Nöromusküler Sistem Monitorizasyonu

Transkript

1 M. Nil Kaan 90 Nöromusküler blok yapan ilaçlar genel anestezi uygulamalarında endotrakeal entübasyonu kolaylaştırmak ve optimal cerrahi koşulları sağlayıp sürdürmek için yaygın olarak kullanılıyor. Her ne kadar rutin anestezi uygulamalarında hastanın kilosu, klinik durumu, cerrahinin gereksinimi göz önüne alınarak bu ilaçların doz titrasyonu yapılmaktaysa da, ampirik uygulamaların yüksek doz kullanımına yol açabileceği, derlenme dönemini uzatabileceği ve postoperatif hipoksiye yol açabilecek komplikasyon riskini arttırabileceği biliniyor [1]. Anestezi pratiğinde, gereken kas gevşemesi derinliği ile sağlanan kas gevşemesinin gereksinimi karşılayıp karşılamadığını tahmin edebilmek her zaman mümkün olamayabilir. Ameliyatı yapan cerrah, hastanın yeterince gevşek olmadığını söyleyebilir, hasta ventilatöre karşı direç gösterebilir, ıkınabilir, kapnografi trasesinde kürarclefts görülebilir ve bu gibi klinik bulgulara dayanarak ilave kas gevşetici hastaya uygulanır. Bireyler arasında bu ilaçlara karşı duyarlılık önemli derecede değişiklik gösterebildiği için, ameliyat bittikten sonra kas gücünün derlenmesi beklenenden farklı düzeylerde olabilir ve derlenme süresi değişebilir. Anesteziden derlenme döneminde, kas gücünü değerlendirmek için kullanılan klinik testlerle ilgili yapılan gözlemler, kas gücündeki iyileşmenin yeterli olduğunu düşündürebilir. Fakat üst hava yolunu kontrol eden faringeal ve laringeal kasların koordinasyonları ve fonksiyonları yeterli olmayabilir [1, 2]. NÖROMUSKÜLER MONİTORİZASYONUN TEMEL ÖZELLİKLERİ Nöromusküler monitorizasyon; nöromusküler blok yapan ilaçların kaslar üzerine uyguladığı paralizinin derecesini, geri dönüşünü belli aralıklarla veya devamlı şekilde duyularımız (görsel ve taktil) veya elektronik aygıtlar aracılığıyla ölçme işlemidir. Nöromusküler kavşaktaki postsinaptik ve presinaptik kolinerjik reseptörleri etkileyerek sinir-kas iletimini engelleyen bu ilaçların etkilerinin değerlendirilmesinde en objektif yöntem; bir periferik motor sinirin yapay olarak uyarılmasıyla innerve ettiği kasta meydana gelen kasılma gücünün ölçülmesidir. Nöromusküler monitorizasyon yöntemlerinin kullanılmasıyla, nöromusküler blok yapan ilaçların etkileri, kalitatif ve kantitatif olarak ölçülebilir ve dökümante edilebilir hale gelmiştir. Böylece istenen düzeyde kas gevşemesi için etkin doz titrasyonu imkanı ve derlenme düzeyinin öngörülebilmesi sağlanabilmiştir [2]. Nöromusküler monitorizasyonunun iki komponenti vardır: Birincisi motor sinirin sup-

2 ramaksimal stimulasyonla uyarılması, ikincisi de uyarılan motor sinirin innerve ettiği kastaki uyarılmış yanıtın değerlendirilmesidir. Bu yanıt da kalitatif ve kantitatif olmak üzere iki şekilde değerlendirilir. Kalitatif değerlendirmede uyarılan kas yanıtı görülür veya hissedilir (vizüel ve taktil değerlendirme). Kantitatif monitorizasyon da ise aletler (elektromiyografi, akseleromiyografi, mekanomiyografi, kinemiyografi gibi) hem periferik siniri uyarırlar hem de uyarılan kas kontraksiyonunun gücünü ölçerek oran veya sayısal verilere çevirirler [3]. Siniri çeşitli uyarı modelleriyle uyaran ve kas yanıtını farklı tekniklerle ölçen periferik sinir stimülatörlerinden aşağıda bahsedilmiştir. Çoğu sinir stimülatörü 0,1 ila 0,2 milisaniye süreli kare dalga yapısında, monofazik uyarı