POSTOPERATİF REZİDÜEL BLOK VE KOMPLİKASYONLARI POSTOPERATIVE RESIDUAL BLOCK AND COMPLICATIONS

Transkript

1 Anestezi Dergisi 2011; 19 (2): Meço ve Alk fl: Postoperatif Rezidüel Blok DERLEME / REVIEW POSTOPERATİF REZİDÜEL BLOK VE KOMPLİKASYONLARI POSTOPERATIVE RESIDUAL BLOCK AND COMPLICATIONS Neslihan ALKIfi, Baflak Ceyda MEÇO Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Ankara Ankara University Medical Faculty, Department of Anesthesiology and Reanimation, Ankara, Turkey ÖZET Kas gevfleticiler genel anestezi prati inde endotrakeal entübasyon ve intraoperatif kas gevflemesi amac yla s kça kullan lmaktad rlar. Ancak ciddi yan etkilerinin olabilece i göz ard edilmemelidir. Kas gevfletici kullan m n takiben geliflen postoperatif felç hali olarak tan mlanan postoperatif rezidüel blok (PORB) bu yan etkilerden biri olarak tan mlanmaktad r. Bu durum mide içeri inin aspirasyonu, havayolu t kan kl ve solunumun bask lanmas gibi ciddi komplikasyonlara neden olabilir. PORB u önlemek için ekstübasyon öncesi objektif ve kantitatif nöromüsküler sinir kas kavfla monitörizasyonlar gerekmektedir. Havayolunun korunmas için 0,9 dan büyük TOF de eri gereklidir. Kas gevfleticilerin etkilerini h zla geri döndürmek için oldu u kadar, ayr ca cerrahi giriflimin bitiminde PORB un idamesi amac yla da asetilkolin esteraz veya sugammadex gibi kas gevfleticilerin etkilerini geri dönüfltüren ajanlar kullan lmaktad r. ANAHTAR KEL MELER: Kas Gevfleticiler; Porb; Sinir Kas Kavfla i; Sugammadex SUMMARY In general anesthesia practice the neuromuscular blockers are being widely used for endotracheal intubation and intraoperative muscle relaxation. However, it should not be neglected that they might also have severe side effects. One of those side effects is postoperative residual block (PORB) which is a state of postoperative paralysis when these agents are used. This could cause serious complications like aspiration of gastric content, airway obstruction and respiratory depression. In order to prevent PORB, objective and quantitative neuromuscular junction monitorisation before extubation is required. For the protection of the airway a TOF value of >0.9 is necessary. Not only to rapidly reverse the effects of muscle relaxants, but also to manage PORB at the end of the surgical procedure, agents that reverse the effects of muscle relaxants like asetilcholine esterase inhibitors or sugammadex are being used. KEY WORDS: Neuromuscular Blockers; PORB; Neuromuscular Junction; Sugammadex G R fi Griffith ve Johnson 1942 de kürar kullan ma sokmadan önce, cerrahi giriflimlerdeki kas gevflemesi ancak derin genel anestezi ile sa lanabilmekteydi. Bu durum da ciddi kardiyovasküler ve solunumsal sorunlara neden olmaktayd. Kas gevfleticilerin kullan ma girmesi dengeli anesteziyi olanakl hale getirdi ve anestezi prati inde büyük bir devrim oluflturdu (1). Modern anestezi uygulamalar nda, endotrakeal entübasyon ve intraoperatif gevfleme amac yla kas gevfleticiler yayg n olarak kullan lmaktad r. Ancak kas gevfleticilerin ciddi yan etkileri ve dezavantajlar da göz ard edilmemelidir. Bunlar aras nda postoperatif rezidüel blok (PORB) ve neden oldu- u komplikasyonlar ciddi problemlerdendir. Kas gevfletici kullan m sonras nda ortaya ç kan bu postoperatif paralizi hali, yani postoperatif rezidüel blok (PORB) morbidite ve mortaliteyi de artt rabilmektedir (2). Bin dokuzyüz ellilerin ortalar nda, kas gevfleticilerin kullan m ile cerrahi giriflim biterken derlenmenin sa lanamamas na iliflkin ciddi bildirimler olmufl ve neostigmin kullan m anestezi prati inin önemli bir parças haline gelmifltir (3). Günümüzde PORB un önlenmesinde dikkatli ve spesifik klinik de erlendirme, nöromüsküler blok monitörizasyonu, k sa ve orta etkili kas gevfletici kullan m ve geri döndürücü ajanlar n uygulanmas ile insidans n düfltü üne dair kan tlar m z olsa da, PORB halen post operatif döneme ait önemli sorunlardan biri olmaya devam etmektedir. Kas gevfleticilerin Uzam fl Etkileri Kas gevfleticiler sinir kas kavfla nda nikotinik reseptörlere ba lanarak kas gevflemesi sa larlar. Ayn za- 73

