ÜREMİK KAŞINTI VE TEDAVİSİ

Transkript

1 ÜREMİK KAŞINTI VE TEDAVİSİ Doç Dr Garip ŞAHİN Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı 22 MAYIS ULUSAL HİPERTANSİYON VE BÖBREK HASTALIKLARI KONGRESİ/ANTALYA

2 KONUŞMA AKIŞ PLANI TANIM-PREVALANS-İNSİDANS PATOFİZYOLOJİ KAŞINTI SEBEPLERİ VE KLİNİK BULGULAR TEDAVİ SEÇENEKLERİ

3 KAŞINTI Hoş olmayan, tuhaf olarak tanımlanabilecek, ilgili bölge veya alanlar da derinin ovulmasını gerektiren yanma, sızlama, ısırılma duyularını da kapsayabilen bir irritasyon hissidir.

4 SİSTEMİK HASTALIKLARDA KAŞINTI SEBEPLERİ European Guideline on Chronic Pruritus Metabolik ve Endokrin Hastalıklar Kronik Renal Yetmezlik Karaciğer Hastalıkları(Kaşıntı+/-) Hiperparatiroidi Hiper-Hipotiroidi Demir eksikliği İnfeksiyon Hastalıkları Hematolojik Hastalıklar HIV ve AIDS Parazitozlar Polisitemia vera MDS Lenfoma Acta Derm Venereol 2012; 92:

5 SİSTEMİK HASTALIKLARDA KAŞINTI SEBEPLERİ European Guideline on Chronic Pruritus Nörolojik Hastalıklar Psikiyatrik ya da psikosomatik bozukluklar Multipl skleroz Beyin Tümörleri Parasteziler Brakioradial kaşıntı Postzosterik nevralji Depresyon Affektif bozukluklar Halusinozis Obsesif ve kompulsif bozukluklar Şizofreni Yeme bozuklukları Acta Derm Venereol 2012; 92:

6 prevalans

7 Çalışmalar Prevalans HD %(n) CAPD %(n) Young (1973) 86 (86) Altmeyer (1982) 78 (28) Gilchrest (1982) 37 (237) Bencini (1985) 41 (54) 16(19) Matsumoto (1985) 57 (51) Parfrey (1988) 49 50(97) Ba ckdahl (1988) 66 (29) Mettang (1990) 64 (28) 50(26) Albert (1991) 54 (71) 48(79) Balaskas (1993) 54 (76) 62 Pauli-Magnus (1999) 22 (378) 43(44) Nephrol Dial Transplant (2002) 17:

8 Prevalence of uraemic pruritus in children on dialysis (18 years or younger) and in adult dialysis patients (older than 18 years). Nephrol Dial Transplant (2002) 17:

9 Prevalence and intensity of uremic pruritus according to DOPPS-data from 1996 to 1999 (I) and 2002 to 2003 (II) (after Pisoni et al. 1 ). DOPPS, Dialysis Outcome and Practice Patterns Study. Kidney International, (8 January 2014) doi: /ki

10 PATOFİZYOLOJİ

11 Termal duyular: (sıcak, soğuk) Ağrı duyuları Kaşınma ve gıdıklanma Kaba basınç ve okunma Cinsel duyular Anterolateral/ Spinotalamik Sistem Kasıntı, ağrıyı ileten liflerden tamamen ayrı olarak calısan unmiyelinize C lifleri ile tasınan bir histir.

12 *Kasıntı icin ozellesmis periferal reseptorler yoktur *Spesifik bir grup dorsal boynuz noronları ile bağlantılı olduğu düşünülmektedir.

13 Ciltden üst merkezlere C ve Aδ tipi sinir lifleri algılamayı iletir. Peptiderjik sinir uçlarının olduğu üst deri tabakalarının eksizyonu kaşınma duyusunu engeller.

14 Schematic synopsis of potential pathogenic factors in chronic kidney disease-associated pruritus (CKD-aP). CNS, central nervous system. Kidney International, (8 January 2014) doi: /ki

15

16 Kaşıntı patofizyolojisinde 2 hipotez İMMUNOHİPOTEZ Sistemik inflamasyon önemli Lokal cilt hastalıkları az etkili İmmunmodulatör tedaviler(uvb, Talidomid, kalsinörin in.) Proinflamatuvar T hücre ve sitokinler(th1,c-rp,il-6,il- 2,BK,Hipoalbuminemi, ferritin yüksekliği) DİĞER FAKTÖRLER: OPİOİD HİPOTEZ Mu ve kappa opioid reseptör ekspresyonunda dengesizlik Mu-reseptör aktivasyonu Kappa-reseptör blokajı Hemodiyaliz hastalarında Mu-reseptör agonist(betaendorfin)/ kappa reseptör agonist(dynorphin-a) Mast hücrelerden salınan histamin ve prüritojenler Kserozis

