Riskli Bebeklerde Kanıta Dayalı Uygulamalar

Transkript

1 MÜSBED 2014;4(Suppl. 2):S70-S74 Davetli Konuşmacı Yazıları / Invited Lectures Riskli Bebeklerde Kanıta Dayalı Uygulamalar Prof. Dr. Fzt. Mintaze Kerem Günel Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara-Türkiye Yüksek riskli yenidoğanlarda mortalite ve morbidite oranları, neonatal bilimindeki gelişmelerle belirgin ölçüde azalmıştır. Gelişimsel defisitler ve olumsuz durumlar açısından prematüreler zamanında doğanlara göre yüksek risk altındadır. İleride gelişecek bozuklukları önleyebilmek için nöromotor defisitlerin erkenden fark edilip tedavi edilmesi gerekir. Prematüre bebeklerde erken fizyoterapi yaklaşımları neonatal dönemde yenidoğan servislerinde başlamalıdır aylık dönemde hospitalize olan bebeklerde hastanelerin ilgili servislerinde, fizyoterapi merkezlerinde yada evde yapılan uygulamalar da erken fizyoterapi kapsamında değerlendirilebilir. Prematüre bebeklerde, 1500 gr ya da altında doğum ağırlığı, 32 hafta ya da öncesinde doğum, yaşına göre APGAR skorunun 5. dakikada 5 veya 5 den düşük olmasıyla birlikte ciddi perinatal asfiksi, intraventriküler hemoraj, intrakranial hemoraj, periventriküler lökomalasi, hidrosefali yada mikrosefali, distoni (hipertoni, hipotoni, asimetri), tekrarlı neonatal nöbet (5 yada daha fazla), intrauterin gelişim geriliği yada gestasyonel yaş için küçük olması, periferal sinir yaralanması (Brachial pleksus lezyonu), kas iskelet sistemi anomalileri (Artrogiropozis, konjenital kalça çıkığı, konjenital torticollis, talipes ekinovarus), myelodisplazi (Spina bifida), nöromuskuler hastalık, semptomatik neonatal ilaç geri çekilme sendromu, tekrarlayan zayıf emme, gelişimi etkileyen kromozom anomalileri (Trizomi 21), santral sinir sistemindeki bozuklukları düşündürebilecek 48 saatten uzun süren anormal davranışlar (İrritabilite, titreme, letarji) durumlarında bebekler erken fizyoterapi için değerlendirilmelidir. Neonatal dönemde erken fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamalarının hedefleri, kas tonusunu geliştirmek, fleksör paternleri, spontan hareketleri, orta hat oryantasyonunu, boyun ve vücut düzeltme reaksiyonlarının gelişimini arttırmak, görsel ve işitsel reaksiyonları geliştirmek, kasiskelet sistemi deformitelerini engellemek, duyusal ve motor deneyimleri normalleştirmek, aile eğitimi vermek, nöromotor değişiklikleri düzenli kontrollerle izlemek olarak sıralanabilir. Fizyoterapi yaklaşımları, bebeğin değerlendirilmesi, uygun fizyoterapi yöntemlerinin belirlenmesi, fizyoterapi yaklaşımlarının uygulanması, ev programı ve ailenin eğitimi ve düzenli takibini içerir. Yenidoğanda erken rehabilitasyon programında ilk basamak nörogelişimsel ve davranış özelliklerinin değerlendirilmesidir. Fizyoterapistin yapacağı değerlendirmeler, postür ve kas tonusun değerlendirilmesi, refleks gelişimin değerlendirilmesi, motor gelişimin değerlendirilmesi (GMs, TIMP, IMP, Harris, Bayley III, AIMS, MAI, NSMDA vb), duyu değerlendirmesi, sinir ve kas-iskelet sistemi ve konjenital anomalilere yönelik ayrıntılı değerlendirme başlıkları altında toplanabilir. Kas tonusunun değerlendirilmesi önemlidir. Prematüre bebeklerde kas tonusu ve motor fonksiyonlarla ilgili patoloji, yalnızca sinir sistemi patolojisi ile değil sepsis, solunum güçlüğü, malnütrisyon ve kalp yetersizliği gibi hastalıklar sonucu sekonder olarak da ortaya çıkabilir. Ağır sistemik hastalığı olan bir yenidoğanda nörolojik semptomların sinir sistemi ya da sistemik hastalık ile ilgili olup olmadığını ayırt etmek çok güçtür. Nörolojik muayene sonuçları çocuğun gestasyonel yaşı dikkate alınarak değerlendirilmelidir. 