verilir. Uyarı şiddeti miliamper (ma), bir saniye içinde verilen uyarı sayısı Herz (Hz) olarak ifade edilir. Nöromusküler blok yapan ilaçların kasa direkt etkileri yoktur. Eğer stimülasyon direkt olarak bir kasa yapılırsa, nöromusküler kavşakta tam blok olmasına rağmen kas kasılabilir. Bu nedenle uyarı verilecek motor sinirin yeri, bir kasın direkt olarak uyarılmasına yol açmamalı, sadece indirekt uyarıya yanıt oluşturmalı ve bu değerlendirilmelidir [4, 5]. Normal paralize edilmemiş bir hastada, sinir üzerine yerleştirilen yüzey elektrotlara uygulanan uyarı yoğunluğu arttıkça kasın kontraksiyonları da gittikçe artar, bu durum tüm sinir lifleri uyarılıncaya kadar devam eder. Bu uyarı düzeyine maksimal uyarı denir. Nöromusküler monitorizasyon sırasında yanıtın ölçüleceği kası innerve eden tüm sinir liflerinin uyarıldığından emin olmak için maksimal uyarıdan daha yüksek uyarı (% 120) uygulanır, buna supramaksimal uyarı denir. Maksimal ve supramaksimal uyarı düzeyi hastalar arasında bireysel faklılıklar gösterir [6, 7]. PERİFERİK SİNİR STİMÜLATÖRLERİ Nöromusküler monitorizasyon için kullanılacak sinir stimülatörü temel özelliklere sahip olmalıdır: Sinir stimulatörünün uygulayacağı stimulus, monofazik ve dikdörtgen dalga formunda olmalı ve atımın suresi 0,2-0,3 msn yi aşmamalıdır. Eğer atım 0,5 msn yi aşarsa kası direkt olarak uyarabilir. Sinir stimulasyonun belirleyicisi akım olduğundan sabit akımlı stimulasyon, sabit voltajlı stimulasyona tercih edilir. Güvenlik nedeniyle stimulatör pil ile çalışmalı ve ma akım üretebilmeli, ancak 80 ma i aşmamalıdır. Pek çok stimulatör ma akım üretebilmekte ve yalnızca cilt direnci kw arasında olduğunda sabit akım uygulayabilir. Hipotermik hastaların cilt direnci arttığı için stimulasyona alınan kas yanıtı hatalı olarak düşük ölçülebilir [3,8]. İdeal bir sinir stimulatöründe elektrodların kutupları belirtilmeli, TOF, 0,1 ve 1.0 Hz de tekli uyarı, 50 Hz de tetanik uyarı uygulanabilmeli, posttetanik sayım yapabilmelidir. Elektrik akımı, stimulatörden sinire, yüzey ya da iğne elektrotları aracılığı ile geçer. Klinikte en çok yüzey elektrotları kullanılır. Tek kullanımlık, gümüş veya gümüş klorid EKG elektrotlarını kullanmak yeterlidir [5, 7]. Sinir ile cilt arasındaki doku miktarı ve vücut ısısı uyarı eşiğini değiştirebilir. Doğru ölçüm yapılabilmesi için elektrotlar yerleştirilmeden önce cildin mutlaka temizlenmesi, negatif elektrotun sinirin en yüzeyel olduğu distal bölgeye, pozitif elektrotun da proksimal bölgeye yerleştirilmesi gerekir [2, 9]. 91 PERİFERİK SİNİRE UYGULANAN UYARI MODELLERİ Nöromusküler monitorizasyon için farklı uyarı modelleri tanımlanmıştır. Tekli Uyarı (Single twitch, ST) 0,1 0,2 ms lik tek bir uyarı ile yapılan en basit nörostimülasyon modelidir. Bir periferik motor sinire tek bir supramaksimal stimulus uygulanır. Stimulasyonun frekan-

3 sı 0,1Hz (her 10 sn de bir kere) ile 1Hz (her 1 sn de bir kere) arasındadır (Şekil 1). Klinikte tekli uyarının kullanımı sınırlıdır. Anestezinin başında sinirin yerini belirlemek ve supramaksimal uyarı düzeyini bulmak için kullanılabilir. Ayrıca nöromusküler blok yapan ilaçların etkilerini karşılaştırmak (ED 95 dozunun belirlenmesi, potensinin karşılaştırılması gibi) için kullanılır [2]. Şekil 1. Periferik sinirin uyarı modelleri (A), normal kasın (B) ve parsiyel nondepolarizan nöromusküler blok