Light Amplification by Stimulated Emission Radiation. Maiman, 1960

Transkript

1 Light Amplification by Stimulated Emission Radiation Maiman, 1960

2 700 nm 400 nm 100 nm CO nm (FIR) Nd:YAG 1064 nm(nir) Diode lazer 810 nm Argon nm Excimer 193 nm

3 Tek dalga boyunda (Monokromatik) Faz uyumlu(koherent) Yönlü (Directional)

4

5 1956 Xenon iridektomi( Meyer-Schwickerath ) 1961 İlk ticari lazer 1971 Ruby iridektomi(beckman) 1972 Transskleral ruby lazer CPC(Beckman) 1979 ALT (wise-witter) 1984 Nd: YAG lazer iridotomi(klapper) 1995 SLT( Latina-Park)

6

7 IOP Azaltmak a) Aköz dışa akımını Argon lazer trabeküloplasti (ALT) Selektif lazer trabeküloplasti (SLT) Diod lazer trabeküloplasti (MLDT) b) Aköz üretimini Transskleral siklofotokoagülasyon(tcpc) Endoskopik siklofotokoagülasyon(ecpc) Ön Kamara Açısını Açmak Lazer periferal iridotomi (LPI) Lazer periferik iridoplasti (ALPİ)

8 Postoperatif Uygulamalar Lazer sütürolizis Başarısız fleplerin transkonjonktival tedavisi Bleb kaçaklarının argon lazer ile kapatılması Siklodializ yarıklarının kapatılması Lazer Sklerestomi Ab externo Ab interno Lazer Sfinkterotomi-Sineşiotomi

9 Amaç : Aköz outflow Medikal tedavi başarısızlığında cerrahi tedaviye alternatif? Hangi lazer???? 1973 Krasnov Q-switched ruby lazer 1974 Worthen-Wickham Argon lazer (maymun) 1979 Wise-Witter ALT (daha az enerji, daha az komlikasyon)

10 Kömürleşme (charcoaling) Köpürme (bubbling) Kabarcıklaşma (blistering)

11

12 Seçilmiş hasta grubu PEX, Pigmenter, travma Ø 360º ALT & %0.5 Timolol Ort IOP : ALT 9mmHg Timolol 7mmHg 2 yıllık takipte ek tdv gereksinimi: ALT %44(-) Timolol %30(-) 7 yıllık takipte ALT yapılan hastaların stabil olarak IOP sürdürdüğü gözlenmiş ALT: Seçilmiş glokom olgularında başarılı Deneyimli ellerde uygulanmalı The Glaucoma Laser Trial Glaucoma Laser Trial Research Group: The Glaucoma Laser Trial (GLT) : 2. Results of argon laser trabeculoplasty vs. Topical medicines.ophthalmology 97: ,1990.

13 Termal etki, koagülasyon nekrozu Tekrar tedavi başarısı düşük (6 ayda %35, 2 yılda %11) Postop IOP ihtimali yüksek Filtran cerrahi gereken olgularda kötü prognoz PAS, iritis...

14 Daha kısa pulse süresi Daha hızlı atım Daha düşük enerji 2001 FDA

15

16 Mekanik teori (Wise-Witter) Hücresel - remodelling teorisi(van Buskirk) Hücresel - repopulasyon teorisi(acott)

17

18

19 Scanning Electron Micrograph Fluoroscent Cytotoxicity/ Viability Assay

20

21

22 Goldmann Ritch Thorpe Latina

23

24 PAAG Pigmenter glokom Eksfoliatif glokom Steroid induced glokom Normotansif glokom Kombine mekanizmalı glokom (SLT, PI ile birlikte dual tedavi şeklinde) Açı resesyonu? Primer tedavi Medikal tedaviye yardımcı Medikal tedaviye uyumsuz hastalar İleri glokom olgularında filtran cerrahi yapamadığımız olgularda