2 Journal of Anesthesia 2011; 19 (2): Meço et Alk fl: Postoperative Residual Block manda otonomik gangliyonlardaki nikotinik reseptörler, karotid cisimci indeki kemoreseptörler ve kaplteki muskarinik reseptörler gibi vücuttaki di er kolinerjik reseptörlere de ba lanarak çeflitli yan etkiler olufltururlar. Operasyon sonras hastalar n yeterli ventilasyonu sa layabilmeleri, öksürebilmeleri ve havayollar n koruyabilmeleri için kas gücünün tam olarak yeniden oluflturulabilmesi esast r (1). Bunun için diyafragmada, larinks ve farinksin küçük kaslar nda kas gevfletici etkisinin tam olarak geri dönmesi flartt r (4). deal koflullarda, kas gevfleticilerin postoperatif dönemde etkilerinin ortadan kald r lmas için bu ajanlar n sinir kas kavfla ndan redistribüsyon ile uzaklaflt r lmalar, tam olarak metabolize olmalar veya sistemden at lmalar gerekir (5). Ancak pratikte operasyonun bitiminde sinir kas kavfla nda hala bir miktar kas gevfletici bulunmakta ve k smi sinir kas kavfla blo una sebep olmaktad r. Daha da önemlisi bu durumun klinik tan s n n her zaman kolay olmay fl d r (6-8). Cerrahi bitiminde kas gevfleticilerin etkilerinin daha h zl ortadan kald r lmas için asetilkolin esteraz inhibitörleri kullan lmaktad r. Bu ajanlar n kullan lmad durumlarda orta etkili kas gevfleticilerin etkilerinin cerrahi bitiminden sonra 2 saate kadar devam edebildi i ve buna ba l pulmoner komplikasyonlar n geliflebildi i gösterilmifltir (9-10). Buna karfl n çeflitli çal flmalarda kas gevfletcilerin antikolinesterazlarla rutin geri döndürülmelerinin PORB u önlemede yetersiz oldu u da bildirilmifltir (11-13). Anestezi sonras bak m standartlar n n tan mland yönergede, operasyon sonras nda nöromüsküler fonksiyonlar n de erlendirilmesi gereklili i bildirilmifltir. Bunun için fizik muayene ve baz durumlarda nöromüsküler blok monitörizasyonu önerilmektedir. Uyanma ve derlenme döneminde yap lmas önerilen bu izlem potansiyel komplikasyonlar n öngörülmesi ve istenmeyen sonuçlar n önlenmesi aç s ndan gereklidir (14). Nöromüsküler fonksiyonlar, fizik muayene ile göz açma, dil ç kartma ve bafl 5 saniye havada tutma gibi testler ile yatak bafl nda de erlendirilebilirler (15). Ancak bu testler her zaman PORB un tan nmas nda yeterli olmayabilir. Bissinger ve arkadafllar n n çal flmas nda PORB geliflen 12 hastadan sadece 4 tanesinde PORB tan s bafl tutma testi ile konabilmifltir (16). Train-of-four (TOF) ölçümleri ile yap lan nöromüsküler monitörizasyonun da rezidüel blok varl n n de erlendirmesinde önemli yeri vard r. Günümüzde trakeal ekstübasyondan sonra havayolunun korunabilmesi için 0,9 luk bir TOF oran (T4/T1) gereklili i tan mlanmaktad r (17-19). Postoperatif Rezidüel Blok (PORB) Tan m Postoperatif rezidüel blok (PORB), nondepolarizan kas gevfleticilerin etkilerinin tam olarak ortadan kalkmad durumlarda meydana gelir (20). Bu olgulardaki klinik tablo iskelet kaslar nda ve karotid cisimci indeki nikotinik reseptörlerin k smi blo u nedeni ile ortaya ç kmaktad r (21-29). Geçmiflte 0,7 oran nda bir TOF oran sinir kas kavfla ndaki blo un yeterli geri döndü ünün kan t olarak kabul edilirdi. Ancak günümüzde TOF ile 0,9 un alt nda bir de er elde edildi inde postoperatif rezidüel blokdan bahsedilmektedir. Normal vital kas fonksiyonlar n n sa land n n en önemli kan tlar ndan biri de adduktor pollisis kas n n TOF oran n n 0,9 olmas d r (22). Kas gevfleticilere olan yan tlardaki ciddi bireysel farkl l klar hangi hastada PORB geliflece ini öngörmeyi zorlaflt rmaktad r. Bu yüzden anestezistin PORB belirtilerini, tan da kullan lan testleri ve tedavi yaklafl m n bilmesi, gerekli oldu u durumlarda bu klini i kontrol alt na