Dirençli veya Tekrarlayan SUI. Olgularının Değerlendirilmesi

Transkript

1 Dirençli veya Tekrarlayan SUI Olgularının Değerlendirilmesi Dr. Fuat DEMİREL Antalya

2 Dirençli veya tekrarlayan SÜİ da tedavi kararı, hastanın şikayetlerinin derecesine ve yaşam kalitesinin ne kadar etkilendiğine bağlıdır

3 Değerlendirme-Öykü Op.zamanı, yapılan merkez? Kontinans cerrahisi öncesi tanı, (stres, miks inkontinans, ürodinamik tanı) Cerrahinin endikasyonu (POP?, histerektomi?) Multiple operasyon geçirmişse aynı anda mı yoksa ayrı zamanlarda mı yapıldığı Meş tipi? Ek ilaç kullanımı,sonradan gelişen hastalıklar(inme, nörolojik hast, batın ve pelvis ameliyatları, menapozal durum)

4 Değerlendirme-Durum İlk ameliyattan önceki değerlendirmeler tekrarlanır ve yapılanlar tekrar gözden geçirilir Şikayetlerin ameliyattan ne kadar zaman sonra başladığı Yeni semptomlar daha ayrıntılı değerlendirilmelidir Stres dışı nedenler (mesaneden geçen sütur, işeme disfonksiyonuna bağlı over-flow inkontinans, fistül) AAM nin durumu?, üretral hipermobilite?,sfinkter yetmezliği? Hem urge hem stres inkontinans +, baskın olan? Urinary incontinence in women: NICE guideline DRAFT (February 2013)Corrected 1 March 2013 Page 38 of 51

5 Başarısız sling operasyonlarından sonra, olguların %8.3 ü ayrıntılı değerlendirme istemiyor Ürodinami istenen olguların 1/3 ü kabul etmiyor Redriques et all. Int.Brazil. J.Urol.2014

6 Değerlendirme-Tetkik Rezidüel idrar İşeme Günlüğü Ped Testi Ürodinami ( VLPP, MUCP ) Üretral hipermobilite(q tip test) Stress testi Sistoskopi Görüntüleme ( Translabial USG ) Yaşam kalitesi skorları Urinary incontinence in women: NICE guideline DRAFT (February 2013)

7 Rezidüel İdrar Miktarın standart tanımı yok Ölçüm için USG ( A) UI(+), işeme semptomları(+)(b) Komplike UI olgularda (C) Daha önce tedavi almış olgularda(b) Postvoid rezidüal idrar volümü ( 200 cc! aralıklı temiz kateterizasyon?) (EAU Guideline)

8 İşeme günlüğü EAU guideline; inkontinanasta (öneri A) Semiobjektif bir metoddur 3-7 gün olması (öneri B) Depolama, işeme ve voidng disfonksiyon UI sıklığını 24 saatlik idrar miktarını( UI çoksa volüm?) Total/nokturnal oranı Ped kullanımını Sıvı alınımını Urgency ve inkontinansın derecesini

9 PED Testi Belli zamanda ve fiziksel ekzersiz sırasında ölçülür Standart ekzersiz protokolü kullanılmalı 1 saatlik test 1,4 gr(spesifik ama sensitif?) 24 saat 4,4 gr (EAU2012)

10 1 Saatlik Ped Testi Doktor/hemşire gözetiminde yapılır 1. Hasta idrarını yaptıktan sonra jelatiniyle birlikte tartılmış ped hastaya verilir ve saate bakılır 2. Hastadan 15 dakika içerisinde 500 ml su içmesi istenir dakikada hastaya 15 dakika boyunca yürüme, merdiven çıkma, oturup kalkması istenir dakikadan itibaren 15 dakika boyunca şunlar yapılır kez oturup kalkma kez kuvvetli öksürme 3. Olduğu yerde 1 dakika koşma 4. Yerden eğilerek küçük objeleri alma hareketini 5 kez yapma ve akan suda elini bir dakika yıkama 5. 1 saatin sonunda ped jelatinine konulur ve tartılır

11 Ped Testi Kanıtlar; UI tanısını doğru koydurur(l2) Mesanenin doluluğu ve provakasyon derecesinin standartizasyonu sonucu iyileştirir(l2) 24 saatlik evdeki test yeterli(l2) Öneriler; Standart süre ve aktivasyon protokolu(b) UI nın sayısal değerlendirilmesi(c) Tekrarlayan ölçümlerle tedavi sonrası sonuçları objektif ölçer (C) EAU guideline

