YENĠ KILAVUZLAR EġLĠĞĠNDE KRONĠK BÖBREK HASTALIĞINDA PROGRESYONUN ENGELLENMESĠ

Transkript

1 YENĠ KILAVUZLAR EġLĠĞĠNDE KRONĠK BÖBREK HASTALIĞINDA PROGRESYONUN ENGELLENMESĠ PROF DR. AYDIN TÜRKMEN ĠSTANBUL TIP FAKÜLTESĠ NEFROLOJĠ BD PROF DR. RÜMEYZA KAZANCIOĞLU BEZMĠALEM VAKIF ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ NEFROLOJĠ BD

2 Türkiye den KBY Hastalarının Dağılımı <15 N (x1000) (%) ,

3 Hasta sayısı Önümüzdeki 10 Yıla Projeksiyon Yıllar Türk Nefroloji Derneği Renal Kayıt Sistemi Verileri

4 Yüzde Yeni hemodiyaliz hastalarında etyoloji Hipertansiyon % 33 D. Mellitus % DM KGN HT PBH PN Diğer Bilinmeyen

5 ġ.ç. 72 yaģında kadın hasta Başvuru tarihi: Şikayeti: Halsizlik, iştahsızlık, kemik ağrıları Hikayesi: 4 senedir bilinen hipertansiyonu var. Bu nedenle Amlodipin 5 mg 1x1 almakta. Bir ay önce retina dekolmanı operasyonu sırasında kreatinin değeri yüksek bulunduğu için hızla hemodiyalize girmesi gerektiği söylenmiş. İkinci görüş için başvurdu Özgeçmiş: 8 sene önce sol bacak damarında tıkanıklık, aortofemoral by-pass op, 5 ay önce mesane ca nedeni ile TUR-T op. Soygeçmiş: Özellik yok

6 FM: 72 yaģında kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca 160 cm - 69 kg Ödem + Akciğer muayenesi N TA 170/100, NDS 88/R Hepatosplenomegali yok Üriner sistem muayenesi N Nörolojik muayene N

7 Lab; 72 yaģında kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Tam idrar; Dansite 1008 Prot (-), Sedim; erit, 7-8 lök

8 72 yaģında kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Glukoz 102 mg/dl Kreat 2.15 mg/dl GFR(CG): 29.4 ml/dk Na 143, K 4.8 meq/l PTH 125 Ü/ml ÜA 10.4 mg/dl Hct % 27, Hb 9.1 g/dl, ferritin 258 mg/dl USG sağ böbrek 85, sol 100 mm, her iki böbrek parankiminde grade 2 eko artışı, mesane N

9 72 yaģında kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca FM: 160 cm - 69 kg Ödem + Akciğer muayenesi N TA 170/100, NDS 88/R Hepatosplenomegali yok Üriner sistem muayenesi N Nörolojik muayene N Lab: Glukoz 102 mg/dl Kreat 2.15 mg/dl GFR(CG): 29.4 ml/dk Na 143, K 4.8 meq/l Ca 8.9 mg/dl, P 4.8 mg/dl PTH 125 Ü/ml ÜA 10.4 mg/dl Hct % 27, Hb 9.1 g/dl, ferritin 258 mg/dl USG sağ böbrek 85, sol 100 mm, her iki böbrek parankiminde grade 2 eko artışı

10 72 yaģında kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Tanı ; KBY- Evre 4 Primer nefroskleroz? İskemik nefropati? Kronik piyelonefrit? Periferik damar hastalığı Mesane ca (0pere)

11 72 yaģında kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Projeksiyon KBY evrelemesi KBY ---- SDBY gider mi? Kardiyovasküler seyir ---- nasıl olur? Mesane ca ---- sağkalım oranı? Nefrologun görevi yalnızca son döneme gidişi geciktirmek-kby açısından izlemek mi?

12

13 BÖBREK YETERSĠZLĠĞĠ

14 Nefrolog Misyonu KBY yi izlemek SDBY gelişimini önlemek geciktirmek HT Proteinüri Anemi Ca-P dengesi Kardiyovasküler riski belirlemek Bu risklere yönelik tanı tedavi girişimlerini yönlendirmek ÖNEMLĠ OLAN SDBY DEĞĠL SAĞKALIM OLMALI

