RADYOTERAPİDE GASTROİNTESTİNAL GEÇ YAN ETKİLER

Transkript

1 RADYOTERAPİDE GASTROİNTESTİNAL GEÇ YAN ETKİLER Dr. S. BURHANEDTİN ZİNCİRCİOĞLU DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYASYON ONKOLOJİSİ A.D. Kanser Tedavisinin Geç Yan Etkileri Kursu Haziran 2008-DİYARBAKIR

2 WHO Tüm kanser olgularının %50-60 ı radyoterapiye gereksinim duyar. Kanser Tedavisinin Geç Yan Etkileri Kursu Haziran 2008-DİYARBAKIR

3 Multidisipliner tedavi yöntemleri (cerrahi + radyoterapi + kemoterapi) ile günümüzde; Tüm kanserli olgularda sağkalım %64, Meme kanserinde %87, Çocukluk çağı kanserlerde ise %80, oranında artmıştır. Ries, LA, Eisner, MP, Kosary, CL,Cancer Statistics Review, ,2006 Kanser Tedavisinin Geç Yan Etkileri Kursu Haziran 2008-DİYARBAKIR

4 RADYOTERAPİ TOKSİSİTESİ Erken Yan Etkiler (RT- 3 ay) Sub-akut Yan Etkiler (3-6 ay) Geç Yan Etkiler (>6 ay) Geç yan etkilerin gelişebilmesi için hastalar uzun, yeterli sağkalım süresine sahip olmalıdır.

5 TOLERANS DOZU MİNİMAL TOLERANS DOZU;TD 5/5 : Bir organın tümünün veya bir bölümünün, normal organ fonksiyonu temel alınarak, adjuvan ilaç veya cerrahi müdahale olmaksızın, çocuk ve yaşlılar hariç tutularak konvansiyonel fraksiyonlarla ışınlandığında 5 yılda oluşan %5 komplikasyon olasılığını tanımlar. MAKSİMAL TOLERANS DOZU;TD 50/5 : Bir organın tümünün veya bir bölümünün, normal organ fonksiyonu temel alınarak, adjuvan ilaç veya cerrahi müdahale olmaksızın, çocuk ve yaşlılar hariç tutularak konvansiyonel fraksiyonlarla ışınlandığında 5 yılda oluşan %50 komplikasyon olasılığını tanımlar.

6 GEÇ YAN ETKİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ LENT-SOMA (RTOG-EORTC) Overgaard J, Bartelink H. Rad. Oncol. 35:1-82, 1995 Rubin P. : IJROBP 31: , 1995 NCI-CTC v 3.0: Kombine tedavi modaliteleri için, Radyasyona özğün değil, Akut ve geç etkilerin her ikisini göz önüne alan ilk CTC skaladır. WHO-CTC (Common Toxicity Criteria) QOL: RTOG nin 1991 de kurduğu Quality of Life Subcomittee, yaşam kalitesi ile ilgili hedefleri içeren klinik çalışmalar yapar. Late Effects Subcomittee: Geç toksisite analizleri ile ilgili çalışmalar yapar.

7 GEÇ YAN ETKİLERİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Tedaviye ait Cerrahi Radyoterapi Kemoterapi Hastaya ait Beslenme Hijyenik durum Bağışıklık Komorbid hastalıklar Yaş Kanser Tedavisinin Geç Yan Etkileri Kursu Haziran 2008-DİYARBAKIR

8 RT E BAĞLI GEÇ YAN ETKİLERİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Total doz Fraksiyon dozu Fraksiyonlar arası süre Radyasyon kalitesi ve tipi Doz hızı İntrinsik radyosensitivite Radyasyon uygulanan doku/organ Radyasyon volümü

9 KARACİĞER RT nin Minimal Tolerans Dozu; TD 5/5 : Karaciğerin tümü Gy, Radyasyon hepatopati >35 Gy, KC nin 1/2 si için > 40 Gy, RT bağlı KC de görülen en önemli patoloji; Veno-Oklüsif Hastalık ; VOD veya yeni tanımla Sinüzoidal Obstrüktif Sendrom; SOS RT sonrası 2-4. ayda görülür. Eş zamanlı KT alan hastalarda toksisite daha hızlı gelişir. KİT+TBI sonrası 1-4 haftada görülür. T.H. KIM at al, Int. J. Radiation Oncology.Biol.Phys.,Vol.67,No.1,2007

10 KARACİĞER Klinik bulgular: Klasik hepatit tablosu şeklindedir. Sağ üst kadran ağrısı, Hepatomegali, Asite bağlı abdominal şişlik, kilo artımı, Yorgunluk, Karaciğer enzim yüksekliği (Özellikle ALP,AST). ANİKTERİKTİR!

