Prof. Dr. İbrahim Karayaylalı. Çukurova Tıp Fak. Nefroloji BD. Malnutrisyonu olan hastaya yaklaşım

Transkript

1 Prof. Dr. İbrahim Karayaylalı Malnutrisyonu olan hastaya yaklaşım Çukurova Tıp Fak Nefroloji BD

2 Protein Enerji Tükenmesi (PEW); Vucut protein kitlesi ve enerji depolarının azalması durumu. Kaşeksi; Protein Enerji Tükenmesinin çok ciddi formu Böbrek Hastalığında Tükenme (KDW); Akut ya da kronik böbrek hastalarında görülen protein enerji tükenmesi ISRNM EXPERT PANEL TANIM Kidney Int Feb;73(4): Epub 2007 Dec 19. Erratum in: Kidney Int Aug;74(3):393.

3 Protein kalori alım azalması

4 KBY Evre 5 ve Diyaliz Study Year Country Data collection Sample size Age Method Prevalenc e de Mutsert et al Netherlands dialysis 59±15 SGA 28% Cordeiro et al Sweden HD 65(51-74) SGA 43% Rambod et al USA HD 53±15 MIS> Benner et al USA HD 56±15 MIS>6 54% Miyamoto et al Sweden dialysis 56(35-68) SGA 30.3% Mazairac et al Netherlands, Norway and Canada HD 64±14 SGA npna<1.0 g/kg/d BMI<23 kg/m 2 S-albumin <4.0 g/dl S-creatinine <10 mg/dl Ciancarusso et al Italy Not stated 224 PD 263 HD 60±14 56±15 SGA 42.3% 30.8% Vasselai et al 2008 Brazil Not stated 45 PD 53±15 SGA 35.6% Chung et al Korea PD 55±13 SGA 40.4% Wang et al China PD 55±12 SGA 44.3% Szeto et al China PD 60±12 MIS>6 60.2% SGA 28.7% Leinig et al Brazil PD 57±13 SGA 64.7% 17% 53% 25% 58% 62%

5 Diyaliz Hastalarında Hipoalbuminemi 34,50 30,6 40,2 36,7 34,9 30,4 30,8 30,6 28,9 28,1 30,8 29,4 28,0 28,8 19, ,7 25,3 23,5 24,3 24,9 24,6 18,3 16,2 17,3 19,2 14,7 15,4 12,9 13,5 12, , ,48 13,05 15,21 13,42 10, Serum Albumin Düzeyi ,1 HD CAPD TND REGISTRY

6 Kalantar-Zadeh et al. Nephrol. Dial. Transplant. 20, (2005). Albümin ve mortalite

7 Diyaliz Hastalarında Serum Albumin Düzeyleri 60,00 HD CAPD 50,00 40,00 48,31 50,38 40,61 30,00 30,14 20,00 19,48 10,00 10,08 0,00 < >4 Serum Albümin Düzeyi TND 2016 REGISTRY

8 68 yaşında erkek hasta 2 yıldır diyalize giriyor. İdrarı yok Hemodiyaliz 3 seans/hafta Olgu Hipotansiyon nedeniyle 30 dakika erken çıkıyor. Etyoloji; Diyabetik nefropati Yaklaşık bir aydır bulantı, üşüme, titreme yakınması var.

9 6 ay içinde 8 kg vermiş. Fiziksel aktivitesi azalmış. Olgu İştahsızlık ve yediklerinden tad alamama son 3 aydır artmış. 15 yıldır hipertansiyon 14 yıldır diyabet mellitus Tip 2

10 55 kg, 171 cm VKİ 18.8 kg/m 2 Olgu Fizik Muayene TA: 115\ 65 mmhg Ateş 37,7 C 0 Hickman kateter giriş yerinde pürülan akıntı Suprapubik hassasiyet

11 Olgu Laboratuvar Bun Kreatinin AKŞ Albümin Ca Fosfor Hb Hba1c CRP Procalcitonin PCR KT/V ph HCO 3 3,2 mg/dl 3,6 mg/dl 106mg/dl 2,9 mg/dl 7,5 mg/dl 2,9 mg/dl 9,9 g/dl 6,5 27 mg/l 9,7 µg/l 0.72g/kg/gün meq/l