alabilmesi aç s ndan önemlidir (1). Klinik Rezidüel blok klini i ço u zaman anestezik maddelerin ve opioidlerin rezidüel etkileri ile kar flt r lmaktad r. Öte yandan, bu ajanlar n rezidüel etkileri postoperatif dönemde PORB klini ini fliddetlendirmekte ve dolay s ile solunum komplikasyonlar n, morbiditeyi ve mortaliteyi artt rmaktad rlar (29). Reziduel blok geliflen olgularda genel bir halsizlik hali ve diplopi görülebilir. Vital kapasite normalin alt ndad r ve hasta dil ç kartma, göz açma, kolunu ters omuza do ru kald rma gibi klinik testleri gerçeklefltiremez ve -25 cmh 2 O luk bir inspiratuvar bas nç oluflturamaz. Ayr ca hasta, daha güvenilir testlerden olan bafl n veya baca n 5 saniye yukar da tutma, doktorun elini 5 saniye s kma ve -50 cmh 2 O luk inspiratuvar bas nç oluflturma testlerini de gerçeklefltiremez (1). nsidans Postoperatif rezidüel blo un insidans, nöromüsküler blok monitörizasyonunun olmad durumlarda oldukça genifl s n rlar içinde (%25-85) bildirilmektedir (1). Bu insidans orta etkili kas gevfleticilerin kullan m ile azal rken, operasyon süresi k sald kça artmaktad r. Üç yüz otuz sekiz hastal k randomize kontrollü bir çal flmada rokuroniyum ile sisatrakuryum karfl laflt r lm fl ve PORB insidans rokuronyum ile anlaml ölçüde daha az olarak saptanm flt r (30). Ancak vekuronyum ve rokuronyum gibi orta etkili kas gevfleticilerin kullan ld ve ifllem bitiminde yüksek doz piridostigminin uyguland

3 Anestezi Dergisi 2011; 19 (2): Meço ve Alk fl: Postoperatif Rezidüel Blok hastal k bir baflka çal flmada, anestezi sonras bak m ünitesine kabulde hastalar n beflte birinde PORB tesbit edilmifltir (TOF<0,7). Bu çal flman n sonucunda orta etkili kas gevfleticiler tercih edildi i durumlarda da, klinik de- erlendirme ile s n rl kal nmamas ve nöromüsküler monitörizasyonun kullan lmas gerekti i vurgulanmaktad r (31). Baflka bir çal flmada Hayes ve arkadafllar vekuronyum, atrakuryum ve rokuronyum uygulad klar 150 hastada anestezi sonras bak m ünitesinde anlaml ölçüde PORB bildirmifllerdir. Bu hastalarda PORB s kl kla k sa süreli olmakla beraber, nadiren uzun süreli de olabilmifltir (32). Daha k sa etkili kas gevfleticilerin klinik kullan ma girmesi bu komplikasyonun insidans n azaltmakla beraber tamamen ortadan kald ramam flt r. Ayr ca PORB insidans, uygulanan kas gevfletici kadar hastaya ve uygulanmakta olan di er anestezik ajanlara da ba l d r. Genetik faktörler, yafl, organ disfonksiyonlar n n varl, cinsiyet ve inhalasyon ajanlar n n kullan m da PORB insidans n önemli ölçüde etkileyebilen faktörlerdir. Bu yüzden hastalar n bireysel olarak de erlendirilmesi ve objektif takip parameterlerinin kullan lmas önemlidir. Anestezi sonras bak m ünitesine kabul ile ilgili yap lm fl çal flmalar, hastalar n %33-64 ünün nöromüsküler derlenme sa lanamadan anestezi sonras bak m ünitesine geldiklerini göstermektedir (32-34). Monitörizasyonun de erlendirildi i bir insidans çal flmas nda ise sinir stimülasyonuna taktil veya vizüel yan t de erlendirme gibi subjektif monitörizasyonlar uyguland nda PORB insidans n n azalabildi i ancak tamamen ortadan kalkmad bildirilmifltir (20, 35). Ayr ca 24 çal flman n (toplam 3375 hasta) de erlendirildi i bir meta-analizde PORB insidans n n orta etkili kas gevfleticiler uyguland nda anlaml ölçüde daha az geliflti i gösterilmifltir, ancak bu meta-analizin sonucunda intraoperatif sinir kas kavfla monitörizasyonunun PORB insidans n azaltt na dair kan t elde edilememifltir (20). Yine Kim ve arkadafllar 160 hastada gerçeklefltirdikleri çal flmalar nda kas gevfleticisinin etkisinin geri döndürüldü ü zamandaki taktil TOF yan t n n yeterli derlenmeyi öngörmede etkin bir gösterge olmad n bildirmifllerdir (36). Bir baflka çal flmada Tsai ve arkadafllar 308 postoperatif hastay anestezi sonras bak m ünitesinde de erlendirmifl ve orta etkili kas gevfleticilerin kullan ld olgularda da