11 KARACİĞER Tedavi: Effektif tedavisi yoktur. Önlem ve korunma en iyi yöntemdir. Konformal RT Amifostin, Betaksolol *vb. Antikoagülan, diüretik, parasentez. Karaciğer nakli gerekebilir. * B. E.Çetin ve ark.uhod ;4,Vol:17 : 2007

12 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM Semptomlar: Yutma güçlüğü, Diare, Melana, Obstrüksiyon, Kilo kaybı. Proktit Konformal tedaviler ile obstrüksiyon ve fistül gibi geç yan etkiler nadirdir. Tedavi esnasındaki akut diare ile ülser ve strüktür gibi geç etkiler arasında ilişki yoktur.

13 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM Minimal Tolerans Dozu; TD 5/5 ; Mide ve İnce Barsaklar: 45 Gy, Kalın Barsak; Gy, Özofagus ve rektum; Gy. GİS toksisitesini arttıran durumlar İnflamatuar barsak hastalığı, Pelvik cerrahi, Pelvik inflamatuar hastalığı, Diadetes Mellitus Hemoroidler, post radyoterapi rektal kanamaların önemli bir sebebidir. Kanser Tedavisinin Geç Yan Etkileri Kursu Haziran 2008-DİYARBAKIR

14 GASTROİNTESTİNAL SİSTEM Progressif Endarteritis : Sindirim kanalında radyasyonun geç yan etkilerinin en önemli patolojik bulgusudur. Fizyopatolojisi Hem ülserasyon hem de infart nekrozu ile damarların hızlı oblitere olması, İnce damarların giderek daralması ile birlikte barsakta yavaşça oluşan fibrosis ve sitrüktüre bağlıdır. Kanser Tedavisinin Geç Yan Etkileri Kursu Haziran 2008-DİYARBAKIR

15 ÖZAFAGUS En sık semptom: Disfaji Fibrosis ve striktür oluşumuna bağlı RT den 3-18 ay Striktür; Progressif, şiddetli submukosal fibrosisin bir sonucudur. Striktür ve ülserasyon oluşmasında; 1/3 özafagus için TD 5/5 = 60 Gy Tüm özafagus için TD 5/5 = 55 Gy 1/3 üst özafagus Cerrahi sonrası 60 Gy %6, Cerrahi öncesi 50 Gy %1. Özofagus un komplet epitelyal rejenerasyonu ışınlama sonrası 3ay ile 2 yıl sonra meydana gelebilir.

16 ÖZAFAGUS Geç ülserasyon Özellikle gastro-özofagual junction bölgesinde daha yüksek dozlarda görülür. BRAKİTERAPİ; İntraluminal brakiterapi boost u ile ülserasyon ve perforasyon,fistül riski artar. EBRT den en az iki hafta sonra ve ILRT daha düşük total doz(10-12 Gy HDR) * Eş zamanlı KT kullanımında Özafajit ve benign darlık; %11, Doksorubicin %20 *Khurana et al.:j.cancer Res.Ther-March 2007-Vol.3-1

17 ÖZAFAGUS Tedavi: Dilatasyon Benign darlıklarda dilatasyon %85 başarı(5. ayda) Prokinetik Metoklopramide; Gastroözafagial refluyu azaltır. Kanser Tedavisinin Geç Yan Etkileri Kursu Haziran 2008-DİYARBAKIR

18 ÖZAFAGUS A. Yorozu et al. / Radiotherapy and Oncology 51 (1999) 133±139

19 ÖZAFAGUS A A. Yorozu et al. / Radiotherapy and Oncology 51 (1999).