34 haftalık bir bebek ile 40 haftalık bebeğin nörolojik olgunlaşma durumu farklıdır. Yenidoğanda serebral korteks ve üst beyin sapı lezyonları, ancak nadiren bir ekstiremitede total paraliziye yol açar. Daha sık görülen etkilenmiş tarafta kas zayıflığı ve tonus azalmasıdır. Nörolojik belirtiler merkezi sinir sisteminde lezyonun düzeyi hakkında fikir verebilir. Kısa S70

2 süreli hipoksi, hafif laterji, emmede zayıflık ve tonus değişikliklerine yol açar ve genellikle bu belirtiler birkaç gün içinde düzelir. Uzunca hipoksik kalan bebekte ise spontan hareket eksikliği, uyarıya yanıtsızlık, hipotoni ile merkezi sinir sistemi depresyon belirtileri gözlenebilir. Preterm bebeklerde periventriküler kanama sıktır. Kanama her iki ventrikül boşluğuna, bazen de komşu beyin dokusuna yayılarak ağır nörolojik hasara ve ölüme neden olabilir. Yaşayanlarda hidrosefaliye neden olabilir. Yenidoğanda konvülziyon daha büyük çocuklardaki kadar belirgin olmaz ve tremor ile kendini belli edebilir. Tremor uyarı ile artar, ekstremiteyi tutmakla durabilir ve yalnız ekstremitelerde görülür. Göz hareketleri normaldir. Yenidoğanda; hipokalsemi, hipoglisemi, hipoksi, kernikterus, konvülziyona neden olabilir. Prematüre bebeklerde görülebilecek kas iskelet sistemi ve motor ve duyu gelişimi ile ilgili problemler; skapula retraksiyonu, omuz elevasyonu, boyun hiperekstansiyonu (Omuz hareketlerini azaltır, elin orta hatta getirilmesi ve fonksiyonel kullanımını geciktirir), asimetrik postür (Özellikle ASTBR nedeniyle başın bir tarafta rotasyonda kalması, alt ekstremitelerde duruş bozuklukları, üst ekstremitelerin orta hattan uzaklaşmış pozisyonu, Flatting postür (Yetersiz fleksiyon, ekstremitelerden ağırlık aktarma ve ağırlık taşımada yetersizlik, ekstansiyon yönünde postür), alt ekstremitelerde; eksternal rotasyon ve abduksiyon pozisyonu, ayaklarda abduksiyon ve dorsifleksiyon, omuzlarda abduksiyon, retraksiyon ve eksternal rotasyon pozisyonu, üst ekstremitelerin orta hatta getirilmesinde problem, başın hep bir tarafta kalması, başın orta hatta getirilememesi ve baş kontrolü zayıflığı olarak sayılabilir. Düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerde gestasyonel yaş küçüldükçe şiddeti artan yaygın hipotoni, omuz, dirsek, kalça ve dizlerde geniş eklem hareketi ve esneklik belirgin olabilir. Uzun süreli ventilatörde kalan bebeklerde boyun bölgesinde hiperekstansiyon, skapular elevasyon, omuzlarda retraksiyon ve kalça ekleminde limitasyonlar, ekstremitelerde ekstansiyon ve abdüksiyon pozisyonu dikkat çekicidir. Hipotonik çocuklar gevşektir. Eller yumruk şeklindedir. Kucaklama reaksiyonu yoktur. 