12 Kültür sonuçları İdrar kültürü ESBL + E. Coli Kateter kültürü Staph. Aureus.

13 İdeal vücut ağırlığı: 66.7 kg (Devine formülü) 73 kg kadar kabul edilebilir Yüzde azalma : % 16,7 Yaklaşık 8 kg azalma Hesaplamalar ideal vücut ağırlığı üzerinden yapılmalı Diyet konsültasyonu sonucunda yaklaşık Olgu 1300 kcal/gün 40g/gün protein alabiliyordu. Hastanede 24 gün yatış Enfeksiyon tedavisi Av fistül açıldı 35kg/kg enerji/gün 1,2 protein / kg /gün önerildi.

14 PEW sendromu var mı? Olgu PEW sendromu neden(ler)i? Nasıl düzeltelim?

15 KBY PEW Klinik Tanı Kriterleri Serum Biyokimya Albumin < 3.8 g/dl (Bromcresol Yeşili) Prealbumin (Trans thyretin) < 30 mg/dl (kronik diyaliz hastalarında) Serum kolesterol < 100 mg/dl Vücut kitlesi VKI < 23 3 ayda %5, 6 ayda % 10 dan fazla istenmeyen kilo kaybı Total vücut yağı < % 10 Kas kitlesi 3 ayda %5 veya 6 ayda % 10 kas kitlesinde azalma Orta kol çevresi kas ölçümünde azalma Kreatinin apprearance Diyet alımı Diyaliz hastalarında 2 ay süreyle DPI < 0.80 g/kg/gün KBY Evre 2-5 hastalarda DPI < 0.6 g/kg/gün DEI < 25 kcal/kg/gün (2 ay süreyle) Kidney Int Feb;73(4): Epub 2007 Dec 19. Erratum in: Kidney Int Aug;74(3):393.

16 Kaşeksi Tanısı Son 12 ayda % 5 Veya daha fazla Kilo kaybı VKI < 20 kg/m 2 5 kriterden üçü Adale güçsüzlüğü Yorgunluk Anoreksiya Yağ dışı VK azalması Anormal biyokimya İnflamasyon belirtilerin artışı (CRP,) Anemi (Hb<12) Düşük serum albumini < 3.2 g/dl) Kidney Int Feb;73(4): Epub 2007 Dec 19. Erratum in: Kidney Int Aug;74(3):393.

17 KBY PEW Klinik Tanı Kriterleri Serum Biyokimya Albumin < 3.8 g/dl (Bromcresol Yeşili) Prealbumin (Trans thyretin) < 30 mg/dl (kronik diyaliz hastalarında) Serum kolesterol < 100 mg/dl Vücut kitlesi VKI < 23 3 ayda %5, 6 ayda % 10 dan fazla istenmeyen kilo kaybı Total vücut yağı < % 10 Kas kitlesi 3 ayda %5 veya 6 ayda % 10 kas kitlesinde azalma Orta kol çevresi kas ölçümünde azalma Kreatinin apprearance Serum albümin 2.9 g/dl VKİ :18.8 kg/ m 2 Ölçülmedi Diyet alımı Diyaliz hastalarında 2 ay süreyle DPI < 0.80 g/kg/gün KBY Evre 2-5 hastalarda DPI < 0.6 g/kg/gün DEI < 25 kcal/kg/gün (2 ay süreyle) DPI: 0.72 kg/gün

18 Kaşeksi Tanısı Son 12 ayda % 5 Veya daha fazla Kilo kaybı VKI < 20 kg/m 2 Yardımcı 5 kriterden dördü hastamızda var Adale güçsüzlüğü + Yorgunluk+ Anoreksiya+ Yağ dışı VK azalması Anormal biyokimya İnflamasyon belirteçlerinin artışı CRP : 27 mg/l Anemi (Hb<9.9 g/dl ) Düşük serum albumini ( 2.9 g/dl) Kidney Int Feb;73(4): Epub 2007 Dec 19. Erratum in: Kidney Int Aug;74(3):393.

