TOTAL DİSK PROTEZİ. Tarihçe. Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER

Transkript

1 bolum26.qxp 4/11/11 1:02 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 26- TOTAL DİSK PROTEZİ 26 TOTAL DİSK PROTEZİ Yüksek ruhlar, her zaman s radan ak llar n fliddetli muhalefetleriyle karfl lafl rlar. Onlar bir adam n hiç düflünmeden kal tsal önyarg lara neden yönelmedi ini, ancak dürüstçe ve cesaretle kendi zekâs n kulland n anlayamazlar. Albert Einstein Deneylerden ve deneyimlerden elde edilen bilgi birikimleri bir araya toplanarak bir a aç gibi büyür ve daha sonra meyvelerini toplamaya bafllar z. Omurga ile ilgili alanda da anatomik, fizyolojik, biyolojik ve mekanik bilgilerin bir araya gelmesiyle bugün rijid ve dinamik stabilizasyonun ürünlerini elde etmeye bafllad k. Bu ürünlerden biri de, disk protezi dir. Tarihçe Disk protezinin geliflimine bakt m z zaman çok eski olmad n görürüz. Diskektomiyi ilk kez gerçeklefltiren Barr (1), daha sonralar yazd bir makalesinde Diski bir kere ç kard ktan sonra, art k oran n anatomik ve mekanik olarak normal oldu unu söyleyemeyiz, demifltir. Barr, kan mca sorunu daha o zaman ortaya flu flekilde koymufltur; Disk ç kar labilir ancak bu ifllem yeterli olmuyor, baflka neler yap labilece ini de bilmiyorum. Disk mesafesine hareketli bir yap y koymak üzere ilk kez patent alan Frans z van Steenbrugghe olmufltur (2). Hareketli protezi ilk kez 1966 y l nda hasta tedavisinde kullanan sveçli spinal cerrah Fernström olmufltur (3). Fernström ün kulland protez çelik bir bilyedir. Hastal klar ; lomber disk herniasyonu ve a r l disk hastal olmak üzere iki gruba ay rm flt r. Dikkat çekici olan nokta; disk herniasyonu grubundaki hastalar n tedavisinin daha baflar l oldu u, a r l disk grubunda olan hastalar n ise sadece bel a r lar n n geçti inin tespit edilmesidir. Ancak, Fernström ün uygulamas yayg nl k kazanmam flt r. Zira, çelik bilye sert ve küre fleklinde bir yap da oldu u için k k rdak son plaklara temas etti i noktada yo unlaflan yüklenme nedeniyle k r l p omurga cismine saplanm fl ve hareketli olma özelli ini bir süre sonra kaybetmifltir. Daha sonraki y llarda daha çok nükleer materyal replasman üzerine çal flmalar yap lm flt r. Urbaniak ve arkadafllar (4), 1973 y l nda flempanzelere silikon dakron implant enjekte etmifl ve aberran kemik yap m yla birlikte kemik resorbsiyonu geliflti ini tespit etmifllerdir. Schneider ve Oyen (5), 1974 y l nda diskektomiden sonra mesafeye silikonu s v halde s km fl ve mesafe içinde donmas n sa lam fllard r. Froning (6), disk mesafesi içerisine tutturulan, kollaps olup düzelebilen ve bir cebi olan intra diskal cihaz için patent alm fl fakat hastaya uygulamam fllard r. Fassio (7), sentetik resinden içi elastik, d fl nda çerçevesi olan elastik bir protez yapm fl ve Ginestie (8) ile birlikte önce maymunlara, daha sonra da üç hastaya uygulam fllard r. Ancak, sonuçlar beklendi i kadar iyi olmam fl ve disk yükseklikleri azal rken materyal, disk içerisinde ezilerek sa a sola kaym fl ve hareket görülmemifltir. Diskin bütünüyle ç kar larak yeni yapay bir disk yerlefltirme ifllemini, 1984 y l nda Alman Karin Büttner Janz ve Kurt Schelnack gerçeklefltirmifllerdir. Yo un biyomekanik materyal çal flmalar ndan sonra, üç parçadan oluflan yapay disk protezini yapm fllard r. lk disk protezinin alt ve üst parças sert metal tabakadan olufluyordu ve arada bu metal tabakalara tutunan plastik bir nüve mevcuttu. K k rdak, metal tabakalar üzerindeki t rt kl ç k nt larla son plaklara saplanarak vertebralara tutunmaktayd. Hastalara, uygulama sonuçlar ndaki sorunlara göre disk protezi iki kez düzeltilip Charité III olarak son flek-

2 bolum26.qxp 4/11/11 1:02 PM Page lini alm flt r. Humbold Üniversitesi ne ba l Charité Hastanesi nde kullan ld için yapay disk de bu isimle an lmaya bafllanm flt r. Karin Büttner Janz ve Kurt Schelnack (9), 1987 y l nda ilk sonuçlar n yay mlad klar nda ventral yaklafl mla disk protezi cerrahisinin art k bir alternatif tedavi yöntemi oldu unu vurgulam fllard r. Bir y l sonra yay mlad klar ikinci seri hasta grubunda ise, tedavi sonuçlar ndan çok memnun ve ameliyat öncesine göre daha iyi olan hasta oran n toplam % 98 olarak vermifllerdir (10). Charité III disk protezinin kullan m bu tarihten sonra tüm dünyada yayg nlaflm flt r. Daha sonra Marnay (11), ball-socket olarak an lan ve aras nda polietilen kaygan bir yap bulunan ProDisc i tasarlam fl ve kullanmaya bafllam flt r. Klinik olarak on bir y ll k olumlu izlem sonuçlar n yay mlam flt r. Daha sonra birçok disk protezi yap lm fl ve klinik kullan ma girmifltir. Bugün a r l disk hastal n n tedavisinde önemli ad mlardan biri bu flekilde at lm flt r. Endikasyonlar Lomber disk protezine aday olan hasta grubunun büyük ço unlu- unda, a r l disk hastal n n oldu u ve nörolojik sorununun olmad - n unutmamak gerekir. Tedavinin amac, hastay tedavi ederek yaflam kalitesini