17 Elevated C-reactive protein level in hemodialysis patients with moderate/severe uremic pruritus: a potential mediator of high overall mortality H.-Y. CHEN, Y.-L. CHIU, S.-P. HSU, M.-F. PAI, C.-F. LAI, J.-Y. YANG,Y.-S. PENG, T.-J. TSAI and K.-D. WU Q J Med 2010; 103:

18 Hemodialysis patients with different severities of uremic pruritus had different overall survivals. Chen H et al. QJM 2010;103:

19 KAŞINTI SEBEPLERİ VE KLİNİK BULGULAR

20 KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE KAŞINTI SEBEPLERİ Üremi ile ilişkili Üremik kaşıntı Kserozis KBY anemisi PTH CaXP birikimi Yüksek aluminyum Hipervitaminoz A Üremi ile ilişkisiz İlaca bağlı hipersensitivite Yaşlılık Hepatit DM Hipotiroidizm Demir eksikliği anemisi Lenfoproliferatif ve solid tümörler Hiperkalsemik durumlar

21 Yaklaşık 40 yıl önce Massry et al. PTH Yüksekliği önemli ancak günümüzde son yapılan çalışmalar tek başına PTH yüksekliği değil CaxP yüksekliği ve diğer immun faktörlerin (anormal cilt, somatik nöropati, yüksek histamim, opioid reseptörler) birlikteliğini öne çıkmıştır. Uremic pruritus SR Keithi-Reddy1, TV Patel2, AW Armstrong3 and AK Singh2 Kidney International (2007) 72, ;

22 SIRT EXTREMİTELER GÖĞÜS KAFA

23 KAŞINTI sıklık: %20 50

24 Üremik kaşıntı Birkaç aydan, bir yıla değişen süre Aralıklı veya kalıcı olabilir. En sık sırt, karın, kollar, bacaklar ve başta lokalize Objektif semptomlar : ekskoriasyon, prurigo papülleri

25 Pek cok hastada diyaliz esnasında semptomlar en siddetlidir. Kaşıntı geceleri daha şiddetli olabilir. Uyku bozuklukları olabilir Yorgunluk Depresyon

26 Kaşınmayı tetikleyen örnekler Endojen Ekzojen Temas ve solunum yolu allerjenleri Mikrobiyal ajanlar Besin maddeleri Terleme, kserozis Emosyonel stres Kaşıma, sert temas, yüksek ısı Sabun, deterjan, yün vd Küf, polen, mantar tüylüler Viruslar, mantarlar, bakteriler Acılı ve bol baharatlılar

27 KBY HASTALARINDA CİLT PROBLEMLERİ KBY HASTALARININ >%90 EN AZ BİR CİLT SORUNU VARDIR Kserozis %72 Hiperpigmentasyon %50 Kaşıntı %36 İnfeksiyon %29 Deride yaşlanma %13 Yarım/ yarım tırnak %28 Lunula yokluğu %22 Perforan hastalıklar %3 Büllöz hastalıklar %2 Nefrojenik sistemik fibrozis %3 Üremik frost %3 NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY MARCH 2009 VOL 5 NO 3

28 DİĞER CİLT HASTALIKLARI Prurigo nodularis Porfiria kutenea tarda Psodoporfiria Kalsiflaksi Onkomikozis/Onikolizis Splenter hemoraji Subungual hiperkeratoz Kırmızıgöz Angular şelitis NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY MARCH 2009 VOL 5 NO 3

29 Fistül olan kolda çizikler Sırt ve omuzda derin izler Prurigo nodularis Kyrles hastalığı Nephrol Dial Transplant (2002) 17:

30 KSEROZİS KUTİS KBY DE EN SIK RASTLANAN DERİ BULGUSU HEMODİYALİZ HASTALARINDA %50 85 Deri kuruluğu nedenleri Ekrin ter bezlerinin küçülmesi Sebase gland azalması Diüretik kullanımı

31 Kserozis kutis Lokalize veya generalize olabilir Ön kol ekstensör alanlar, bacak ve kalçalarda sıktır Kaşıntıya neden olur Yara iyileşmesinde gecikme ve enfeksiyonlara yatkınlık da olur ÖNLEME: NEMLENDİRME Dexpantenol içeren %10 üreli losyonlar