25 Kapalı açılar İnflamatuar glokomlar Neovasküler glokomlar Pediatrik glokomlar

26 IOP yükselmesi (Brimonidin!) Periferik anterior sineşi(pas)(iritis) Hifema Korneal yanık

27 This method causes less thermal damage to trabecular meshwork then ALT or SLT, studies find Gabriel Simon MD, PhD (Annual meeting of the AAO, 2007)

28 Lazer Tipi ALT SLT SOLX 790 Argon Frequency Doubled Q-switched Nd:YAG Lazer Dağıtımı Sürekli Salınım Tek Atım Tek atım Daldaboyu(nm) 488/ Atım Boyutu(µm) Atım Süresi sn 3ns 7µsn Absorbsiyon Güçlü Güçlü Orta Penetrasyon Kısa Kısa Derin Enerji Yüksek Düşük Orta Atım süresi Uzun Çok kısa Orta Termal Hasar Yüksek Düşük Düşük Tekrar Edilebilirlik Yok Var Var Titanium: Sapphire

29 2008 FDA onayı aldı

30 Dalga boyu: 810 nm Enerji çok daha uzun süreye yayılmış kısa mikroatımlar halinde iletilir ve ısı artışı çok az olup, hedef trabeküler ağ pigmente hücreleri ile sınırlı kalır. Spot Boyutu: 200µm Güç: 2w Süre: 200 msn(%15 duty cycle)

31

32 Micropulse Diode Laser Trabeculoplasty (MDLT): A phase II clinical study with 12 months follow up 32 göz 1 yıllık takipte %75 hastada başarı+ Ort IOP : %22.1 Perop ağrı, postop inflamasyon yok denecek kadar az, PASØ Brogliatti, Federico Maria Grignolo, Antonio Maria Fea, Alex Bosone, Teresa Rolle,Beatrice Istituto di Fisiopatologia Clinica,, Clinica Oculistica dell Università di Torino, Torino, Italy Clinical Ophthalmology 2008:2(2)

33

34

35 Cerrahi iridotomi Komplikasyon! ( Hemoraji, katarakt, endoftalmi,...) Cerrahi iridektomiye alternatif, ucuz, güvenilir, etkili Amaç Pupiller bloğu çözmek Argon ya da Nd:YAG

36 Primer veya sekonder pupiller blok nedeniyle gelişen açı kapanması glokomu Sekonder pupiller blok Akut,intermittant,kronik pupiller blok. Fakomorfik glokom Plato iris sendromu ve malign glokom. Tam olarak açılmamış cerrahi iridektomilerin kapanması Sineşial açı kapanmasında endike değildir! Cerrahi iridektomiyi istemeyen vakalarda

37 Bir gözünde akut-kronik AKG gelişen hastaların diğer gözüne (özellikle bu göz dar açılı ise) Dar açı ile birlikte provakatif testlerin (+) olduğu gözlere (IOP normal olsa bile) Potansiyel tıkanabilir açı Açıda progressif daralma Takip sıkıntısı olan hastalar

38 Bulanık kornea İrisin iyi seçilemediği patolojiler PAS ile ilişkili açı kapanması (üveit,nvg, İCE sendrom) Çok sığ ön kamara Dilate pupil Koopere olamayan hastalar

39 Göz içi basıncının artması İritis Lens opasifikasyonu Arka sinesi İridotominin kapanması Kornea epitel ve endotel yanıkları Retinal yanıklar Herpetik keratoüveit aktivasyonu Kanama Ön kapsül perforasyonu Desme dekolmanı SSKR aktivasyonu Nanoftalmuslarda RD Hayalet görüntüler Bulanık görme Kamaşma (glare) Işık halesi Gölgelenme Diplopi Yarımay şelinde çizgiler (shutter effect!)