yükseltmektir, ötesi yoktur. Bu nedenle, hastaya tüm medikal tedavi flans n vererek ve yapabildi i ölçüde doktor kontrolünde bel egzersizleri sunarak, cerrahiye gitmeden hastay sa l na kavuflturmak öncelikli amaç olmal d r. Ancak medikal tedavi ve egzersiz program n n üstesinden gelemeyen hastalar cerrahiye aday olmal d r. Bu do rultuda Huang (50), tüm lomber cerrahi hastalar n n sadece % 5 inde TDR endikasyonu oldu unu bildirmifltir. Tek seviye dejeneratif disk hastal olan hastalar, lomber disk protezi (LDP) cerrahisi için en uygun aday grubunu oluflturmaktad rlar. Lomber disk protezi, endikasyonlar zorlanarak iki mesafeye yap labilmekte ancak klini imizde uygulanmamakta ve yap lmas n da önermemekteyiz. Hastan n a r yak nmas n n olmas ve radyolojik olarak diskte instabilitenin saptanmas gerekmektedir (fiekil 1). Manyetik rezonans (MR) görüntüleme; diskin durumunu çok iyi veren bir tetkik yöntemi olmas na karfl n, yalanc pozitif sonuçlar da verebilmektedir (12,13). Hastadan olabildi ince bilgi almak için, her ne kadar aleyhinde yaz lar yay mlanm fl olsa da, diskografiyi klini imizde kullanmaktay z (14-17). Diskografide anulusun y rt k olup olmad na ve a r provokasyonuna bak lmaktad r (fiekil 2). Anulustaki y rt klar daha iyi görmek için de disko-bt yap lmas önerilmekte, ancak zorunlu k l nmamaktad r. Literatürde üzerinde çok durulmayan bir noktay vurgulamakta fayda oldu una inanmaktay m. Disk içine yap lan enjeksiyonla bas nç artt r ld nda, y rt k kenarlar bas nç alt nda aç p mekanik yolla irrite ederek ve verilen boyan n hassas sinir uçlar n kimyasal olarak irrite ederek a r ortaya ç kmaktad r. Y rt k çok büyükse veya çok say da y rt k varsa s v, disk içinde bas nç oluflturamayaca için a r provokasyonu olmamakta ve yalanc negatif sonuç vermektedir. Bu durumda, uygulama yap lan disk a r n n kayna de ildir diyemeyiz. Hasta, yap lan enjeksiyona haddinden fazla reaksiyon gösteriyorsa, bu durum onun psikolojik olarak instabil olabildi inin göstergesi olabilir. Bu tür hastalarda ameliyat karar al rken dikkatli olmak gerekmektedir. Burada üzerinde durulmas gereken nokta da, enjek- siyondan sonra yap lan intradiskal lokal anestetik maddenin enjeksiyonunun önemidir. Normalde lokal anestetik madde, y rt k sinir uçlar ndaki a r y, hassas sinir sonlanmalar n bloke ederek engeller ve hastan n a r s kesilir. Bu durum da, o diskin a r kayna oldu unun bir baflka flekilde do rulanmas d r. Bizim için ideal hasta grubunu; yafl aras sa l kl yetiflkinler, MR bulgular nda bir diskinde sorunu olan, disk yüksekli i 5 mm den az olmayan, faset eklem sorunu bulunmayan ve kemik kalitesi bozulmam fl hastalar oluflturmaktad r. Kontraendikasyonlar Osteoporoz Osteoporozu olan hastalarda, kemik kalitesi bozuk oldu u için sert metal diskin yerlefltirilmesi s ras nda omurga k r labilmektedir. Yapay disklerin ço u metal veya ametal olsalar bile, normal diske göre daha sert yap da olduklar için flok absorbe edici etkileri yoktur veya çok azd r, ayr ca yükü oldu u gibi bir alt segmente transfer ederler. Normalin biraz üzerinde olan yüklenme sonucu özellikle iki disk protezi yerlefltirilmifl hastalarda aradaki omurga kolayl kla k r - labilmektedir. Bu nedenle, kalsiyum metabolizmas bozuklu u olan ve kortizon kullanan hastalar da disk protezi cerrahisine uygun de- ildirler. Ön Yaklafl mla lgili Sorunlar Daha önce abdominal ameliyat geçiren hastalarda diskin ön yüzünü protez koyacak flekilde ortaya ç karmak oldukça zordur. Bu hastalar da, disk protezi cerrahisi için uygun de ildir. Ayr ca, MR ve BT anjiografi ile arter venin bifurkasyonu önemlidir (fiekil 3). Bifurkasyon tam mesafenin üstünde sonlan yorsa, yine disk protezini yerlefltirecek kadar diskin ön yüzünü ortaya ç karmak oldukça zordur ve bu hastalar da disk protezi cerrahisi için uygun de ildir(18). Genel Sa l k Durumu Ameliyat olacak hastalarda; di er tüm enstrümantasyon ameliyatlar nda oldu u gibi difl, cilt ve benzeri herhangi bir enfekte oda- n olmamas gerekmektedir. Ayr ca immün sistem yetmezli ine neden olabilecek hastal klar, bu tür hastal klar tedavi edecek ilaçlar kullananlar, romatolojik rahats zl klar olanlar kesinlikle bu cerrahi için uygun hasta grubuna girmemektedir. Obezite Obez hastalarda cerrahi ile ilgili önemli sorunlar ortaya ç kabilmektedir. Ameliyat s ras nda en ufak tansiyon düflmesi nedeniyle renal beslenme bozuklu u ve iskemik böbrek yetmezli i geliflebilmektedir. Yine, bu gruptaki hastalarda afl r karaci er ya lanmas sonucu geliflen iskemi ile karaci er fonksiyonlar çabuk bozulmakta ve hepatorenal sendrom geliflebilmektedir ki bu durum mortalitesi son derece yüksek bir patolojidir (19). Özellikle anatomik olarak sakral slop varl ve obezite nedeniyle en alttaki diskin üzerine normalden fazla binen yük, protezin kaymas na neden olmaktad r. Bir baflka önemli sorun ise, obez hastalarda ameliyat mesafesinin ortaya konulmas ndaki zorluktur.