olan kasın (C) farklı uyarı modellerine verdiği yanıtlar. ( den uyarlanmıştır) 92 Tekli uyarının kasta oluşturduğu seğirme yanıtını değerlendirebilmek için kas gevşeticisi verilmeden önce supramaksimal uyarıya alınan maksimum kas kontraksiyonunun kayıt edilmesi gerekir. Nöromusküler blok yapan ilaç verildikten sonra kas kontraksiyonundaki azalma, başlangıçta kayıt edilen kontrol değeri ile kıyaslanır. Nondepolarizan blok esnasında reseptörlerin %75-80 i işgal edilmedikçe tekli uyarıya yanıt azalmaz, dolayısıyla %70 in altındaki blok belirlenemez (Şekil 2). Derlenme döneminde de uyarı alınan yanıtın kontrol değerine eşdeğer olması, nöromusküler reseptörlerin % 100 ünün bloktan kurtulduğunu da göstermez, % 75 i hala bloke olabilir. Tekli uyarı ile nondepolarizan blok ve depolarizan blok arasında zaman değişkenliği dışında uyarılmış yanıtın kuvveti açısından fark yoktur (Şekil 1) [2, 5]. Dörtlü uyarı dizisi (Train-of-four, TOF) TOF uyarısında her 0,5 saniyede 2 Hz lik dört supramaksimal uyarı verilir. Devamlı uygulandığı zaman uyarılar her sn de bir tekrarlanır (Şekil 1). Sinir-kas iletimi normal ise dörtlü uyarı dizisine, dört eşit yükseklikte kas kontraksiyonu olur. Nondepolarizan bir kas gevşetici uygulandığında, ve 1. uyarılar eşik üstü potansiyel oluşturmaya yetmez, her bir uyarının oluşturduğu kas kontraksiyonu bir öncekin-

4 den daha düşük olur ve yanıtlar sırasıyla kaybolur; bu duruma sönme denir. Bloğun düzelmesi sırasında da önce 1. olmak üzere 2. 3 ve 4. yanıtlar alınmaya başlar, daha sonra da giderek bütün yanıtlar eşit yüksekliğe ulaşır. Şekil 2. Nondepolarizan blok sırasında nöromusküler kavşaktaki asetilkolin reseptörlerinin blokaj oranları (%) (A) ve buna paralel olarak tekli uyarıya (B), dörtlü uyarı dizisine (C) ve tetanik uyarıya alınan kas yanıtlarındaki azalma gösterilmiştir. ( den uyarlanmıştır) 93 TOF yanıtı, vizüel veya taktil olarak değerlendiriliyorsa, dörtü uyarıya alınan yanıt sayısı kayıt edilir; buna TOF sayısı denir. Kantitatif monitorizasyonda ise hem TOF sayısı hem de TOF oranı ölçülür. Dördüncü yanıt yüksekliğinin birinci yanıt yüksekliğine oranına TOF oranı (Train-Of-Four Ratio) denir. Değerlendirilmede yanıtların birbirine oranı kullanıldığı için kontrol değerine gerek duyulmaz. Kas gevşeticiler verilmeden önce dört yanıt yüksekliği de aynıdır. Bu şartlarda TOF oranı 1 veya % 100 dür. Blok derinleştikçe TOF oranı azalır (0,7 veya % 70; 0,4 veya % 40 gibi) (Şekil 2) [6]. Son plak reseptörlerinin %70-75 i tutulduğunda TOF oranı düşmeye başlar. Tekli uyarıya alınan yanıttaki azalma ile korelaston gösterir (Şekil 2). Depolarizan kas gevşeticilerin faz I bloğunda TOF yanıtında hiç sönme olmaz, TOF oranı 1 dir. Dört vurunun da yüksekliği aynı anda azalır. TOF tekniği nöromusküler fonksiyonları değerlendirmede ve hastaya özgü doz rejiminin belirlenmesinde en kullanışlı tekniktir [2, 6]. Tetanik Uyarı Tetanik uyarı, sinirin 5 saniye süre ile 30, 50 veya 100 Hz frekansta uyarılmasıdır. Klinik pratikte en sık kullanılan model, 5 saniye süre ile verilen 50 Hz lik uyarıdır. Normal bir nöromusküler iletim ve faz I depolarizan blok varsa tetanik uyarıya kas yanıtı aynı seviyede devam eder. Nondepolarizan blok ve faz II depolarizan blok varsa yanıt

