72 Klinik Remisyon MMF + steroide: %86 Diğer İS %72 İS olmayan %25 Sonuç: İS tedavi (özellikler MMF + Steroid) C3 GPN de faydalı olabilir

39

40 60 kayıt sistemi hastası, hepsi C3 GN (DDD yok) 20 hasta İS yok 22 MMF + steroide 18 diğer İS (steroide tek başına veya + siklofos) Ortalama Takip: 47 ay SDBY tedavi kolunda anlamlı daha az ( 3 ve 7 hasta) MMF grubunda hiç SDBY veya kre x 2 olan yok 5. yılda Renal Sağkalım MMF + steroide: %100 Diğer İS %80 İS olmayan %72 Klinik Remisyon MMF + steroide: %86 Diğer İS %72 İS olmayan %25 Sonuç: İS tedavi (özellikler MMF + Steroid) C3 GPN de faydalı olabilir

41 66 C3 GP hastası 22 MMF bazlı tedavi 16 hasta konservatif tedavi 23 hasta non-mmf bazlı tedavi (Steroid + siklofosfamid) Ortalama takip süresi: 28 ay Primer (SDBY) ve sekonder (%50 GFR kaybı) renal sonlanımlarda gruplar arası fark yok İS gruplarında bazal albümin daha düşük, proteinüri daha yüksek

42

43

44 RPGN li Hasta (kresentik GN) Altta yatan sebep saptanamazsa (spesifik testler yapılamıyorsa) Steroid + siklofosfamid veya MMF +/- TPE Sadece plazma infüzyonu denenebilir Genetik faktör eksikliği olanlarda remisyon sonrası periyodik TDP replasmanına devam edilebilir

45 "Pauci-immune" Nekrotizan GN -Alveolar hemoraji? (2C) -Diyaliz ihtiyacı veya hızlı kreatinin yükselmesi?(1c) -Anti GBM varlığı (2D) Var Yok Plazmaferez (1C)+ steroid + siklofos Steroid + siklofos (1A) Steroid + rituksimab (1B) Direnç veya alternatif ilaç Steroid+ MMF (?) IVIG? Plazmaferez? 3 aydan sonra hala diyaliz ihtiyacı var Siklofosfamidi kes (2C) Remisyona girdi Siklofosfamide + 2 ay devam Yüksek nüks riski var -ANCA negatifleşmemesi -ÜSY veya ASY hastalığı ile ilişkili vaskülit İdame tedavi ver (12-18 ay) AZA (+TMP-SMX) Alternatif MMF MTX

46 C3GP + Monoklonal Gammopati Altta yatan malignite (örn: MM, KLL) varlığı veya organ tutulumu açısından araştırılmalılar Tedavi monoklonal gammopatinin durumuna göre değişir

47 Monoklonal gammopati + C3GN olan 50 hasta Fransız veritabanı Konservatif tedavi 13 hasta İS tedavi 8 hasta Kemoterapi (KT) 29 hasta Bortezomib 22 hasta %94 hasta IgG tipi %30 MGRS %34 MM %6 KLL Sonuçlar Hematolojik ve renal remisyon KT grubunda anlamlı daha yüksek Blood. 2017;129(11):

48

49 C3 Nefropatisinde Tedavi* Hafif Hastalık Hematüri, hafif proteinüri (<500 mg/gün) ve N GFR Orta Şiddette Hastalık NS dahil >500mg/g proteinüri, azotemi (RPGN hariç) RPGN li Hasta (kresentik GN) Altta monoklonal gammopati varlığı Konservatif tedavi Ak aracılı hastalık (C3NeF/anti-faktör H Ak) şüphesi.. Altta yatan sebep saptanırsa (Spesifik testler yapıldıktan sonra) Genetik faktör eksikliği (örn: faktör H eksikliği) C3 de aktive edici genetik mutasyon varlığı Altta yatan sebep saptanamazsa (veya spesifik testler yapılamıyorsa) Biyopside orta inflamasyon ve/veya yakın zamanda kreatininde artış Steroid + Siklofosfamid + (rituximab veya MMF) +/- TPE İdame: Genetik faktör eksikliğinde remisyonda peryodik TDP replasmanı Malignite (örn: MM) varlığı veya organ tutulumunu tara Tedavi monoklonal gammopatinin durumuna göre Konsensus yok TPE ve/veya Peryodik TDP replasmanı TPE tedavisi Evet Hayır İS (Steroid + MMF veya siklofos?) veya (rituksimab + eculizumab [smac+ ise]) Steroid ve/veya MMF veya Siklofosfamid Plazma infüzyonu denenebilir