3 bolum26.qxp 4/11/11 1:02 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 26- TOTAL DİSK PROTEZİ Hiperekstansiyon Hiperfleksiyon Hiperekstansiyon Hiperfleksiyon fiekil 1: a) Elli iki yafl nda kad n hasta, L4-L5 spondilolistesize ra men diskte belirgin bir radyolojik anormallik görülmemekte ve dinamik grafilerde afl r hareketlilik diskin mekanik olarak sa l kl olmad n ortaya koymaktad r. b) Altm fl iki yafl nda erkek hasta, bel a r s, NM: Normal, daha önce aort anevrizmas nedeniyle ameliyat edilmifltir. Nötr pozisyonda omurga normalken, hiperfleksiyonda L5-S1 ve L4-L5 mesafesinde öne kayma, hiperekstansiyonda ise düzelme (k rm z ok) oldu u görülmektedir. Sinir Kökü Bas s Sinir köküne olan bas y ortadan kald rmad kça, yaln z protez koyarak sinir kökü bas s n tedavi etmek söz konusu de ildir. Ancak, lomber disk herniasyonu da kesin bir kontraendikasyon de ildir. Anterior lomber yolla özellikle mikro cerrahi ile diske bas yapan parça ç kar larak protezi koymak mümkündür (20). Spinal Ek Sorunlar Faset eklem patolojisi olanlar hastalarda protez cerrahisi kontraendikedir. Ayr ca, bozuk faset eklemleri bafll bafl na a r nedenidir. Spinal stenozda diskin ç kar l p, protez yerlefltirilerek kanal n rahatlayaca n n garantisi yoktur. Bu nedenle, böyle bir ameliyat yapmamakta fayda vard r. Spondilolistesis, istmik tipse kesinlikle kontrendikedir. Dejeneratif spondilolistezis kaymas 3 mm den fazla ise, faset eklemlerin sa l kl olmas flüphelidir. Disk protezi için uygun hasta grubunu oluflturmazlar. Disk Yüksekli i Yüksekli i 5 mm den az olan yüksek disklerde de faset eklem sorunu olmas muhtemeldir, ayr ca anulusta oluflan k salma ve belki de lokalize kalsifikasyonlar protez konulsa bile mesafenin hareketsiz kalaca n n ön bulgusu olabilmektedir. Bu gruptaki hastalar, disk protezi için uygun aday de ildirler. Skolyozis Dokuz dereceye kadar olan omurga e imlerini normal varyasyon olarak kabul edersek, daha büyük deformitelerde proteze olan asimetrik yüklenmeler protezin atmas na neden olabilmektedir.

4 bolum26.qxp 4/11/11 1:02 PM Page fiekil 2: Diskografi diskin iç yap s ve anulus hakk nda bilgi vermekte, bu arada a r provokasyonunun olup olmad na bak lmaktad r. Önceki Spinal Cerrahi Daha önce laminektomi ve diskektomi gibi hastal klar geçiren hastalar, bu cerrahi için uygun de ildirler. Ancak, çok seçilmifl flaval ligaman korunmufl ve posterior cerrahi s ras nda faset eklemlerine dokunulmam fl hastalar, daha sonra gerekirse önden disk protezi cerrahisine aday olabilmektedirler (21). Psikolojik De erlendirme En önemli de erlendirme kriterlerinden biri de psikolojik de erlendirmedir. Hastada psikolojik de erlendirme yap lmamas, ameliyat yapan cerrah için büyük sorunlara yol açmaktad r. Bilerek veya bilmeyerek ikincil kazanç peflinde olanlar, kiflilik bozukluklar, a r depresyon ve psikoz görülen hastalarda bu cerrahi ve acil d fl nda her cerrahi kesinlikle kontrendikedir. fiekil 3: MR ve BT anjiografi ile arter venin bifurkasyon ölçümü görülmektedir.

5 bolum26.qxp 4/11/11 1:02 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 26- TOTAL DİSK PROTEZİ Biyomekanik ve Disk Protezi nsanlarda, diskin çok büyük mekanik stres alt nda kald bilinmektedir. Diskin, strese kemikten daha fazla dayand ve kemik k - r ld ktan sonra ancak yap s n n bozuldu u gösterilmifltir. Deneysel çal flmalar, N kadar olan yüklenmeleri sa l kl bir diskin karfl layabildi ini göstermifltir (22,23). Disk üzerine gelen kompresif yüklenmeleri, içerisindeki interstisiyel s v da oluflan hidrostatik bas nç yolu ile anulus üzerinde gerilme ( tensile ) yüklenmelere çevirmektedir. ç anulus lifleri floku absorbe ederken, daha kat olan d fl lifler ise kompresif yüklenmeyi çember fleklinde çevirerek da tmaktad r (24). Anulusun yüksek gerilim özelli i, dejenere diskteki kabarmay ( bulging ) engellemektedir. Nükleustaki su kayb na ba l karfl koyma bas nc ( swelling pressure ) azalmakta, anulusun sertli inin artmas durumunda bahsi geçen yükün da t lmas ile yükün etkisi azalmakta ve disk üzerine gelen tüm stresi kemik yap ya iletmektedir (24). Diskin üzerine gelen patolojik yüklenmelerin, disk dejenerasyonunda önemli rol oynad ifade edilmektedir. Hayvanlarda yap lan deneylerde statik yüklenmenin, siklik yüklenmeye göre daha çok dejenerasyona neden oldu u gösterilmifltir (25). Diske yap lan afl r yüklenmelerde, yüklenmenin fliddeti ile do ru orant l olarak disk metabolizmas n n azald ve içindeki katabolitik enzim yap m n n artt ortaya konulmufltur. Dejenerasyonun bafllang c nda, diskte geçici olarak artan hareketli disk hücrelerinde daha çok yüklenmeye neden oldu u ve metabolizman n bozulmas yla birlikte disk kapasitesinin de düflmeye bafllad görülmüfltür (26). Genellikle tüm omurgaya bakt m zda yaln z bir diskin de il, tüm omurun frontal ve sagital plandaki dengesi de önem