5 aynı seviyede devam etmez, sönme oluşur (Şekil 1, 2). Tetanik uyarı, ağrılı olduğu için anestezi uyanık hastalarda kullanılması uygun değildir. Ancak uyanma döneminde, reziduel nöromusküler bloğun belirlenmesinde tetanik uyarının duyarlılığı tekli uyarıdan daha yüksektir [5, 6]. Tetanik uyarıda kontrol değerine gerek yoktur, çünkü kas gücü kaybı tetanik stimulasyonu izleyen sönmenin derecesi ile değerlendirilmektedir. Sönmenin derecesi öncelikle nöromusküler bloğun düzeyine bağlıdır. Bu yöntemin en önemli dezavantajı parsiyel nondepolarizan blok sırasında tetanik sinir stimulasyondan sonra tekli uyarıya alınan yanıtın artmasıdır, buna posttetanik güçlenme- potansiyalizasyon (posttetanic facilitation) denir (Şekil 1). Tetanik stimulasyon süresince asetilkolin mobilizasyonu ve sentezinde oluşan artış, tetanik stimulasyon sonlandırıldıktan sonra da bir süre devam ederek bu artışı meydana getirir. Posttetanik güçlenmenin derecesi ve süresi nöromusküler bloğun derecesine bağlıdır ve genellikle tetanik stimulasyondan sonraki 60 sn içinde kaybolur [6]. 94 Posttetanik sayım Beş saniye süreyle 50 Hz lik tetanik stimulasyondan 3 sn sonra başlamak üzere 1 Hz sıklıkla uygulanan tekli uyarılara alınan yanıt sayısı (posttetanik sayım) derin nöromusküler bloğun değerlendirilmesi için uygun bir modeldir (Şekil 1). Hastanın ani hareket etmesininin istenmediği, derin nöromusküler blok gereken ameliyatlarda monitorizasyon için uygun bir tekniktir. Derin nöromusküler blok varsa tekli, tetanik veya dörtlü uyarı dizisi stimulasyonlarına kas yanıtı alınamaz. Dolayısıyla bloğun derecesi bu yöntemlerle değerlendirilemez. Bu model posttetnik güçlenme prensibine dayanılarak geliştirilmiştir. Bu metodun güvenilir olabilmesi için tetanik stimulasyon 6 dakikadan daha sık aralıklarla kullanılmamalıdır [2, 4]. Çift patlamalı uyarı (Double burst stimülasyon, DBS) Genellikle derlenme döneminde kullanılan ve kısa süreli iki tetanik uyarının yaptığı kas kontraksiyonunun görsel olarak değerlendirildiği bir sinir uyarı modelidir. Çift patlamalı uyarı birbirinden 750 msn ile ayrılmış 50 Hz lik iki kısa tetanik stimulasyondan oluşur. Her bir tetanik stimulasyon kümesi kare dalga şekli oluşturur ve 0,2 msn sürer (Şekil 1). Her bir kümedeki uyarı sayısı değiştirilebilirse (DBS3,2 ve DBS4,3) de üçer uyarıdan oluşan tetanik situmulasyon kümelerinin (DBS3,3) klinik kullanım için daha uygun olduğu kabul edilmektedir. İki DBS ölçümü arasında sn boşluk bırakılmalıdır. Çift patlamalı uyarı TOF ile uyumludur ve manuel olarak daha kolay gözlenebilir [2, 5]. Kas gevşetici uygulanmamış normal kasta bu uyarı şekli eşit yükseklikte iki kontraksiyona neden olurken, non-depolarizan bir kas gevşeticisi verildiğinde kasta ikinci grup uyarıya alınan yanıtta depresyon sonucu sönme görülür. Postoperatif belirgin rezidüel nöromusküler blok TOF ile, hafif rezidüel blok ise çift patlamalı uyarı ile daha iyi değerlendirilebilir [4]. SİNİR UYARISINA BAĞLI KAS YANITININ DEĞERLENDİRİLMESİ Kalitatif Değerlendirme Bir sinire elektrik uyarısı verildiğinde yanıtı değerlendirmenin en kolay yolu kastaki yanıtı görmek veya hissetmektir (görsel ve taktil değerlendirme). Yüzeysel kaslarda kolaylıkla yapılabilen bu değerlendirme objektif olmayabilir. Ulnar sinirin uyarılması ile baş parmakta oluşan hareketin görülmesi kalitatif bir değerlendirmedir, nöromusküler bloğun derinliği ile ilgili fikir verebilir. TOF oranı % 40 ı geçtiğinde beklenen baş