12 Üretral Hipermobilite Q tip test >30⁰ Üretral hipermobilite + <30 ⁰ Üretral hipermobilite -

13 Ürodinami Dirençli veya tekrarlayan SUI olgularında mutlaka değerlendirilmelidir Birinci basamak yöntemlerle AAM veya SUİ ayrımını yapmak bazen zordur. (% 10) Roongruanslip U. J. Med. Assoc. Thai 2005

14 Ürodinami ValsalvaLPP(VLPP)/(AbdominalLPP): Mesane kontraksiyonu (Pdet) olmadan sadece abdominal kasılma ile olan kaçak noktasıdır. VLPP>90-100cmH2O üretralhipermobilite <60cmH2O ise ISD??

15 UPP Teknik: Hasta oturur durumda olmalıdır. Dual-sensör mictotip transducer kullanılmalıdır Standart mesane volumu sağlanır (200 cc). Volum arttıkca MUCP artar. Kateter basıncı sıfırlanır. Kateter (Puller ile) sabit hızla ( 5-15 cm/dakika, 0.5 mm/ sn ) çekilir ve 1-2 ml/dak hızında infüzyon başlar. Hasta belirli aralarla öksürtülür. Fonksiyonel üretrada (abdomen içinde kalan kısım- proksimalde ) : pozitif, distal üretrada ise negatif dikenler görülür. Stress inkontinansta : stress altında üretra boyunca tamamen negatif dikenler vardır. İnhibe edilmemiş üretral gevşeme : İstirahatte üretra gevşer idrar kaçırır. Detrusor sfinkter dissinerjisi : Stress altında üretal basınç artar. Sistoskopide mesane trabekülasyonları vardır. 15

16 1-Statik UPP (istirahat) Ucunda mikrotransducer olan 4-10 F kateter 1-2 ml/ dak infüzyon yaparken 1-5 mm/sn hızla geri çekilir. Üretra boyunca bir basınç profil eğrisi elde edilir. MUCP= en tepe nokta basıncı ( ekstrensek liflerin olduğu yer): Pura Pves. MUCP <20 cmsu ise internal sfinkter yetmezliğidir. 16

17 Stres Testi-Sistoskopi Mesanenin cc veya kapasitesi kadar doldurularak öksürük uygulanarak kaçağın gözlenmesidir Sistoskopi; Rutin olarak yapılmasa da tekrarlayan İYE, hematuri ve yabancı cisim-sütur, meş şüphesinde yapılmalıdır

18 USG&MR MR görüntülemede, imaj rekonstrüksiyonu için hidrojen atomlarının spin yapmasına ihtiyaç vardır, sentetik meş gibi plastik materyallerin saptanmasında yeri sınırlıdır Meş çok ekojenik olduğu için USG iyi bir görüntüleme yöntemidir

19 MUS Başarısızlığında Translabial USG nin Yeri Nedir? Önceki cerrahi ile ilgili ameliyat notu yetersiz olabilir Meş yer değiştirmiş olabilir, cerrahi sırasında lokalize etmekte güçlük çekilebilir Mesane ve üretral erozyon subklinik olabilir, sistoskopi ve FM de gözden kaçabilir

20 Translabial USG nin Değerliliği Pelvik duvar anatomisini Üretra yeri Prolapsus ve levator kasının anatomisini Meş materyelini tanımlanması Mesane boynu mobilitesi Sling tipi(tot-tvt) %100 duyarlı Meş lokalizasyonu %100 duyarlı Üretral erezyonlar lokalizasyonu %100 duyarlı Meş morfolojisini tanımlar Önceki parsiyel veya komplet meş çıkarımında kalan parçaları belirleyebilir Vajinal extrusion da duyarlı değil

21 Translabial USG Tekniği Supin pozisyonda, dizler fleksiyonda, bacaklar abdüksiyonda Kalça altına yükselti ile pelvik tilt yapılması Barsak temizliği Mesane orta dolulukta Curvilinear transducer (5-9 MHz) pudrasız eldiven içerisinde

22 Minimal basınç uygulanır " Yakındaki yapılar incelmez " Organ hareketine neden olunmaz " İmplantlarda kayma (shifting) oluşmaz " Hastaya rahatsızlık verilmemiş olur " 3 fazda yapılır " Statik 2-boyutlu çalışmalar " Valsalva (öksürme, ıkınma) ile dinamik değerlendirme " 3D-boyutlu rekonstrüksiyonlar