15 72 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca FM: 160 cm - 69 kg Ödem + Akciğer muayenesi N TA 170/100, NDS 88/R Hepatosplenomegali yok Üriner sistem muayenesi N Nörolojik muayene N Tedavi; Amlodipin 1x5 mg ASA 100 mg 1x1 BCG mesane ca Israrla HD e girmesi öneriliyor Lab: Glukoz 102 mg/dl Kreat 2.15 mg/dl GFR(CG): 29.4 ml/dk Na 143, K 4.8 meq/l Ca 8.9 mg/dl, P 4.8 mg/dl PTH 125 Ü/ml ÜA 10.4 mg/dl Hct % 27, Hb 9.1 g/dl, ferritin 258 mg/dl USG sağ böbrek 85, sol 100 mm, her iki böbrek parankiminde grade 2 eko artışı TEDAVĠ ĠÇĠN ÖNERĠLER

16 72 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Tedavi; Amlodipin 1x5 mg ASA 100 mg 1x1 BCG -- mesane ca Eklenen tedaviler; EPO Oral demir Kardiyoloji Konsültasyonu

17 72 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Kardiyovasküler değerlendirme??? Nasıl yapılmalı? EKG EKO ASA almalı mı? Volüm dengesi değerlendirilmesinde BNP nin faydası olabilir mi? İskemi troponin?? Anjiografi mi? Noninvazif tetkikler mi?

18

19 72 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Kardiyolojik Değerlendirme

20 72 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Kardiyolojik Değerlendirme

21 72 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Kardiyolojik Değerlendirme

22 72 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Kardiyoloji Konsült; Noninvazif tetkikler sonrası; Hipertansif iskemik kalp hastalığı Aritmi Periferik arter hastalığı Metoprolol 50 mg 1x1 Amiadaron 1x1 Uzun etkili nitrat 60 mg başlanmış.

23 72 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Kan basıncı hedefi ne olmalı? 140/90 HEDEFİ YETERLİ Mİ? Albuminüri <30 mg/gün ise Albuminüri >30 mg/gün ise 130/80 olmalı

24

25

26 72 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca İLAÇ TERCİHİ NE OLMALI? DM +KBY Albuminüri mg/gün RAS blokajı öneri 300 üzeri öneri (neden ne olursa olsun) Kombinasyon???

27

28

29 72 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Anemi için bu hastada hedef ne olmalı? Hb: 9.1 g/dl den bandına çekilse yeterli mi? Daha yüksek daha iyi mi? CHOIR, TREAT,CREATE çalışma sonuçları

30

31

32 Sağkalım (%) Yüksek Hct düzeyleri KBY hastalarında kalp yetersizliği nedeni ile ölümü azaltır HCT (%) <30 Hct (%) % 1-yıllık mortalite OR > % 31.3% % 33.8% % 36.7% 1.17 < % 50.0% 1.60 Takip süresi (gün) McClellan. JASN 2002;13:1928 3

33 EPO nun olumsuz etkileri EPO Sitozolik Ca VDKH Trombosit NO direnci SVR Trombosit aktivitesi Trombosit üretimi TA Tromboz

34 Anemi Tedavisinin etkisi KBH-diyaliz öncesi (RCT) CHOIR (Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency) CREATE (Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epo beta) TREAT (Trial to Reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy) Hb >13 g/dl olmasının Kardiyovasküler ve renal yararı yok Yüksek Hb hedeflerinde olumsuz sonuçlar!

35 Tedavinin etkisi KBH-diyaliz öncesi (TREAT) Sonlanım HR (%95 CI) p Ölüm 1.05 ( ) AD AMİ 0.96 ( ) AD Ġnme 1.92 ( ) <0.001 KKY 0.89 ( AD SDBY 1.02 ( ) AD Pfeffer MA, et al. N Engl J Med 361, 2009.

36 İlk iki doz EPO ya yanıtsız hastalarda KV Olay riski daha fazla Soru: Yüksek EPO mu sorumlu? Yanıtsızlık mı sorumlu? Solomon SD. NEJM 2010;363:

37 Tip 2 DM olup Diyalize girmeyen hastalarda ESA ile anemiyi tedavi ederken daha dikkatli olunmalı SVO öyküsü olan DM hastalarında daha düģük Hb düzeylerinin (10-12g/dL) hedeflenmesi ve tedavinin yarar-zarar dengesine göre bireyselleģtirilmesi daha akılcı Hastanın fikrinin alınması da çok önemli

38 EPO ÇalıĢmalarında ArtmıĢ Hb Değerinin Kardiyovasküler Riski Artıran Potansiyel Mekanizmalar Vizkozitede artış ve endotelial hasar Trombosit fonksiyonlarında artış Ciddi hemokonsantrasyon Kan volümünde artış Kan basıncında artış EPO tedavisinin nonbiyolojik toksik etkileri Aşırı demir tedavisinin toksik etkileri