nöromüsküler monitörizasyonun kan ta dayal, noninvaziv ve ucuz bir yöntem oldu unu ve bu monitörizasyonun ameliyathanede, ekstübasyondan önce yap lmas n n gerekli oldu unu göstermifllerdir (2). Bildirilmifl tüm bu sonuçlar n do rultusunda, PORB geliflmesini önlemede objektif ve kantitatif sinir kas kavfla monitörizasyonunun ekstübasyondan önce de- erlendirilmesi gereken ve güvenli i anlaml ölçüde artt ran bir test oldu unu vurgulamak gerekir. Rezidüel Blo a Ba l Postoperatif Komplikasyonlar Rezidüel blok geliflen hastalarda derlenme dönemi riskli olmaktad r. Erken postoperatif dönemde karfl lafl - lan ciddi ve yaflamsal tehlike oluflturan komplikasyonlar içinde en önemli üç tanesi mide içeri inin aspirasyonu, havayolu obstrüksiyonu ve solunum depresyonudur (37). Bunlar genel anestezi iliflkili komplikasyonlar n üçte ikisini olufltururken, hasta aç s ndan da hipoksik hasar riskini artt r rlar (38). Mide çeri inin Aspirasyonu PORB, faringeal ve laringeal kaslardaki güçsüzlük nedeniyle mide içeri inin pasif regürjitasyon riskini belirgin ölçüde artt rmaktad r (39). Eriksson ve arkadafllar TOF oran n n 0,9 dan küçük oldu u durumlarda yutma koordinasyonunun bozuldu unu ve aspirasyon ataklar - n n meydana geldi ini göstermifllerdir. Bu olgularda üst özefagus sfinterinin fonksiyonlar nda azalma ve özefageal sfinkter ile faringeal konstrüktörler aras ndaki koordinasyonun bozuldu u tesbit edilmifltir (22). Sundman ve Eriksson 20 gönüllü üzerinde yapt klar de erlendirmede TOF oran 0,9 un alt nda oldu unda yutma koordinasyonunun bozuldu unu ve TOF de eri 0,9 dan büyük veya 0,9 a eflit oldu unda bile baz olgularda minimal nöromüsküler blokaj ile yutma koordinasyonunun hala bozuk olabilece ini ve üst özefageal sfinkter dinlenim tonusunun azald n göstermifllerdir (24). Hava Yolu Obstrüksiyonu Kas gevfleticilerin PORB etkilerinin üst havayollar ile iliflkili komplikasyonlarda da önemli role sahip oldu- u gösterilmifltir. Onbefl sa l kl gönüllü üzerinde yap lm fl bir çal flmada rokuronyum uyguland ktan sonra geliflen PORB nedeni ile üst havayolu kollaps n n artt bildirilmifltir (40). PORB s ras nda uygulanan anesteziden ba ms z olarak üst havayolunun kollabe olabilirli i artmaktad r. Bu kollaps bozulmufl kas fonksiyonlar na ba l olabilece i gibi (örne in genioglossus kas n n güçsüzlü ü) akci er volümlerinin azalmas veya solunum zamanlamas n n bozulmas na ba l da olabilir. Magnetik Rezonans görüntüleme kullan larak yap lan bir üst havayolu çal flmas nda da TOF oran 0,8 oldu unda bile üst havayolu volümünün azald ortaya konmufltur (28). PORB un (TOF=0,5-0,8) üst havayolunun kritik kapanma bas nc n artt rd ve genioglossus kas n n negatif 75

4 Journal of Anesthesia 2011; 19 (2): Meço et Alk fl: Postoperative Residual Block faringeal bas nca olan cevab n bozarak havayolunun kollaps na neden oldu u düflünülmektedir. Ayr ca üst havayolu kaslar nöromüsküler blokörlere diyafragmadan daha hassast rlar. Bu konudaki, görüntüleme yöntemleri kullan larak yap lan çal flmalar havayolu kaslar - n n paralizisi s ras nda yumuflak dama n havayolunu daralatmadaki önemli etkisini de ortaya koymaktad r (41). Solunum Depresyonu Hipoksi geliflen durumlarda periferik kemoreseptörlerin (karotid cisimci indeki reseptörler ve daha az olarak arkus aortadaki reseptörler) uyar lmas ile solunum say s artmaktad r (42). Nondepolarizan kas gevfleticilerinin bu hipoksik ventilatuvar kontrol üzerinde de etkileri oldu u gösterilmifltir (18, 43). lk kez 1992 senesinde vekuronyum kullan m ile k smen paralitik olan olgularda hipoksik ventilatuvar yan t n bask land bildirilmifltir (44). Eriksson 30 gönüllüde atrakuryum, pankuronyum ve vekuronyum uygulad klar ve adduktor polisis kas nda TOF oran n n 0,7 oldu u durumlarda hipoksik ventilatuvar yan t n yaklafl k %30 oran nda azald n göstermifllerdir (43). Bu durumun alt nda yatan mekanizman n karotid cisimci