arz etmektedir. Frontal planda omurga düzdür. Sagital planda ise, normal bir lomber lordoz ile anatomik olarak normal bir pelvisin sa l kl iliflkisinin tüm denge üzerinde önemli etkisi vard r. Bu iliflkiyi sagital planda yapaca m z ölçümlerle ortaya koyabiliriz. lki, sakral e im ( slope ), di eri pelvik tilt ve sonuncusu bu ikisinin toplam olan pelvik insidans ölçümleridir (27) (fiekil 4). Sözü edilen ölçümleri önemli k lan unsur; disk protezini yerlefltirmeden önce dengenin bu ölçümler göz önüne al narak ortaya konulmas gereklili i, aksi halde protezin üzerine binen anormal yüklenmelerin protezin atmas na neden olmas d r. Disk dejenere oldukça, üzerinden yük geçifli de bozulmaktad r. Normalde omurgaya yap lan bir yüklenmede, yükün büyük bir k sm anterior kolondan afla inerken, sadece % 18 i posterior kolonlar kullanmaktad r (22). Posterior elementlerden yükün afla geçifli ayn zamanda omurgan n sagital dengesine, diskin dejenerasyon derecesine ve günlük yaflam s ras nda omurun ald postüre ba l d r. Disk; dejenere oldukça yük anuluslardan tafl nmaya bafllar ve diskin içindeki yap sertlefltikçe, bozuk disk gelen yükü her tarafa da tarak posterior kolonlar n da normalden fazla yük tafl mas na neden olur. Bu durum, dejenerasyonun komflu yap lar nas l y prat c olarak etkiledi ini göstermektedir. Normalde diskin içinde olan anl k rotasyon ekseni (instantenous axis of rotation/iar) nin disk dejenere olmaya bafllad nda yerini tespit etmek güçtür, ama iyice dejenere olup esnekli i azald - nda yani stabil döneme girdi inde alt vertebran n k k rdak son pla- na iner. Bu durumda iken, kinematik özelli ine bak ld nda esneklik bak m ndan normal bir diskten fark yokmufl gibi davranmaktad r (28). Ancak, disk yüksekli i azalmakta ve omurga biyomekani i de- iflmektedir. Bu son durumda a r n n nedeninin; art k dejenere diske de il de, dejenere diskin omurga dengesinin bozulmas na ba l olarak adaleler, ligamanlar ve artiküler fasetler üzerine ikincil etkisinden kaynakland düflünülmelidir. Disk Protezinin Bozuk Omurga Biyomekani ine Etkisi Disk protezi, disk yüksekli ini yeniden normale çevirmekte ve bu flekilde foramenlerde aç lma sa lamaktad r. SS PI PT fiekil 4: Pelvik insidans (PI): Pelvisin morfolojisi hakk nda bilgi vermektedir. Kifliye özel olup de iflmemekte, sakral son pla n ortas ndan geçen dik çizgi ile femur bafl n n merkezinin sakral uç pla n n orta noktas n birlefltiren çizgi aras nda kalan aç y göstermektedir. Sakral slop (SS): S1 son pla ndan geçen çizgi ile promontoriumdan geçen horizontal referans çizgi (horizontal reference line/hrl) aras nda kalan aç d r. Pelvik tilt (PT): Sakral uç pla n ortas n, femur bafl na birlefltiren çizgi ile femur bafl ndan geçen vertikal referans çizgi (vertical reference line/vrl) aras ndaki aç d r. VRL HRL

6 bolum26.qxp 4/11/11 1:02 PM Page Mekanoreseptörlerin yo un oldu u posterior anulusun gerilmesini de sa layarak, omurga dengesinin önemli ayaklar ndan biri olan proprioseptif kapasitenin düzelmesini de sa lamaktad r. Dikkat edilmesi gereken nokta, daha az veya fazla de il normal disk yüksekli- inin sa lanmas d r. En sorunlu mesafe, lomber befl ve sakral bir (L5- S1) omur mesafesidir. Çünkü sakral e im nedeniyle bu diskin ön yüksekli i, arka kenar na göre çok fazlad r ve bu mesafede tak lacak diskin aç s ile uygun protez seçimi önemlidir. Yükün merkezden gitmesini sa layarak ve dejenere diskin afl r hareketlili ini veya tam tersi hareket azl n normale çevirerek çevre dokular anormal yüklenmeden korumaktad r. Disk protezi yerlefltirildi inde IAR, daha çok protezi imal eden firman n uygun gördü ü yerde olmas na karfl n ideal olan, protezin rotasyon merkezinin sagital planda, omurgan n medial hatt n n biraz gerisinde ve alttaki vertebran n k k rdak son pla n n biraz alt nda olmas d r (29). Tüm disk protezleri; öne, arkaya ve yana e ilme ve rotasyon hareketlerine izin vermektedir. Tüm bu hareketler; ligamanlar, proprioseptif sinir sistemi ve bütün adaleler taraf ndan kontrol edilmektedir. Afl r hareketler orijinal diskin kendi anatomik yap s nedeniyle durdurulurken, disk protezinde bu limiti cihaz n kendisi sa lamaktad r. Disk protezi bozuk olan segmentte, yük ve hareketin normale dönmesi postürü de düzeltece inden omurga dengesi üzerinde olumlu etkisi olmaktad r (30). Klinik Sonuçlar Lomber disk protezlerinin içinde önceden yap lan ve en çok kullan lan protez, Charité dir. Bütner-Janz ve Schelnack (10), yapm fl olduklar klinik inceleme sonuçlar n olumlu olarak yay mlamalar ndan sonra tüm dünyada yayg n olarak kullan lm flt r. G da ve laç Dairesi (Food and Drug Administration/FDA) gözetiminde Amerika Birleflik Devletleri nde yap lan ve iki k s mdan oluflan önemli bir çal flman n ilk k sm ; çok merkezli, randomize ve füzyonla karfl laflt r ld çal flmad r. Bu çal flma, füzyona göre daha etkindir