6 parmak hareketi gözden kaçabilir. Tetanik uyarının belirlenmesi de TOF dan daha iyi değildir. Çift patlamalı uyarı ile sönme, TOF oranının % 50- % 60 arasındaki değerlerine kadar güvenle belirlenebilir [4, 6]. Derlenme döneminde, çift patlamalı uyarıya alınan kas yanıtının, dörtlü uyarıya alınan yanıta kıyasla daha iyi gözlenebilir olması, rezidüel nöromusküler bloğun fark edilmesine yardımcı olur [3]. Kantitatif Değerlendirme Uyarılmış kas yanıtının aletlerle aracılığı ile ölçülmesidir. MEKANOMİYOGRAFİ Mekanomiyografi, uyarılan sinirin innerve ettiği kastaki gerim değişikliklerinin ölçülmesi esasına dayanır. Ulnar sinir uyarıldığında, eğer baş parmak sabit tutulursa, adductor pollicis kasındaki gerilim değişikliği bir tranduser aracılığı ile kayıt edilebilir. Klinikte bu koşul, en kolay baş parmağa g lık bir istirahat gerilimi uyguladıktan sonra baş parmak hareketinin ölçümü ile elde edilir. Ölçüm sırasında kol ve el sıkıca tespit edilmeli ve transduser ın aşırı yüklenmemesine dikkat edilmeli, transduser baş parmağa doğru bir şekilde yerleşmelidir. Genellikle, stimulasyonun başlatılmasından sonraki 8-12 dk süresince supramaksimal stimulusa alınan yanıtların artabileceği dikkate alınmalıdır. Bu yöntem, uyarılmış sinir modellerinin değerlendirilmesi için altın standart olarak kabul edilmekle birlikte pratik kullanımı yaygın değildir. Transduserlerin pahalı, cihazın hantal olması kullanımı sınırlandırmıştır [4, 5]. ELEKTROMİYOGRAFİ (EMG) Kas yanıtını mekanik yol yerine elektriksel olarak da ölçmek mümkündür. Elektromiyografi; bir periferik sinirin uyarılması ile kasta oluşan aksiyon potansiyellerinin ölçülmesidir. Bir elektrot uyarılacak sinire (aktif elektrot), diğeri kasın giriş yerinin yakınına yerleştirilir. Üçüncü, nötral elektrot herhangi bir yere lokalize edilir. Uygulamada bu tip kayıtlar ulnar ve medyan sinirin innerve ettiği tenar tepecik, hipotenar tepecik, ilk dorsal interosseos ve adduktor policis kasları ile sınırlıdır. Uyarılmış elektriksel ve mekanik yanıtlar farklı fizyolojik olayları gösterirler. Uyarılmış elektromiyografi kayıtları bir veya daha fazla kastaki elektriksel aktivite değişikliklerini kaydederken, mekanomiyografi ise eksitasyon-kontraksiyon ikilisi ile aynı zamanda kasın kontraksiyonuyla ilişkili değişiklikleri kaydeder. Bu nedenle iki yöntemle elde edilen sonuçlar farklı olabilir. Elektromiyografi yanıtları, genellikle mekanik yanıtlarla iyi bir korelasyon gösterirse de özellikle suksinilkoline alınan yanıtlarda ve nondepolarizan bloğun derlenme safhasında TOF oranında belirgin farklılıklar görülebilir [2, 4, 7]. Elektromiyografi ekipmanın kurulması kolaydır, yalnızca nöromusküler iletiyi etkileyen faktörlerdeki değişiklikleri yansıtır, mekanik yanıtın değerlendirilemeyeceği kaslardan da ölçüm yapılabilir. Ancak bu tekniğin de bazı disavantajları vardır. Diyatermi, elin sıcaklığı veya hareket etmesi kayıtları etkileyebilir, sonuçlar her zaman güvenilir olmayabilir. Elektrodlar kötü yerleştirilirse sinyalin alınması güçleşebilir, elin tespit edilmesi sorun olabilir, doğrudan kas stimulasyonu oluşursa nöromusküler ileti tamamen bloke olmasına karşın kaydedici elektrodlar elektriksel sinyal alabilirler [4, 10]. 95 AKSELEROMİYOGRAFİ Akseleromiyografi, Newton un kuvvet kütle ile ivmenin çarpımına eşittir yani kütle sabit kalırsa ivme kuvvetle doğru orantılıdır kanunu temel alınarak ortaya konmuş-