50 Spesifik Tedaviler Plazma infüzyonu veya değişimi Eculizumab Rituximab

51 Plazma infüzyonu veya değişimi Faktör H Genetik defekt veya otoantikor Aktif hastalık bulgusu varsa (kreatinin artışı veya proteinüri) Periyodik TDP infüzyonu Volüm yüklenmesi endişesi varsa TDP li TPE Süre? Miktar? Vaka serileri var 14 gün ara ile 6-12 hafta Yanıta göre tedavi süresi belirlenmeli Artmış C3NeF ve Normal Faktör H Kesin bir öneri yok Albüminli TPE? Patojenik antikoru azaltıp hastalığı stabilize edebilir Haftada 2 kez uygulanıp C3NeF düzeyi %50 den fazla azalana kadar devam önerilmekte Renal fonksiyonlara göre doz ve süre belirlenmeli Alternatif tedaviler? Rituximab, eculizumab, steroid C3 de Aktive Edici Defektler Kanıt yok TPE nin teorik olarak faydası beklenir Monoklonal Gammopati Altta yatan malignite (MM vb) araştırılmalı, varsa o yönde tedavi edilmeli Sebep saptanamayanlarda tedavi ile ilgili veri yok TPE nin faydasına dair kanıt yok TDP infüzyonu?? (altta yatan fonksiyonel faktör H eksikliğine faydası olabilir) Kidney Int. 2006;70(1):42 J Clin Apher. 2002;17(3):135 Clin Nephrol Feb;75 Suppl 1:4-10 Am J Transplant. 2012;12(4):1046

52 Eculizumab C5 e karşı geliştirilen humanize monoklonal antikor PNH ve ahüs de kullanılmakta C5 in parçalanmasını engeller Kompleman yolağının terminal kısmının oluşumunu engeller C5a ve MAK oluşamaz Vaka serilerinden elde edilen verilerde Klinik olumlu etki Rebiyopside inflamasyonda azalma Olumsuz yan etki (enfeksiyon vb) bildirilmemiş KDIGO 2017 Konferansı İlk seçenek olarak önermeye yetecek veri yok 6 hastalık bir çalışmada (3 DDD, 3 C3 GN), smak yükseklerde olumlu etki Clin J Am Soc Nephrol. 2012; 7(5): Am J Kidney Dis. 2015;65(3):484 Kidney Int. 2017; 91(3):

53 Rituximab Anti-B hücre tedavisi C3Nef üretimini azalttığına dair zayıf veri var Plazma infüzyonu veya TPE ye yanıtsız, C3Nef + hipokomplamentemik hastalarda potansiyel olarak olumlu olabilir Vaka verisi J Am Soc Nephrol. 2007;18(9):2447. N Engl J Med Mar;366(12):1161-3

54 Transplantasyon C3 GP de rekürens %60 civarında DDD, tx de % nükseder %50 graft kaybı C3GN ili ilgili veri?? Vaka bildirimleri Risk grubu Monoklonal gammopati ile ilişkili C3GP Canlı nakil Hipokomplemantemi Post-tx 1-2. yılda başlar Primer C3 GP ile aynı mı seyreder? Bazıları trombotik mikroanjiyopati geliştirebilir Tedavi: Öneriler daha çok vaka bildirimleri şeklinde Hafif şiddette hastalık (GFR N, proteinüri<3.5g/g) Konservatif tedavi Orta şiddette hastalık (GFR N veya yavaş düşüyor, proteinüri >3.5g/g) Altta yatan genetik hastalığa yönelik tedavi Eculizumab? Şiddetli hastalık (Hızlı GFR kaybı) MMF (2x1.5g/g) + Pulse Steroid (500mg/g x 3gün) + 1mg/kg/gün. Maks. 12 hafta +/- TPE (albüminli) Genetik sebep saptanırsa ayrıca tedavisi Kidney Int 2012; 82: Kidney Int 2006; 69: J Am Soc Nephrol. 2012; 23(7): Clin J Am Soc Nephrol May;7(5): J Am Soc Nephrol. 2005; 16(5):

55 Teşekkürler