ve sonuçlar n n baflar l oldu unu bildirilmifltir (31). Çal flman n ikinci k sm nda ise; disk protezinin ameliyat öncesine göre hareket aral (range of motion/rom) n düzeltti i, disk yüksekli ini normale getirirken, vertebra aras kafeslere göre çok daha az çökme ( subsidence ) oldu u tespit edilmifltir (32). Daha sonra Charité diski ile ilgili birçok olumlu sonuç veren klinik çal flma yay mlanm flt r (31,33-35). Tüm bu olumlu sonuçlar n bildirildi i yay nlara karfl n, Putzier in (36) 2006 y l nda yay mlanan çal flmas umut k r c olmufltur. Putzier, daha önce yap lan ve en eski çal flma oldu u için uzun y llar sonuç verilebilecek olan Charité diskinin kulland 71 hastada 84 adet Charité I, II ve III kullanm fl; sonuçta hastalar n % 60 n n ankiloza gitti ini belirtmifltir. Fonksiyonel olarak tespit etti i hastalar n % 17 sinde komflu segment hastal - görmemesine karfl n, bu hastalar n füzyona gidenlere göre daha az memnun oldu unu belirtmifl ve füzyona özlemle yaz s n bitirmifltir. Putzier in düflüncelerinin füzyonu savunanlar çok sevindirmesine karfl n, uzun süre takibin nereye kadar olaca n anlamakta zorluk çekiyorum. Zira, insan organizmas n n yafllanma gerçekli inin göz ard edilmemesi gerekir. On yedi sene önce normal olan bir diskte, do- al bir süreç sonucunda ankiloza gidebilir. Protez konulmufl ve bir süre hareket ederek görevini yapm fl, ama sonra ankiloza gitmifl bir protezi alk fllamam z gerekirken, niçin suçluyoruz? Ayr ca % 17 lik grup a r l, ama a r ya neden olan, protez konulmufl seviye mi, yoksa on yedi sene yafllanan omurga m? Bu sonuçlar üç befl senede görülse idi suçlamak daha anlaml olurdu, ama on yedi sene için insaf demek gerekir! Freeman ve Davenport (37), ikili randomize kontrollü çal flma, daha önce yap lm fl iki sistematik inceleme çal flmas, yedi prospektif ve sekiz retrospektif çal flma ile yapt klar detayl literatür taramalar nda; Charité ve ProDisc II kullan m n n klinik sonuçlar n araflt rm fllard r. Total protezi de ifltirme ve lomber füzyon cerrahi sonuçlar n n de erlendirilmesinde birinin di erine üstünlü ünün olmad sonucuna varm fllard r. Ayr ca uzun vadeli sonuçlarda komflu segmente etkisinin ve uzun süre sonra oluflacak komplikasyonlar n da ne olaca n n henüz belli olmad n ifade etmifllerdir. Punt IM ve beraberindekiler (38), Hollanda da SB Charité diski tak lm fl 75 hastada nedeni bulunamayan bel ve bacak a r s n n devam etti ini tespit etmifllerdir. Bel a r s nedeniyle takriben 1000 kadar hastaya Charité disk protezi uygulamas yap ld n belirten araflt rmac lar; bu geç komplikasyonun talafl, komflu segment dejenerasyonu, faset eklem dejenerasyonu ve protezin migrasyonundan kaynakland n belirtmifllerdir. Bu hastalardan 37 sine füzyon uygulayan araflt rmac lar, disk protezi ameliyat ndan sonra geç ortaya ç - kan tehlikeli komplikasyonlar n olabilece ini vurgulam fllard r. Literatürde, daha sonra yap s itibar yla ball-socket olarak an - lan mekanizman n uyguland ProDisc kullan ma girmifltir. Bu mekanizmada yar m bir küre, yuvas n n içinde hareket etmektedir ve arada kalça eklem protezlerinde de kullan lan bir polietilen, hareketi kolaylaflt ran ve zamanla metaldeki afl nmaya ba l mikrotalafl ( wear debris ) oluflumuna engel olacak kaygan bir yap bulunmaktad r. Bu diski tasarlayan ve hasta sonuçlar n ilk sunan, Marnay d r (11). Marnay la birlikte ProDisc çal flma gruplar kurulmufl ve daha sonra olumlu klinik sonuçlar yay mlanmaya bafllam flt r (39,40). FDA gözetiminde ProDisc ile ilgili yap lan bir çal flma 2007 y l nda yay mlanm flt r. ProDisc in, birçok parametrede füzyondan daha iyi oldu u vurgulan rken, dikkat çeken nokta % 0 komplikasyon ile serinin tamamlanmas d r (41). Maverick diski, yap olarak ball-socket mekanizmas ile çal flmaktad r. ProDisc ten fark, difli ve erkek k sm olmak üzere iki parçadan yap lm fl olmas ve arada metal talafl n engelleyen polietilen parça olmamas d r. Hareketin merkezi, özellikle disk mesafeye yerlefltirildi inde omurga orta hatt n n arkas nda kalacak flekilde tasarlanm flt r ve disk metal üstüne metal ( metal on metal ) yap dad r. Avrupa da kullan m na 2001 y l nda izin verilmifl ve Amerika Birleflik Devletleri nde 2003 y l nda FDA onay yla materyal, dayan kl l k, mikrotalafl ve cerrahi implantasyon kolayl l bak m ndan yo un olarak gözetim alt na al nm flt r. Le Huec ve arkadafllar (42), Fransa da yapt klar klinik seri sonuçlar n baflar l olarak bildirmifllerdir. Yapt klar bir di er çal flmada, Maverick disk protezini faset eklemleri sa lam, bir ve ikinci dereceden dejenerasyon bulunan disklere ve adaleleri ya l, dejenerasyona gitmifl yani adale deste i zay f olan hastalara uygulam fllard r. Sonuçlar n baflar l oldu u vurgulan rken, faset eklemler üzerindeki yüklenmeyi azaltt ve adale deste- i az olsa bile sonuçlar n iyi oldu u da ifade edilmifltir (43).