7 tur. Sinir stimulasyonu ile başparmağın sadece kuvveti değil aynı zamanda ivmesi de ölçülebilir. Cihaz başparmağın ucuna tutturulup, ulnar sinir uyarılırsa, elektrik sinyali oluşur ve başparmak hareket eder. Bu sinyal analizör ile çözümlenir ve kayıt sisteminde görülebilir. Bu yöntemle çalışan küçük, taşınabilir, pratik kullanıma uygun aletler (TOF-Watch, Organon) vardır. TOF ölçümüne uygundur, tetanik ve çift patlamalı uyarı yanıtları değerlendirilemez [2, 5, 8]. KİNEMİYOGRAFİ (PİEZOELEKTRİK NÖROMÜSKÜLER MONİTÖR) Sinir stimulasyonuna yanıt olarak esnek bir piezoelektrik tabakanın gerilme ve bükülmesine dayalı bir tekniktir. U şeklinde piazoelektrik şerit baş parmak ile işaret parmağı arasına yerleştirilir. Uyarılmış kas yanıtı oluştuğunda mekanosensör olarak çalışan U şeklindeki piazoelektrik membranda elektriksel şarj oluşturur. Baş parmak hareketiyle oluşan voltaj; ölçülür, işlenir, grafik ve dijital olarak monitöre yansıtılır. Elde edilen sonuçlar mekanomiyografi ile korele bulunmuştur. Klinik kullanımda olan iki farklı cihaz vardır (Datex-Ohmeda, Finlandiya ve Vital Signs, ABD) [2, 5, 7]. 96 FONOMİYOGRAFİ (AKUSTİK MİYOGRAFİ) İskelet kasları kasılırken düşük frekanslı sesler üretir. Dörtlü uyarı dizisi ve sönme, adduktor policis kasın üzerine yerleştirilen bir steteskopla duyulabilir. Bu sesler özel mikrofonlarla kaydedilebilir. Adduktor policis ve korrugator supersili gibi bazı kaslarda fonomiyografi ve kuvvet ölçümü arasında mükemmel korelasyon olduğu bulunmuştur. Rutin klinik uygulamalarda kullanımı kesinlik kazanmamış olmakla birlikte uygulama kolaylığı olduğundan ilerleyen dönemlerde cihaz popülerlik kazanabilir [4, 10]. ANESTEZİ PRATİĞİNDE NÖROMUSKÜLER MONİTORİZASYON Anestezi pratiğinde nöromusküler monitorizasyon için en sık el bileği bölgesinden ulnar sinir stimulasyonu ve baş parmağin yanıtı değerlendirilir. Alternatif olabilecek diğer bölge ise fasiyal sinirin uyarılıp göz çevresindeki kas kontrasiyonu yanıtının değerlendirilmesidir. Bu konuda hatırlanması gereken nokta vücuttaki kas gruplarının nöromusküler blok yapan ilaçlara duyarlılıklarının değişebileceğidir. Kan akımını fazla olduğu santral kaslarda (diyafram, larinks gibi) nöromusküler bloğun başlaması ve sonlanması daha hızlı olur. Buna karşın periferik kaslarda (adductor pollicis gibi) blok yavaş başlar, geç sonlanır. Üst hava yolu ve farinks kaslarında ise blok hızlı başlar, fakat kas gevşeticilerine duyarlılık olduğu için derlenme, periferik kaslarda olduğu gibi yavaş olur [4, 5]. Anestezi İndüksiyonu Anestezi indüksiyonu ve trakeal entübasyon sırasında larinks ve çene kasları, diyafram kadar gevşek olmalıdır. Santral bir kasa benzer özellik gösteren orbicularis oculi kası, bu dönemde monitorizasyon için uygun bir kas olabilir. İndüksiyon sırasında tekli uyarı veya TOF en uygun stimulasyon modelleridir. Tekli uyarı ile maksimal uyarı düzeyi saptanabilir. TOF yanıtının kaybolması ise optimal entübasyon koşullarını yansıtır (Şekil 3) [4]. Anestezi İdamesi Diyafram, adductor pollicis brevis kasına kıyasla, nöromusküler blokerlere daha dirençlidir. Orbicularis oculi kasının monitorizasyonu, bu dönemde istenen kas gevşemesi derinliği yansıtmada daha uygun olur. Derin möromusküler blok istenen dönem-