indeki kemoreseptörlerin depresyonuna ba l oldu u düflünülmektedir. Anestezi alt ndaki farelerde lingual arterden karotis cisimci ine enjekte edilmifl kas gevfleticilerin doz ba ml olarak sistemik hipokside frenik sinir aktivitesinin bask land gösterilmifltir (45). Wyon ve arkadafllar bir baflka çal flmada karotid cisimci indeki kemoreseptörlerde ateflleme frekans n n sistemik vekuronyum uygulamas ile bask land n göstermifllerdir (46). Bir baflka çal flmada oksijenizasyon (SpO 2 ) ve ventilasyon (PaCO 2 ) parametreleri takip edilmifl ve PORB un tan nmas nda ve izlenmesinde SpO 2 nin daha güvenilir bir gösterge oldu u bildirilmifltir. Eriksson orta derecede bir rezidüel blo un kemoreseptör CO 2 hassasiyetini etkilemedi ini ancak hipoksiye hassasiyeti azaltt n göstermifltir. Bu sonuç PORB geliflen hastalar n hiperkapniden ziyade hipoksiye daha duyarl olduklar n göstermektedir (21). Özetle, PORB geliflen olgularda, kas gevfleticilerin karotis cisimci indeki kolinerjik nörotransmisyona etkileri ile hipoksik ventilatuvar kontrol bask lanmaktad r. Pulmoner Komplikasyonlar PORB postoperatif pulmoner komplikasyonlar aç - s ndan önemli bir risk faktörüdür (47). Atelektazi ve pnömoni gibi postoperatif pulmoner komplikasyonlar PORB ile iliflkilendirilmektedir. Atelektazi anestezi esnas nda meydana gelir ve rezidüel blok varl nda fliddetlenir (47-48). Berg ve ark. pankuronyum, atrakuryum ve vekuronyumu karfl laflt rd klar 691 hastal randomize klinik çal flmalar nda, pankuronyum kulland klar ve anestezi sonras bak m ünitesinde kabulde TOF oran n n 0,7 nin alt nda olan olgularda postoperatif respiratuvar komplikasyon riskinin anlaml ölçüde artt n göstermifllerdir. Ayr ca anestezi sonras bak m ünitesinde kritik solunum problemi geliflen olgular n ço unda nöromüsküler derlenmenin tam olmad bildirilmifltir (47). Bir baflka çal flmada Murphy ve arkadafllar 120 hastada ekstübasyon karar al nd andaki TOF de erlerini takip etmifllerdir. Bu amaçla ifllem bitiminde kas gevfleticisi etkisini geri döndürmek için neostigmin uygulanm fl ve kas gücü klinik testlerle de erlendirilmifltir. Klinik olarak ekstübasyona karar verildi i anda TOF ölçümleri de yap lm fl ve çal flman n sonucunda klinik olarak ekstübasyon karar al nd anda bile anlaml rezidüel blo un varl izlenmifltir. Bu sonuçlar trakeal ekstübasyonda nöromüsküler blo un hala var oldu unu göstermektedir (49). Sonuç olarak solunum fonksiyonlar PORB dan çok çeflitli flekillerde etkilenebilir. Periferik duyu organlar - n n bask lanmas, üst havayolu aç kl n n kas güçsüzlü- ü nedeni ile kontrol edilememesi ve diskoordinasyonu sonucu geliflen obstrüksiyon ve aspirasyon PORB geliflen hastalarda solunum problemlerine neden olan faktörlerdir (50). Rezidüel Blok ve Geri döndürücüler Gerek kas gevfleticilerin etkilerini h zl geri dönüfltürmek gerekse PORB u tedavi etmek amac yla geri döndürücü ajanlar kullan lmaktad r (51). Nondepolarizan kas gevfleticilerin etkilerinin geri döndürülmesi için asetilkolin esteraz inhibitörleri günümüzde yayg n olarak kullan lmaktad r. Bu ajanlar n kullan m sinir kas kavfla nda asetilkolinin yar ömrünü uzatmakta ve bu da asetilkolin ile kas gevfletici aras ndaki kompetisyonu asetilkolin lehine artt rmaktad r. Ancak asetilkolin esteraz enziminin inhibisyonu tüm muskarinik ve nikotinik reseptörlerin afl r stimülasyonuna ve bunlara ba l yan etkilerin oluflmas na neden olmaktad r. Bu amaçla yeni bir ajan olan ve rokuronyum molekülünü mekanik olarak çevreleyerek ortamdan uzaklaflt ran sugammadex kullan ma girmifltir. Sugammadex in tan mlanm fl bir kolinerjik yan etkisi bulunmamaktad r ve uygulama zaman herhangi baflka bir parametreden ba ms zd r. H zl ve etkin bir geri döndürücü olan sugammadex in klinik kullan ma yayg n olarak girmesi ile PORB insdans n n anlaml ölçüde azalaca düflünülmektedir. Yap lm fl olan güncel çal flmalarda sugammadex in vekuronyum ile oluflturulan kas gevflemesini neostigmine 76