34 haftadan önce doğan bebeklerde boynun fleksör ve ekstansör kasları zayıftır. Bebek ellerinden tutularak yatar pozisyondan oturur pozisyona getirildiğinde baş önce arkaya, daha sonra bir yana ve en sonunda öne düşer. Hipertonik bebeklerde ise dik pozisyona getirildiğinde boyun hiperekstansiyona, bacaklar ekstansiyona gider. Yenidoğanda bilinç ve uyanıklık durumu da değerlendirilmesi gereken diğer bir paremetredir. Bebeklerde motor gelişimin değerlendirilmesi fizyoterapi programının belirlenmesi için temel işlemlerden birisidir. Motor gelişimin değerlendirilmesinde kronolojik yaşa uygun test bataryasının seçilmesine dikkat edilmelidir. Uygulanacak testin, uygulama zamanı, uygulama kolaylığı, interdisipliner anlaşılırlık ve uluslararası geçerlilik yönünden uygun olması gerekir. Motor gelişimin değerlendirilmesinde, doğal bir ortamda bebeğin yapabildiği ve yapamadığı aktiviteler belirlenmelidir. Temel olarak simetrik sırtüstü ve yüzükoyun postür, baş kontrolü, kollar ve ellerin hareketleri değerlendirilmeli, neonatal dönemden sonra takip eden 12 aylık dönemde ise kronolojik yaşla orantılı olarak dönme, yüzükoyun önkollar ve eller üzerinde durma, oturma, emekleme, sıralama ve yürüme değerlendirilmelidir. Uygun fizyoterapi yaklaşımının belirlenmesinde kronolojik yaş, fizyoterapiye başlama yaşı, anormal reflekslerin varlığı ve şiddeti, kas tonusu, birlikte görülen diğer bozukluklar (Kognitif problemler, işitme bozuklukları, görme problemleri, duyu-algı problemleri), bebeğin genel sağlık durumu, aile desteği ve ekonomik durum da önemli olmaktadır. Fizyoterapi yöntemleri olarak ilk uygulanacak yaklaşım bebeğin doğru pozisyonlanması, anne ve sağlık ekibine uygun el tutuş pozisyonlarının öğretilmesidir. Doğru bir pozisyonlama ile normal hareketlerin fasilitasyonu, duyumotor bütünleşmenin ilk deneyimi sağlanırken, kontraktür ve limitasyonların önlenmesi de mümkün olabilecektir. Bunun yanında uygun pozisyonlama hipotonik bebek için fleksör paternleri arttırma, orta hat oryantasyonunu arttırma ve genel durumu düzeltme hedeflerini taşır. Bebekte değişik sensorimotor deneyim sağlamak için pozisyonlar sık sık değiştirilmelidir. Bebeğin tıbbi durumu, belli bir pozisyon için hazır olup olmadığını ve bu pozisyona toleransını belirler. Solunum kapasitesinin korunması için özen gösterilmelidir. Örneğin boyun ve gövdenin hiper fleksiyonu hem üst solunum yolunu baskılayabilir, hem de diafragmatik hareketi kısıtlayabilir. Pozisyonlamalar temelde sırtüstü, yüzükoyun ve yan pozisyonda olabilir. Tüm bu pozisyonlarda fizyoterapist bebeğin kas tonusunu regüle edici, duyu girdisini arttırıcı ve spontan, normal hareketlerin fasilitasyonu için uygun hareketleri bebeğe uygular. Pozisyonlama kadar bebeğe dokunma da erken fizyoterapi yaklaşımında önem taşır. Dokunma, duyu girdisini artırmak için masaj ve hafif sıvazlama olarak uygulanabilir. Ventilatördeki bebeklerde oral bölgenin S71

3 okşanması ve uyarılması gerekir. Temporomandibular eklemden ağıza doğru uygulanabilir. Üst dudağa derin basınç kullanılabilir. Bebekler dokunmaya karşı aşırı hassas (Hipersensitif) olabilir. Özellikle oral bölge, avuç içi ve ayak tabanında hipersensitivite görülebilir. Direk uyarı vermek uygundur. Bunun yanında ritmik taktil uyaranlar da etkilidir. Laterjik ve hiperirritabil çocuklarda hafif ritmik sallama, derin proprioseptif input, yüz ve vücudun okşanması ve vertikal pozisyonda tutma önerilebilir. Erken rehabilitasyon yaklaşımları içerisinde fizyoterapistlerin uyguladığı nörogelişimsel yaklaşımlardan en çok kullanılan yöntem Bobath nörogelişimsel tedavi yaklaşımıdır. Bu yaklaşımda amaç, normal postür ve hareket paternlerinin fasilitasyonunu sağlamak, motor kontrolü sağlamak, kinestetik duyuyu artırmak, denge, koruyucu reaksiyonlar ve resiprokal hareket paternlerini geliştirmek, hareket kontrolünü sağlamak, graviteye karşı postüral reaksiyonları arttırmak, kas