40 ARGON LAZER TEKNĠĞĠ Açık renkli irislerde seçilecek parametreler şunlardır: Spot çapı: 50 mikron Güç: m W Zaman: 0.2 sn Şut sayısı : 1-30 Nd:YAG LAZER TEKNĠĞĠ Güç : 1 10 mj (ort 3.5-4) Spot Büyüklüğü : 50-70µm Atış Sayısı : 1 10 (irisin kalınlığına göre) Koyu renkli irislerde seçilecek parametreler ise : Spot çapı : 50 mikron Güç : mw Zaman : saniye Şut sayısı : 'dir

41 Argon laser için (Ġris 2/3 veya 3/4 oranında inceltilir) Spot çapı : 50 µm Güç : 1000 mw Zaman : saniye Nd:YAG laser için (Perforasyon tamamlanır) Spot Çapı : 50-70µm Enerji: 4-5 mj Şut sayısı : 2-4 Şut sayısı : 5-25

42 Abraham lensi 66 D Wise lensi 103 D

43 Kapakların ayrılması Göz hareketlerinin azalması Lazer enerji kaybının azaltılması (yansımayı azaltır) Enerjinin kornea tarafından absorbe edilmesinin önlenmesi Hedefin büyütülmesi ve görüntü alanına derinlik sağlanması

44 Sigara belirtisi (Smoke Signal): Aközün bir miktar pigment ile ÖK ya geçişi izlenebilir Mantar Bulutu(mushroom cloud): Pigment hücrelerinin aköz ile karışması sonucu baloncuklar oluşabilir ÖK derinleşir, iris geriye gider Lens kapsülü izlenebilir ya da yeşil reflesi alınabilir

45

46

47 Amaç Açıyı açmak Periferik iriste büzülme Argon (ya da diyot- Nd:YAG lazer) Kontraksiyon yanıkları: Geniş spot büyüklüğü(500µm) Uzun süre(0.5sn) Düşük güç( mw) 360º spot Mümkün olan en periferal iris bölgesine Spotlar üst üste binmeyecek iris nekrozu Pigment salınımı yada hava kabarcığı olursa dur!

48 Abraham lensi Goldman lensi Wise lensi Açı aynası kullanma! Daha az periferal stromal kontraksiyonla birlikte, daha diffüz yanık oluşur ve TM hasarı riski artar

49 Akut açı kapanması glokomu Kronik AKG Plato iris sendromu Lensin boyutu veya pozisyonu ile ilişkili AKG Trabeküloplasti öncesi dar açılarda Nanoftalmus

50 Robert Rİtch et all : Argon Laser Peripheral Iridoplasty(ALPI) : An Update. Survey of Ophthalmology, Vol 52(3) May-June 2007

51 Şiddetli ve yaygın kornea ödemi ve opasitesi Düz ön kamara Sineşial açı kapanması

52

53

54 İntümesan katarakt (fakomorfik glokom) Lensin anteriora subluksasyonu Siliyer blok glokomu PRP ye sekonder siliyer cisim ödemi nedeni ile lensin öne yer değiştirmesi Skleral çökertme Bu nedenlere bağlı AKG da PI ye rağmen yanıt alınamazsa ALPİ denenebilir. ALPİ ile açı apozisyonu düzelip atak kırıldıktan sonra gerekli cerrahi tedavi uygulanabilir

55 İritis Geçici IOP yüksekliği Korneal-endotelyal yanıklar İris atrofisi (nadir) Urrets Zavalia sendromu

56 Siliyer cisim ablasyonu Amaç aköz üretimini Preop retrobulber anestezi ile

57 1933 DİATERMİ Weve 1964 TERAPÖTİK ULTRASON Purnell 1976 C. SİLİARİS EKSİZYONU Freyler ve Scheimbauer 1936 PENETRAN DİATERMİ Vogt 1948 ΒETA-RADYASYON Haik 1950 SİKLOKRİYOTERAP İ Bietti 1949 SİKLOELEKTROLİZ Berens LASER SİKLOABLASYON 1961 Xenon Arc Weeker 1972 Ruby LASER Beckman 1973 Nd: LASER 1980 Nd: YAG LASER Fankhauser 810 nm DiYOT LASER 647 nm KRİPTON LASER 670 nm DİYOT LASER