32 Hiperpigmentasyon El içi ve ayak tabanlarında maküler koyulaşma mukozal yüzeyde diffüz hiperpigmentasyon vardır Güneş gören alanlarda daha fazladır Orta molekül ağırlıklı moleküllerin birikimi suçlanır Ürokrom pigmentleri Karotenoidler Alfa ve beta melanosit sitümüle eden hormon Orta molekül ağırlıklı molekülleri temizleyen sistemler çözüm olabilir( HF HD)

33 KERATOZİS PİLARİS Kıl follikülünde keratinin aşırı üretimi Neoplastik olmayan folliküler hiperkeratoz görülür.

34 Üremik Frost(DON, KIRAĞI,AYAZ) Prevelans: %3 KBY de sık görülür, hemodiyalizin uygulandığı hastalarda insidans düşer Hemodiyaliz koruyucudur!

35 Üremik Frost Üre klirensinin azalması, ürenin terle sekrete edilmesi ve buharlaşma sırasında kristalleşmesi Sarımsı beyaz ürat kristallerinin yüz, boyun ve kollarda açığa çıkmasıdır Beyaz kolay dağılan ve ufalanan yapılardır Bu materyal SF ile dilüe edilerek incelenirse üre nitrojen seviyeleri arttığı saptanabilir

36 EDİNSEL PERFORAN DERMATOZLAR DERMİSTEKİ MATERYALİN TRANSEPİDERMAL ELİMİNASYONUYLA KARAKTERİZEDİR. SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ VE DİYABETTE SIKTIR

37 KLİNİK Ekstensör yüzeylerde yerleşir (travma, friksiyon ) Hiperkeratotik tıkaçlıpapül, plak ve nodüller Şiddetli kaşıntı Kronik Lineer lezyonlar (köbnerizasyon )

38 TEDAVİ

39 ÜREMİK HASTALARDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ Üremik Kaşıntılı diyaliz hastalarının kesin tedavisi böbrek naklidir Normalization of uremic skin changes following kidney transplantation. Altmeyer P; Kachel HG; Schafer G; Fassbinder W. Hautarzt Apr;37(4):

40 ÜREMİK HASTALARDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ SKİN THERAPY,2010 SKİNCAREGUIDE.COM

41 Step-up therapeutic approach for uremic pruritus in a patient with chronic kidney disease High flux polimetilmetakrilat (PMMA) membranların kasıntı semptomlarında 6 ayın sonunda % 55 oranında azalır. Yeterli Diyaliz EPO tedavisi Demir tedavisi Hiperparatiroidi CaxP<55 intransal butorpanol,naltrexon / IV nalfurafin Nalfurafin 5 MC IV 3/7 hafta Topikal takrolimus % hafta Oral talidomid 100mgr/G 2-4 hafta Kuypers DRJ (2009) Skin problems in chronic kidney disease Nat Clin Pract Nephrol doi: /ncpneph1040

42 TOPİKAL TEDAVİ SEÇENEKLERİ Mentol(1/8-%2) Su Kamfor (1/8-%2) Fenol(%0.1-3) Diğer:%5 üre+%3 polidocanol Gamalinoleik asit %2.2, 4 kez/g Balık yağları NEMLENDİRİCİLER yağ ETKİ *Yağsı tabaka suyun stratum corneumunaltında hapsederek epidermal su kaybını onler. Zeytin yağları Banyo yağları *Bariyer fonksiyonlarının korunmasını sağlar *Anti inflamatuar etkileri de mevcuttur. Sabun ve deterjanlar lipidleri ciltte azaltır?? LENFOSİT PROLİFERASY ONU LENFOKİN ÜRETİMİ

43 TOPİKAL TEDAVİ SEÇENEKLERİ KIRMIZI BİBER BİTKİSİNDE BULUNUR DOĞAL ALKALOİD(genus Capsicum) Düzenli kullanımı % 43 oranında semptomları KAPSAİSİN (trans-8-methyl-n-vanillyl-6- nonenamide) Kutanöz tip c duyusal sinir uçlarında substans P düzeyini azaltıyor Uygulama yerinde irritasyon, yanma olabilir. Hasarlı ya da irrite cilde uygulanmaz. KREM, JEL, LOSYON % Nöropatik ağrıda sık kullanılır Tedavi edici etkisi 1 hafta sonra gözlenir. Tüm tedaviler etkisiz ise tercih edilmelidir. Nephrol Dial Transplant Oct;11(10): J Am Acad Dermatol 1997 Apr;36(4):