23 STATİK 2 BOYUTLU Kemik yapılar ve meş hiperekojeniktir-açık veya beyaz görünür Önemli mihenk noktaları " Pubik kemik " Üretra " Üretrovezikal açı " Mesane boynu " Rektoanal açı " Pubik kemiğin en geniş çapının olduğu nokta orta hattır " Sagital görüntü- Transducer labialar arası vertikal yerleştirilir

24 Staack A, Urology, 83:68, 2014 MID-SAGITAL GÖRÜNTÜ ÖNEMLİ ANATOMİK NOKTALAR U-Üretra S- Simfizis V-Vajina R-Rektum Bl-Mesane

25 Midsagital planda MUS in pozisyonu

26 Mesane boynunda lokalize bant

27 Sagital planda ön vajinal duvar meşi

28 Sagital planda arka duvar meşi

29 3D Rekonstrüksiyon- Sling revizyonu sonrası meş parçaları

30 Koronal Görüntü Transducer yatay olarak konulur, hastanın başına ve sonra sakruma doğru transducer eğilir Sling in kolları en güzel bu planda değerlendirilir, TOT/TVT ayırımı yapılır Mihenk noktaları " Üretra, üretrovezikal açı ve mesanedir

31 Dinamik değerlendirme Valsalva veya öksürükle, gerçek zamanlı grafik elde edilebilir Slinglerin lokasyonu saptanarak mesane boynu ile ilişkisi belirlenir Üretral mobilite ve kinkleşme, ön-arka-apikal prolapsusun varlığı saptanır

32 3D Rekonstrüksiyon Çalışmaları 3D 9.3V otomatik eğik transducer, perineye yerleştirilerek kullanılır 3 planda-midsagital, koronal ve aksiyel görüntü alınır ve otomatik olarak rekonstrüksiyon yapılır, transducerı yükseltmeye gerek kalmaz Üretranın meş fragmanlarıyla konumunu gösterir İntra-mural ve ekstra-mural meş pozisyonunu üretra ile ilişkilendirir (semptomatik hastalarda) Meşin kıvrılmasını ve üretral sfinkteri daha iyi gösterir

33 N:62, 1.6 yıl izlem Meş, kısalmıyor ve kontrakte olmuyor, aksine kaudele göç edebilir

34 Meşin, midüretradan mesane boynuna migrasyonu

35 TVT, Meş in üretra lokalizasyonu; ¼ üst veya altta ise başarı düşük, üretradan olan uzaklığı (3mm opt), subklinik erezyon

36

37 Meş in fonksiyonelliği Meş-üretra uzaklık: 3-5 mm iyi sonuç Meş-üretra uzaklık<2mm kötü sonuç(obst.) Meş, üretra uzunluğunun %40-70 i arasına yerleşmişse optimal sonuç Tape functionality: position, change in shape, and outcome after TVT procedure mid-term results Jacek Kociszewski & Oliver Rautenberg Int Urogynecol J (2010) 21:

38 USG ile; USG ile; Meş in üretradaki yeri, üretral kingin varlığı ve üretral kompresyon

39 # Valsalva sırasında oluşan meş açısı çok dar ise işeme bozukluğu, büyük ise nüks SÜİ

40 4D U 4D USG; Meş kontraksiyonu, şehir efsanesi mi???

41 Dirençli veya tekrarlayan SÜİ da tedavi kararı, hastanın şikayetlerinin derecesine ve yaşam kalitesinin ne kadar etkilendiğine bağlıdır

42 Yaşam kalitesi ve semptom sorgulamaya ilişkin ölçekler 1. Genel sağlık ile ilgili yaşam kalitesi soru formları Nottingham Health Profile- NHP Sickness İmpact Profile-SIP SF-36 SF-12 EuroQol EQ-5D Rand Duruma özgü yaşam kalitesi ve semptom soru formları a) Üriner İnkontinans yaşam kalitesi soru formları International Consultation on İncontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) Bristol Female Lower Urinary Tract Symptom Questionnaire-SF (BFLUTS-SF) Stress and Urge Incontinence and Quality of Life Questionnaire (SUIQQ) Incontinence and Quality of Life Questionnaire İncontinence Severity Index (ISI) Overactive Bladder Symptom and Health-related Quality of life (OAB-q) b) Üriner İnkontinans semptom soru formları İncontinence İmpact Questionnaire (IIQ) Urogenital Distress İnventory (UDI) IIQ-7 UDI-6 İncontinence Quality of Life Questionnaire (I-QOL) Kings Health Questionnaire (KHQ) Urge İncontinence İmpact Questionnaire (Urge IIQ) Bristol Female Lower Urinary Tract Symptom Questionnaire (BFLUTS) Urinary Incontinence Severity Score (UISS) Üriner inkontinanslı hastaların değerlendirilmesinde kullanılan önemli bir parameter: Yaşam kalitesi ÖZCAN *, Nezihe Kızılkaya Bejİ 2014