enduransını geliştirmek, kontraktür ve deformiteleri engellemek olarak sayılabilir. Bobath Nörogelişimsel Tedavi Yaklaşımında en temel prensipler, fasilitasyon, stimulasyon, komünikasyondur. Bu teknikte pozisyonlamanın yanında dinamik aktiviteler ve normal tonusu açığa çıkarıcı hareketler çalıştırılır. Hareketlerin sürekli tekrarı ve gün içinde fonksiyonel aktivitelerde kullanımı ile normal sensory-motor hareket paternlerini geliştirmek ve yerleştirmek mümkün olabilecektir. Aile eğitimi fizyoterapi ve rehabilitasyon uygulamalarının en önemli parçalarından birini oluşturur. Ailenin uygulama programına aktif katılımı teşvik edilmelidir. Aileye verilen doğru bilgilendirme ile aile çocuğun bakımında daha fazla rol oynayabilir. Çocuğun ihtiyaçları yanında ailenin ihtiyaçlarını da göz önünde bulundurması gerekir. Pozisyonlama ve tutuş tekniklerinin doğru uygulanması için aile eğitimi ön plandadır. Ailenin yardımları ile pozisyonlama ve tutuş teknikleri günlük aktivitelere uyarlanmalıdır. Aile, önerilen pozisyonların her birinin hedefini anlamalıdır. Aileye terapatik hedeflere uygun taşıma teknikleri de kazandırılmalıdır. Personel eğitimi de bu eğitimin bir parçası olarak düşünülebilir. Neonatal yoğun bakım ünitelerinde, servis personeli bilgilendirilmesi, bu konuyla ilgili eğitim seminerleri verilmesi önemlidir. Özetle, riskli bebeklerin erken dönemde fizyoterapi rehabilitasyon programına alınması 0-12 aylık dönemde beyin plastisitesi ve hızlı öğrenme mekanizmalarının da kullanılarak fonksiyon yetersizliğine neden olabilecek duyu-algı ve motor sistemdeki problemleri önleyebilir. Başarı için, gerçekçi hedeflerin konması, önceliklerin belirlenmesi ve ailenin bilgilendirilmesi, eğitimi ve aktif fizyoterapi programına katılmaları son derece önemlidir. Pediatrik fizyoterapideki gelişmelerin takibi ve multidisipliner yaklaşım bu alandaki başarıyı arttıracaktır. KAYNAKLAR 1. Allen MC, Alexander GR. Using motor milestones as a multistep process to screen preterm infants for cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 1997; 39(1): Anderson PJ, De Luca CR, Hutchinson E, Roberts G, Doyle LX, the Victorian Infant Collaborative Group. Underestimation of developmental delay by the new Bayley III Scale. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010;164(4): Anlar B, Yalaz K. Denver II Developmental Screening Test, Adaptation and Standardization in Turkish Children. Hacettepe University, Ankara, Turkey; Bayley N. Bayley Scales of Infant and Toddler Development. 3rd ed. San Antonio, TX, USA: Harcourt Assessment; Bottos M, Puato ML, Vianello A, Facchin P. Locomotion patterns in cerebral palsy syndromes. Dev Med Child Neurol (10): Brenneman SK. Assessment and Testing of Infantand Child Development. In: Tecklin JS, editor. Pediatric Physical Therapy. 3rd edition. Philadelphia, ABD: LippincottWilliams&Wilkins: 1999; p Burger M, Louw QA. The predictive validity of general movements a systematic review. Eur J Paediatr Neurol. 2009;13(5): Burns Y, Ensbey R, Norrie M. The Neurosensory Motor Developmental Assessment Part I and Part II. Aust J Physiother. 1989; 35: Campbell SK, Hedeker D. Validity of the Test of Infant Motor Performance for Discriminating Among Infants with Varying Risk for Poor Motor Outcome. J Pediatr. 2001;139(4): Carlberg EB, Löwing K. Serebral Palsili Çocuklarda Hedefe Yönelik Tedavi. Turkiye Klinikleri J PM&R-Special Topics. 