20 MİDE Minimal Tolerans Dozu; TD 5/5 ;45 Gy Gy: HCL ve pepsinojen sekresyonu (Bazen 6 ay ile yıllarca devam edebilir. Genelde 1 yılda düzelir) Total dose 50Gy hücresel ve fonksiyonel düzelme asla tam olmaz. Gastrik ülser tipik olarak antral ve soliterdir.0.5-2cm boyutlarındadır Gy dozlarda %20 gastrit oluşur Gy dozlarda %10 gastrik ülser,5 ay içinde Gy dozlarda %15 gastrik ülser,%10 perforasyon gelişebilir. Eş zamanlı KT; Gy +5-FU iyi tolere eder. Geç gastrik hasarda bir artışa yol açmaz. Ciddi toksisitede tedavi: Cerrahidir( parsiyel gastrektomi).

21 ABDOMİNOPELVİK IŞINLAMA Abdominopelvik RT nin geç yan etkilerini azaltmada önlemler: Post-op pelvik RT uygulanacak hastalarda operasyon sırasında ince barsakların alan dışına çıkarılması sling mesh, silikon protez, peritoneal flepler ve pelvik doku genişleticilerinin kullanımı Uygun doz ve fraksinasyon şeması, Pron pozisyonda dolu mesane ile tedavi Belly-board kullanılması Sitoprotektif ajanlar: Sulfasalazin, amifostin, mesalazin, sukralfat, misoprostol

22 İNCE BARSAKLAR Gy ; İnce barsak disfonksiyonu ve mezenterik kramplar Daha yüksek dozlarda; Diyare, malabsorbsiyon, ileus Tolerans Dozu; TD5/5 50 Gy Ciddi komplikasyonlar TD5/5=50 Gy Paraaortik ışınlamada Gy %15-%25 ince barsak hasarı Günlük fraksiyon dozu 2 Gy in üzerinde Ciddi geç komplikasyon sıklığı %15

23 İNCE BARSAKLAR İnce barsak geç yan etkileri Fraksiyon dozu ile duodenal ülser sıklığı artar Geçirilmiş cerrahi müdahale ve adezyon geç hasarı arttırır Geç etkilerin ortaya çıkması 10yıl Eifel ve ark. Serviks Ca olgularının 20 yıl takibinde zaman içinde komplikasyon oranı Eifel PJ, Int J Rad Oncol Biol Phys 1995; 32, Eş zamanlı KRT Gy +5-FU iyi tolere edilir, Doxorubicin, Aktinomycin D, risk Kanser Tedavisinin Geç Yan Etkileri Kursu Haziran 2008-DİYARBAKIR

24 İNCE BARSAKLAR Tedavi: Semptoma yöneliktir. Diyare Kolestramin, Reçine Malabsorbsiyon Eksik madde ve vitamin replasmanı İleus Acil cerrahi girişim Kanser Tedavisinin Geç Yan Etkileri Kursu Haziran 2008-DİYARBAKIR

25 KOLON-REKTUM Semptom ve bulgular: Tedaviden 6-18 ay sonra görülür Ağrısız rektal kanama, Ülserasyon, Rektal striktürlere bağlı daralma, Fistül günümüzde nadir,tedavi öncesi laparotomi uygulananlarda risk artar. Ciddi proktit sıklığı doza bağlıdır. Tolerans dozu; Tedavi volümü ve doz ile ilgilidir.

26 KOLON-REKTUM Eş zamanlı KRT Gy + 5-FU iyi tolere edilir, Mit-C Gr.3 toksisite %25, Cervik Ca da eş zamanlı CDDP ile %18 risk artar. *Gİ geç toksisite tedaviden sonra ilk 2 yılda ortaya çıkar. 80 Gy üzerinde şiddetli proktit %8, şiddetli rektal kanama %15-20, Nekroz ve fistül oranları da artar. 3 boyutlu konformal RT veya YART Rektal doz ve volüm azaltılır. * J.H. Maduro,CANCER TREATMENT REVIEWS 2003; 29 Kanser Tedavisinin Geç Yan Etkileri Kursu Haziran 2008-DİYARBAKIR

27 KOLOREKTUM A.Larsen at al. World J Gastroenterol 2007 July 14; 13(26)

28 KOLON-REKTUM Tedavi: Kortikosteroidli enemalar, sodyum pentosan sülfat, antioksidanlar, Formalin uygulamaları, Termal koagulasyon, Hiperbarik Oksijen Tedavisi (HBO), Cerrahi;Bazı vakalarda tek tedavi seçimi olabilir. Kanser Tedavisinin Geç Yan Etkileri Kursu Haziran 2008-DİYARBAKIR