8 de en yararlı monitorizasyon posttetanik sayım ve TOF dur (Şekil 3) [9]. Şekil 3. Anestezinin klinik uygulamaları sırasında kullanılabilecek farklı elektriksel sinir uyarı modelleri. Koyu renkli alanlar kullanımın uygun olduğunu, açık renkli alanlar kullanım daha az etkili olduğunu gösteriyor. (Viby-Mogensen J. Cladius C. Neuromuscular monitoring [4] den uyarlanmıştır). Kısaltmalar: ST: Tekli uyarı, TOF; Dörtlü uyarı dizisi, PTS; Posttetanik sayım, DBS; Çift patlamalı uyarı. Geri Döndürme ve Derlenme Nöromusküler antagonist uygulanmadan önce TOF sayısı en az 3 olmalıdır. Bu dönemde en uygun seçim adductor pollicis brevistir. TOF sayısı 3 iken hastanın solunum kasları büyük oranda derlenmiş olabilir. Periferik bir kasın monitorizasyonu, güvenlik aralığını arttırır [9]. Derlenme döneminde TOF yaygın olarak kullanılıyor. Bunun yanında hem supmaksimal uyarı kullanılması hem de vizüel olarak daha iyi değerlendirilebilmesi nedeniyle çift patlamalı uyarı da seçilebilir (Şekil 3) [3, 6]. Sonuç olarak nöromusküler monitorizasyonun, nöromusküler blok yapan ilaçların kullanıldığı her durumda yapılması öneriliyor. Ancak aşağıda belirtilen durumlarda nöromusküler monitorizasyonun mutlaka yapılması gerektiği vurgulanıyor: 1. Nöromusküler blok yapan ilacın uzun süre kullanıldığı, cerrahi ve anestezi süresinin uzadığı durumlar 2. Geri döndürme yetersiz olduğunda ciddi problemler olacağı düşünülen durumlar (Ciddi solunumsal hastalıklar, morbit obezite gibi) 3. Nöromüsküler antagonist uygulanması zararlı olacaksa (taşiaritmi, kalp yetmezliği gibi) 4. Ciddi karaciğer, böbrek yetmezliği varlığında (ilaçların farmakokinetiği değişebilir) 5. Nöromusküler hastalık varlığında(miyastenia Gravis, Eaton Lambert sendromu gibi) 97 Kaynaklar 1. Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, Greenberg SB, Shear T, Vender JS, Gray J, Landry E. Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery. Anesth Analg. 2013;117(1): Dilos BM, Eisenkraft JB. Monitoring the neuromuscular junction. In: Reed AP, editor. Clinical Cases in Anesthesia, 4th ed. Philadelphia : Elsevier Saunders; p Lien CA, Kopman AF. Current recommendations for monitoring depth of neuromuscular blockade. Curr Opin Anesthesiol 2014; 27 (6): McGrath CD, Hunter MJ. Monitoring of neuromuscular block. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain 2006;6(1): Viby-Mogensen J. Cladius C. Neuromuscular monitoring. In: Miller RD, Eriksson LI, Fleisher LA, Wiener-Kronish JP,Cohen NH, Young WL, editors. Miller s Anesthesia. 7th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; p Sorin J. Brull, David G. Silverman, Mohamed Naguib. Monitoring Neuromuscular Blockade. In: Ehrenwerth J, Eisenkraft JB, Berry JM, editors. Anesthesia Equipment: Principles and Applications, 3th Ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; p

9 7. Moğol EB. Sinir kas iletiminin ölçüm yöntemleri. Turkiye Klinikleri J Anest Reanim-Special 8 Topics 2011;4(2): Murphy GS, Marymont JH, Vender JS, Gray J, Landry E, Gupta DK. Intraoperative acceleromyography monitoring reduces symptoms of muscle weakness and improves quality of recovery in the early postoperative period. Anesthesiol. 2011;115(5): Murphy GS, Szokol JW. Monitoring neuromuscular blockade. Int Anesthesiol Clin. 2004;42(2): Trager G, Michaud G, Deschamps S, Hemmerling TM. Comparison of phonomyography, kinemyography and mechanomyography for neuromuscular monitoring. Can J Anaesth 2006;53(2):