2010;3(3): Chandler LS, Andrews MS, Swanson MW. Movement Assessment of Infants - A Manual. Rolling Bay, WA: Chandler, Andrews, and Swanson; Darrah J, Bartlett D, Maguıre TO, Avison WR, Lacaze-Masmonteil T. Have infant gross motor abilities changed in 20 years? A re-evaluation of the Alberta Infant Motor Scale normative values. Dev Med Child Neurol. 2014; 56(9): De Vries JIP, Visser GHA, Prechtl HFR. The emergence of fetal behavior, I: qualitative aspects. Early Hum Dev. 1982; 7: S72

4 14. Dubowitz L, Dubowitz V, Mercuri E. The neurological assessment of the preterm and full term infant. Clinics in Developmental Medicine. London: McKeithPress p Einspieler C, Prechtl HFR, Ferrari F, et al. The qualitative assessment of general movements in preterm, term and young infants review of the methodology. Early Hum Dev. 1997; 50: Ellison PH, Browning CA, Larson B, Denny J. Development of a Scoring System for the Milani-Comparetti and Gidoni Method of Assessing Neurologic Abnormality in Infancy. Phys Ther. 1983; 63: Folio MR, Fewell RR. Peabody Developmental Motor Scales. Examiner s Manual, 2nd edition. Austin, TX: Pro-Ed; Girolami GL, Campbell SK. Efficacy of a neurodevelopmental treatment to improve motor control in infants born prematurely. Pediatric Physical Therapy 6: , Guimarães CLN, Reinaux CM, Botelho ACG, Lima GMS, Filho JEC. Motor development evaluated by Test of Infant Motor Performance: comparison between preterm and full-term infants. Rev Bras Fisioter 2011;15(5): Gunel MK. Prematüre Bebekte Erken Fizyoterapi. Katkı Pediatri Dergisi. 2005;5: Haataja L, Cowan F, Mercuri E, Bassi L, Guzzetta A, Dubowitz L. Application of a scorable neurologic examination in healthy term infants aged 3 to 8 months. J Pediatr 2003;143: Hadders-Algra M, Prechtl HFR. Developmental course of general movements in early infancy, I: descriptive analysis of change in form. Early Hum Dev. 1992;28: Harris SR, Daniels LE. Content validity of the Harris Infant Neuromotor Test. Phys Ther. 1996; 76: Heineman KR, Fos AF, Hadders-Algra M. Infant Motor Profile: A Standardized and Qualitative Method to Assess Motor Behaviour in Infancy. Dev Med Child Neurol. 2008;50(4): Hopkins B, Prechtl HFR. A qualitative approach to the development of movements during early infancy. In: Prechtl HFR, eds. Continuity of neural functions form prenatal to postnatal life. Clin Dev Med No.94. Oxford: Blackwell Scientific Publications;1984.p Howson CP, Kinney MV, Lawn JE. Born Too Soon, The Global Action Report on Preterm Birth. Geneva:World Health Organisation; Javier FRF, Antonia GC, Julio PL. Efficiacy of early physiotherapy intervention in preterm infant motor development a systematic review. J Phys Ther Sci. 2012;24(9): Kerem M, Akı E, Livanelioğlu A, Aysun S. Normal Zamanında Doğan ve Prematüre Serebral Paralizili Çocuklarda Ev Egzersiz Programının Motor Gelişim Üzerine Etkileri: Retrospektif Bir Çalışma. Fizyoterapi Rehabilitasyon.2001; 12(3): Kerem M, Livanelioğlu A, Aysun S. Serebral Paralizide Erken Tanı ve Rehabilitasyonun Önemi, Turkiye Klinikleri J Pediatr.2000; 9 (1): Kerem M, Livanelioğlu A, Topçu M. Effects of Johnstone Pressure Splints Combined with Neurodevelopmental Therapy on Spasticity and Cuteneous Sensory. Dev Med Child Neurol. 