7 bolum26.qxp 4/11/11 1:02 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 26- TOTAL DİSK PROTEZİ fiu anda klinik seri sonuçlar tam olarak aç klanmayan, fakat ön çal flmalar baflar l olan MobiDisc, AcroFlex ve Active-L disklerinin de klinik çal flmalar yap lmaktad r. Klini imizde Maverick diski kullan lm fl; yirmi hastal k serimizde, sonuçlar ameliyat öncesi ve sonras dönemde daha da objektif olabilmek amac yla Amerikan Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü taraf ndan de erlendirilip izlenmifltir. Görsel analog skalas (visual analog scale/vas) ve Oswestry puanlamas, ameliyat öncesi ve sonras dönemde yap lm fl ve sonuçlar her aç dan tek seviye füzyondan tart fl lmaz derecede baflar l bulunmufltur. Son derece özenle seçilmifl hasta grubunda majör komplikasyon oran % 0 görülmüfltür (20,44). Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Bölümü ile birlikte hastalar n ameliyat sonras rehabilitasyonlar için de bir tedavi ritüeli gelifltirilmifltir. Kanal içinde sinir köküne bas yapan disk herniasyonu ile klini imize baflvuran hastalara, taraf m zdan anterior yolla diskektomi yaparak protez konulmakta ve lomber disk herniasyonunun bir kontraendikasyon olmad belirtilmektedir (45). O halde, niçin lomber disk protezi uygulamalar m z bu denli az say da? Çünkü daha önce lomber disk protezi endikasyonu koydu- umuz hastalar n büyük bir k sm na, flu anda posterior dinamik destek koymaktay z. Bu hastalar n disklerini tamir ederek, posterior dinamik stabilizasyonla destekledi imizde, disklerin bir sene sonraki kontrollerinde neredeyse normale döndü ünü görmekteyiz. Hiçbir protez, hastan n kendi diski kadar de erli de ildir. Amerika Birleflik Devletleri ve Avrupa n n birçok merkezinde posterior duvar y rt k ama neredeyse sa lama yak n yüksekli i olan ve su muhtevas içeren diske protez konulmaktad r. Bu disklerin ço unu ç karmaya gerek kalmadan dinamik sistemle destekleyerek korumak mümkündür. Yine unutmamal y z ki, flu anda kullan mda olan protezlerden hiçbiri orijinaline benzememekte ve en az ndan yükü da tmak veya floku absorbe edici etkisi bulunmamaktad r. Fizyolojik s n rlarda harekete olanak vermekte ve yükün afla do ru sa l kl iletilmesini sa lamaktad r. Komflu segment üzerine etkisinin ne oldu u bile henüz bilinmemektedir (46). Cerrahi Teknik Anterior yolla lomber bölgeye yaklafl m, kitapta ayr bir bölüm olarak ele al nm flt r. Mayer in (39) tan mlad minimal invaziv yaklafl mla lomber bölgeye inilmektedir. Bu yaklafl ma sahay daha iyi görmek için bir modifikasyon eklenmekte ve iç ve d fl periton yapraklar birbirine dikilerek ba rsaklar n ve omentumun sahay kapatmas engellenmektedir (18). Lomber bölgenin ön yüzü ortaya konulup ve uygun ekartörler yerlefltirilip çal fl lacak mesafe belirlenerek, setin içinde disk büyüklüklerini gösteren ölçerlerle konulacak diskin büyüklü ü tespit edilmekte ve takiben orta hat iflaretlenmektedir (fiekil 5). Skopi ile teyit edildikten sonra, diskektomiye geçilmektedir. Diskektominin mikroskopla yap lmas, oluflacak komplikasyon olas l n düflürmektedir. Bu aflamada, protez setindeki ölçerleri kullanarak disk yüksekli i ve aç s ölçülerek uygun disk protezi seçilmektedir (fiekil 6). Posterior anulus gerekirse al nmakta ve osteofitler varsa mutlaka temizlenmesi gerekmektedir. Bu aflamada, ameliyat öncesi tespit edilmifl bir herniasyon varsa kanal içinde herniye olmufl disk materyalini de ç karmak mümkündür. Daha sonra, disk mesafesini haz rlayan aletle skopi alt nda protezin yeri haz rlanmaktad r (fiekil 7). Bundan sonraki aflama, yine skopi alt nda protezi yerlefltirmek olacakt r (fiekil 8). Komplikasyonlar Kar n içi organ, özellikle ba rsak yaralanmalar görülebilmektedir. Damar yaralanmas özellikle venöz yaralanmalar çok önemli olup, mortal seyredebilmektedir. Daha çok damar n, disk mesafesi üstünden s yr l rken, zedelenme ihtimali çok yüksek olur. Arteryel yaralanmalar daha az görülmekte ve kontrol alt na al n p tamir edilmesi daha kolay olmaktad r. Diskektomi s ras nda sinir kökleri zedelenebilmekte, dura aç labilmekte ve bos fistülü geliflebilmektedir. Protez yerlefltirilirken omur k r labilmektedir (47) (fiekil 9). Disk protezi omurun içine gömülebilmekte (48) (fiekil 10) veya üst parça fiekil 5: Paramedian retroperitoneal yaklafl mda cilt insizyonu görülmektedir.

8 bolum26.qxp 4/11/11 1:02 PM Page alttaki parçan n üstünden öne kayabilmektedir (49) (fiekil 11). Mesafe içine girilebilmekte ve nöral dokuya bas oluflabilmektedir. En önemli komplikasyon, enfeksiyon geliflmesi ve ifllemin tam bir felaketle sonuçlanmas d r y l ndan itibaren Hollanda da 1000 in üzerinde olguya SB Charité disk protezi uygulanm fl olup, bu olgular herhangi bir ortak planlanm fl çal flman n parças da de ildiler. Bu olgulardan bel ve bacak a r s ndan yak nan 75 tanesi iki y ll k izleme al nm fl; % 34 ünde ikinci ameliyata gerek görülürken, % 6 s nda ise yak nman n nedeni çok ciddi komplikasyonlar olarak tespit edilmifltir. Bu çal flmada komplikasyonlar irdelendi inde ise; en fazla protezin omura gömülmesi, komflu segment hastal, faset eklem dejenerasyonu, protez mesafe büyüklü ünün uyumsuzlu u ve dejeneratif skolyoz oldu u görülmüfltür. Tedavi olarak, olgular n 22 sinde posterior füzyon yap lm fl ve 24 ünde ise yaln zca protez ç kar lm fl ve bu grubun bile ameliyat öncesinden daha iyi oldu u vurgulanm flt r. TDR komplikasyonlar na ba l revizyon cerrahisinde mortalite oran yüksektir. Büyük damarlar n etraf nda teflekkül eden ba dokusunun temizlenmesi en büyük sorundur. fiekil 6: Total disk protezi cerrahisi s ras nda, uygun disk protezinin seçimi görülmektedir. fiekil 7: Mesafe içinde disk protezi yuvas n n haz rlanmas görülmektedir.