5 Anestezi Dergisi 2011; 19 (2): Meço ve Alk fl: Postoperatif Rezidüel Blok göre anlaml ölçüde daha h zl geri döndürdü ü bildirilmifltir (52). Yine bir baflka çal flmada rokuronyum ve venkuronyum ile kas gevflemesi sa lanm fl ve sevoflurane ile anestezisi idame ettirilmifl 102 hastal k bir grupta 4mg kg -1 dozlarda sugammadex in kas gevflemesini etkin ve h zl bir flekilde geri döndürdü ü bildirilmifltir (53). Sugammadex e ait bir Cochrane derlemesinde rokuronyum ile sa lanm fl nöromüsküler blo un geri döndürülmesinde etkinli i ortaya konmufl ancak yan etkiler aç s ndan placebo veya neostigmine göre üstünlü ü gösterilememifltir (54). Gelecekte sugammadex e iliflkin klinik çal flmalara ve ayr ca PORB un tedavisindeki yerine ait yeni çal flmalara gereksinim vard r. SONUÇ PORB, yüksek insidansl, önemli yan etkileri olan ve erken postoperatif dönemde pulmoner komplikasyonlar n ay r c tan s nda mutlaka dikkate al nmas gereken bir anestezi komplikasyonudur. Modern nöromüsküler blokörlerin kullan ma girmesi ile intraoperatif cerrahi ve anestezik yaklafl mlar önemli ölçüde geliflmifl olmas na karfl n, anestezistler halen cerrahi bitiminde rezidüel blo u önlemek ad na bir tak m sorunlarla karfl laflmaktad rlar. Cerrahi ifllem sonras nda mekanik ventilasyon planlanm yor ise, hastan n ifllem sonunda mutlaka nöromüsküler fonksiyonlar n n tam olarak derlenmesi gerekir. Kas gevfleticilerin kullan m sonras ortaya ç kan postoperatif paralizi, rezidüel blok olarak tan mlanmakta, morbidite ve mortalite art fl na neden olmaktad r. Postoperatif rezidüel blok (PORB) postoperatif pulmoner komplikasyonlar n geliflmesinde önemli bir risk faktörüdür. Zira PORB postoperatif erken dönemde hipoventilasyon, üst havayolu obstrüksiyonu ve aspirasyona neden olmaktad r. Günümüzde halen postoperatif mortalite nedeni olmaya devam eden PORB un önlenmesinde baz noktalar önem kazanmaktad r. Bunlar, uzun etkili kas gevfleticilerin kullan lmas ndan kaç nmak, intraoperatif doz gereksinimi ve doz zamanlamas n do ru yapmak, do ru ve dikkatli klinik de erlendirme yapmak, objektif ve kantitatif nöromüsküler monitörizasyondan yararlanmak ve kas gevfleticilerin uygun geri döndürücüler ile etkilerini ortadan kald rmak fleklinde s ralanmaktad r. Özetle, kas gevfletici kullan m nda nöromüsküler monitörizasyon ve farmakolojik antagonizasyon anestezinin en korkulan komplikasyonlar ndan biri olan PORB un önlenmesinde öncelikli ve önemli yaklafl mlard r. Yaz flma Adresi (Correspondence): Dr. Neslihan ALKIfi Ankara Üniversitesi T p Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD, Ankara e-posta ( ): alkisneslihan@gmail.com KAYNAKLAR 1. Claudius C, Garvey LH, Viby-Mogensen J. The undesirable effects of neuromuscular blocking drugs. Anaesthesia 2009; 64(Suppl 1): Tsai CC, Chung HS, Chen PL, Yu CM, Chen MS, Hong CL. Postoperative residual curarization: clinical observation in the post-anesthesia care unit. Chang Gung Med J 2008;31: Srivastava A, Hunter JM. Reversal of neuromuscular block. Br J Anaesth 2009;103(1): Shabana Khan S, Divatia JV, Sareen R. Comparison of residual neuromuscular blockade between two intermediare acting nondepolarizing neuromuscular blocking agents-rocuronium and vecuronium. Indian J Anaesth 2006;50(2): Bevan DR. Monitoring and reversal of neuromuscular block. Am J Health Syst Pharm 1999;56(Suppl 11): Johansen SH, Jorgensen M, Molbech S. Effect of tubocurarine on respiratory and nonrespiratory muscle power in man. J Appl Physiol 1964;19: Ali HH, Savarese JJ. Monitoring of neuromuscular function. Anesthesiology 1976;45(2): Beemer GH, Rozental P. Postoperative neuromuscular function. Anaesth Intensive Care 1986;14(1): Debaene B, Plaud B, Dilly MP, Donati F. Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology 2003;98(5): Kopman AF, Zank LM, Ng J, Neuman GG. Antagonism of cisatracurium and rocuronium block at a tactile train-of- four count of 2: should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory? Anesth Analg 2004;98(1): Andersen BN, Madsen JV, Schurizek BA, Juhl B. Residual curarisation: a comparative study of atracurium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scand 1988;32(2): Bevan DR, Smith CE, Donati F. Postoperative neuromuscular blockade: a comparison between atracurium, vecuronium, and pancuronium. Anesthesiology 1988;69(2): Howardy-Hansen P, Rasmunsen JA, Jensen BN. Residual curarisation in the recovery room: atracurium versus gallamine. Acta Anaesthesiol Scand 1989;33(2): American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Practice guidelines for postanesthetic care: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology 2002;96(3): Ali HH, Utting JE, Gray TC. Quantitative assessment of residual antidepolarizing block. II. Br J Anaesth 1971;43(5): Bissinger U, Schimek F, Lenz G. Postoperative residual paralysis and respiratory status: a compaative study of pancuronium and vencuronium. Physiol Res 2000;49(4): Viby-Mogensen J. Postoperative residual curarization and evidence -based anaesthesia. Br J Anaesth 2000;84(3): Eriksson LI. Evidence-based practice and neuromuscular monitoring: it s time for routine quantitative assessment. Anesthesiology 2003;98(5): Kopman AF. Undetected residual neuromuscular block has consequences. Anesthesiology 2008;109(3):

6 Journal of Anesthesia 2011; 19 (2): Meço et Alk fl: Postoperative Residual Block 20. Naguib M, Kopman AF, Ensor JE. Neuromuscular monitoring and postoperative residual curarization: a meta-analysis. Br J Anaesth 2007;98(3): Eriksson LI, Sato M, Severinghaus JW. Effect of a vecuronium induced partial neuromuscular block on hypoxic ventilatory response. Anesthesiology 1993;78(4): Eriksson LI, Sundman E, Olsson R, et al. Functional assessment of the pharynx at rest and during swallowing in partially paralyzed humans: simultaneous videomanometry and mechanomyography of awake human volunteers. Anesthesiology 1997;87(5): Kopman AF, Yee PS, Neuman GG. Relationship of the train-offour fade ratio to clinical signs and symptoms of residual paralysis in awake volunteers. Anesthesiology 1997;86(4): Sundman E, Witt H, Olsson R, Ekberg O, Kuylenstierna R, Eriksson LI. The incidence and mechanisms of pharyngeal and upper esophageal dysfunction in partially paralyzed humans: pharyngeal videoradiography and simultaneous manometry after atracurium. Anesthesiology 2000;92(4): Jonsson M, Kim C, Yamamoto Y, Runold M, Lindahl SG, Eriksson LI. Atracurium and vecuronium block nicotineinduced carotid body chemoreceptor responses. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46(5): Jonsson M, Wyon N, Lindahl SG, Fredholm BB, Eriksson LI. Neuromuscular blocking agents block carotid body neuronal nicotinic acetylcholine receptors. Eur J Pharmacol 2004;497(2): Eikermann M, Blobner M, Groeben H, et al. Postoperative upper airway obstruction after recovery of the train of four ratio of the adductor pollicis muscle from neuromuscular blockade. Anesth Analg 2006;10(3)2: Eikermann M, Vogt FM, Herbstreit F, et al. The predisposition to inspiratory upper airway collapse during partial neuromuscular blockade. Am J Respir Crit Care Med 2007;175(1): Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Greenberg SB, Avram MJ, Vender JS. Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit. Anesth Analg 2008;107(1): Maybauer DM, Geldner G, Blobner M, et al. Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium. Anaesthesia 2007;62(1): Kim KS, Lew SH, Cho HY, Cheong MA. Residual paralysis induced by either vecuronium or rocuronium after reversal with pyridostigmine. Anesth Analg 2002;95(6): Hayes AH, Mirakhur RK, Breslin DS, Reid JE, McCourt KC. Postoperative residual block after intermediate-acting neuromuscular blocking drugs. Anaesthesia 2001;56(4): Baillard C, Gehan G, Reboul-Marty J, Larmignat P, Samama CM, Cupa M. Residual curarization in the recovery room after vecuronium. Br J Anaesth 2000;84(3): Cammu G, De Witte J, De Veylder J, et al. Postoperative residual paralysis in outpatients versus inpatients. Anesth Analg 2006; 102(2): Fruergaard K, Viby-Mogensen J, Berg H, el Mahdy AM. Tactile evaluation of the response to double burst stimulation decreases, but does not eliminate the problem of postoperative residual paralysis. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42(10): Kim KS, Cheong MA, Lee HJ, Lee JM. Tactile assessment for the reversibility of rocuronium-induced neuromuscular blockade during propofol or sevoflurane anesthesia. Anesth Analg 2004; 99(4): Lunn JN, Hunter AR, Scott DB. Anesthesia-related surgical mortality. Anaesthesia 1983;38(11): Cooper AI, Leigh JM, Tring IC. Admission to the intensive care unit after complications of anaesthetic technique over ten years. Anaesthesia 1989;44(12): D Honneur G, Lofaso F, Drummond GB, et al. Susceptibility to upper airway obstruction during partial neuromuscular block. Anesthesiology 1998;88(2): Herbstreit F, Peters J, Eikermann M. Impaired upper airway integrity by residual neuromuscular blockade: increased airway collapsibility and blunted genioglossus muscle activity in response to negative pharyngeal pressure. Anesthesiology 2009;110(6): Trudo FJ, Gefter WB, Welch KC, Gupta KB, Maislin G, Schwab RJ. Staterelated changes in upper airway caliber and surrounding soft-tissue structures in normal subjects. Am J Respir Crit Care Med 1998;158(4): Fitzgerald RS, Lahiri S. Reflex responses to chemoreceptor stimulation. In: Fishman AP, ed. Handbook of physiology: the respiratory system II. Bethesda, MD: American Physiological Society 1986: Eriksson LI. Reduced hypoxic chemosensitivity in partially paralyzed man. A new property of muscle relaxants? Acta Anaesthesiol Scand 1996;40(5): Eriksson LI, Lennmarken C, Wyon N, Johnson A. Attenuated ventilatory response to hypoxaemia at vecuronium-induced partial neuromuscular block. Acta Anaesthesiol Scand 1992;36(7): Wyon N, Eriksson LI, Yamamoto Y, Lindahl SG. Vecuroniuminduced depression of phrenic nerve activity during hypoxia in the rabbit. Anesth Analg 1996;82(6): Wyon N, Joensen H, Yamamoto Y, Lindahl SG, Eriksson LI. Carotid body chemoreceptor function is impaired by vecuronium during hypoxia. Anesthesiology 1998;89(6): Berg H, Viby-Mogensen J, Roed J, et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41(9): Pedersen T, Viby-Mogensen J, Ringsted C. Anaesthetic practice and postoperative pulmonary complications. Acta Anaesthesiol Scand 1992;36(8): Murphy GS, Szokol JW, Marymont JH, Franklin M, Avram MJ, Vender JS. Residual paralysis at the time of tracheal extubation. Anesth Analg 2005;100(6): Eriksson LI. The Effects of Residual Neuromuscular Blockade and Volatile Anesthetics on the Control of Ventilation. Anesth Analg 1999;89(1): Viby-Morgensen J: Neuromuscular monitoring, Anesthesia, 4th edition. Edited by Miller RD. New York/Edinburgh, Churchill Livingstone, 1994, p Khuenl-Brady KS, Wattwil M, Vanacker BF, Lora-Tamayo JI, Rietbergen H, Alvarez-Gómez JA. Sugammadex provides faster reversal of vecuronium-induced neuromuscular blockade compared with neostigmine: a multicenter, randomized, controlled trial. Anesth Analg 2010;110(1): Duvaldestin P, Kuizenga K, Saldien V, et al. randomized, dose-response study of sugammadex given for the reversal of deep rocuronium- or vecuronium-induced neuromuscular blockade under sevoflurane anesthesia. Anesth Analg 2010;110(1): Abrishami A, Ho J, Wong J, Yin L, Chung F. Sugammadex, a selective reversal medication for preventing postoperative residual neuromuscular blockade. Cochrane Database Syst Rev 2009;7(4): CD