19 PEW sendromu var mı? Olgu PEW sendromu neden(ler)i? Nasıl düzeltelim?

20 PEW nedenleri

21 Üremi, alım azlığı Protein Enerji Malnutrisyonu Mortalite Kardiyovasküler Komorbid Durumlar Morbidite Hospitalizasyon Yaşam Kalitesi Diyaliz ilişkili Faktörler Fonksiyonel kapasite Epo Dirençli Anemi İnflamasyon Giriş yeri komplikasyonları Diğer Faktörler Yaş, Cins, Irk, vb. Alım azlığı Komorbidite Üremi Hipoalbuminemi Sitokin CRP Diyaliz?

22 Enfeksiyon Hickman kateter Düşük protein alımı Asidoz Düşük enerji alımı Olgu Düşük KT/V Kaşeksi Diyaliz süresi Diyalizde Hipotansiyon

23 Beslenme bozukluğunda mortalite artışı n=41.000

24 Klinik ve CRP düzeyleri inflamasyon için iyi bir göstergedirler

25 PEW Hastalarında Serum TNF-α Düzeyleri 8,00 7,3 6,00 4,00 2,00 0,70 4,2 N PEW Malnutrisyon 0,00 TNF- Serum TNF-α Düzeyi Karaer R, Karayaylalı İ et al

26 Mortalite ve inflamasyon Zimmermann et al. KI 1999 Bologa et al. AJKD 1998 CRP IL-6 N=280

27 Sürekli yüksek inflamasyon mortalite nedenidir

28 CRP düzeyleri ve anoreksiya ilişkisi Kronik anoreksiya inflamasyon için iyi bir göstergedir

29 Diyaliz hastalarında anoreksiya

30 Carrero et al. Am J Clin Nutr Mar;85(3): Kalantar-Zadeh et al. Am J Clin Nutr 2004; 80(2): İştah ve mortalite Kronik Anoreksiya HD hastalarında inflamasyon, PEW sendromu, kaşeksi ve mortalite için önemli bir risk faktörüdür.

31 Katabolik hormonların dolaşımda artışı Glukagon PTH Leptin Proinflamatuvar sitokinlerin dolaşımda artışı Anabolik Hormon Biyolojik Aktivitesinde Azalma İnsülin İnsülin like Growth Faktör Growth hormon Testesteron Vitamin D

32 Hormonlar ve sitokinler

33 PEW Hastalarında Serum Agouti-related peptid Düzeyleri 200,00 174,20 150,00 100,00 50,00 87,1 96,2 N PEW Malnutrisyon 0,00 AGRP Serum Agouti-related Peptid Düzeyi Karaer R, Karayaylalı İ et al

34 Karaer R, Karayaylalı İ et al AGRP ve PROTEİN ALIM İLİŞKİSİ

35 Anabolizan bir hormon İNSÜLİN Nondiyabetik Hemodiyaliz hastalarında insülin direnci protein yıkımını artırır.

36 Hemodiyalizde DM Tip 2 olan hastalarda kas yıkımı artar

37 Hemodiyalizde DM olan hastalarda yağsız vücut ağırlığı kaybı hızlanmıştır. İnsülin direnci protein metabolizmasını etkiler.

38 Kas gücü ve mortalite

39 Diyalizat İşleminin Katabolik Etkileri PD HD Aminoasit kaybı 2-4 g/gün (14-28 g/hafta) 9-13 g/diyaliz(27-39)/hafta Glukoz kaybı - 25 g (diyaliz ) (Glikozsuz diyalizat) Peptid kaybı? 2-3 g/hafta Protein kaybı İnflamatuar uyarı 5-15 g/gün Peritonitlerde Düşük derecede inflamasyon? Peritonit ilişkili sitokin - Kan membran teması Sitokin artışı

40 VKİ Ortakol çevresi Andropometrik ölçümler Ortakol kas çevresi Cilt kıvrım kalınlığı Diğerleri

41 Relatif ölüm riski* Diyaliz hastalarında VKİ 1.8 Genel Populasyon - Hemodiyaliz hastaları < VKİ, kg/m Kalantar-Zadeh et al. Kidney Int. 2003;63:

42 Kuru ağırlık değişimi ve mortalite

43 p:0,014 r:-0,39 ORTAKOL KAS ÇEVRESİ ve CRP İLİŞKİSİ Karaer R, Karayaylalı İ et al

44 PEW sendromu var mı? Olgu PEW sendromu neden(ler)i? Nasıl düzeltelim?

45 Beslenme, Diyet, Tat alma Değerlendirilmesi Diyet Desteği -Beslenme -Oral Nütrisyon Desteği Enteral Beslenme İNFLAMASYONUN TEDAVİSİ Malnütrisyon Önlem ve Tedavi İntradiyalitik Parenteral Beslenme Apetite Stimulanları (Megestrol) Anabolik Hormonlar (Growth Hormon)

46 Yeterli enerji alımı Tedavi yaklaşımı Yeterli lipit, mineral ve vitamin alımı Yeterli protein alımı

47 Azar, Am J Nephrol, 2007 Diyaliz dozu beslenmeyi olumlu etkiler

48 KT/V ve protein alımı

49 Protein ve enerji alımının mortaliteye etkisi Araujo et al. J Ren Nutr Jan;16(1):27-35.

50 İnflamasyonun etkisi PEW sendromunun tedavisinde katabolizma artışı dikkate alınmalıdır PEW sendromunun tedavisinde agresif davranmalıdır

51 PEW sendromu geriye döndürülebilir mi? CRP Yüksek ve düşük olmasına göre viseral protein yanıtı

52 ESPEN 2009

53 ESPEN Klavuzuna göre PEW sendromunda tedavi

54 PEW sendromunda beslenme tedavisi algoritması

55 Hemodiyaliz Periton Diyalizi KBY Protein g/kg/gü n Enerji kcal/kg/gün YBDP % Protein g/kg/gün Enerji kcal/kg/gün YBDP % Protein g/kg/gün Enerji kcal/kg/gün YBDP % Kanada Nefroloji Birliği İtalyan Nefroloji Birliği 0.7 >35 75 NKF ESPEN veya 0.28+EAA. KA YBDP:Yüksek biyolojik değerli protein

56 Protein ve Enerji Alımı ESPEN NKF KDOQI EBPG Protein alımı g/kg/gün Enerji alımı Kc al/kg/gün > % 50 > % 50 YBD YBD 35 < 60 YAŞ 35 > 60 yaş YBD = Yüksek Biyolojik Değer

57 PEW sendromunda basal enerji ihtiyacı artar. Toplam enerji ihtiyacı genellikle aynı kalır.

58 Enerji ve lif alımı Total Poliansatüre Monoansatüre Satüre Yağ alımı Enerjinin %30 u Enerjinin % 10 na kadar Enerjinin %20 sine kadar Enerjinin %10 na kadar Enerji alımı Kc al/kg/gün 35 < 60 YAŞ 35 > 60 yaş Toplam lif gr

59 Mineral Vitamin İhtiyacı Fosfat Potasyum Sodyum Sıvı Pyridoxin Vitamin C Kalsiyum mg/kg/gün 70 meq/l/gün mg/gün İdrar volümü 10 mg mg 1000mg

60 Protein alımı, fosfat düzeyleri ve mortalite Hemodiyaliz hastası

61 Fosfor ve protein alımı Shinaberger, Am J Clin Nutr, 2008 Nouri, Clin J Am Soc Nephrol, 2010

62 PEW sendromunda ONS ve IPND yanıtı Ağırlık Serum albümin düzeyi

63 DM olan hastalarda PEW sendromu geriye döndürülebilir mi? Diyabetin olmasına göre viseral protein yanıtı

64 Nutrisyonel destek tedavisi

65 Orta moklekül klirensinin artırılması Diyaliz yeterliliği Yaşam tarzı değişikliği Fiziksel aktivite Sigara Alkol İlaçlar RAAS blokerleri Vitamin C N asetilsistein Balık yağı Pentoksifilin Anti Wasting stratejiler Egzersiz Oral ve enteral nutrisyon İDPN İştah artırıcılar Growth hormone PEW sendromunda tedavi yaklaşımı Anti sitokin tedaviler Etanercept ve infliximab Thalidomide Anakinra tocilizumab

66 PEW sendromunda megestrol asetat tedavisi

67