44 TOPİKAL TEDAVİ SEÇENEKLERİ Th-1 tip lenfositleri farklılaştırırlar Kalsinörin inhibitörleri TACROLİMUS MERHEM % IL-2 üretimini süprese eder Erken sonuçlar iyi, geç sonuçlar?? Cilt malignitesi görülür UP için topikal tacrolimus tavsiye edilmez Özellikle anogenital kaşıntıda kullanılır. PİMECROLİMUS KREM %1

45 Treatment of uraemic pruritus with tacrolimus ointment in three patients with otherwise refractory pruritus Mettang T et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2002;17: Nephrol Dial Transplant (2002) 17:

46 TOPİKAL TEDAVİ SEÇENEKLERİ MEDİKASYON DOZ ÖZELLİKLER Topikal aspirin %2-6 liken simpleks kronikuslarda Topikal steroidler Değişkendir Direk antipruritik değildir Doxepin %5 krem Çocuklardan kaçın Lokal anestezik Pramoxine %1-2.5 Lidokaine %5 Lidokain%2.5+ prilokain%2.5 Üre%5+ Polidokanol%3 KRY deki kaşıntıda Nöropatik kaşıntıda Nöropatik kaşıntıda Nemlendirici+Anestezik

47 SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ UVB ile ilgili tartısmalar devam etmektedir. Yenitedavi modaliteleri(puva) UVB FOTOTERAP İ Mast hucrelerinden granul salınımını azaltmasıdır. Proinflamatuvar sitokin düzeyleri azalır Epidermal opioid üzerine etkili Dirençli kaşıntılarda etkilidir Karsinogenez riski yüksektir. İmmunsüpresif tedavi alanlarda kullanılmaz 3/hafta, toplamda 8-10 seans yeterli olduğu düşünülmektedir. Doz mj/cm2, her seansta 100mJ/cm2 artırılır, maksimum 1500mJ/cm2 dir

48 SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ Antikonvülsan ve GABA agonistidir GABAPENTİN Diabetik nöropatili hastalar üzerine etkili 1 hafta oral antihistaminik tedavi verilir ve sonra başlanır Diyaliz sonrası mgr alınırsa etkili (3/7HD) Diyaliz sonrası Pregabalin mgr/g (3/7 HD)

49 SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ Naltrexon ile ilgili yapılan RCT calısmalar devam etmektedir. Peer et.al yaptıkları çalışmada VAS skoru azalmıştır NALTREXONE Mu-Opioid reseptör antagonistidir KBY ve Kolestatik ile ilişkili hastalıklarda kullanılır Doz mgr/gün GIS problemlerine yol acabilir. Bulantı, kusma, uyuşukluk v.b

50 Response of uraemic pruritus in 23 patients during treatment with either 50 mg naltrexone or placebo for 4 weeks. %29.2 %16.2 Mettang T et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2002;17: Nephrol Dial Transplant (2002) 17:

51 SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ Nalfurafin çalışma sonuçları iyidir 2-4 haftalık tedavi semptomları azaltır Uyku bozukluğunda düzelme gözlenmistir. NALFURAFİNE BUTORPHANOL Selektif k-opioid reseptör agonistidir KBY ilişkili kaşıntıda kullanılır DOZU mcg IV kullanımı dezavantajdır. Intranazal olarak kullanılır (1-4 mgr) Kappa reseptorüne agonist (morfin benzeri) Mu reseptöre antagonist ozelliktedir Üremik pruritusa karsı etkilidir.

52 SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ Tamamen iyileşme / anlamlı azalma olur AKTİF KARBON Doz 6 gr/gün İyi tolere edilir ve ucuzdur Dirençli kaşıntılı hastalarda düşünülmelidir. THALİDOMİDE Dozu 100 mgr/gün İmmunmodulatördür HD hastalarında % kaşıntı geriler Teratöjenik etkileri nedeni ile kullanım sınırlıdır Uzun kullanımda polinöropati yapar MM ve GVH reaksiyonlarda kullanılır Ekzema, üremik ve senil vakalarda TNF-alfa üretimini baskılar

53 SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ SNRI(Mirtazapin) mgr/g/gece Nokturnal kaşıntıda kullanılır SSRI(SERTRALİN) SSRI(Paroksetin) SSRI(Fluvoksamin) mgr/G Kolestatik kaşıntıda kullanılır Psikiyatrik hastalarda kaşıntı Paraneoplastik kaşıntı 10-40mgr/G Psikiyatrik hastalarda kaşıntı Paraneoplastik kaşıntı mgr/G