2001; 43: Kerem M, Livanelioğlu, A. Effects of Neurodevelopmental Therapy on Motor Development in Children with Cerebral Palsy. Fizyoterapi Rehabilitasyon.2003; 13(3): Kim SA, Lee YJ, Lee YG. Predictive Value of Test of Infant Motor Performance for Infants based on Correlation between TIMP and Bayley Scales of Infant Development. Ann Rehabil Med. 2011;35(6): Kirshner B, Guyatt G. A Methodological Framework for Assessing Health Indices. J Chron Dis. 1985;38(1): Kluzik J, Fetters L, Coryell SK. Quantification of Control a Preliminary Study of Nuerodevelopmental Treatment on Reaching in Children with Cerebral Palsy. Physical Therapy. 1990; 70: McConachie H, Huq S, Munir S, Kamrunnahar Akhter N, Ferdous S, Khan NZ. Difficulties for mothers in using an early intervention service for children with cerebral palsy in Bangladesh. Child Care Health Dev. 2001;27(1): McCormick MC, McCarton C, Tonascia J, Brooks-Gunn J. Early educational intervention for very low birth weight infants: results from the Infant Health and Development Program. Pediatr. 1993; 123(4):527-J, Milani-Comparetti A, Gidoni EA. Routine developmental examination in normal and retarded children. Dev Med Child Neurol. 1967; 9: Palmer FB, Shapiro BK, Allen MC, Mosher BS, Bilker SA, Harryman SE, Meinert CL, Capute AJ. Infant stimulation curriculum for infants with cerebral palsy: effects on infant temperament, parent-infant interaction, and home environment; Pediatrics. 1990;85(3Pt 2): Piper MC, Pinnell LE, Darrah J, Maguire T, Byrne PJ. Construction and Validation of Alberta Infant Motor Scale (AIMS). Can J Public Health. 1992;83(2): Prechtl HF, Einspieler C, Cioni G. An Early Marker for Neurological Deficitis After Perinatal Brain Lesions. Lancet. 1997;349: Robertson CM, Hrynchyshnyn GJ, Etches P, Pain KS. Populationbased study of the incidence, complexity and severity of neurologic disability among survivors weighing 500 through 1250 grams at birth: a comparisons of two birth cohorts. Pediatrics. 1992;90(5): Rogers J. Selection of Evaluation Measurements. In: King-Thomas L, Hacker B, eds. A Therapist s Guide to Pediatric Assessment. Boston: Little, Brown and Co;1987.p Romeo DM, Cioni M, Scoto M, Mazzone L, Palermo F, Romeo MG. Neuromotor development in Infants with Cerebral Palsy Investigated By The Hammersmith Infant Neurological Examination During the First Year of Age. Eur J Paediatr Neurol. 2008;12(1): Salokorpi T, Rajantie I, Kivikko I, Haajanen R, Rajantie J. Predicting neurological disorders in infants with extremely low birth weight using the movement assessment of infants. Pediatr PhysTher. 2001;13(3): Soboloff HR. Early intervention: fact or fiction? Dev Med Child Neurol.1981; 58: Soltesz MJ, Brockway NF. The high risk infant. In: Teckin CS, eds. Pediatric Physical Therapy. J.B. Lippincoltt company, Philadelphia; 1989.p S73

5 47. Spittle AJ, Doyle LW, Boyd RN. A Systematic Review of The Clinimetric Properties of Neuromotor Assessment for Preterm Infants During the First Year of Life. Dev Med Child Neurol. 2008;50(4): Trunbull DJ. Early intervention for children with or risk cerebral palsy. American Journal of Disabled Child (AJDC). 1993;147: Yalaz K, Epir S. The Denver Developmental Screening Test: normative data for Ankara children. Turk J Pediatr. 1983;25(4): Yiğit Ş, Kerem M, Livanelioğlu A, Oran O, Erdem G, Mutlu A, Turanlı G, Tekinalp G, Yurdakök M. Early Physiotherapy Intervention in Premature Infants. Turk J Pediatr. 2002;44(3): S74