39 72 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Rutin kontrol Eklenen semptom yok. Genel gidiş stabil Kreat 3.15 mg/dl GFR 20.1 ml/dk Üriner infek. Klebsiella üredi Rp Mesane ca için izleyen Ürolog HD konusunda ısrarlı. Hasta ve aile de bu durumdan rahatsız. Ürologla iletişim kurulamadı Tedavi sonrası kreatinin 2.8 mg/dl ye geriledi

40 72 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca DİYET ÖNERİLERİ GFR<30 ml/dk ise 0.8 g/kg/g 1.3 g/kg/g den fazla olmamalı

41

42

43 72 yaģında kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Hiperürisemi ÜA düzeyi 9.8 mg/ml Mutlak Allopurinol kullanalım mı? Kanıt düzeyi? ALLOPURİNOL GÜN AŞIRI 150 mg BAŞLANDI

44

45

46 72 yaģında kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca PTH alkali fosfataz bu hasta için hangi zaman aralıkları ile bakılmalı? PTH 144 Ca 9.4 P 5.7 Ca asetat 3x1 başlandı

47 72 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Kemik ağrıları Osteoporoz Düşük döngülü kemik hastalığı?? (PTH N) BMD ölçümü gerekli mi? Yorum?? Bu hasta için bifosfonat kullanabilir miyiz?

48

49

50

51 72 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca HCO3 17 meq/l Oral bikarbonat replasmanı gerekir mi?

52

53

54 74 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca İlk başvuru Mart 2005 Haziran 2007 Kontrol (2. yıl) Klinik gidiş stabil, hafif halsizlik ve kemik ağrıları dışında sorun yok, TA 135/75 mmhg, proteinüri yok Kreat 2.2 mg/dl, kol 311mg/dl, LDL 209 mg/dl, PTH 111, Ca , Hb 37-13, STATĠN BAġLAYALIM MI? ROSUVASTATĠN 10 mg BAġLANDI

55

56

57

58 74 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca 2.yıl Renal hastalık progresyonu açısından değerlendirme Hasta evre 4 deki konumunu koruyor İyi kan basıncı kontrolü Anemi tedavisi başarılı Ca-P dengesi stabil Diyet?? Kardiyovasküler değerlendirme??

59 74 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Kalp yetersizliği açısından riskli hasta Korumak için öneriler KBY evresi K sorunu Diyet

60

61 74 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Periferik arter hastalığı Prognoz için önemi Diyabetik ayakla kıyaslanması??

62

63 74 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Hastamız diyabetik olsaydı.. Metformin kullanamaz mıydık?? GFR<30 ml/dak

64

65

66 74 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Antikoagülan kullanımı Hastamız aritmik Akut başlangıçlı AF atağı yaşasaydı Öneriler ne olurdu?? Kar zarar oranı?? LMWH Warfarin

67

68

69 74 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Hangi aşılar yapılmalı? İnfluenza Pnömokok HBV HBsAg -, Anti-HBs Anti-HCV - HBV aşılamasına başlandı

70

71

72 75 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca İlk başvuru Mart 2005 Kasım 2008 Göğüs ağrısı HT KYBÜ yatış, FM de AY ne uyan üfürümler Profilaksi ile koroner anjiografi çekildi Ön tanı AY, Aort disseksiyonu Acil Cerrahi girişim planı Klinik gidiş kısmen stabil komorbid durum. Medikal takip kararı TA stabilize Kreat 2.7 mg/dl, PTH 283, Ca 9.2, P 5.0 EF%65 Aktif D vit başlandı

73 78 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Tüm uyarılara karşın, oruç tutmuş Bulantı, halsizlik Kreat 3.3 mg/dl, dehidrate Hidrasyon ve öneriler Kreat 3.0 mg/dl Arada birkaç kez parenteral tedavi gerektiren üriner infek nedeni ile hastaneye yatış

74 80 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca Son vizit; yaşında KBY GD iyi, depressif, eşi vefat etmiş Kreat 3.4 GFR 18.6 ml/dk Tedavi; Amlodipin 1x5 mg Metoprolol 1x50 mg Amiodaron 1x200 mg ASA 100 mg 1x1 NaHCO3 3x1 Calcitriol 1x0.25 Rosuvastatin 1x10 mg Pantaprazol 1x40 mg Oral demir 1x1

75 80 yaģında KBY li kadın hasta HT, Aorto-femoral by-pass, mesane ca 8 senedir HD ihtiyacı olmadan izlendi Mesane ca nüksetmedi Arada ciddi kardiyovasküler olay ve girişim geçirdi KeĢke; RAS blokajı yapsa mıydım??? Sürekli EPO kullansa mıydım? TA hedeflerini daha mı düşük tutsaydım? Uzun süreli profilaktik anibiyotik kullansa mıydım?