9 bolum26.qxp 4/11/11 1:02 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 26- TOTAL DİSK PROTEZİ fiekil 8: Disk protezi yerlefltirildikten sonra skopi alt ndaki kontrolünün yap ld görülmektedir. Gerçekten de yaflamsal vasküler yap lar n bulundu u bu bölgede yeniden bir anterior yaklafl m n yap lmas neredeyse imkâns zd r (51). Özellikle öne kayan disklerde major damar komplikasyonlar görülebilmekte ve ameliyata mutlaka bir damar cerrahisi uzman ile girilmesi önerilmektedir. Revizyon cerrahisi s ras nda damarlar n y rt lmas ve ameliyat sonras trombüs teflekkülü neredeyse kaç n lmaz olmaktad r (52). van Ooij ve arkadafllar (37), 27 olguluk komplikasyonlar içeren serilerinde faset eklemlerinde ve komflu mesafede diskte dejenerasyon ile protezin kaymas n n veya omur içine çökmesinin en fazla memnuniyetsizlik nedenleri oldu unu söylemifllerdir. Protez k r lmas n n daha nadir görüldü ünü de söyleyerek, disklerin biyomekani inin gözden geçirilmesinin gereklili ini vurgulam fllard r. Uzun vadeli sonuçlar henüz tam olarak yay mlanmad ndan ne gibi komplikasyonlar n geliflebilece inin de zamanla ortaya ç kaca n ifade etmifllerdir. fiekil 9: Protezin omur cismine tutunmas n sa layan parças n n, protez çak l rken omurga cismini k rarak ikiye bölebildi i görülmektedir (Yazar n izni ile yay mlanm flt r (45) ).

10 bolum26.qxp 4/11/11 1:02 PM Page fiekil 10: ki veya daha fazla seviyede disk protezi kullan ld nda protezlerin flok absorbe edici etkisi olmad ndan dolay, protezler aras nda kalan omurun özellikle osteoporotikse kolayl kla k r labildi i görülmektedir (Yazar n izni ile yay mlanm flt r (46) ). Sonuç fiekil 11: Özellikle L5-S1 disklerde L5 vertebras s yr lma güçlerinin afl r etkisinde olup, kolayl kla üst protez parças n n alt parçan n üzerinden kaymas na neden olabilir. Gözden kaçan bir istmik defekt bu süreci h zland r r (Yazar n izni ile yay mlanm flt r (47) ). Total disk replasman n n endikasyonlar limitlidir, tan - n n do rulu unda flüphe vard r, k sa süreli sonuçlar - n n füzyon cerrahisinden çok büyük bir fark yoktur. TDR nin ve di er nonfüzyon tekniklerin aksamadan çal flmas konusunda hâlâ flüpheler vard r. Di er eklem replasman sistemleri göz önüne al nd nda bu sistemin bozulmayaca n n garantisi yoktur. Revizyon cerrahisi çok ciddi risk teflkil etmektedir. Omurgada dinamik sistem alan nda önemli ölçüde pazar araflt rmalar yapan Viscolgliosi kardefllerin 2004 y l n n May s ay nda yay mlad klar rapor, TDR nin 2010 lu y llara kadar zirveye ç kaca ve 5 milyar dolarl k bir rakam yakalayaca n öngörürken, 2009 y l nda bu rakam n gerçek karfl l 1 milyar dolar olmufltur. Sonuçta da beklenen öngörü gerçekleflmemifltir. Gelece in, total protezlerde mi yoksa nükleus replasman ya da tamirinde mi olaca n zaman gösterecektir.

11 bolum26.qxp 4/11/11 1:02 PM Page Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 26- TOTAL DİSK PROTEZİ KAYNAKLAR 1- Barr JS, Mixter WJ: Posterior protrution of the lumbar intervertebral disk. J Bone Joint Surg 23: , van Steebrugghe D: French Patent FR , Fernström U: Artroplasty with intercorporal endoprosthesis in herniated disc and painfull disc. Acta Chir Scand 357 (Suppl): , Urbaniak JR, Bright DS, Hopkins JE: Replacement of intervertebral disks in chimpanzees by silicone-dacron implants: A preliminary report. J Biomed Mater Res 7: , Schneider PG, Oyen R: Surgical replacement of intervertebral disc. First communication: Replacement of lumbar discs with silicon-rubber. Therotical and experimental investigations. Z Orthop Ihre Grenzgeb 112: , Froning EC: Intervertebral disk prosthesis and instruments for locating same. United States Patent 3,875,595 April 8, Fassio B: French Patent ,30-06, Fassio B, Ginestie JF: Discal prosthesis made of silicone: Experimental study and first clinical cases. Nouv Press Med 7(3):207, Büttner-Janz K, Schelnack K, Zippel H: An alternative treatment strategy for lumbar disc damage using the SB Charité modular disc prosthesis. Z Orthrop Ihre Grenzgeb 125:1-6, Büttner-Janz K, Schelnack K. Zippel H, et al: Experience and results with the SB Charité lumbar intervertebral endoprosthesis. Zeitschrift fur Klinische Medizin 43: , Marnay T: ProDisc Retrospective Clinical Study: 7-11 year follow up. New York: Spine Solutions, Boden SD, Davis DO, Dina DS, et al: Abnormal magnetic resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 72; , Boos N, Rieder N, Schade, et al: The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging, work perception and psychological factors in identifying symptomatic disc herniation. Spine 20: , Carragee EJ, Paragioudakis SJ, Khurana S: Value Award winner in clinical studies. Lumbar high intensity zone and discography in subjects without low back problems. Spine 25: , Carragee EJ, Hannibal M: Diagnostic evaluation of low back pain. Orthop Clin North. 35:7-16, Carragee EJ, Lincoln T, Parmar VS, Alamin T: A gold standard evaluation of the discogenic pain diagnosis as determined by provocative discography. Spine 15;31(18): , Carragee EJ, Barcohana B, Alamin T, van den Haak E: Prospective controlled study of the development of lower back pain in previously asymptomatic subjects undergoing experimental discography. Spine 15;29(10): , Carilli S, Sasani M, Ozer AF: Pitfalls of anterior approach to lumbar vertebrae. World Spine Journal 2(3): , Dearborn JT, Harris WH: Postoperative mortality after total hip arthroplasty: An analysis of deaths after two thousend seven hundred and thirty-six procedures. J Bone Joint Surg Am 80: , Özer AF, Ökteno lu T, Sasani M, Bozkufl H, Car ll S, Canbulat N, Sar o lu AC: Lomber disk protezi. Türk Nöroflirürji Dergisi 15: , Ozer AF, Oktenoglu T, Sasani M, Bozkus H, Canbulat N, Kararslan E, Sungurlu SF, Sarioglu AC: Preserving the ligamentum flavum in lumbar discectomy: A new technique that prevents scar tissue formation in the first 6 months postsurgery. Neurosurgery, 