58 İntraokuler inflamasyon Görme kaybı Ağrı Katarakt progresyonu Makuler ödem Korneal ödem Koroid dekolmanı Hifema Vitreus hemorajisi Nekrotizan sklerit Malign glokom Sempatik oftalmi Ġrreverzibl hipotoni

59 Cerrahi ve medikal tedaviye refrakter glokom Kötü vizüel potansiyeli olan hastalar Filtran cerrahiye uygun olmayan ya da filtran cerrahi başarısızlığı ihtimalinin yüksek olduğu gözler Travmatik glokom Psödofakik ve afakik glokom

60 Transpupiller Transskleral Kontakt, nonkontakt Nd:YAG, Diod Endoskopik

61 Argon TRANSPUPİLLER TRANSSKLERAL TCP Nd:YAG Diyot (810 ve 670) Kripton Argon Diyot(810) ENDOSKOPİK ECP

62 1971 Lee- Pormantzeff Goldmann gonioprism Continuous wave argon lazer 0.1 sn, 100µm, 700mw Aniridi, geniş iridektomi, iris retraksiyonu (neovaskuler membran)

63 Nonkontakt Microrupter II (slit lamp system) (pulsed termal) Kontakt SLT CL 60, Microrupter III (fiberoptik sistem) (continuous wave)

64 Nd:YAG LASER [Surgical Laser Technologies (SLT) Inc, Malvern, PA] (A) ve safir prob ucu (B) Prob limbustan 1-2 mm geride Başlangıç: 7W ve 0.7 sn Pop sesi ile titrasyon spot 3-9 saat kadranlarına Ø Siklopleji ve steroid + kapama Antiglokomatöz tedavi devam (PG analogları ve kolinerjik ajan hariç) Postop prednizolon asetat % 1, 4x1 (10-14 gün)

65 Kontakt Oculight SLX(G probu ile) Non-kontakt Microlase (Keeler instruments) Retrobulber blok Limbustan 1.2 mm uzakta mw,2 sn,360º 24 spot Lazer sonrası steroid ± sikloplejikler Etki 4 haftada

66 G prob limbusa paralel. Böylece C ciliarisin üzerinde 1.2 mm mesafede pozisyon almış olur G-prob yüzeyi konjonktiva yüzeyi ile temas ettiğinde laser ışını 0.7 mm derinde odak yapar Başlangıç W, süre 2 sn, atım sayısı ve 9 kadranları Ø Diod LASER (IRIS Oculight SLx, Iris Medical Inc, Mountain View, CA) (A) ve G-prob(B)

67

68 Fiberoptik prob Vitrektomi ya da katarakt cerrahisi ile eş zamanlı Diyot ya da argon lazer Limbal ya da pars plana yaklaşımı

69

70 video ışık 175 W Xenon laser 810 nm pulse, CW diyot Helyum-Neon hedefleme

71 4 ünite fiberoptik kablo içerisinde 18 G ya da 20 G prob ile

72 Optimum odaklama mesafesi prob ucundan 0.75 mm uzaklıkta Endoskop görüş alanı 70

73

74

75

76

77 Yöntem Nonkontakt TCP Nd:YAG Kontakt TCP Nd:YAG Kontakt TCP Diyot 810 ECP Diyot 810 Kontakt TCP Kripton Kontakt TCP Diyot 670 Güç/Enerji (W) Atım Sayısı Tedavi Alanı (derece) Saat 3-9 tx? 7-8 W,0.02sn 24-32/kadran W, 0.7 sn W, sn W W, 10 sn W, 10 sn

78

79

80 Doğru endikasyon Titiz hasta seçimi Doğru teknik Dikkatli takip ile mümkündür...

81 TEŞEKKÜRLER