54 SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ ANTİHİSTAMİNİKLER H1- RESEPTÖRLER İ BLOKE EDERLER MUSKARİNİK RESEPTÖRLER ALFA- ADRENERJİ RESEPTÖRLER DOPAMİN / SEROTONİN RESEPTÖRLE Rİ

55 SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ ANTİHİSTAMİNİKLER HİSTAMİN DIŞI RESEPTÖRLERİ ETKİLEMEZLER MAST HÜCRELERİ STABİLİZE EDER ETKİ SÜRELERİ UZUNDUR Kromolin Sodyum: Mast hucre stabilizatorudur.

56 SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ TEDAVİ TERCİH DÜZEYİ ETKİ DÜZEYLERİ

57 KBY ile ilişkili kaşıntılı hastalarda yapılmış önemli çalışmalar Author Intervention/medication Design Number of patients treated Duration of treatment Results Gunal et al.31 Razeghi et al.32 Gabapentin 300 mg p.o. three times a week RCT crossover 25 4 Weeks Highly significant effect Gabapentin 100 mg p.o. three times a week RCT crossover 34 4 Weeks Highly significant effect Wikström et al.34 Nalfurafine 5 μg i.v. three times a week Meta-analysis of two RCTs Weeks Significant effect Kumagai et al.35 Nalfurafine 2.5 vs. 5 μg p.o. daily RCT Weeks Significant effect Peer et al.5 Naltrexone 50 mg p.o. daily RCT crossover 15 7 Days Highly significant effect Pauli-Magnus et al.6 Naltrexone 50 mg p.o. daily RCT crossover Days Silva et al.37 Thalidomide100 mg p.o. daily RCT 29 7 Days No effect (no difference between placebo and verum) Moderate but significant effect (P<0.05) Duo41 Che-Yi et al.42 Electro-acupuncture 3 weekly Acupuncture 3 weekly Controlled (sham acupuncture) 6 2 Weeks Significant effect Controlled (sham acupuncture) 40 1 Month Significant effect Ko et al.40 Photo therapy (UVB-narrow band) Single blinded 21 6 Weeks No significant effect Duque et al.29 Tacrolimus 0.01%-ointment daily 2 daily Vehicle controlled 22 4 Weeks No significant difference between vehicle and verum Chen et al % Gamma linolenic acid containing ointment 3 daily RCT crossover 17 2 Weeks Significant effect (P<0.0001) Kidney International, (8 January 2014) doi: /ki

58 SİSTEMİK TEDAVİ SEÇENEKLERİ KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR GÖSTERİLMİŞ Aktivated charcoal 6gr/G Topical gamma-linoleic acid (2.2%, 4 times daily) VAKA SUNUMLARINDA GÖSTERİLMİŞ Erythropoietin(36 U/kg sc3/7) Cholestyramine (4-16g po qd in divided doses 30 minute Gabapentin( mg after each hemodialysis session) before meal) Capsaicin 3-5x/day Ondansetron (4-8mg iv, then 4mg orally every 8 hours) Tacrolimus ointment2x/day Mirtazapine Chromolyn sodium Nalfurafine (kappa-opioid Lidocaine 200mgIV/day receptor agonist): 5 micro g iv Ketotifen 1-2mg PO/day 3 /7 UVB phototherapy Thalidomide (100 mg po qd) KONTROLLÜ ÇALIŞMALAR ŞÜPHELİ *Naltrexone 50 mg/day Acupuncture at the Quchi *Ondansetron 8 mg PO/IV European Guideline on Chronic Pruritus Acta Derm Venereol 2012; 92:

59 Therapeutic algorithm in chronic kidney disease-associated pruritus Kt/V Üre klirensi UVB Kidney International, (8 January 2014) doi: /ki

60 SON SÖZ Renal transplantasyon Patofizyolojisi daha iyi anlaşılmalı Kaşıntıdan kurtulmanın zaman alabileceği akıldan çıkarılmamalı Yeni ve etkin tedavi seçenekleri gündeme gelmeli Her hasta için tedavi özgün ve özel olmalı İlk tercih,yumuşatıcılar ve Gabapentin/Fototerapi Dirençli vakalar, Mu-reseptör antagonisti(naltrexone)/ kappa-reseptör agonisti(nalfurafine)

61