59: , Nachemson A: Lumbar intra discal pressure: Experimental studies in post-mortem material. Acta Orthop Scand (Suppl 43):1-104, Cholewicki J, Van Vliet JJ IV: Relative contribution of trunk muscles to the stability of the lumbar spine during the isometric exertions. Clin Biomechan 17:99-105, Acaroglu ER, Iatr d s JC, Setton LA, Foster RJ, Mow WC, Weidenbaum M: Degeneration and aging affect the tensile behavior of human anulus fibrosus. Spine 20: , Hadjipavlou AG, Gaitanis IN, Kontakis GM: Paget s disease of the bone and its management. J Bone Joint Surg 84-B: , Mimura M, Panjabi MM, Oxland TR, et al: Disc degeneration affects the multidirectional flexibility of the lumbar spine. Spine 19: , Roussouly P, Gollogly S, Berthonnaud E, Dimnet J: Classification of the normal variation in the sagittal alignment of the human lumbar spine and pelvis in the standing position. Spine 30(3): , Gertzbein SD, Seligman J, Holtby R, et al: Centrode patterns and segmental instability in degenerative disc disease. Spine 10: , Errico TJ: Lumbar disc arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 435: , Le Huec JC, Mathews H, Basso Y, et al: Clinical results of Maverick lumbar total disc replacement: Two year prospective follow up. Orthop Clin North Am 36: , Blumenthal S, McAfee PC, Guyer RD, et al: A prospective, randomised multi-centre Food and Drug Administration investigational device exemption study of lumbar total disc replacement with the Charité artificial disc versus lumbar fusion. Part I: Evaluation of clinical outcomes. Spine 30: , McAfee PC, Cunningham B, Holsapple G, Adams K, Blumenthal S, Guyer RD, Dmietriev A, Maxwell JH, Regan JJ, Isaza J: A prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemption study of lumbar total disc replacement with the Charité artificial disc versus lumbar fusion: Part II: Evaluation of radiographic outcomes and correlation of surgical technique accuracy with clinical

12 bolum26.qxp 4/11/11 1:02 PM Page outcomes. Spine 30(14): David T: Charité artificial disc long term results of one level (10 year). Spine 32(6): , Cinotti G, David T, Postacchini F: Results of disc prosthesis after a minimum follow-up period of two years. Spine 21: , Geisler FH, Blumenthal SL, Guyer RD, et al: Neurological complications of lumbar artificial disc replacement and comparison of clinical results with those related to lumbar arthrodesis in the literature: Results of a multicentre, prospective, randomized investigational device exemption study of Charité intervertebral disc. J Neurosurg (Spine 2):1: , Putzier M, Funk JF, Schneider SV, Gross C, Tohtz SW, Khodadadyan-Klostermann C, Perka C, Kandziora F: Charité total disc replacement-clinical and radiographical results after an average follow-up of 17 years. Eur Spine J 15(2): , van Ooij A, Punt IM, Visser VM, van Rhijn LW, Kurtz SM, Antonis J, Schurink GW: Complications and reoperations of the SB Charité lumbar disc prosthesis: Experience in 75 patients. Eur Spine J. 17(1): Freeman BJ, Davenport J: Total disc replacement in the lumbar spine: A systematic review of the literature. Eur Spine J Suppl 3:S439-S447, Mayer HM, Wiechert K, Korge A, Qose I: Minimally invasive total disc replacement: Surgical technique and preliminary clinical results. Eur Spine J Suppl 2:S124-S130, Bertagloni R, Kumar S: Indication for full prosthtetic arthroplasty: A corelation of clinical outcome against a variety of indications. Eur Spine J (Suppl 2):S131-S136, Zigler J, Delamarter R, Spivak JM, Linovitz RJ, Danielson GO 3rd, Haider TT, Cammisa F, Zuchermann J, Balderston R, Kitchel S, Foley K, Watkins R, Bradford D, Yue J, Yuan H, Herkowitz H, Geiger D, Bendo J, Peppers T, Sachs B, Girardi F, Kropf M, Goldstein J: Results of the prospective, randomized, multicenter Food and Drug Administration investigational device exemption study of the ProDisc-L total disc replacement versus circumferential fusion for the treatment of 1- level degenerative disc disease. Spine 32(11): , Le Huec JC, Mathews H, Basso Y, Aunoble S, Hoste D, Bley B, Friesem T: Clinical results of Maverick lumbar total disc replacement: Two-year prospective follow-up. Orthop Clin North Am 36(3): , Le Huec JC, Basso Y, Aunoble S, Friesem T, Bruno MB: Influence of facet and posterior muscle degeneration on clinical results of lumbar total disc replacement: Two-year follow-up. J Spinal Disord Tech 18(3): , Canbulat N, Berker N, Cerezci O, Oktenoglu T, Sasani M, Berker E, Ozer AF: Lumbar disc prostheses: Is there a rehabilitation protocol? 6th Mediterranean Congress of PRM, October 2006, Portugal. 45- Sasani M, Ozer AF, Oktenoglu T, Canbulat N, Bozkus, Carilli S, Sarioglu AC: Total disc replacement in the treatment of lumbar discogenic pain with disc herniation: A prospective clinical study. Turkish Neurosurgery J (19)2: , German JW, Foley KT: Disc arthroplasty in the management of the painful lumbar motion segment. Spine 30(Suppl 16):S60-S67, Shim CS, Lee S, Maeng DH, Lee SH: Vertical split fracture of the vertebral body following total disc replacement using ProDisc: Report of two cases. J Spinal Disord Tech 18(5): , Murtagh RD, Quencer RM, Cohen DS, et al: Normal and abnormal imaging findings in lumbar total disk replacement: Devices and complications. Radiographics 29: , Mathew P, Blackman M, Redla S, Hussein AA: Bilateral pedicle fractures following anterior dislocation of the polyethylene inlay of a ProDisc artificial disc replacement: A case report of an unusual complication. Spine 30(11):E311-E314, Huang RC, et al: The prevalence of contraindications to total disc replacement in a cohort of lumbar surgical patients. Spine 29: , Santos EG, et al: Disc arthroplasty: Lessons learned from total joint arthroplasty. Spine 4:S182-S189, Daly KJ, Ross ER, Norris H, McCollum CN: Vascular complications of prosthetic intervertebral discs. Eur Spine J 15 Suppl 5: , 2006.