43 İlk 2 soru irrieilk 2 soru irritatif semptomlar, 3-4. sorular,stress semptomları, 5-6. sorular, obstrüktif ve işeme güçlüğü semptomları ları

44 İdrar kaçırmanın, günlük hayata olumsuz etkisini ve ruhsal durum üzerindeki sonuçlarını araştırır

45 UDI-6 ( ürogenital rahatsızlık envanteri) ve IIQ-7 ( inkontinans etki soru formu) yaşam kalite skorları Çam ve arkadaşları tarafından 2007 yılında Türkçe ye valide edilmiştir Her iki test birlikte değerlendiriliyor 0 en iyi, 100 en kötü puanı gösteriyor

46 ICIQ-SF kısa form 5. sorusu yaşam kalitesini belirlemede kullanılmaktadır ICIQ-KISA FORM TÜRKÇE, İDRAR KAÇIRAN KADINLARDA YAŞAM KALİTESİNİ DEĞERLENDİRMEKTE YETERLİ Mİ? I-QoL FORMU İLE KARŞILAŞTIRMA IS ICIQ-SHORT FORM IN TURKISH EFFICIENT TO EVALUATE QUALITY OF LIFE IN WOMEN WITH URINARY INCONTINENCE? COMPARISON WITH I-QoL FORM Oğuz MERTOĞLU, Ali ŞAHİN, Muammer ALTOK, Ferruh ZORLU Türk Üroloji Dergisi: 34 (3): , 2008 Türkçe validasyonu Bülent Çetinel ve ark tarafından yapılmıştır. Tümüyle bakıldığında, idrar kaçırma hergünkü yaşamınızı ne kadar etkiliyor? Lütfen 0 (hiç bir şekilde) ile 10 (çok fazla) arasındaki bir sayıyı yuvarlak içine alınız hiç bir şekilde çok fazla ICIQ-SF TÜRKÇE VERSİYONU VALİDASYON (GEÇERLİLİK) ÇALIŞMASI THE VALIDATION STUDY OF ICIQ-SF TURKISH VERSION Bülent ÇETİNEL*, Burak ÖZKAN*, Günay CAN** * İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, İSTANBUL

47 I-QoL (İnkontinans yaşam kalitesi ölçeği) Türkçe validasyonunu Nebahat Özerdoğan ve arkadaşları tarafından yapılmıştır 2003 Değerlendirme 22 soruyla (1-5 puan) Davranışların sınırlandırılması 8-40 puan Psikososyal etkilenme 9-45 puan Sosyal izolasyon alt boyutu 5-25 puan puan arasında, yüksek puan iyi yaşam kalitesi

48 Sandvik Severity Score 1. Ne sıklıkla idrar kaçırıyorsunuz? 0- Hiç 1-Ayda bir kez 2-Ayda birden çok 3-Haftada birden çok 4- Her gün/gece 2. Her seferinde ne miktarda kaçırıyorsunuz? 1- Az, damlalar şeklinde 2- Daha çok 3. Total skor 1 ve 2. soruların cevapları çarpılarak bulunur 0:Kuru 1-2:Hafif 3-5: Orta 6-8: Ciddi idrar kaçırma

49 KCFİ (Kadın cinsel fonksiyon indeksi) Rosen ve ark tarafından 2000 yılında geliştirilmiş, 19 sorudan oluşan, cinsel istek, uyarılma, kayganlaşma, orgazm, cinsel başarı ve ağrıyı sorgulayan bir testtir Türk Androloji Derneği tarafından 2003 yılında Türkçe geçerlilik güvenirliği yapılmıştır Formun puanlamasında, sorular belli katsayı ile çarpılarak her bölüm altı puan üzerinden değerlendirilmekte ve formdan en az 2, en çok 36 puan alınabilmektedir Toplam puan 25 puandan düşükse cinsel fonksiyon bozukluğunu göstermektedir. İstek için cinsel fonksiyon bozukluğu puanı 7 puan ve altı, uyarılma için 17,6 puan ve altı, lubrikasyon için 6,3 puan ve altı, orgazm için 8,3 puan ve altı, cinsel başarı için 10,6 puan ve altı, ağrı için 8,3 puan ve altıdır Öksuz E, Malhan S. Prevalence and risk factors for female sexual dysfunction in Turkish women. J Urol 2006

50